MRSA, VRE, C. difficile ua multiresistente Mikroben im Hausmüll

Haben Sie heute ...
... geduscht?
... Ihre Zähne geputzt?
Trotzdem ...
Trotz all dieser
Sorgfalt bewirten
Sie (und ich)
immer noch 100
Billionen
Bakterien!
Als erste Lebewesen bevölkern Mikroorganismen
unsere Welt bereits seit 3,8 Milliarden Jahre
(uns gibt es seit 130.000
Jahren)
S. aureus
E. coli
Ps. aeruginosa
Aspergillus
fumigatus
Streptococcus
pyogenes
Kontaminierte und infektiöse Abfälle –
Anforderungen und Lösungen
"Berechtigte Sorgen?
MRSA, VRE, C. difficile
u. a. multiresistente
Mikroben im Hausmüll„
s. weitere Infos unter:
www.klinik-hygiene.de
Napoleon hat seinen Krieg nicht gegen die Russische Armee verloren,
sondern den Kampf gegen Bakterien und Läuse!
Berechtigte Sorgen? MRSA, VRE, C. difficile
u. a. multiresistente Mikroben im Hausmüll
Gliederung:
1. Erläuterungen der Begriffe:
- Kontamination
- infektiös
2. Übertragungswege
3. Welches sind die häufigsten
Mikroorganismen bei
nosokomialen Infektionen?
4. Was sind MDROs?
5. Tenazität von Mikroorganismen
und was ist kein Abfall?
6. Wohin mit dem Abfall von
Patienten mit MRSA, VRE, C.
difficile u. a.
1
Kontaminierte und infektiöse Abfälle –
Definition: Infektion
Infektion (lat. inficere = etwas
hineintun) meint
die Übertragung (Ansteckung,
Kontagion),
das Haftenbleiben (Adhärenz),
das Wachstum und die Vermehrung
von Mikroben in einem
Makroorganismus,
auf die er mit Abwehr und/oder
Schädigungen (Infektionszeichen)
reagieren kann.
Infektion: Zusammentreffen einer
Mikrobe und des Menschen
(Exposition) mit seiner Disposition
(Bereitschaft)
Kontaminierte und infektiöse Abfälle –
Definition:
Kontamination
Verunreinigung von
Gegenständen,
Untersuchungsproben
und Körperteilen mit
Mikroben, z. B. kann
Fleisch bei der
Zubereitung mit
Schmutz in Kontakt
geraten.
1
Kontaminierte und infektiöse Abfälle –
1
Kontaminiert, d. h. besiedelt sind alle
Abfälle!
Infektiöse Abfälle sind bei korrekter
Auslegung des LAGA-Merkblattes
Abfälle, die auch als
Übertragungsweg anzusehen ist, d. h.
Zeitschriften eines infektiösen
Patienten sind nicht infektiös und
können als Altpapier entsorgt werden
= Abfälle, an deren Entsorgung aus
infektionspräventiver Sicht innerhalb
und außerhalb des Krankenhauses
besondere Anforderungen zu stellen
sind.
Moderne Infektionsschutzmaßnahmen orientieren
2
sich am Übertragungsweg
(Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious
Agents in Healthcare Settings - Ausgabe 6/2007)
 1. Standardmaßnahmen
 2. Schutzmaßnahmen vor Kontaktübertragung (direkt und indirekt) sowie
Schutzmaßnahmen vor Tröpfchenübertragung
 3. Schutzmaßnahmen vor aerogener
Übertragung
Erfassen und Verarbeiten von Infektionen
vor der Aufklärung und im Jahr 2007
Das Erleben der
Krankheit ist nach wie
vor - wie bei unseren
Vorfahren - nicht
wissenschaftlich
motiviert oder
begründet. Unser
Krankheitserleben
folgt ureigenen
Verhaltensmustern
Dürer: Die vier Reiter der Apokalypse
2
Infektionsängste
2
Wie sprechen wir?
Krankheitserreger
Killerkeime
breit antibiotisch
abdecken
Asylparasiten
hochaseptisch
Gefangen in alten Gewohnheiten
Standardhygienische Grundlagen
2
Kontakt-Übertragung
2
2
Tröpfchen - Übertragung
Hustenstöße
Mit rascher Öffnung ('Sprengung') der
Stimmbänder erfolgt ein
Exspirationsstoß. Dabei kann es zu
Geschwindigkeiten der
austretenden Luft von bis zu 120
m/s kommen.
