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Reizdarm-Syndrom Glutensensitive Enteropathie Divertikulose / Divertikulitis Hämorrhoidalleiden Analfissur / Analprolaps Akute und chronische Diarrhoe Sprue / Zöliakie / Glutensensitive Enteropathie: Epidemiologie • • • • Prävalenz: 1 : 200 Altersgipfel im fünften Lebensjahrzehnt Frauen häufiger als Männer betroffen Rückgang der Prävalenz im Kindesalter? JM 2016 Klinische Symptomatik • Intestinale Symptome –Diarrhoe oder Obstipation • Symptome der Malabsorption JM 2015 Klinik der Zöliakie / Sprue • Symptomatik im Kleinkindesalter typischer als im Erwachsenenalter ! – Diarrhoe – Abdominelle Distension – Erbrechen – Gedeihstörung • Symptomatik im Kindesalter – Appetitlosigkeit – reduziertes Körperwachstum JM 2016 Klinische Symptomatik • Symptome der Malabsorption – Anämie – Aphten der Mundhöhle, Glossitis, Stomatitis – “Dyspepsie”, Abdominalschmerzen, Meteorismus – Gewichtsverlust – Müdigkeit – Infertilität – Neuropsychiatrische Symptome (Depression) – Skelettschmerzen (Osteoporose) JM 2016 Prävalenz der Zöliakie / Sprue: Eisbergmodell Patienten mit klinisch manifester Zöliakie Patienten mit nichtdiagnostizierter Zöliakie Patienten mit latenter Zöliakie Manifestwerden der Erkrankung möglich JM 2016 Klinik der Sprue im Erwachsenenalter Intestinale Symptome können vollständig fehlen ! JM 2016 Zu späte Diagnosestellung im Erwachsenenalter: Eisbergmodell • Sprue symptomlos • Geringe Ausprägung der Symptomatik • Mono- oder Oligosymptomatik wird Krankheitsbild nicht zugeordnet (besonders bei fehlenden intestinalen Symptomen) JM 2016 Frühere Diagnose im Erwachsenenalter • Labor – IgA-Antikörper gegen Gliadin • sensitiv, wenig spezifisch – IgA-Antikörper gegen Endomysium • hoch sensitiv, hoch spezifisch – Antikörper gegen Transglutaminase • Autoantigen = Em-Antigen • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie – häufiger Indikation zur Duodenalbiopsie stellen! JM 2016 Endoskopisch makroskopischer Aspekt Sprue JM 2016 Diagnose • Tiefe Duodenalbiopsie im Rahmen der Ösophago-Gastro-Duodenoskopie • Verlässlichkeit des Pathologen (?) • Marsh-Klassifikation • Makroskopische Diagnose des “erfahrenen” Endoskopikers unter Verwendung von HDEndoskopen und Vergrößerung • (+ Auflichtmikroskopie?) JM 2016 Differentialdiagnose bei fehlendem Ansprechen auf glutenfreie Diät • • • • • • Mangelnde Compliance “Verstecktes” Gluten in der Nahrung T-Zell-Lymphom M. Crohn kollagene Sprue Strahlenkolitis JM 2016 Prognose • Entwicklung eines intestinalen T-ZellLymphoms – Frühdiagnose – Verhinderung durch striktere Einhaltung der glutenfreien Diät • Sprueähnliches Krankheitsbild bei Lymphom – kein Ansprechen auf glutenfreie Diät • Dünndarmkarzinom JM 2016 Leitsatz Alle Patienten mit Osteoporose sollten auf das Vorliegen einer Sprue untersucht werden ! JM 2016 Therapie • Strikte glutenfreie lebenslange Diät – keine glutenfreie Pause in Adoleszenz • Laktasefreie Diät bis zur Rekonstitution der Dünndarmschleimhaut • Pankreatin • Vorübergehender Ersatz fehlender Nährstoffe – Eisen, Folsäure, Kalzium, Vitamin D • Regelmäßige Überwachung des Verlaufs und Therapieerfolgs JM 2016 Kolondivertikel JM 2016 Divertikulitis JM 2016 Rezidivierende Divertikulitis • Therapie: • Erneut