(Microsoft PowerPoint - Amiodaron und Schilddr\374se 23092009
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24.09.2009 Amiodaron und Schilddrüse Stefan Bilz Endokrinologie, Diabetologie, Osteologie Kantonsspital St. Gallen Amiodaron - Nebenwirkungen Cornea - Ablagerungen Photosensitivität Blau-grau Verfärbung der Haut > 90 % 25 – 75 % 4–9% Hepatotoxizität - Leberenzymerhöhung - Hepatitis und Zirrhose 15 – 30% < 3% Lungentoxizität - Fibrose - ARDS, BOOP, solitäre Läsionen 1 – 17 % Neuropsychiatrische Störungen - Tremor, Ataxie - Gedächtnisstörungen 3 – 35 % Schilddrüsenfunktionsstörungen - Hypothyreose - Hyperthyreose 5 – 15 % 2% 1 24.09.2009 Amiodaron-Effekte auf die Schilddrüse • Jodgehalt von Amiodaron: 37% - d.h. 73 mg/ 200 mg Amiodaron - ca. 10% werden pro Tag freigesetzt, d.h. 7 mg, Tagesbedarf = 150 µg • T4 → T3 Konversionshemmung: Hemmung der Typ I (Leber) und Typ II (Hypophyse) Deiodase - T4 ↑; T3 ↓; TSH initial ↑, im Verlauf ↔ • Zytotoxischer Effekt auf SD-Epithelien • HWZ von Amiodaron 40-50 Tage, lipophil Martino et al. Endocrine Reviews 22: 24, 2001 Prävalenz Amiodaroninduzierter Schilddrüsenerkrankungen Prävalenz (%) 25% 20% Hyper Hypo 15% 10% 5% 0% Toscana Massachusetts Jodzufuhr ↓ Jodzufuhr ↑ Martino et al.: Ann Intern Med 101:28, 1984 2 24.09.2009 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Typ 1 Typ 2 Jodinduzierte Hyperthyreose Vorbestehende Schilddrüsenerkrankung: Autonomie Mb. Basedow Amiodaron-induzierte Thyreoiditis Normale Schilddrüse SD-Hormon-Freisetzung durch Entzündung Therapie: Therapie: Thyreostatika Perchlorat Steroide Bartalena et al., J Clin Endocrinol Metabol 81: 2930, 1996 Jod und Schilddrüse • Eine „gesunde“ Schilddrüse kann die SD-Hormonsynthese – und freisetzung unabhängig vom TSH über einen weiten Bereich diätetischer Jodzufuhr (50 ug - .. mg) konstanthalten. – Ein Jodexzess hemmt initial die Bildung und Freisetzung von Schilddrüsenhormon (Wolff-Chaikoff-Effekt). – Bei einem persistierenden Jodexzess kommt es zu einer Adaptation (v.a. Jodaufnahme ↓) und in der Folge weiter normalen Schilddrüsenhormonbildung – und freisetzung („Escape“ vom Wolff-Chaikoff-Effekt). • Ein Jodexzess (Amiodaron, KM, …) bei einer vorbestehenden Autonomie (Knoten oder Mb. Basedow) kann eine Hyperthyreose auslösen. • Ein Jodexzess bei einer vorbestehenden Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) kann eine Hypothyreose auslösen. • Die Gabe sehr hoher Joddosen („Plummern“ – z.B. 300 mg Kaliumiodid/d) hemmt vorübergehend (10-14 d) die Schilddrüsenhormonfreisetzung. 3 24.09.2009 Amiodaron-induzierte Hyperthyreose Typ 1 Typ 2 Jodinduzierte Hyperthyreose Vorbestehende Schilddrüsenerkrankung: Autonomie Mb. Basedow Amiodaron-induzierte Thyreoiditis Normale Schilddrüse SD-Hormon-Freisetzung durch Entzündung Therapie: Thyreostatika Perchlorat Therapie: Steroide Mischformen Vorgehen bei Amiodaron-induzierter Hyperthyreose (1) • Basisdiagnostik – DD: Typ 1 vs. Typ 2 - FT4, FT3, TSH, TSH-Rezeptor-Ak - Schilddrüsensonographie: Struma ? Knoten ? • Sonograph. „normale“ Schilddrüse, TRAK negativ → spricht für Amiodaron-induzierte Thyreoiditis • Struma, Knoten, TRAK positiv → spricht für Jod-induzierte Hyperthyreose • Keine Szintigraphie, da der Traceruptake durch die Jodkontamination blockiert ist! 4 24.09.2009 Vorgehen bei Amiodaron-induzierter Hyperthyreose (2) • Beurteilung des Patienten - „krank“ – kardial limitiert/instabil - „gesund“ – kardial stabil • „Kranker“ Patient → Initiale Therapie beider Hyperthyreoseformen d.h.: Thyreostatika (Neomercazol®, Propycil®) & Irenat® & Steroide → „weitere“ Therapie gemäss Ansprechen • „Gesunder“ Patient → Therapie gemäss wahrscheinlichem Subtyp d.h.: Thyreostatika & Irenat® bei jodinduzierter Hyperthyreose Steroide bei Thyroiditis Medikamente in der Therapie der