Hygiene, Nosokomiale Infektionen
in der Pferdechirurgie
Lothar H. Wieler
Daten erarbeitet von und in Kooperation mit:
Dr. Antina Lübke-Becker, Konsiliarlabor für nosokomiale
Dr. Birgit Walther
Infektionen in der Veterinärmedizin
Dr. Ivonne Stamm
Anja Brandenburg
Yassmin Abou Elnaga
Dr. Peter A. Kopp
Prof. Dr. Christa Ewers
Dr. Sebastian Günther
Torsten Semmler
Szilvia Vincze
Prof. Dr. Leo Brunnberg
Prof. Dr. Barbara Kohn
Mikrobiota
• Bakterien leben auf den Körperoberflächen von Mensch und Tier
• Menschen: mehr Bakterien (ca. 10 Billionen; 2kg) als Körperzellen
• Die Vielzahl der Bakterien, die auf und in Körpern ständig leben, nennt man
Normalmikrobiota, je nach Körperregion verschiedenartige
Standortmikrobiota.
• Im Regelfall wird das Prinzip von „leben und leben lassen“ bzw.
„voneinander profitieren“ verfolgt.
Standortmikrobiota:
Kokken auf der Haut
Darmbakterien
auf der Darmschleimhaut
Nosokomial....
Robert Koch-Institut (RKI):
Centers for Disease Control- Definiton:
Allgemeine Definition einer nosokomialen Infektion (NI)
„Als Reaktion auf das Vorhandensein von Mikroorganismen oder ihrer Toxine
liegen lokale oder systemische Infektionszeichen vor.
Es dürfen keine Hinweise existieren, dass die Infektion bei der Aufnahme in
das Krankenhaus vorhanden oder in der Inkubationsphase war.“
50
0
% Ähnlichkeit
100
Häufig multiresistente Bakterien
Datum
05.04.2011
10.04.2011
12.04.2011
05.05.2011
06.05.2011
09.05.2011
Patient
Pferd 1
Pferd 2
Pferd 3
Pferd 4
Pferd 5
Pferd 6
Marker
Nachweis
E. coli (ESBL-positiv)
E. coli (ESBL-positiv)
E. coli (ESBL-positiv)
E. coli
E. coli
E. coli
Muster
1
2
2a
3
3
3
Nosokomiale Infektionen: Einflussfaktoren
Mikrooganismen
auf Oberflächen
Gegenständen, in
und auf Mensch
und Tier
Immunsupprimierte
Patienten
NI
Transmission von Pathogenen
zwischen Personal und
Patienten, Patient
und Patient...
Nosokomiale Infektion: Handsache…
ungewaschen
warmes Wasser
Wasser und Seife
Wasser und Seife,
anschließend
alkoholische
Händedesinfektion
Photo by hoyasmeg
Bewertung der Risiken
OP- Tisch:
Beatmungsgerät:
Türklinke 1:
Beispiel: MRSA -Infektionskette
1
2
3
4
5
6
7
2.: Pferd A, Wunde
(01. Mai)
3.: Tierarzt, Hände
(07. Mai)
5.: Pferd B, Wundinfektion
(12. Mai)
Epidemiologische
Untersuchung:
• Zeitraum
• Ort
Makrorestriktionsanalyse des Genoms mit SmaI:
Indikatorinfektionen
•
•
•
•
Postoperative Wundinfektion (engl.: SSI)
Katheter-assoziierte Sepsis
Katheter-assoziierte Harnwegsinfektion
Beatmungs-assoziierte Pneumonie
Vet. Med.