konservativ – Antibiotika (?), Nahrungskarenz • Nach wievieltem Schub Operation? JM 2016 Akute Divertikulitis • • • • Diagnose: Computertomographie Therapie: bei fehlender Komplikation z.B. Perforation: Nahrungskarenz & Antibiotika (?) (z.B. Metronidazol) • Abszess ohne freie Perforation: – CT-gesteuerte Drainage JM 2016 Infektiöse Kolitis - CMV JM 2016 Infektiöse Kolitis: Salmonellen, Costridium difficile JM 2016 GvHK des Kolons JM 2016 Ischämische Kolitis JM 2016 Angiodysplasie Mit Zoom - Koloskop JM 2016 Mechanische Läsionen geringe Läsionen bei der gleichen Patientin schwere nekrotisierende Kolitis durch Darmrohr bei psychiatr. Pat. mit Obstipation JM 2016 Hämorrhoiden Inversion JM 2016 Ligatur Hämorrhoiden - Rektumvarizen Ligatur 1 Woche nach Ligatur JM 2016 Kavernöses Hämangiom des Rektums Dünnstellen JM 2016 Diarrhoe • Definition: – > 3 dünnflüssige Stühle pro Tag – > 200 g Stuhlgewicht • Steatorrhoe – > 7 g Stuhlfett/die • Pseudodiarrhoe – Frequenz erhöht, Konsistenz normal JM 2016 Diarrhoe • Symptom zahlreicher gastrointestinaler und extraintestinaler Erkrankungen • Akute Diarrhoe • Chronische Diarrhoe JM 2016 Akute Diarrhoe • 4 Milliarden Menschen erkranken jährlich • > 7 Millionen Kinder unter 6 Jahren sterben pro Jahr an viraler, bakterieller, parasitärer Diarrhoe • Kinder der dritten Welt haben 60 Tage pro Jahr Diarrhoe • in 10 % kommt es zur schweren Exsikkose – nach WF Caspary 2000 & Wikipedia 2012 JM 2016 Pathogenese der Diarrhoe • Osmotische Diarrhoe – Vorhandensein nicht resorbierbarer osmotisch aktiver Substanzen • Sekretorische Diarrhoe – gesteigerte Ionensekretion, verminderte Resorption • Gestörte intestinale Motilität • Exsudative Diarrhoe – von Schleim, Blut, Proteinen aus entzündetem Gewebe • Gegenseitige Beeinflussung der Pathomechanismen – nach WF Caspary 2000 JM 2016 Osmotische Diarrhoe • Exogen – Laxantien: PEG, MgSO4, Na2PO4 – Antazida: Mg(OH)2 – Diät: Sorbit, Mannit, Xylit, Fructose – Medikamente: Cholestyramin, Lactulose, Acarbose, Neomycin • Endogen – angeboren: Disaccharidasemangel, Mukoviszidose – erworben: Sprue, Pankreasinsuffizienz, NNR-Insuffizienz, postenteritisch, etc. JM 2016 Osmotische Diarrhoe • Sistiert bei Nahrungskarenz oder unter parenteraler Ernährung • Osmotische Lücke: – 300 mosm/l (Isotonie) - (Na + K) x 2 (Anionen) JM 2016 Einfluss von physiologischen Kolon-Bakterien • Im Dünndarm nicht resorbierte Kohlenhydrate, z.B. Laktose bei Laktasemangel, Ballaststoffe: • Bakteriell im Colon abgebaut • Osmotische Diarrhoe: – kurzkettige Fettsäuren, z.B. Butyrat, Laktat, Propionat – Gasbildung: H2, CH4, CO2 • Bakterienflora wirkt osmotischer Diarrhoe entgegen: kurzkettige Fettsäuren resorbiert JM 2016 Strukturelle Veränderungen Störung der Motilität bakterielle Überbesiedelung erhöhte Anzahl von Bakterien defekte Abwehr JM 2016 Passagestörungen des Dünndarms • Intestinale Stase – Hypomotilität – gestörter wandernder motorischer Komplex – blinde Schlingen, Divertikel • Reflux von Dickdarminhalt – Fehlen oder Inkompetenz der Ileozäkalklappe – enterokolische Fistelbildungen JM 2016 Sekretorische Diarrhoe • Stimulation von intrazellulärem cAMP, cGMP, Ca2+ • Exogen – Laxantien: Phenolphthalein, Anthrachinone, Bisacodyl, Oxyphenisatin, ... – Medikamente: