24.09.2009
Amiodaron und Schilddrüse
Stefan Bilz
Endokrinologie, Diabetologie, Osteologie
Kantonsspital St. Gallen
Amiodaron - Nebenwirkungen
Cornea - Ablagerungen
Photosensitivität
Blau-grau Verfärbung der Haut
> 90 %
25 – 75 %
4–9%
Hepatotoxizität
- Leberenzymerhöhung
- Hepatitis und Zirrhose
15 – 30%
< 3%
Lungentoxizität
- Fibrose
- ARDS, BOOP, solitäre Läsionen
1 – 17 %
Neuropsychiatrische Störungen
- Tremor, Ataxie
- Gedächtnisstörungen
3 – 35 %
Schilddrüsenfunktionsstörungen
- Hypothyreose
- Hyperthyreose
5 – 15 %
2%
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24.09.2009
Amiodaron-Effekte auf die Schilddrüse
• Jodgehalt von Amiodaron: 37%
- d.h. 73 mg/ 200 mg Amiodaron
- ca. 10% werden pro Tag freigesetzt, d.h.
7 mg, Tagesbedarf = 150 µg
• T4 → T3 Konversionshemmung: Hemmung der Typ I
(Leber) und Typ II (Hypophyse) Deiodase
- T4 ↑; T3 ↓; TSH initial ↑, im Verlauf ↔
• Zytotoxischer Effekt auf SD-Epithelien
• HWZ von Amiodaron 40-50 Tage, lipophil
Martino et al. Endocrine Reviews 22: 24, 2001
Prävalenz Amiodaroninduzierter
Schilddrüsenerkrankungen
Prävalenz (%)
25%
20%
Hyper
Hypo
15%
10%
5%
0%
Toscana
Massachusetts
Jodzufuhr ↓
Jodzufuhr ↑
Martino et al.: Ann Intern Med 101:28, 1984
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24.09.2009
Amiodaron-induzierte Hyperthyreose
Typ 1
Typ 2
Jodinduzierte
Hyperthyreose
Vorbestehende
Schilddrüsenerkrankung:
Autonomie
Mb. Basedow
Amiodaron-induzierte
Thyreoiditis
Normale Schilddrüse
SD-Hormon-Freisetzung
durch Entzündung
Therapie:
Therapie:
Thyreostatika
Perchlorat
Steroide
Bartalena et al., J Clin Endocrinol Metabol 81: 2930, 1996
Jod und Schilddrüse
• Eine „gesunde“ Schilddrüse kann die SD-Hormonsynthese – und freisetzung unabhängig vom TSH über einen weiten Bereich
diätetischer Jodzufuhr (50 ug - .. mg) konstanthalten.
– Ein Jodexzess hemmt initial die Bildung und Freisetzung von
Schilddrüsenhormon (Wolff-Chaikoff-Effekt).
– Bei einem persistierenden Jodexzess kommt es zu einer Adaptation (v.a.
Jodaufnahme ↓) und in der Folge weiter normalen Schilddrüsenhormonbildung – und freisetzung („Escape“ vom Wolff-Chaikoff-Effekt).
• Ein Jodexzess (Amiodaron, KM, …) bei einer vorbestehenden
Autonomie (Knoten oder Mb. Basedow) kann eine Hyperthyreose
auslösen.
• Ein Jodexzess bei einer vorbestehenden Autoimmunthyreoiditis
(Hashimoto) kann eine Hypothyreose auslösen.
• Die Gabe sehr hoher Joddosen („Plummern“ – z.B. 300 mg Kaliumiodid/d)
hemmt vorübergehend (10-14 d) die Schilddrüsenhormonfreisetzung.
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24.09.2009
Amiodaron-induzierte Hyperthyreose
Typ 1
Typ 2
Jodinduzierte
Hyperthyreose
Vorbestehende
Schilddrüsenerkrankung:
Autonomie
Mb. Basedow
Amiodaron-induzierte
Thyreoiditis
Normale Schilddrüse
SD-Hormon-Freisetzung
durch Entzündung
Therapie:
Thyreostatika
Perchlorat
Therapie:
Steroide
Mischformen
Vorgehen bei Amiodaron-induzierter
Hyperthyreose (1)
• Basisdiagnostik – DD: Typ 1 vs. Typ 2
- FT4, FT3, TSH, TSH-Rezeptor-Ak
- Schilddrüsensonographie: Struma ? Knoten ?
• Sonograph. „normale“ Schilddrüse, TRAK negativ
→ spricht für Amiodaron-induzierte Thyreoiditis
• Struma, Knoten, TRAK positiv
→ spricht für Jod-induzierte Hyperthyreose
• Keine Szintigraphie, da der Traceruptake durch die Jodkontamination
blockiert ist!
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24.09.2009
Vorgehen bei Amiodaron-induzierter
Hyperthyreose (2)
• Beurteilung des Patienten
- „krank“ – kardial limitiert/instabil
- „gesund“ – kardial stabil
• „Kranker“ Patient
→ Initiale Therapie beider Hyperthyreoseformen
d.h.: Thyreostatika (Neomercazol®, Propycil®) & Irenat®
& Steroide
→ „weitere“ Therapie gemäss Ansprechen
• „Gesunder“ Patient
→ Therapie gemäss wahrscheinlichem Subtyp
d.h.: Thyreostatika & Irenat® bei jodinduzierter Hyperthyreose
Steroide bei Thyroiditis
Medikamente in der Therapie der Amiodaroninduzierten Hyperthyreose
• Thyreostatika
- hemmen die Schilddrüsenhormonsynthese
- bei AIT meist hohe Dosis notwenig:
Neomercazol®
30-45-(60) mg/d
Propycil®
450-600-(900) mg/d
• Irenat® (Kaliumperchlorat)
- in CH nicht zugelassen (muss aus D bezogen werden)
- kompetitive Hemmung des thyreoidalen Jodtransporters
- 2 x 500 mg/d (=2x25 Tropfen)
- max. 1 Monat (Agranulozytoserisiko !!)
