HELIOS-Kliniken Schwerin
Carl-Friedrich-Flemming-Klinik
Klinik für Alterspsychiatrie
Delir
Diagnostik und Therapie aus
gerontopsychiatrischer Sicht
Lutz M. Drach
Worüber spreche ich heute?
• Über Delir ICD-10: F05.x, nicht über Entzugsdelirien ICD-10: F1x.4
• Begriffsgeschichte
• Symptomatologie
• Ursachen / prädisponierende Faktoren
• Pathogenese
• Diagnostik
• Therapie kausal und symptomatisch
• Prävention von Komplikationen
Helios-Kliniken Schwerin
1
Die Prognose des Delirs ist ernst
Helios-Kliniken Schwerin
2
JAMA 2010; 304: 443-451
Folie: W. Hewer
• Mortalität
• Aufnahme Pflegeheim • Demenz bei Follow-up Helios-Kliniken Schwerin
3
Kurze Geschichte des Begriffs
Aulus Cornelius Celsus (25 v. Chr. – 50 n. Chr.)
prägte den Begriff „Delirium“ (Verwirrtheit bei hohem Fieber oder Kopfverletzungen)
de lira ire = „aus der Furche / aus der Spur gehen“, übertragen: „abseits des Pfades“
unterschied es von „Mania“, „Hysteria“ und „Melancholia“.
Helios-Kliniken Schwerin
4
Kurze Geschichte des Begriffs
Karl Ludwig Bonhoeffer (1868 – 1948)
prägte mit seinen akuten exogenen Reaktionstypen (1917):
Delir, Amentia, Halluzinose, Dämmerzustand und epileptische Erregung
den Delirbegriff der klassischen deutschen Psychiatrie.
fand das „Gesetz der Unspezifität“
Helios-Kliniken Schwerin
5
Kurze Geschichte des Begriffs
George L. Engel (1913 – 1999) und John Romano (1911 – 1994)
beschrieben 1959 erstmals den Zusammenhang von gestörter Stoffwechselaktivität,
klinischer Symptomatik und den EEG-Veränderungen beim Delir.
George L. Engel
Helios-Kliniken Schwerin
6
„Durchgangssyndrom“
Hans Heinrich Wieck (1956)
prägte den Begriff „Durchgangssyndrom“
= eine Stufe auf dem Kontinuum der
„Funktionspsychosen“
Helios-Kliniken Schwerin
7
„Intensive Care Unit Syndrom “
Helios-Kliniken Schwerin
8
Kurze Geschichte des Begriffs
Deutsche Tradition:
„Delir“ bei Suchtkrankheiten,
„Verwirrtheit“, „Amentia“ bei anderen Ursachen
Die exogenen Reaktionstypen.
Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. 1917, 58: 50-70.
Heute
Karl Ludwig Bonhoeffer
nach ICD-10 / DSM-IV nur noch ein einheitlicher Begriff:
Delir
Helios-Kliniken Schwerin
9
Kurze Geschichte des Begriffs
Deutsche Tradition:
„Delir“ bei Suchtkrankheiten,
„Verwirrtheit“, „Amentia“ bei anderen Ursachen
Die exogenen Reaktionstypen.
Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. 1917, 58: 50-70.
Heute
nach ICD-10 / DSM-IV nur noch ein einheitlicher Begriff:
Delir
Aber verschiedene ICD-10 Nummern,
bei Suchterkrankungen: F1x.4
bei anderen Ursachen: F05.x
Helios-Kliniken Schwerin
10
„Hirnorganisches Psychosyndrom“
„HOPS“
Hops (engl. Hopfen)
Völlig obsoleter Begriff, der nicht genügend differenziert!
Helios-Kliniken Schwerin
11
Symptomatik
Helios-Kliniken Schwerin
12
Heutige diagnostische Kriterien
ICD-10: F05.x
DSM-IV: 293.x
Bewusstseinsstörung
Bewusstseinsstörung
Globale kognitive Störungen
Veränderung der kognitiven Funktionen,
die nicht besser durch eine zuvor
bestehende Demenz erklärt werden.
Psychomotorische Störungen
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Affektive Störungen
Entwickelt sich in kurzer Zeit
Entwickelt sich in kurzer Zeit
Fluktuiert im Tagesverlauf
Fluktuiert im Tagesverlauf
Gesamtdauer < 6 Monate
Hinweise auf „Folgeerscheinung eines
medizinischen Krankheitsfaktors“.
Helios-Kliniken Schwerin
13
Heutige diagnostische Kriterien
ICD-10: F05.x
DSM-IV: 293.x
Bewusstseinsstörung
Bewusstseinsstörung
Globale kognitive Störungen
Veränderung der kognitiven Funktionen,
die nicht besser durch eine zuvor
bestehende Demenz erklärt werden.
