D3TXOD_2

KAHNBEINFRAKTUREN
UND MRI
Matthias Pilgerstorfer 0348913
Sebastian Eder 0525274
Georg Nagl 0542047
Arjanne Belarmino 0742159
KAHNBEINFRAKTUREN
Klassifikation
Diagnostik
Kahnbein
Therapie
und MRI
Klassifikation
Kahnbein (os scaphoideum)




Größter Knochen der proximalen
Handwurzelreihe
In Längsausdehnung schräg zu
orthogonalen Raumebenen:
45° nach radial
45° nach palmar
Überragt Mediokarpalgelenk nach distal
Kuppelstange zwischen den beiden
Handwurzelreihen
Kahnbein (os scaphoideum)
Es artikuliert
 proximal mit dem Radius,
 ulnarseitig mit dem Lunatum und dem
Kapitatum,
 distal und dorsal mit dem Trapezium
und dem Trapezoideum
Kahnbein (os scaphoideum)
[salk.at]
Blutversorgung
besitzt Gefäßeintrittspforten an
radialer, palmarer und dorsaler Seite:
 proximale Pol erhält Gefäße über die
dorsale Knochenkante
 distalen 20-30% werden von Ästen
der A.radialis versorgt

Komplikationen
Proximale Skaphoidfrakturen können
mit Nutritions- und Heilungsstörungen
einhergehen
 Pseudarthrose bei 36% der
Frakturen des proximalen Pols, 20%
der Frakturen der Skaphoidmitte, 0%
der Frakturen des distalen Pols
 Avaskuläre Osteonekrose

PSEUDARTHROSE
Stadium I: Nach 3–4 Monaten
vermehrte Entkalkung an frakturnahen
Fragmentabschnitten
 Stadium II: irreversible
Entwicklungsphase der
Pseudarthrose
 Stadium III: Resorptionszysten in der
Regel in beiden Kahnbeinfragmenten,
Osteosklerose der Fragmentränder,
die wie abgedeckelt erscheinen

Avaskuläre Osteonekrose
Vitalität
MRT-Muster
Vitalität des
proximalen
Skaphoidfr
agments
A
Normal, ohne
Ödem
B
Anzahl
Häufigkeit (%)
72
15
Normal, mit
Ödem
125
26
C
Partiell
nekrotisch
103
21
D
Komplett
nekrotisch
183
38
[Vogl et al. 1994 und Schmitt et al. 1997]
Häufigkeiten,
Unfallhergang
Frakturen an der Handwurzel
betreffen mit gut 60% aller Fälle das
Skaphoid
 Skaphoidfrakturen treten meist im
Rahmen eines Sturzes auf die
hyperextendierte Hand auf

Begleiterscheinungen
Je nach Schwere und Ort des
einwirkenden Kraftvektors können
neben dem Kahnbein noch weitere
Handwurzelknochen verletzt sein
 meist entlang des sog. „greater arc“,
eines nach distal konvexen Bogens
durch das Skaphoid, Kapitatum,
Hamatum und Triquetrum, lokalisiert

Frakturklassifizierung

Nach Verlauf
häufig: Querfrakturen mit senkrechtem
Verlauf zur Kahnbeinlängsachse
selten: Schrägfrakturen unterschieden.

Nach Lage
Proximaler Pol (ca 32%) –
Mittleres Drittel (ca 58%) –
Distaler Pol (ca 10%)
(bei einer Studie mit 333 Patienten)
Frakturklassifizierung