Übertragungswege
• Schmierinfektionen
• Tröpfcheninfektionen
• Hände von vet. med. Mitarbeitern
• nasal besiedeltes Personal
• Mehrdosisbehälter
• Transfusionen (inkl. Mandrin)
• Injektionen
Foto: Veterinary practice news
Kolonisation
Infektion
• Viele Faktoren beeinflussen die Weiterentwicklung von der
Kolonisation bis zur Infektion
• Infektion=
Dosis x Virulenz
Abwehrlage des Wirtes
• Anzahl der Mikroorganismen
• Produzierte Virulenzfaktoren
• Abwehrlage des Wirtsorganismus
Ablauf Wundinfektion
Systemische Infektion
Lokale Infektion
Kritische Kolonisation
Kolonisation
Kontamination
alle Kardinalszeichen
einer Entzündung
Postoperative Wundinfektionen
•
•
•
•
•
•
•
•
Verzögerte Wundheilung
Systemische Infektion & andere Komplikationen
Verlängertes Leiden
Verlängerte Behandlungsdauer
Verlängerter Klinikaufenthalt
Gefahr der Übertragung: nosokomiale Infektionen (NI)
Erhöhte Behandlungskosten
Erhöhter Einsatz von Antiinfektiva – Resistenzförderung
• Psychologischer Effekt auf Besitzer und Angehörige
Postoperative Infektionen
exogen
Normal-Mikrobiota Patient
Bakterien der Umgebung
Gastro-Intestinaltrakt
Urogenitaltrakt
Kolonisierung
Haut
Nasopharynx
Operationswunde
Prädisponierende
Grunderkrankung
Antibiose
endogen
Postoperative Wundinfektion
Adaptiert an eine Abbildung von: Frederic Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM, DECVIM-CA;
Veterinary Clinical Sciences School of Veterinary MedicineLouisiana State University:Baton Rouge, Louisiana, USA
Endogene postoperative Infektionen
• > 1000 verschiedene Mikroorganismen
(>100 Billionen Bakterien)
• resistente „Vertreter“ fallen nicht auf
• Kommensale inhibieren pathogene Bakterien
Bsp.: Staphylococcus epidermidis inhibiert Biofilmbildung und nasale
Kolonisierung durch Staphylococcus aureus
(Iwase et al. Nature letters: Vol 465|20 May 2010| doi:10.1038/nature09074)
• aber: Antibiose
Selektionsvorteil für einzelne resistente
Bakterien
• Vermehrung / Ausbreitung in frei gewordenen „Nischen“
endogene Infektion möglich
Exogene postoperative Infektionen
Bakterien aus der Umgebung des Patienten: Kranke Pferde
liegen nicht im Bett!
Beispiele
–
–
–
–
Mangelnde Wundabdeckung
Insekten
mangelnder Schutz vor Automutilation
Eintrag von Bakterien bei der Wundversorgung
(Verbandswechsel !!!)
– Eintrag der Bakterien beim Fädenziehen
Institut für Mikrobiologie und Tierseuchen:
Wundabstriche vom Pferd
%
16
14
12
10
8
6
4
2
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0
Häufigkeit (in %) nachgewiesener Bakterien in Wundabstrichen vom Pferd 2011,
Institut für Mikrobiologie und Tierseuchen der Freien Universität Berlin (IMT)
Bundesweit: MRSA in Wundabstrichen
Daten aus dem Verbundprojekt MedVet-Staph
• Aus annähernd 5% (Hund), 10% (Katze) bzw. 25%
(Pferd) aller Wundabstriche wurden Staphylococus
(S.) aureus isoliert
• Annähernd die Hälfte dieser S. aureus waren MRSA
MRSA
http://media.photobucket.com
S. aureus und MRSA
•
•
•
•
Gram-positive Kokken
Kommensale und opportunistische Pathogene
S. aureus kann ein weites Spektrum von Wirten kolonisieren und infizieren (human, animal)
MRSA: eine Hauptursache für nosokomiale Infektionen weltweit
MRSA
kolonisiert / infiziert ?
Kultur
und Diagnostik
Tupfer
MRSA Verifikation
MRSA?
Escherichia coli
Rasterelektronenmikroskop:
E. coli
Pferd: bedeutender Wundinfektionserreger
E. coli und ESBL
•
•
•
•
endogene Infektion durch Fäkalkeime möglich
Eintrag aus der Umgebung (Fußboden etc.)
eitrige Entzündungen
z.T. erschwerte Behandlung durch zahlreiche Resistenzen
– Extended Spectrum ß-Lactamase - Produktion
• Resistenz gegenüber
Penicillinen, Cephalosporinen
(1-3. Generation)
• sowie gegenüber Aztreonam
• nicht gegenüber Carbapenemen
• hemmbar durch Clavulansäure
(in vitro)
ESBL
(Paterson und Bonomo, 2005).