Psychomotorische Störungen
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Affektive Störungen
Entwickelt sich in kurzer Zeit
Entwickelt sich in kurzer Zeit
Fluktuiert im Tagesverlauf
Fluktuiert im Tagesverlauf
Gesamtdauer < 6 Monate
Hinweise auf „Folgeerscheinung eines
medizinischen Krankheitsfaktors“.
Weniger Kriterien müssen erfüllt sein!
Helios-Kliniken Schwerin
14
Verwandte Diagnosen (nach ICD-10)
die nicht die Kriterien für Delir (F05.x) erfüllen:
Entzugsdelirien (F10.4, F13.4)
Demenz (F00.x, F01.x, F02.x, F03)
Organische Halluzinose (F06.0)
Organische katatone Störung (F06.1)
Organische wahnhafte Störung (F06.2)
Organische affektive Störung (F06.3)
Organische Angststörung (F06.4)
Organische dissoziative Störung (F06.5)
Organische emotional labile Störung (F06.6)
Leichte kognitive Störung (F06.7)
Helios-Kliniken Schwerin
15
Symptomatik beginnt
Innerhalb von Stunden nach delirogener Medikation oder Vergiftung.
Helios-Kliniken Schwerin
16
Symptomatik beginnt
Innerhalb von Stunden nach delirogener Medikation oder Vergiftung.
Innerhalb von 48 Stunden nach Operation.
Helios-Kliniken Schwerin
17
Symptomatik beginnt
Innerhalb von Stunden nach delirogener Medikation oder Vergiftung.
Innerhalb von 48 Stunden nach Operation.
Bei Entzugsdelirien abhängig von Halbwertszeit der Substanz.
Helios-Kliniken Schwerin
18
Symptomatik
Fluktuationen
Alle Symptome kommen und gehen oder verändern sich in ihrer
Ausprägung im Tagesverlauf.
Helios-Kliniken Schwerin
19
Symptomatik
Fluktuationen
Alle Symptome kommen und gehen oder verändern sich in ihrer
Ausprägung im Tagesverlauf.
Luzide Intervalle kommen vor.
Noriaki Naruse „Lucid interval“
Helios-Kliniken Schwerin
20
Symptomatik
Fluktuationen
Alle Symptome kommen und gehen oder verändern sich in ihrer
Ausprägung im Tagesverlauf.
Luzide Intervalle kommen vor.
Vorsicht bei der Beurteilung aufgrund nur kurzer oder
einmaliger Untersuchung!
Helios-Kliniken Schwerin
21
Symptomatik Bewusstseinsstörung
Neurowissenschaftlich wie philosophisch schwer zu definieren.
Quantitativ = Grad der Vigilanz (Wachheit) Sopor bis irritierbare
Überwachheit möglich.
Qualitativ schwer zu operationalisieren.
Beurteilung der Aufmerksamkeit als Hilfsmittel.
Helios-Kliniken Schwerin
22
Symptomatik Aufmerksamkeit
Leicht ablenkbar, “ Faden reißt“ leicht.
Führt zu:
- Desorientierung
- Denkstörungen
Helios-Kliniken Schwerin
23
Symptomatik Denkstörungen
Umständlich
Schwerbesinnlich
Inkohärent d.h.
- ungeordnet
- unorganisiert
- Denkziel wird nicht erreicht
- unlogisch
Helios-Kliniken Schwerin
24
Symptomatik Sinnestäuschungen
Optische Halluzinationen typisch
kleine Objekte eher alkoholisch.
größere Objekte eher anticholinerg.
Helios-Kliniken Schwerin
25
Symptomatik Sinnestäuschungen
Optische Halluzinationen typisch
kleine Objekte eher alkoholisch.
größere Objekte eher anticholinerg.
Illusionäre Verkennungen
Helios-Kliniken Schwerin
26
Symptomatik Sinnestäuschungen
Optische Halluzinationen typisch
kleine Objekte eher alkoholisch.
größere Objekte eher anticholinerg.
Illusionäre Verkennungen
sekundäre Wahnbildung
Helios-Kliniken Schwerin
27
Symptomatik
Affekte und Antrieb
Emotionale Labilität
Helios-Kliniken Schwerin
28
Symptomatik
Affekte und Antrieb
Emotionale Labilität
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
-
i.d.R. sind Delirien nachts am schlimmsten!
Helios-Kliniken Schwerin
29
Störung von Affekten und Antrieb
Emotionale Labilität
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
-
i.d.R. sind Delirien nachts am schlimmsten!
Cave!