Nach Stabilität
Stabil:
- Frakturen des Tuberculum ossis scaphoidei
- inkomplette Frakturen (Infraktionen)
- nichtdislozierte Querfrakturen des mittleren
Skaphoiddrittels
Instabil:
- distale Schrägfrakturen
- dislozierte Querfrakturen des mittleren Drittels
- Frakturen des proximalen Drittels
- transskaphoidale perilunäre Luxationsfrakturen
Frakturklassifizierung
[Coblenz G, 2006]
Diagnostik
Diagnosepfad vor Einführung
der Schnittbilddiagnostik:
Traumaanamnese,
Symptomatik
mit Verdacht auf
Skaphoidfraktur
Skaphoidquartett –
Aufnahmen
Frakturnachweis
kein Frakturnachweis
Therapie
Gips; RÖ-Kontrolle nach 14
Tagen
Frakturnachweis
Therapie
kein Frakturnachweis; keine
Symptomatik
kein Frakturnachweis;
weiterhin Symptomatik
weiter Gips; weiter RÖKontrollen
Projektionsradiographie (1)

radiologische Grundlage
[Coblenz G, 2006]
Projektionsradiographie (2)

Skaphoidquartett





Aufnahme nach Stecher (Faustschluss in
Ulnarduktion)
Aufnahme nach Schreck (45°Schreibfederstellung)
Aufnahme nach Bridgeman (30°Dorsalextension)
Hyperpronationsaufnahme
Sensitivität unter 70%
Multislice-CT (1)
[Coblenz G, 2006]
Multislice-CT (2)
genaueste ossäre Morphologie
 höhere Sensitivität
 Traumastaging

Frakturverlauf
 Anzahl der Fragmente
 Fragmentdislokation

Multislice-CT: Anwendung
Nachweis oder Ausschluss von
Frakturen
 Operationsplanung
 Kontrolle der Therapie

MRT
Heutiger Diagnosepfad mittels
Schnittbildverfahren:
Traumaanamnese,
Symptomatik
mit Verdacht auf
Skaphoidfraktur
Skaphoidquartett –
Aufnahmen
Frakturnachweis
Therapie
kein Frakturnachweis
Abklärung durch CT oder MRT
weiterführende CT oder MRT
zur genaueren Abklärung
Frakturnachweis
kein Frakturnachweis;
sicherer Ausschluss
Therapie
weiter Gips; weiter RÖKontrollen
Therapie
Untersuchungstechnik in
der MRT:
MRT-Sequenzen nach BREITENSEHER MJ
(2005):



eine koronale STIR ist für den Frakturausschluss
ausreichend; bei positiver STIR folgt
eine koronale T1w-SE, um eventuell eine zusätzliche
trabekuläre Frakturlinie zu erkennen, und
eine parasagittale STIR, eher als T1w-SE, um das
Frakturausmaß sicherzustellen.
Untersuchungstechnisch sollten Dünnschichten
von 2mm mit einem FoV (Field of View) von 80100 mm zur Anwendung kommen
[Coblenz G, 2006].
MRT-Frakturzeichen:
Knochenmarködem: Abgrenzung von
Kahnbeinfraktur und
Knochenkontusion (bone bruise);
Signalreich in STIR- und T2w
Sequenzen;
MRT Frakturzeichen:
Knochenmarködem
Coronale T2wSequenz: deutlich
sichtbares
hyperintenses
Knochenmarködem;
[mypacs.net]
Frakturlinie:
Darstellung: T2w und STIR hypointens
zum Knochenmarködem
Im Falle einer Fragmentdislokation
kann der Frakturspalt von einem
Erguss gefüllt sein -> T2w und STIR
signalreich
Frakturlinie:
Coronale STIR Sequenz:
Der Frakturspalt
stellt sich
hyperintens dar
(flüssigkeitsgefüllt)
[Coblenz G, 2006]
Pseudarthrose und
Osteonekrose:
indizieren eine Kontrastmittel
unterstütze MRT;
Pseudarthrose: Beurteilung des
Pseuarthrosespalts
flüssigkeitshaltig (T2w sehr
signalreich) oder fibrös-narbig (T2w
dunkelgrau)
Pseudarthrose und
Osteonekrose:
Osteonekrose:
Beurteilung der Vitalität von Knochenfragmenten[1]:
a)
b)
c)
T1w signalarm mit KM-Anreicherung -> Ödem bzw.
einer Frakturheilung
T1w signalarm mit inhomogener KM-Anreicherung > partielle Nekrose
T1w signalarm ohne KM-Anreicherung -> komplette
Osteonekrose
Vorteile der MRT