Foto: University of Liverpool, equine colic webside
Warum entwickelten sich Antibiotikaresistenzen?
Natürlicher Kampf untereinander
„dual / new use“ bakterieller Systeme in neuen Nischen
A
C
Gerry Wright (2011):
Resistenzen sind „part of the natural ecology of our planet"
B
Image: Eye of Science / Science Photo Library
Bacterien und Pilze im Boden:
Leben in der selben Umwelt
Transfer und Austausch von DNA
A: Aufnahme der DNA toter Bakterien
B: Viren (Bacteriophagen)
C: Plasmide
Vorkommen multi-resistenter Infektionserreger in
diagnostischem Untersuchungsmaterial (Hund, Katze, Pferd)
%-Anteil an
Erregerspezies gesamt
(Institut für Mikrobiologie und Tierseuchen)
ESBL-bildende E. coli und ihre Assoziation mit Klinik
HWI Infektion
RTI Infektion
Wund Infektion
Hund
Katze
Pferd
Ewers et al. (2012)
Fallbeispiel Pferd
•
•
Vorbericht: Pferd war in Tierklinik 1
zur Behandlung des Sprunggelenks
vor 14 Tagen entlassen
•
Tierklinik 2: Vorstellung im Notdienst:
Fieber, hochgradige Schwellung,
schlechte Belastung
•
Ultraschall: Zellreicher Erguß und
Schichtenbildung,
Punktat: Leukozytose
Gelenk- und Bursabeteiligung nicht
ausgeschlossen
Initial: Penicillin/ Streptomycin
•
•
•
•
•
•
Operation: eröffnet und ausgeschält
Wundreinigung
Tupfer für bakteriologische
Untersuchung
Bakteriologische Untersuchung
aerob:
+++ MRSA
Oxacillin, Cefoxitin (o. Abb.):
Phänotypischer Nachweis
Methicillinresistenz
resistent
MRSA: resistent gegen
alle ß-Lactame und
Carbapeneme
sensibel
Phänotypischer Nachweis der
Methicillinresistenz
gemäß CLSI (Oxacillin, Cefoxitin)
Einsatz von Antibiotika: BEISPIEL
Hollis and Wilkins,
Equine Veterinary Education 2009, 21
Risikominimierung
Bsp.: Perioperatives Management
• Hände waschen
• Nicht zu früh rasieren
• Saubere Schermaschine / Scherkopf
• Gründliche Reinigung des OP- Feldes
• Saubere, sterile Instrumente
• Wundabdeckung
• Verbandswechsel mit Handschuhen („Wundmanagement“)
• Saubere Umgebung
• Autoinfektion vermeiden (Halskragen)
• Cave: „Fäden ziehen“ unter kontaminationsfreien Bedingungen
Surveillance
Surveillance bedeutet
a) systematische Dokumentation von Infektionen
b) hygienische und epidemiologische Analyse der Daten
c) Rückmeldung an den betreffenden Bereich und ggf. Intervention mit dem
Ziel einer Verbesserung der Präventionsmaßnahmen
d) Evaluation der Interventionsmaßnahmen
Gute, vertrauensvolle Zusammenarbeit mit dem Diagnostik-Labor.
Surveillance
Anzahl postoperativer Wundinfektionen/ Jahr
Interventionen (Beispiele):
• Abstellen der ident. Ursache
• Mitarbeiterschulung
• OP-Sanierung
• Verfahrenswechsel
• Nasale Sanierung Personal
• Antibiotika-Management
• Hygienemanagement
Sorgfalt und Hygiene
Technische Regeln für biologische
Arbeitsstoffe (TRBA250):
• Beschäftigte sind zu informieren über:
• Bedeutung, Umgang, Hygienemaßnahmen
• Hinweis auf Gefahr der Infizierung
• gilt ausdrücklich: auch für Umgang
mit tierischen Patienten
§3(1)/§
§6 Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG):
Verantwortung:
Patienten
Patientenbesitzer
Mitarbeiter
Angehörige der Mitarbeiter
• Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten
• Kontrolle der Wirksamkeit von Maßnahmen
• Verbesserung des Gesundheitsschutzes
• Dokumentation der Maßnahmen
30
Fortbildung / Lehrbücher