Amiodaroninduzierten Hyperthyreose • Thyreostatika - hemmen die Schilddrüsenhormonsynthese - bei AIT meist hohe Dosis notwenig: Neomercazol® 30-45-(60) mg/d Propycil® 450-600-(900) mg/d • Irenat® (Kaliumperchlorat) - in CH nicht zugelassen (muss aus D bezogen werden) - kompetitive Hemmung des thyreoidalen Jodtransporters - 2 x 500 mg/d (=2x25 Tropfen) - max. 1 Monat (Agranulozytoserisiko !!) • Steroide - Prednison 0.5 mg/kg/d - rasches Ansprechen bei Thyreoiditis (FT4 ↓ >30% in 2 Wochen) - Ausschleichen (über 4 Wochen) sobald FT4 im Normbereich 5 24.09.2009 Therapie der Amiodaron induzierten Hyperthyreose • „Kranker“ Patient , whs. Thyreoiditis : - Thyreostatika, Irenat und Steroide - Verlaufskontrolle nach 2 Wochen - FT4 ↓ > 30%: Steroidtherapie, Thyreostatika und Irenat stopp - kein rasches Ansprechen: Steroide stopp, übrige Tx weiter • Jod-induzierte Hyperthyreose: - Thyreostatika (hochdosiert) und Irenat (4 Wochen) - Verlaufskontrolle nach 4 Wochen, ev. Steroidversuch bei Nichtansprechen - Thyreostatika über (1)-2 Jahre (ev. Jodausscheidung im Urin) • „Gesunder“ Patient mit Thyreoiditis: - Steroide allein, Verlaufskontrolle nach 2 Wochen - Bei Ansprechen Therapie weiter - Bei Nichtansprechen Wechsel auf Thyreostatika • Stopp der Amiodarontherapie !!?? • Bei schlechtem Verlauf/Ansprechen: Frühzeitig Thyreoidektomie !!! Therapie der Amiodaron induzierten Hyperthyreose Klinik/Anamnese Sonographie (Morphologie/Farbdoppler Labor (TRAK) Typ 1 Hyperthyreose Typ 2 Hyperthyreose Thionamidtherapie Prednisontherapie - initial: 45-60 mg Neomercazol® 450-600 mg Propycil® - im Verlauf gem. Labor Ev. zus. Kaliumperchlorat (Irenat®) 1 g/d für max 40 d (Agranulocytose !) - initial: 0.5 mg/kg KG Ansprechen Verlaufskontrolle nach 2 Wo Kein Ansprechen Ansprechen: (Mischform) T4/FT4 ↓ ≥ 30-50% Kein Ansprechen Therapie bis zur Normalisierung der Jodausscheidung im 24h-Urin (1. Ko nach 1-1.5 Jahren) Thyroidektomie Vorbehandlung mit Iopansäure (Cholegraf®) 2x500 mg/d → T3↓ Ausschleichen über 2-3 Monate 6 24.09.2009 Wie weiter mit der Amiodarontherapie • Stopp bei Diagnose der Hyperthyreose ? • Stopp nach Kontrolle der Hyperthreose ? • Fortführung der Therapie möglich ? • Typ 1 AIT: Stopp bei / nach Diagnose • Typ 2 AIT: Therapie kann möglicherweise fortgeführt werden, bisher häufig gestoppt Amiodaron-induzierte Hypothyreose • Jodinduzierte Hypothyreose • Ibs. bei vorbestehender Autoimmunthyreoiditis • Therapie einfach: - T4-Substitution, - Ziel: TSH im Normbereich • Amiodarontherapie kann fortgeführt werden 7 24.09.2009 Vorbeugen ist besser als behandeln … • Keine Amiodarontherapie ohne vorherige Bestimmung der Schilddrüsenwerte ! • Bei TSH < 0.5 mU/L Weiterabklärung und ggf. Sanierung der Hyperthyreose VOR Beginn der Amiodarontherapie. • Bei Patienten mit Amiodaron: TSH-Kontrolle alle 3-6 Monate oder bei klinischem Symptomen einer Hyper-/Hypothyreose. Eine gefährliche Kombination … • Amiodaron ist ein Hemmer des Cytochrom P450 3A4 • Simvastatin (Zocor®, Simcora®, Simvasin®,…) und Atorvastatin (Sortis®) werden über dieses Cytochrom metabolisiert • SEARCH-Studie: 8.8fach erhöhtes Myopathierisiko bei Patienten mit 80 mg Simvastatin und Amiodaron • Kein Simvastatin oder Atorvastatin bei Patienten mit Amiodaron !! Search Collaborative Group, N Engl J Med 359, 789, 2008 8 24.09.2009 Amiodaron - Nebenwirkungen Cornea - Ablagerungen Sonnenschutz ! Photosensitivität Blau-grau Verfärbung der Haut Hepatotoxizität Kontrolle Leber- Leberenzymerhöhung - Hepatitis und Zirrhose > 90 % 25 – 75 % 4–9% 15 – 30% enzyme alle 6 Mo ! < 3% Lungentoxizität - Fibrose - ARDS, BOOP, solitäre Läsionen 1 – 17 % Neuropsychiatrische Störungen - Tremor, Ataxie - Gedächtnisstörungen 3 – 35 % Schilddrüsenfunktionsstörungen Kontrolle 5 – 15 % - Hypothyreose TSH alle 6 Mo ! 2 % - Hyperthyreose 9