Mit der ruckartigen Luftströmung zum
Mund und zur Nase werden
Fremdköper und Sekret („feuchter"
oder „produktiver" Husten)
mitgerissen und damit aus den
Atemwegen entfernt.
2
Tröpfchen - Übertragung
..::
.
.:..
:.:.
:
Kontaktübertragung – aerogene Übertragung
Respiratorisch
Tröpfchen (droplets),
>5μm
Aerosol, <5μm
Tröpfchenkerne
2
Bei Kontaktübertragung
durch große Tröpfchen
(>5μm) können die
Infektionserreger nur
kurze Strecken in der
Luft zurücklegen
(Übertragung zwischen
zwei Personen nur bei
Abstand von max. 2 m,
z.B. Meningitis)
Welches sind die häufigsten Mikroorganismen bei
nosokomialen Infektionen?
z.B. durch
Blasenkatheter
3
Entstehung nosokomialer Infektionen
Beispiel für fakultativ pathogene
Mikroben: Candida albicans
3
Die meisten nosokomialen
Infektionskeime sind fakultativ
pathogen, oft trägt sie der
Patient bei Aufnahme bereits auf
sich.
Erst durch Therapien (mit
Immunsuppression/invasiven
diagnostischen und
therapeutischen Eingriffen)
führen sie zu Infektionen.
Unterscheidung nach exogener
oder endogener Ursache nur
durch Gentypisierung (ohne
Schuldzuweisung!)
Auswahl auf Antibiotika resistent reagierender
Mikroorganismen (I) Multidrug Resistant Organisms: MDROs
4
MDROs
Kommentare
„klassische“
multiresistente Keime:
multiresistente Ps.
aeruginosa
MRPSAE typisch für Harnwegsinfekte
S. aureus (resistent
auf Penicillin und
Cephalosporine incl.
Methicillin = MRSA)
- Staphylokokken besiedeln eine große Zahl
gesunder Menschen
- MRSA: 0 bis 70 % der Krankenhauskeime (NL < 1
%, CH 2-20 %, D > 25 %)
- zahlreiche nosokomiale Ausbrüche
- gesunde Träger mit MRSA
- USA: auf Vancomycin resistente Stämme
multiresistente
Enterobacter,
Citrobacter, Serratia
Infektionen der Harnwege und der Atemwege
ESBL - Bildner
ESBL (extendedspectrum-ßlactamase) gehören
zum gramnegativen
Keimspektrum,
insbesondere sind
E-coli-, Klebsiellenund SerratienStämme betroffen
4
E. coli mit multiplen Fimbrien
und Flagellaten
Klebsiella pneumoniae
Auswahl auf Antibiotika resistent reagierender Mikroorganismen (II)
MDROs
multiresistente Keime
Enterobacter:
Klebsiella sp. / E. coli /
Serratia
(ESBL-Bildner)
Kommentare
in „neuerer Zeit“:
- zahlreiche Stämme produzieren Betalactamasen
- häufig Krankenhausepidemien
- gesunde Träger, Übertragung über Hände oder
Penicillin-resistente
Streptococcus
pneumoniae
Enterokokken
(Enterococcus
faecium, E. faecalis,
weitere
Enterokokkenarten)
typischer Eitererreger von Lungenentzündungen,
Hirnhautentzündung (Meningitis) und Sepsis
kontaminierte Gegenstände
- USA: 75 % AmpC-βLactamasen bei Klebsiella spp
Resistenzen auf Penicillin, Aminoglykoside und
Vancomycin = VRE
gehören zur physiologischen Flora, bei
Immuneinschränkung Ursache u. a. für
Harnwegsinfekt, Wundinfekt, Septikämie
VRE: hohe Umweltpersistenz (Stethoskop,
Thermometer, Kardex), relative Thermotoleranz,
Kolonisationsdruck durch Anzahl/Dichte
kolonisierter Patienten
4
Auswahl auf Antibiotika resistent reagierender Mikroorganismen (III)
MDROs
multiresistente
HIV
Clostridium
difficile
multiresistente
Mycobacterium
tuberkulosis
Kommentare
Keime in „neuerer Zeit“:
10 % aller Neuinfektionen mit HIV gehen in
Deutschland auf resistente HI-Viren zurück (BÄK,
2006)
Ausbreitung eines neuen Stamms von C. diff. in USA,
F, B, NL, A, GB, der gegen Fluorochinolone resistent
und aufgrund vermehrter Toxinbildung hochpathogen
ist (NAP1/027/Tox III oder PCR-Ribotyp 027 genannt)
Kennzeichen: junge Menschen ohne vorangegangene
Antibiotikatherapie betroffen; sehr niedrige Keimzahl
>2 zur Übertragung erforderlich; Sporenbildner (!)
