MRSA und Wunden
- Einführung in die Thematik -
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim Dissemond
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Universitätsklinikum Essen
Bakteriologischer Abstrich
Resistogramm
ORSA
≈
MRSA
Historie
1926
Entdeckung Penicillin
1941
Klinische Einführung von Penicillin
1945
Penicillin resistenter Staph. aureus
1958
Klinische Einführung von Methicillin
1961
MRSA
1996
VISA (Japan)
1998
VISA (Deutschland)
2002
VRSA (USA)
Methicillin-Resistenz
Mutation im mecA-Gen
kodiert für modifiziertes Penicillinbindungsprotein (PBP)
Expression von PBP2a
erniedrigte Affinität zu ß-Laktamantibiotika
MRSA
MRSA Problematik
Reinigung / Desinfektion / Materialeinsatz
Isolierung von Patienten / Bettensperrung
verlängerte Liegedauer (DRG!)
erhöhte Mortalität (bei Infektion)
…
10 häufigste Vektoren
Hygienemaßnahmen
Hauptvektor
Krankenhauspersonal (Hände!)
wichtigste Maßnahme
Händedesinfektion!
(nach jedem Patientenkontakt, sowie nach Ablegen von Handschuhen und Kittel)
MRSA in Europa (2004)
MRSA in Deutschland
% Staphylococcus aureus Isolate.
25
20
15
10
5
0
1990
1995
1998
2002
Dermatologie
Jahr Land
MRSA
Patienten
2000 Japan
31% (41/135)
atopische Dermatitis
Akiyama et al. J Dermatol Sci 23:155
2004 Ger
21% (17/79)
chronische Wunden
Dissemond et al. Hautarzt 55:280
2004 Ger
11% (10/88)
entzündliche Dermatosen
9% (5/58)
Ulcus cruris venosum
0 (0/83)
Basaliom
Jappe et al. Acta Derm Venereol 84:181
2004 USA
50% (36/72)
Ulcus cruris
Valencia et al. J Am Acad Dermatol 50:845
2005 China
2% (1/55)
atopische Dermatitis
Hon et al. Ann Acad Singapore 34:602
2006 Indien
1,5% (1/68)
Pyodermien
Patil et al. Indian J Dermatol 72:126
bullöses Erysipel
Kasagakis et al. Dermatology 212:31
2006 Griech. 43% (6/14)
Fragestellung - eigene Studie
Die bakterielle Kolonisation
chronischer Wunden?
Patienten mit Methicillin/Oxacillin resistetem
Staphylococcus aureus (MRSA/ORSA)?
Bakterienisolate - absolut
Bakterienspezies
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
E. coli
Proteus mirabilis
Enterobacter cloacae
Streptococcus Gruppe G
Serratia marcescens
Proteus vulgaris
Enterococcus faecalis
Enterobacter intermedius
Alcaligenes faecalis
Alcaligenes xylosoxidans
Stenotrophomonas maltophilia
Citrobacter freundii
Citrobacter braakii
Isolate gesamt
Anzahl
56
19
11
4
4
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
106
Bakterienisolate - relativ
4%
2%
1%1% 1%1% 1%1%
1%
1%
2%
4%
10%
E. coli
Staphylococcus
aureus
Pseudomonas
aeruginosa
52%
18%
Resistogramme - MRSA
Vancomycin
Tetracycline
Cotrimoxazol
Amikain
Clindamycin
Gentamicin
Erythromycin
Cefuroxim
Imipenem
Ofloxacin
Ampicillin
Penicillin-G
Oxacillin
1
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
R
R
R
2
S
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
R
3
S
S
S
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
4
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
5
S
S
S
S
S
R
S
R
R
R
R
R
R
6
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
R
R
R
7
S
S
I
R
S
R
S
R
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R
R
R
R
8
S
S
I
S
S
R
S
R
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R
R
R
9 10 11
S S S
R R S
R R S
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R R R
R S R
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R R R
12
S
S
R
S
R
R
R
R
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R
R
R
13
S
S
S
S
R
S
R
R
R
R
R
R
R
14
S
S
S
S
R
S
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R
R
R
R
R
15
S
S
S
S
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S
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R
R
R
R
R
R
16
S
S
R
S
S
R
S
R
R
R
R
R
R
17
S
S
I
S
R
S
R
R
R
R
R
R
R
S (%) I (%)
100 0
88,2 0
58,8 18
76,5 0
41,1 0
35,3 0
35,3 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
MRSA
21,5% aller Patienten mit einer
chronischen Wunde sind mit
MRSA kontaminiert!