Verwechselung mit „sundowning“,
der abendlichen Zunahme
der Unruhe von Demenzkranken
Helios-Kliniken Schwerin
30
Störung von Affekten und Antrieb
Emotionale Labilität
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
-
i.d.R. sind Delirien nachts am schlimmsten!
Erregte (hyperaktive) Delirien (15-80%)
Gehemmte (hypoaktive) Delirien (19-73%)
werden häufig übersehen!
Gemischte Delirien (1-52%)
Helios-Kliniken Schwerin
31
Störung von Affekten und Antrieb
Emotionale Labilität
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
-
i.d.R. sind Delirien nachts am schlimmsten!
Erregte (hyperaktive) Delirien (15-80%)
Gehemmte (hypoaktive) Delirien (19-73%)
werden häufig übersehen!
Cave!
Gemischte Delirien (1-52%)
Verwechselung mit Apathie
von Demenzkranken
Helios-Kliniken Schwerin
32
Symptomatik
Affekte und Antrieb
Emotionale Labilität
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
-
i.d.R. sind Delirien nachts am schlimmsten!
Erregte (hyperaktive) Delirien (15-80%)
Gehemmte (hypoaktive) Delirien (19-73%)
werden häufig übersehen!
Gemischte Delirien (1-52%)
Abhängig von der Ursache:
- nach Hüft-TEP überwiegend gehemmt
- bei Anticholinergika überwiegend erregt
Helios-Kliniken Schwerin
33
Symptomatik Sonstige Symptome
Gedächtnisstörungen
Wortfindungsstörungen
Retrospektiv für Delir
amnestische Lücke
charakteristisch!
Sprachverständnisstörungen
Agnosie
Apraxie
Helios-Kliniken Schwerin
34
Symptomatik Sonstige Symptome
Gedächtnisstörungen
Wortfindungsstörungen
Sprachverständnisstörungen
Agnosie
Apraxie
Helios-Kliniken Schwerin
35
Symptomatik Sonstige Symptome
Gedächtnisstörungen
Wortfindungsstörungen
Sprachverständnisstörungen
Agnosie
Apraxie
Helios-Kliniken Schwerin
36
Symptomatik Sonstige Symptome
Gedächtnisstörungen
Wortfindungsstörungen
Sprachverständnisstörungen
Agnosie
Apraxie
Helios-Kliniken Schwerin
37
Symptomatik Sonstige Symptome
Gedächtnisstörungen
Wortfindungsstörungen
Sprachverständnisstörungen
Agnosie
Apraxie
Helios-Kliniken Schwerin
38
Symptomatik Sonstige Symptome
Gedächtnisstörungen
Wortfindungsstörungen
Sprachverständnisstörungen
Agnosie
Apraxie
Vorsicht!
Demenztests wie z.B. MMST
oder DEMTect sind auch bei
abklingendem Delir lange
(teils Monate) pathologisch.
Helios-Kliniken Schwerin
39
Problematische Differentialdiagnose
Der Querschnittsbefund kann Delir und Demenz häufig nicht
unterscheiden.
Helios-Kliniken Schwerin
40
Problematische Differentialdiagnose
Der Querschnittsbefund kann Delir und Demenz nicht sicher
unterscheiden.
Der fremdanamnestische Nachweis der plötzlichen
Verhaltensänderung entscheidet.
Helios-Kliniken Schwerin
41
Risiken für beide altersabhängig
Demenz
Anteil (%) Demenzkranker
Delir
Alter (Jahre)
Pandharipande (2006)
Helios-Kliniken Schwerin
Jitapunkul et al. (1999).
42
ICD-10
diagnostische Kriterien
Delir F05
Demenz F00-F03
Bewusstseinsstörung
Gedächtnisstörung +
Globale kognitive Störungen
Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten
Psychomotorische Störungen
Fehlen einer Bewusstseinsstörung*
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Verminderung der Affektkontrolle, des Antriebs oder
Veränderung des Sozialverhaltens, Manifestation bei
mindestens einem der folgenden:
Affektive Störungen
Entwickelt sich in kurzer Zeit
Fluktuiert im Tagesverlauf
Dauer < 6 Monate
-
emotionale Labilität
-
Reizbarkeit
-
Apathie
-
Vergröberung des Sozialverhaltens
Dauer > 6 Monate
Helios-Kliniken Schwerin
43
ICD-10
diagnostische Kriterien
Delir F05
Demenz F00-F03
Bewusstseinsstörung
Gedächtnisstörung +
Globale kognitive Störungen
Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten
Psychomotorische Störungen
Fehlen einer Bewusstseinsstörung*
Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Verminderung der Affektkontrolle, des Antriebs oder
Veränderung des Sozialverhaltens, Manifestation bei
mindestens einem der folgenden:
Affektive Störungen
Entwickelt sich in kurzer Zeit
Fluktuiert im Tagesverlauf
Dauer < 6 Monate
-
emotionale Labilität
-
Reizbarkeit
-
Apathie
-
Vergröberung des Sozialverhaltens
Dauer > 6 Monate
*Im Kommentar zum ICD-10:
„Mit Ausnahme der späten Stadien der Erkrankung“
Aufmerksamkeit auch bei schwerer Demenz gestört!