- resistent auf die tuberkulostatisch wirkenden
Substanzen INH und Rifampicin
-einzelne Stämme sind resistent auf alle Tuberkulostatika
(XDR-TB = extensive/extreme drug resistent TB)
- hohe Sterberate (Mortalität) bei Infektionen, auch
Mitarbeiter
4
4
Die „Körperfresser“ kommen
Bis in die siebziger Jahre
des vergangenen
Jahrhunderts hinein galt
Cl. difficile als harmloser
Bewohner des Darms von
Mensch und Tier.
Jetzt: als Ursache schwerer
Darminfektionen erkannt.
Endoskopisches Bild einer
pseudomembranösen Kolitis
4
Ursprüngliche Vorstellung
Antibiotika – Resistenzen
sind Thema des
Krankenhauses
Jetzt immer mehr ein
Problem der
Normalbevölkerung!
Kurzzeit MRSA-Screening
Ergebnis (Uni Marburg 2006:
Herzchirurgie ……… 27 %
Traumatologie/
Viszeralchirurgie ……. 5,6 %
Klinik: Spitze des Eisbergs?
4
4
Superbugs
• MRSA: seit 40 Jahren
endemisch
• neu: cMRSA =
ambulant erworbener
MRSA
• community-acquired
MRSA ohne Beziehung
zum Krankenhaus
• Epidemien bei (Klein-)
Kindern, (Kraft)Sportlern,
Gefängnisinsassen,
Feuerwehrleuten,
Homosexuellen
DÄ vom 20.1.2006: Doping im
Freizeitsport: Akne ist ein häufig ein
Hinweis auf Abusus
Verunsicherungen zum handling mit Abfall von
Patienten mit mehrfach resistenten
Mikroorganismen entstehen (werden produziert?)
5
Forderungen z. B. nach
verschließbaren B-Mülltonnen
(Vortrag Hygieniker)
Einmalgeschirr und Essensreste
im Patientenzimmer in B-Müll
entsorgen (Uniklinik Internet)
Entsorgung als Infektionsmüll
(Internet Qualitätsbericht
Krankenhaus)
Überlebensfähigkeit (Tenazität)
von MRSA
5
Überleben Mikroorganismen auf unbelebten Flächen*
Bakterien und Pilze
*Kramer, A. Schwebke, I.,
Kampf, G.: How long do
nosocomial pathogens persist
on inanimate surfaces? BMC
Infect Dis 2006; 6: 130
5
Überleben Mikroorganismen auf unbelebten Flächen*
Bakterien und Pilze
*Kramer, A. Schwebke, I.,
Kampf, G.: How long do
nosocomial pathogens persist
on inanimate surfaces? BMC
Infect Dis 2006; 6: 130
5
Überleben Mikroorganismen auf unbelebten Flächen*
Viren
*Kramer, A. Schwebke, I.,
Kampf, G.: How long do
nosocomial pathogens persist
on inanimate surfaces? BMC
Infect Dis 2006; 6: 130
5
Staphylococcus aureus: Natürliches
Reservoir
Vordere Nasenhöhle
(unabhängig von der
Antibiotikaempfindlichkeit):
- nie kolonisiert 20%
- intermittierend
kolonisiert: 60 %
- persistierende
Träger: 20 %
Händehygiene heißt auch: „Beherrsche
Deine Hände ... “
5
... und reduziere
ständige
Hand-,
Gesichts- und
Haar-Kontakte
„Herum-Stoibern“
... richtige
Frisur?
Berechtigte Sorgen? MRSA, VRE,
C. difficile u. a. multiresistente
Mikroben im Hausmüll
Rituale: Was ist
kein Abfall?
5
Schriftwechsel mit Prof. Rüden 1997:
er stellte klar, dass „...MRSA nach
wenigen Wochen entscheidend
reduziert wird - bei den geringen
Ausgangskontaminationen-,
weshalb alle Materialien über
diese wenigen Wochen in
Quarantäne genommen werden;
diese Materialien sind nicht zu
verwerfen, es sei denn, das Haus
verfügt über viel Geld.“ (Sitzmann,
F. Hygiene. Springer Berlin 1999)
Quarantänelagerung von sauberem
Pflegematerial aus MRSA-Zimmer
für ca. 12 Wochen→
Wiederverwendung
Berechtigte Sorgen? MRSA, VRE,
C. difficile u. a. multiresistente
Mikroben im Hausmüll
Rituale: Was ist
kein Abfall?