Diuretika, Prostaglandine, Cholinergika – Toxine: Arsen, Pilze, Kaffee, Tee, Cola – bakterielle Toxine: Campylobacter jejuni, Cl. perfr., Cl. difficile, E. coli, St. aureus, V. cholerae, Yersinien,... • Endogen – hormonproduzierende Tumoren: VIPom, Karzinoid, ... – Gallensäuren JM 2016 Einteilung der Toxine • hitzestabil versus hitzelabil • cytopathogen versus cytoton JM 2016 Chronische Diarrhoe Anamnese körperliche Untersuchung • Fieber / Nachtschweiß • Gelenkbeschwerden • Gewicht • Hauterscheinungen • Medikamente (Antibiotika!) • Laxantien • rezidivierende Infekte • Familie / Wasser / Haustiere JM 2016 Chronische Diarrhoe Symptome/Befunde Meteorismus/ Flatulenz Schmerzen Arthropathie Erythema nodosum Giardiasis bakterielle Fehlbesiedelung Sprue Laktoseintoleranz Chronisch entzündliche Darmerkrankung chronische Infektionen (Yersinien, Clostridien) Sprue Morbus Whipple chronische Pankreatitis chronisch entzündliche Darmerkrankungen chronische Infektionen (Yersinien) Sarkoidose JM 2016 Chronische Diarrhoe Symptome/Befunde Chronische Lungenerkrankung Mukoviszidose = cystic fibrosis Steatorrhoe Blut- und Schleimauflagerungen Eosinophilie Exokrine Pankreasinsuffizienz Sprue Chronisch entzündliche Darmerkrankungen Neoplasien infektiöse Darmerkrankungen (Amöben) parasitäre Erkrankungen eosinophile Gastroenteritis JM 2014 Chronische Diarrhoe Symptome/Befunde Lymphadenopathie Neuropathie Flush Lymphom AIDS Morbus Whipple diabetische Enteropathie Amyloidose Karzinoid VIPom JM 2016 Diagnose Spezialuntersuchungen Morphologische Veränderungen Endoskopie Röntgen CT MR-Sellink Anamnese Mikrobiologie Serum Stuhl Routinelabor Funktionsuntersuchungen H2-Zucker-Atemtests Pankreasfunktion Körperliche Untersuchung JM 2016 Diagnose Spezialuntersuchungen Morphologische Veränderungen Endoskopie Röntgen CT MR-Sellink Anamnese Mikrobiologie Serum Stuhl Routinelabor Funktionsuntersuchungen H2-Zucker-Atemtests Pankreasfunktion Körperliche Untersuchung JM 2014 Richtungsweisende Begleitsymptome / Befunde bei chronischer Diarrhoe • Ansprechen auf Antibiotika: M. Whipple, bakterielle Fehlbesiedelung • Arthritis: CED, M. Whipple, Yersiniose • Eosinophilie: Parasiten, eosinophile Gastroenteritis • Erythem: Glukagonom, Mastozytose • Fieber: CED, Amöbiasis, Tuberkulose, Lymphom, ent. Infek., M. Whipple • Flush: Karzinoid • Gewichtsverlust: chronische Pankreatitis, Malignom, CED, Hyperthyreose, Malabsorption JM 2016 Richtungsweisende Begleitsymptome Befunde bei chronischer Diarrhoe • • • • • • • • • Infekte: Immunglobulinmangel, AIDS Kollagenose: mesenteriale Vaskulitis Lebererkr.: CED, Metastasen Lungenerkr.: Mukoviszidose Lymphadenopathie: M. Whipple, AIDS, Lymphom Neuropathie: Diabetes, Amyloidose Pigmentation: Nebenniereninsuffizienz Proteinurie: Amyloidose Ulzera: Zollinger Ellison Syndrom JM 2016 Diagnose Spezialuntersuchungen Morphologische Veränderungen Endoskopie Röntgen CT MR-Sellink Anamnese Mikrobiologie Serum Stuhl Routinelabor Funktionsuntersuchungen H2-Zucker-Atemtests Pankreasfunktion Körperliche Untersuchung JM 2016 Morphologische Diagnostik • Ösophago-Gastro-Duodenoskopie – Sprue, Lamblien • Colo-Ileoskopie – M. Crohn – Colitis ulcerosa – Amöben Colitis – Strahlencolitis JM 2016 Crohn-Colitis • Fissurale Ulzera im Colon