Helios-Kliniken Schwerin
44
Problematische deutsche Terminologie
F05.0
F05.1
Helios-Kliniken Schwerin
Delir ohne Demenz
Delir bei Demenz
45
Problematische deutsche Terminologie
F05.0
F05.1
Delir ohne Demenz
Delir bei Demenz
Was ist
gemeint?
Helios-Kliniken Schwerin
46
Problematische deutsche Terminologie
F05.0
F05.1
Delir ohne Demenz
Delir bei Demenz
Demenz als Ursache des Delirs?
z. B. analog zu
Fußgangrän bei pAVK
oder
Hirnblutung bei Amyloidangiopathie
Helios-Kliniken Schwerin
47
Falsche deutsche Übersetzung!
F05.0
F05.1
Delir ohne Demenz
Delir bei Demenz
Von Dilling et al. (1991) falsch übersetzt!
Englischer ICD-10 Originaltext:
F05 Delirium not induced by alcohol and other psychoactive substances
F05.0 Delirium, not superimposed on dementia
F05.1 Delirium, superimposed on dementia
to superimpose on = etwas überlagern
Helios-Kliniken Schwerin
48
Manifestationsformen des Delirs*
• hypovigilant-hypoaktives Delir
* Reischies
Psychosom Konsiliarpsychiatr (2007)
• hypervigilant-hyperaktives Delir
• quantitative Bewusstseinsstörung (Somnolenz / Sopor)
• qualitative Bewusstseinsstörung (Dämmerzustand / Oneiroid)
• Enthemmung: agitiert-impulsives Verhalten
• produktiv-psychotisches Delir
• prominente Amnesie (Verwirrtheitsheitszustand)
• markante formale Denkstörungen (amentielles Syndrom)
• Verlauf: fluktuierendes / flüchtiges / protrahiertes Delir
Helios-Kliniken Schwerin
49
Heterogenität der Delirien
Hans Heinrich Wieck (1956)
prägte den Begriff
„Durchgangssyndrom“
= eine Stufe auf dem
Kontinuum der
„Funktionspsychosen“
Karl Ludwig Bonhoeffer (1917)
„akute exogene
Reaktionstypen“:
Delir, Amentia, Halluzinose,
Dämmerzustand und epileptische
Erregung.
Helios-Kliniken Schwerin
Bewusstseinstörung kein notwendiges Symptom!
Akute exogene Reaktionstypen
Amentia und Halluzinose ohne Bewusstseinstörung!
50
Prodromi des Delirs
• „Understanding of prodromal and subsyndromal concepts (of delirium) is still in its infancy“
Review von Gupta et al. (2008)
• de Jonghe et al. (2007) Early symptoms in the prodromal phase of delirium: a prospective cohort study in elderly patients undergoing
hip surgery. Am J Geriatr Psychiatry 15:112-21.
Gedächtnisstörungen
Inkohärenz des Denkens
Desorientierung
die ersten psychopathologischen Symptome
eines postoperativen Delirs.
Helios-Kliniken Schwerin
51
Ursachen
und
prädisponierende Faktoren
Helios-Kliniken Schwerin
52
Prädisponierende Faktoren
Hohes Alter (und sehr niedriges)
Demenz
Minderbegabung
Vorbestehende Hirnschädigung
Multimorbidität
Sehbehinderung
Schwerhörigkeit
Dehydration
Schlafentzug
Helios-Kliniken Schwerin
53
Schwellenkonzept des Delirs
Prädisposition
+
Um so mehr Faktoren bestehen,
um so höher ist die Vulnerabilität
für ein Delir.
Noxe
Delir
Um so potenter die Noxe,
um so höher ist die
Wahrscheinlichkeit für ein Delir.