sensitivste Methode, Sensitivität und Spezifität
beträgt 100% [Breitenseher, 1997];
Beurteilung von Weichteilverletzungen wie
Band- oder Diskusverletzungen;
Die kontrastmittelunterstützte MRT erlaubt die
Beurteilung der Knochenvitalität (AVN);
keine Strahlungsexposition (Kinder);
Nachteile der MRT




Risiko der Verwechslung einer Kahnbeinfraktur
und einer Knochenkontusion;
längere Untersuchungszeit;
Fraktur- und Pseudarthrosestaging sind mit der
MSCT besser bewertbar;
Kontraindiziert bei Patienten mit Platzangst und
Metallimplantaten;
Therapie
THERAPIE

konservative Therapie

operative Therapie

palliative Therapie
Operative Therapie

Spongiosaplastik nach Matti-Russe

Perkutane Schraubenfixation

Spongiosaplastik nach Matti-Russe in
Kombination mit Kirschner-Drähten
und Herbert-Schraube
Spongiosaplastik nach MattiRusse
[Schaller HE, 2006]
Perkutane
Schraubenfixation

Herbert-Schraube

aus Edelstahl

an beiden Enden
mit Gewinden
versehen
[Schaller HE, 2006]
Röntgenbilder von einem
Trümmerbruch des Scaphoids
[Wozasek GE, 1991]
pre-operativ
 post-operativ
 5 Monate später: zeigt geringe
avaskuläre Veränderungen des prox.
Bruchstückes
 Resultat nach 9 Jahren

Quellen






[1] Breitenseher MJ; Der MR-Trainer,
Obere Extremität; Thieme 2005;
[2] Coblenz G. et al.; Skaphoidfraktur- und
pseudarthrose; Der Radiologe; Aug 2006;
Band 46, Heft 8; 664-676;
[3] Breitenseher MJ et al.; Radiographically
occult scaphoid fractures: value of MR
imaging in detection; Radiology. 1998 Jan;
2006(1):291-2;
[4] Kapelov SR et al.; Bone contusions of
the knee: increased lesion detection with
fast spin-echo MR imaging with
spectroscopic fat saturation; Radiology.
1993 Dec; 1989(3):901-4;
[5] Hunter JC et al.; MR imaging of clinically
suspected scaphoid fractures. AJR Am J
Roentgenol 186:1287-1293; 1997;
[6] Sauerbier M, Müller M; Scaphoid
fractures: diagnosis, surgical approach, and
complications; Zentralbl Chir. 2007
Jun;132(3):W42-53; quiz W54-5





[7] Krimmer H, Schmitt R, Herbert
T.;Scaphoid fractures--diagnosis,
classification and therapy; Der
Unfallchirurg. 2000 Oct;103(10):8129
[8] Memarsadeghi M, Breitenseher
MJ, Schaefer-Prokop C, Weber M,
Aldrian S, Gäbler C,
Prokop M; Occult scaphoid fractures:
comparison of multidetector CT and
MR imaging--initial experience.
Radiology. 2006 Jul;240(1):169-76
[9] Herbert TJ; The fractured
scaphoid; Quality Medical Publishing,
1990, St. Louis
[10] Schaller HE, Weise K.
Behandlungsverfahren und
Ergebnisse in der Therapie von
Kahnbeinfrakturen und
Kahnbeinpseudarthrosen der Hand
von 1997-2000. InauguralDissertation zur Erlangung des
Doktorgrades der Medizin der
Medizinischen Fakultät der Eberhard
Karls Universität zu Tübingen. 2006.