Dissemond et al. Untersuchungen zur bakteriellen Kolonisation
chronischer
Wunden
in
einer
universitären
dermatologischen
Wundambulanz unter besonderer Berücksichtigung von ORSA, Hautarzt
2004 55: 280-288.
Infekt
Kontamination Kolonisation
Spülung
Spülung
(Antiseptika)
Bakterien
Wunde
kritische
Kolonisation
lokale
Infektion
Antiseptika
Antiseptika Antiseptika
+
+
(Antibiotika) Antibiotika
Therapie
systemische
Infektion
Wundspülung
Kochsalzlösung 0,9%
Ringer Lösung
Antiseptische Lokaltherapie
Polihexanid
Octenidin
Silber
Antiseptika - chronische Wunden
Obsolete Antiseptika
Alkohol
Acetat (Essig)
Wasserstoffperoxid (H2O2)
Natrium Hypochlorit
Quecksilber, z. B. Mercuchrom®
Farbstoffe, z. B. Gentianviolett, Pyoktanin
Ethacridinlactat, z. B. Rivanol
Kaliumpermanganat
topische Antibiotika, z. B. Gentamycin, Neomycin
Umstrittene Antiseptika
Triclosan
PVP-Jod
Therapieoptionen - lokal
Nachweis
Wirkstoff
Applikation (mind. 5 Tage)
Mupirocin
Octenidin
Jodophore
3 x täglich
3 x täglich
3 x täglich
Nase
1. Wahl
2. Wahl
intakte
Haut
1. Wahl Chlorhexidin
Polihexanid
Octenidin
Jodophore
1-3 x täglich
1-3 x täglich
1-3 x täglich
1-3 x täglich
chronische
Wunde
1. Wahl
1-3 x täglich
1-3 x täglich
alle 1-3 Tage
1-3 x täglich
alle 3 Tage
Polihexanid
Octenidin
Silber
2. Wahl PVP-Jod
Alternativ Biochirurgie
Therapieoptionen - systemisch
AWMF-Leitlinie 2004 (DDG + ADI)
Wirkstoff
Dosierung/Tag (mind. 7 - 10 Tage)
Vancomycin
2 x 1.000mg i. v.
Teicoplanin
1 x 400mg i. v.
Linezolid
2 x 600mg p. o., i. v.
Quinupristin/Dalfopristin
3 x 7,5mg/kg KG i. v.
Cotrimoxazol(*)
2 x 960mg p. o., i. v.
Fosfomycin*
3 x 5g i. v.
Rifampicin*
2 x 600mg p. o., i. v.
Fusidinsäure*
3 x 0,5g p. o., i. v.
* nicht als Monotherapie
Therapieoptionen - systemisch
Antibiotikum
Resistenzen (NRZ, 2004)
Vancomycin
0
Linezolid
0
Quinupristin/Dalfopristin
0
Teicoplanin
0,1%
Rifampicin
2,0%
Cotrimoxazol
3,6%
Fusidinsäure
4,6%
Therapieoptionen - systemisch
„Neue“ Antibiotika
Wirkstoff
Produkt
Dosierung/Tag (mind. 1-2 Wochen)
Daptomycin
Cubicin®
1 x 4 mg/kg KG i. v.
Tigecyclin
Tygacil®
2 x 50 mg i. v.
Therapieoptionen - systemisch
Wirkstoff
Tagestherapiekosten (€)
Vancomycin
~ 70,-
Teicoplanin
~ 100,-
Linezolid
~ 180,-
Quinopristin/Dalfopristin
~ 270,-
Cotrimoxazol
~ 2,-
Daptomycin
~ 110,-
Tigecyclin
~ 125,-
Fazit
Bis zum Beweis des Gegenteils ist jeder
un r
h
c
ea l i s t i s
i
s
l
Patient mit einer chronischen
Wunde
so
zu
t
a
i
s
e
r
c
h
n
u
behandeln als wäre er MRSA positiv !
Zusammenfassung
bakteriologische Abstriche entnehmen
strikte Umsetzung von Hygienemaßnahmen
Sanierung von MRSA-Trägern
systemische Antibiose nur bei klinisch manifesten Infektionen
(an Resistogramm adaptieren)