Abb. nach W. Hewer
Prädisposition
Helios-Kliniken Schwerin
Noxe
54
Delirogene Noxen Allgemeine
Fremde Umgebung
Helios-Kliniken Schwerin
55
Delirogene Noxen Allgemeine
Fremde Umgebung
Immobilisation
Helios-Kliniken Schwerin
56
Delirogene Noxen Allgemeine
Fremde Umgebung
Immobilisation
Schlafentzug
Helios-Kliniken Schwerin
57
Delirogene Noxen Allgemeine
Fremde Umgebung
Immobilisation
Schlafentzug
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
Helios-Kliniken Schwerin
58
Delirogene Noxen Allgemeine
Fremde Umgebung
Immobilisation
Schlafentzug
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
Mangelernährung
Helios-Kliniken Schwerin
59
Delirogene Noxen Allgemeine
Fremde Umgebung
Immobilisation
Schlafentzug
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
Mangelernährung
Schmerzen
Helios-Kliniken Schwerin
60
Delirogene Noxen Krankheiten
Häufig:
alle cerebralen Erkrankungen
(rechte Hemisphäre, temporooccipital, präfrontal)
Infekte
Herzinfarkt
Stoffwechselstörungen
Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes
Trauma
Helios-Kliniken Schwerin
61
Delirogene Noxen Krankheiten
Häufig:
alle cerebralen Erkrankungen
(rechte Hemisphäre, temporooccipital, präfrontal)
Infekte
Herzinfarkt
Stoffwechselstörungen
Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes
Trauma
Merke: Alle körperlichen Krankheiten können ein Delir auslösen !
Helios-Kliniken Schwerin
62
Delirogene Noxen Arzt
Chirurgischer Eingriff
Helios-Kliniken Schwerin
63
Delirogene Noxen Arzt
Chirurgischer Eingriff
Intensivstation
Helios-Kliniken Schwerin
64
Delirogene Noxen Arzt
Chirurgischer Eingriff
Intensivstation
Bewegungsbeschränkung
Verbände
Blasenkatheter
Infusion
Helios-Kliniken Schwerin
65
Delirogene Noxen Arzt
Chirurgischer Eingriff
Intensivstation
Bewegungsbeschränkung
Verbände
Blasenkatheder
Infusion
Elektrokrampftherapie
Helios-Kliniken Schwerin
66
Delirogene Noxen Arzt
Chirurgischer Eingriff
Intensivstation
Bewegungsbeschränkung
Verbände
Blasenkatheder
Infusion
Elektrokrampftherapie
Entzug(-sbehandlung)
Helios-Kliniken Schwerin
67
Delirogene Noxen Arzt
Chirurgischer Eingriff
Intensivstation
Bewegungsbeschränkung
Verbände
Blasenkatheder
Infusion
Elektrokrampftherapie
Entzug(-sbehandlung)
Medikamente
Helios-Kliniken Schwerin
68
Delirogene Noxen
Medikamente
Anticholinerg wirkende Medikamente z.B.
Spasmolytika z.B. Blasenmittel
bestimmte ältere Antihistaminika
bestimmte Neuroleptika u. Antidepressiva u.v.m.
Helios-Kliniken Schwerin
69
Delirogene Noxen
Medikamente
Anticholinerg wirkende Medikamente z.B.
Spasmolytika z.B. Blasenmittel
bestimmte ältere Antihistaminika
bestimmte Neuroleptika u. Antidepressiva u.v.m.
Parkinson-Medikamente
Helios-Kliniken Schwerin
70
Delirogene Noxen
Medikamente
Anticholinerg wirkende Medikamente z.B.
Spasmolytika z.B. Blasenmittel
bestimmte ältere Antihistaminika
bestimmte Neuroleptika u. Antidepressiva u.v.m.
Parkinson-Medikamente
Opiate (besonders Fentanyl)
Helios-Kliniken Schwerin
71
Delirogene Noxen
Medikamente
Anticholinerg wirkende Medikamente z.B.
Spasmolytika z.B. Blasenmittel
bestimmte ältere Antihistaminika
bestimmte Neuroleptika u. Antidepressiva u.v.m.
Parkinson-Medikamente
Opiate (besonders Fentanyl)
Digitalis
Helios-Kliniken Schwerin
72
Delirogene Noxen
Medikamente
Anticholinerg wirkende Medikamente z.B.
Spasmolytika z.B. Blasenmittel
bestimmte ältere Antihistaminika
bestimmte Neuroleptika u. Antidepressiva u.v.m.
Parkinson-Medikamente
Opiate (besonders Fentanyl)
Digitalis
Furosemid
Helios-Kliniken Schwerin
73
Delirogene Noxen
Medikamente
Anticholinerg wirkende Medikamente z.B.
Spasmolytika z.B. Blasenmittel
bestimmte ältere Antihistaminika
bestimmte Neuroleptika u. Antidepressiva u.v.m.
Parkinson-Medikamente
Opiate (besonders Fentanyl)
Digitalis
Furosemid
Antihypertensiva (ß-Blocker, Methyldopa)
Corticoide
H2-Blocker
Theophyllin
Piracetam
u.v.m.