transversum, perifokal punktförmige hämorrhagische Mukosaläsionen JM 2016 M. Crohn: Ileitis terminalis JM 2016 Morphologische Diagnostik • • • • • • Sonographie (Endosonographie) MRCP MR-Sellink MRT CT JM 2016 Diagnose Spezialuntersuchungen Morphologische Veränderungen Endoskopie Röntgen CT MR-Sellink Anamnese Mikrobiologie Serum Stuhl Routinelabor Funktionsuntersuchungen H2-Zucker-Atemtests Pankreasfunktion Körperliche Untersuchung JM 2016 Mikrobiologische Untersuchungen • mikrobiologische Stuhluntersuchung – S. Typhus, Paratyphus, Enteritis, E. coli sp. – Cl. difficile Toxin Schnelltest • Serologie – Yersinien, Campylobacter jejuni, etc. • mikroskopische Analyse: – Stuhl: Wurmeier, Proglitiden – frische Stuhlsuspension, Duodenalsaft (Lamblien, weitere Protozoen) JM 2016 Clostridium difficile • anaerob, gram + • Sporen außerhalb des Kolons • Toxin A Enterotoxin Toxin B Cytotoxin • Letalität 2% •bei Pseudomembranen bis 30% JM 2016 Clostridium difficile Risiko Antibiotika > 65J schwere Erkrankung Immunsuppression Dauer des KH-Aufenthaltes PPI ? Marker für Komorbiditäten? 20% asymptomatische Träger Kleinkinder (50%), keine Rezeptoren JM 2016 Endoskopie & Radiologie JM 2016 Endoskopie & Radiologie JM 2016 Vancomycin vs Metronidazol • Glykopeptid • hemmt Zellwandsynthese • nur gram positive • aktiv im Kolon • keine Aufnahme oder UAW • inaktive Form in Anaerobier • DNA Zerstörung • Verteilung in allen Geweben • aus Serum in Colon Vorteil • Ansprechraten • Wirkungseintritt • weniger Rückfälle • Preis • VRE- Bildung? Therapieresistente C.diff. Enteritis: fäkaler Mikrobiomtransfer = „Stuhltransplantation“ JM 2016 Diarrhoe bei HIV-Infektion • HIV-Enteropathie • Protozoen – Lamblien, Kryptosporidien, Mikrosporidien, Amöben • Pilze – Candida • Bakterien – Mycobacterium avium intrazellulare, Salmonellen • Viren – Zytomegalie JM 2016 CMV-Colitis JM 2016 Diagnose Spezialuntersuchungen Morphologische Veränderungen Endoskopie Röntgen CT MR-Sellink Anamnese Mikrobiologie Serum Stuhl Routinelabor Funktionsuntersuchungen H2-Zucker-Atemtests Pankreasfunktion Körperliche Untersuchung JM 2016 Dünndarmfunktionsdiagnostik • Pankreasfunktionsdiagnostik – Direkte Tests: endoskopischer Sekretin-Test; Ceruletid-Sekretin-Test: nicht mehr verfügbar – Indirekte Tests: quantitative 3 Tage-Stuhlfettanalyse, Stuhlelastase • SeHCAT-Test: Gallensäureverlust – kaum noch angewandt – Taurin-konjugierte Gallensäure, 75Selen markiert • H2-Atemtests – Glukose: – Laktose: – Laktulose: Bakterielle Fehlbesiedelung Laktasemangel Dünndarmpassagezeit JM 2016 Therapie der Diarrhoe bei Diabetes • Pathogenese: • Gestörte alpha-adrenege Innervation des Dünndarms = gestörte Resorption • Therapie: • alpha-Adrenergika: Clonidin JM 2016 Therapie der Diarrhoe • Kausal • Symptomatisch – Colestyramin: kompensiertes Gallensäureverlustsyndrom (M. Crohn, Ileumresektion) – Loperamid JM 2016 Diagnose Spezialuntersuchungen Morphologische Veränderungen Endoskopie Röntgen CT MR-Sellink Anamnese Mikrobiologie Serum Stuhl Routinelabor Funktionsuntersuchungen H2-Zucker-Atemtests Pankreasfunktion Körperliche Untersuchung JM 2016 Diagnostik und Therapie der Diarrhoe JM 2016 Danke für das Zuhören. Falls sie jetzt auf die Toilette müssen, bitte denken Sie an die Umwelt JM 2016