• Steroide
- Prednison 0.5 mg/kg/d
- rasches Ansprechen bei Thyreoiditis (FT4 ↓ >30% in 2 Wochen)
- Ausschleichen (über 4 Wochen) sobald FT4 im Normbereich
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24.09.2009
Therapie der Amiodaron induzierten Hyperthyreose
• „Kranker“ Patient , whs. Thyreoiditis :
- Thyreostatika, Irenat und Steroide
- Verlaufskontrolle nach 2 Wochen
- FT4 ↓ > 30%: Steroidtherapie, Thyreostatika und Irenat stopp
- kein rasches Ansprechen: Steroide stopp, übrige Tx weiter
• Jod-induzierte Hyperthyreose:
- Thyreostatika (hochdosiert) und Irenat (4 Wochen)
- Verlaufskontrolle nach 4 Wochen, ev. Steroidversuch bei
Nichtansprechen
- Thyreostatika über (1)-2 Jahre (ev. Jodausscheidung im Urin)
• „Gesunder“ Patient mit Thyreoiditis:
- Steroide allein, Verlaufskontrolle nach 2 Wochen
- Bei Ansprechen Therapie weiter
- Bei Nichtansprechen Wechsel auf Thyreostatika
• Stopp der Amiodarontherapie !!??
• Bei schlechtem Verlauf/Ansprechen: Frühzeitig
Thyreoidektomie !!!
Therapie der Amiodaron induzierten Hyperthyreose
Klinik/Anamnese
Sonographie
(Morphologie/Farbdoppler
Labor (TRAK)
Typ 1 Hyperthyreose
Typ 2 Hyperthyreose
Thionamidtherapie
Prednisontherapie
- initial: 45-60 mg Neomercazol®
450-600 mg Propycil®
- im Verlauf gem. Labor
Ev. zus. Kaliumperchlorat (Irenat®)
1 g/d für max 40 d (Agranulocytose !)
- initial: 0.5 mg/kg KG
Ansprechen
Verlaufskontrolle nach 2 Wo
Kein Ansprechen
Ansprechen:
(Mischform)
T4/FT4 ↓ ≥ 30-50%
Kein Ansprechen
Therapie bis zur Normalisierung
der Jodausscheidung im 24h-Urin
(1. Ko nach 1-1.5 Jahren)
Thyroidektomie
Vorbehandlung mit Iopansäure
(Cholegraf®) 2x500 mg/d → T3↓
Ausschleichen über
2-3 Monate
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24.09.2009
Wie weiter mit der Amiodarontherapie
• Stopp bei Diagnose der Hyperthyreose ?
• Stopp nach Kontrolle der Hyperthreose ?
• Fortführung der Therapie möglich ?
• Typ 1 AIT: Stopp bei / nach Diagnose
• Typ 2 AIT: Therapie kann möglicherweise fortgeführt
werden, bisher häufig gestoppt
Amiodaron-induzierte Hypothyreose
• Jodinduzierte Hypothyreose
• Ibs. bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis
• Therapie einfach:
- T4-Substitution,
- Ziel: TSH im Normbereich
• Amiodarontherapie kann fortgeführt werden
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24.09.2009
Vorbeugen ist besser als behandeln …
• Keine Amiodarontherapie ohne vorherige
Bestimmung der Schilddrüsenwerte !
• Bei TSH < 0.5 mU/L Weiterabklärung und ggf.
Sanierung der Hyperthyreose VOR Beginn der
Amiodarontherapie.
• Bei Patienten mit Amiodaron: TSH-Kontrolle alle 3-6
Monate oder bei klinischem Symptomen einer
Hyper-/Hypothyreose.
Eine gefährliche Kombination …
• Amiodaron ist ein Hemmer des Cytochrom P450 3A4
• Simvastatin (Zocor®, Simcora®, Simvasin®,…) und
Atorvastatin (Sortis®) werden über dieses Cytochrom
metabolisiert
• SEARCH-Studie: 8.8fach erhöhtes Myopathierisiko
bei Patienten mit 80 mg Simvastatin und Amiodaron
• Kein Simvastatin oder Atorvastatin bei Patienten mit
Amiodaron !!
Search Collaborative Group, N Engl J Med 359, 789, 2008
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Amiodaron - Nebenwirkungen
Cornea - Ablagerungen
Sonnenschutz !
Photosensitivität
Blau-grau Verfärbung der Haut
Hepatotoxizität
Kontrolle Leber- Leberenzymerhöhung
- Hepatitis und Zirrhose
> 90 %
25 – 75 %
4–9%
15 – 30%
enzyme alle 6 Mo ! < 3%
Lungentoxizität
- Fibrose
- ARDS, BOOP, solitäre Läsionen
1 – 17 %
Neuropsychiatrische Störungen
- Tremor, Ataxie
- Gedächtnisstörungen
3 – 35 %
Schilddrüsenfunktionsstörungen Kontrolle
5 – 15 %
- Hypothyreose
TSH alle 6 Mo ! 2 %
- Hyperthyreose
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