Helios-Kliniken Schwerin
74
Theorien zur Pathogenese
• Gleichgewicht der Neurotransmitter
gestört.
Delir
Helios-Kliniken Schwerin
Acetylcholin und Dopamin
Depression
75
Theorien zur Pathogenese
• Gleichgewicht der Neurotransmitter
gestört.
Acetylcholin und Dopamin
• Hypoxie und Substratmangel führen über den Zusammenbruch der
Acetylcholinbildung zum Delir.
Helios-Kliniken Schwerin
76
Theorien zur Pathogenese
• Gleichgewicht der Neurotransmitter
gestört.
Acetylcholin und Dopamin
• Hypoxie und Substratmangel führen über den Zusammenbruch der
Acetylcholinbildung zum Delir.
• Cytokine oder ihr Mangel wirken vermutlich über Rezeptoren direkt
delirogen.
Erklärt, warum schon banale Infekte
ein Delir verursachen können
Helios-Kliniken Schwerin
77
Theorien zur Pathogenese
• Gleichgewicht der Neurotransmitter
gestört.
Acetylcholin und Dopamin
• Hypoxie und Substratmangel führen über den Zusammenbruch der
Acetylcholinbildung zum Delir.
• Cytokine oder ihr Mangel wirken vermutlich über Rezeptoren direkt
delirogen.
• Keine existierende Theorie kann die unterschiedlichen Delir-Typen
(z.B. hyper- und hypoaktiv) erklären!
Helios-Kliniken Schwerin
78
Merksatz für Delir-Ursachen: „I watch death“
Helios-Kliniken Schwerin
HELIOS Kliniken Schwerin
79
Nun geht’s weiter mit der Diagnostik
Helios-Kliniken Schwerin
80
Diagnosestellung
Fremdanamnese ist zentral.
Medikamentenanamnese.
Nicht zu kurz und ggf. mehrfach untersuchen.
Ggf. EEG.
Instrumente:
- MMST (ggf. mehrfach)
- Confusion Assessment Method (CAM)
- Confusion Rating Scale (CAS)
Helios-Kliniken Schwerin
81
Schwierige Differentialdiagnosen
Helios-Kliniken Schwerin
82
Differentialdiagnosen
Der Querschnittsbefund kann Delir und Demenz nicht sicher
unterscheiden.
Der fremdanamnestische Nachweis der plötzlichen
Verhaltensänderung entscheidet.
Helios-Kliniken Schwerin
83
Differentialdiagnosen
Demenz mit Lewy-Körperchen dem Delir im Querschnittsbild sehr
ähnlich.
Helios-Kliniken Schwerin
84
Klinische CDLB - Kriterien (McKeith et al.1996)
• Kernkriterien:
Progredientes dementielles Syndrom mit mindestens einem
Kernkriterium:
hFluktuationen der kognitiven Fähigkeiten mit Schwankungen der
Wachheit und Aufmerksamkeit.
hWiederholte detaillierte optische Halluzinationen (Menschen,
Tiere).
hSpontane motorische Parkinson-Symptome
(Beginn der Demenz nicht später als ein Jahr danach)
h Unterstützend:
Cave!
Verwechselungsgefahr Delir vs. DLB
wiederholte Stürze, Synkopen,
vorübergehender
Bewusstseinsverlust,
andere Halluzinationen,
erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika.
h Unwahrscheinlich:
bei Z.n. Schlaganfall oder anderer Erkrankung,
die die Symptomatik verursachen könnte.
Helios-Kliniken Schwerin
85
Differentialdiagnosen
Demenz mit Lewy-Körperchen dem Delir im Querschnittsbild sehr
ähnlich.
Manie gibt es auch im Alter!
J. Esquirol 1816
Helios-Kliniken Schwerin
86
Differentialdiagnosen
Demenz mit Lewy-Körperchen dem Delir im Querschnittsbild sehr
ähnlich.
Manie gibt es auch im Alter!
Wernicke-Aphasie
Helios-Kliniken Schwerin
87
Differentialdiagnosen
Demenz mit Lewy-Körperchen dem Delir im Querschnittsbild sehr
ähnlich.
Manie gibt es auch im Alter!