5
„Mit Hinweis auf Überlebensfähigkeit
von Staphylokokken in trockenem
Milieu werden heute zum Schutz
vor der Übertragung erstaunliche
Maßnahmen ergriffen, um
„Staphylokokken im Staub“ zu
eliminieren: z. B. werden sämtliche
unbenutzte, noch verpackte
Materialien, wie Spritzen und
Kanülen … verworfen, weil die
Verpackung mit MRSA-haltigem
Staub kontaminiert sein könnte“
(Kappstein, I. Nosokomiale Infektionen.
Zuckschwerdt München 2004)
Quarantänelagerung von sauberem
Pflegematerial aus MRSA-Zimmer für
ca. 12 Wochen →Wiederverwendung
Geld
spielt
keine
Rolle;
es ist keines da.
23.5.2007
Wohin mit dem Abfall von Patienten
mit MRSA, VRE, C. difficile u. a.
Don’t bet on the wrong horse!
[1]
Setzen Sie nicht auf das falsche Pferd!
6
Abfälle infektiös 6
(AS 18 01 03, früher
C-Müll)
z. B.
Stuhlwindeln
Abfälle infektiös 6
(AS 18 01 03, früher
C-Müll)
z. B. Verbände,
Vorlagen,
Injektionsmaterial
Abfälle infektiös 6
(AS 18 01 03, früher
C-Müll)
z. B. LungenTBC:
Taschentücher,
sonstige
Organ-TBC:
Verbände,
Drainageflüssigkeit
Wohin mit dem Abfall von Patienten
mit MRSA, VRE, C. difficile u. a.
Nicht allein die Anwesenheit von Mikroorganismen
bestimmt, ob Abfall als infektiös definiert wird, sondern
- seine Humanpathogenität
- der Übertragungsweg
- und die infektiöse Menge
Empfehlung: Abfälle infektiös (AS 18 01 03) sollten 1-3
% der Gesamtabfallmenge eines Krankenhauses nicht
überschreiten.
6
Infektiöse Abfälle = Abfälle, an deren Sammlung und 6
Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere
Anforderungen gestellt werden
(Abfallschlüsselnummer 18 01 03)
Die Einstufung ergibt sich aus der zu erwartenden Kontamination mit
Krankheitskeimen, wenn dadurch eine Verbreitung der Krankheit zu
befürchten ist. Die Einschatzung der Verbreitungsmoglichkeit erfolgt
unter Berücksichtigung
- der Ansteckungsgefährlichkeit (Kontagiosität)
- der Überlebensfähigkeit der Mikrobe (Dauer der Infektionstüchtigkeit)
- des Übertragungsweges
- des Ausmaßes und der Art der potenziellen Kontamination
- der Menge des kontaminierten Abfalls
- der Schwere der ggf. ausgelösten Erkrankung und deren Behandelbarkeit.
(Absprachen erforderlich mit den für die Hygiene Zuständigen sowie dem
Betriebsarzt und Fachkraft für Arbeitssicherheit)
Was ist wissenschaftlich gesichert zur
Prävention und Kontrolle von MRSA?
… nicht die Sammlung
spezieller MüllFraktionen, sondern
-disziplinierte
Händehygiene
-reduzierte
Antibiotikaanwendung
6
Was ist wissenschaftlich gesichert zur
Prävention und Kontrolle von MRSA?
6
„Professioneller“
Umgang mit Antibiotika
sieht vielfach noch so
aus wie 1944
Abfallreduzierung durch
Beschaffungsmanagement
und geordnete Logistik
Es ist kein Phänomen der
Kriegsgenerationen...
... sondern offensichtlich menschliche
Bequemlichkeit, tierähnliche
Vorratswirtschaft (“Hamstern”) im
Krankenhaus zu praktizieren
Es finden sich: überlagerte
- Reinigungs-,
- Desinfektionsmittel
- Medicalprodukte (Handschuhe,
Verbandmaterial, anderes
Sterilgut)
zuhauf in Stationslagern, in Schränken auf
Station usw. mit der Folge teurer
Entsorgungskosten
Durchführung “Pflegerischer
Hygienevisiten” mit
Schwerpunkt auf diesen
Themen mit Stationsleitung,
Außendienst, Einkaufsleiter,
Geschäftsführer, PDL usw.