Wernicke-Aphasie
Nicht-konvulsiver Status epilepticus
Postiktale Umdämmerung
Helios-Kliniken Schwerin
88
Confusion Assessment Method
1. Akuter Beginn und Fluktuation
2. Störung der Aufmerksamkeit
3. Denkstörung
4. Bewusstseinsstörung
außerdem untersucht:
• Orientierung
• Gedächtnis
• Wahrnehmungsstörungen
• Psychomotorik
• Schlaf-Wach-Rhythmus
Folie nach C. Thomas
Delirdiagnose:
1+2+3 oder 4
Sensitivität
Spezifität
Likelihood Quotient
97%,
92,5%,
14,7
S. Inouye (1990)
Helios-Kliniken Schwerin
89
CAM - Anwendungsbereiche
• Screeningmethode für ärztliches und nicht-ärztliches Personal
im Allgemeinkrankenhaus
• Ca. 8 min. Dauer
• Auch bei kommunikationseingeschränkten Patienten (ICU-Version)
• In der Geriatrie gerne als Diagnoseinstrument eingesetzt (Überschätzung)
• Auf der Basis von DSM III-R / IV
• Nicht spezifisch genug für ICD-10 Diagnosekriterien,
hier aber ebenfalls gut als Screening
Folie nach C. Thomas
Helios-Kliniken Schwerin
90
Stellenwert des EEG
• Generiert durch kortikale synaptische Aktivität
- reflektiert als einziges Verfahren direkt die neuronale Aktivität
• Cholinerge Modulation des EEG
- Thalamus generiert physiologische Alpha-Aktivität
- ARAS wird durch cholinerge Projektionen moduliert
- Aktivitätssteigerung der cholinergen Systeme führt zur
Beschleunigung, Läsionen zur Verlangsamung der Grundaktivität
- kein Bezug zu anderen Neurotransmittern
• Quantifizierung der cerebralen Dysfunktion
Folie nach C. Thomas
Helios-Kliniken Schwerin
91
EEG-Befunde beim Delir
• deutliche Verlangsamung des okzipitalen Rhythmus,
deren Ausmaß mit dem Grad der Bewusstseinsstörung
korreliert
• Generalisierte hochgespannte Theta- und Delta-Aktivität
• frontal betonte rhythmische Deltawellen (FIRDA)
Folie nach C. Thomas
Helios-Kliniken Schwerin
92
EEG-Befunde beim Delir
FIRDA
Allgemeinveränderung
Folie nach Thomas
Helios-Kliniken Schwerin
93
Therapie
Helios-Kliniken Schwerin
94
Clinical Guideline 103 (2010):
Delirium – diagnosis, prevention and management
Ätiologische Faktoren behandeln
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Wenn Leidensdruck / Gefährdungen
Nichtmedikamentöse Maßnahmen
Bei mangelnder Wirksamkeit: Antipsychotika
Helios-Kliniken Schwerin
95
000
Hohe Erwartungen an den Psychiater?
Helios-Kliniken Schwerin
96
Forderung an den Psychiater
„Patient soll ruhiggestellt werden.“
Auftrag auf Konsilschein
Helios-Kliniken Schwerin
97
Therapie
Zuerst kausal,
grundsätzlich
dann symptomatisch:
.
Claudius Galenus (160 n. Chr.) unterschied:
primäre Delirien
sekundäre Delirien Behandlung der Grundkrankheit !
Helios-Kliniken Schwerin
98
Therapie
grundsätzlich
Zuerst kausal,
dann symptomatisch:
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
Verwirrt nicht die Verwirrten!
Helios-Kliniken Schwerin
99
Therapie
grundsätzlich
Zuerst kausal,
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
dann symptomatisch:
• Nicht-pharmakologisch
• Medikamentös
Verwirrt nicht die Verwirrten!
Helios-Kliniken Schwerin
100
Prädisponierende Faktoren
Hohes Alter (und sehr niedriges)
Demenz
Minderbegabung
Vorbestehende Hirnschädigung
Multimorbidität
Sehbehinderung
Schwerhörigkeit
Dehydration
Schlafentzug
Helios-Kliniken Schwerin
Nicht-pharma.
Intervention
möglich
101
Delirogene Noxen Allgemeine
Fremde Umgebung
Immobilisation
Schlafentzug
Störung des Tag-Nacht-Rhythmus
Nicht-pharma.
Intervention
möglich
Mangelernährung
Schmerzen
Helios-Kliniken Schwerin
102
Delirogene Noxen Arzt
Chirurgischer Eingriff
Intensivstation
Bewegungsbeschränkung
Verbände
Blasenkatheder
Nicht-pharma.
Intervention
möglich
Infusion
Elektrokrampftherapie
Unbeabsichtigte Entzugsbehandlung
Medikamente
Helios-Kliniken Schwerin
103
Häufige Komplikationen beim Delir
• Bleibender Funktionsverlust
• Mangelernährung bei erhöhtem Bedarf
• Übersedierung
• Aspirationsgefahr
• Dekubitus
• Harnverhalt / Harninkontinenz
• Bleibende Immobilität
• Stürze ggf. mit Verletzungen
Helios-Kliniken Schwerin
104
Nicht-pharmakologische Therapie
Prinzipien* (I)
Für Sicherheit sorgen:
• engmaschige Beobachtung / Überwachung (PsychPV: G2)
• vorbeugende Maßnahmen zur Verhinderung eigen- (z.B. Stürze!) und
fremdgefährdenden Verhaltens
Orientierung verbessern:
• Beheben sensorischer Beeinträchtigungen (z.B. Brille, Hörgerät)
• Gewährleistung einer überschaubaren Umgebung
(Orientierungshilfen, Beleuchtungsverhältnisse etc.)
• Versuch der Reorientierung im Gespräch
• Adäquate Kontaktaufnahme und Kommunikation
• Regelmäßigkeit und Überschaubarkeit des Tagesablaufs
• Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus
* modifiziert und ergänzt nach Meagher et al 1996, Haupt 2006, Potter & George 2006
Helios-Kliniken Schwerin
105
Nicht-pharmakologische Therapie
Prinzipien* (II)
Angst mildern:
• möglichst hohe Konstanz der Bezugspersonen
• enger Kontakt zu den Angehörigen
• Vermeiden einer Reizüberflutung (z.B. durch Lärmeinwirkung),
aber auch einer
Reizdeprivation
• Psychoedukation für Angehörige!
Behandlung allgemeiner delirogener Faktoren:
• Förderung von Mobilität und Aktivität
• Vermeidung/Linderung von Schmerzen (z.B. Lagerung, Verbände)
• ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
• ausreichende Oxygenierung (> 95 %)
• für Miktion und Stuhlgang sorgen
*modifiziert
und ergänzt nach Meagher et al 1996, Haupt 2006, Potter & George 2006
Helios-Kliniken Schwerin
106
Nicht-pharmakologische Therapie
Prinzipien* (III)
Vermeiden von:
• (wiederholten) Verlegungen
• Fixierungen, Kathetern
• Polypharmazie (Anticholinergika!)
*modifiziert und ergänzt nach Meagher et al 1996, Haupt 2006, Potter & George 2006
Helios-Kliniken Schwerin
107
Sozialer/ juristischer Schaden
• Falsche Demenzdiagnose
• Bleibende rechtliche Betreuung
• Verlust der Wohnung
• Heimaufnahme
Helios-Kliniken Schwerin
108
Therapie
symptomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
dann symptomatisch:
• Nicht-pharmakologisch
• Medikamentös
Verwirrt nicht die Verwirrten!
„Indiziert, wenn der Schweregrad der
deliranten Symptomatik eine vitale
Gefährdung des Patienten bedingt…“
Fischer & Assem-Hilger 2003
Helios-Kliniken Schwerin
!
109
Therapie
symptomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
Die Behandlung der delirogenen
Noxe hat Vorrang vor einer
symptomatischen Behandlung.
Verwirrt nicht die Verwirrten!
dann symptomatisch:
• Neuroleptika
- Haloperidol
- Melperon, Pipamperon
- Prothipendyl
- Quetiapin
- andere
Helios-Kliniken Schwerin
110
Theorie zur Pathogenese
• Gleichgewicht der Neurotransmitter
gestört.
Delir
Helios-Kliniken Schwerin
Acetylcholin und Dopamin
Depression
111
Theorie zur Pathogenese
• Gleichgewicht der Neurotransmitter
gestört.
Acetylcholin und Dopamin
Neuroleptikum
Delir
Helios-Kliniken Schwerin
Depression
112
Haloperidol beim Delir
Lehrbuch-Standardtherapie
(z.B. APA 1999, Wetterling 2001, Fischer & Assem-Hilger 2003, Attard et al. 2008)
Auch i.v. und i.m. möglich*
Zulassung für „delirante Syndrome“
Dosierungsempfehlungen streuen sehr:
APA 1999: 10mg initial
Jeste et al. 2000: 1-2 mg/die
Aber
Empirische Basis für eine Standardtherapie nur sehr gering.
Keine kontrollierten Studien!
Sediert in niedrigen und mittleren Dosen nicht!
Cave QTc-Verlängerung!
Spätdyskinesien insbesondere bei hohen Dosen und dementen Patienten zu
befürchten,
aber nicht bei Delir-Patienten untersucht!
Cave bei Demenz mit Lewy-Körperchen und M. Parkinson!
* Seit 2007 FDA-Warnung vor i.v.-Gabe! Deshalb neu seit Mai 2010:
Janssen-Cilag empfiehlt Haldol nur noch i.m.! i.v. nur mit EKG-Monitoring.
Helios-Kliniken Schwerin
113
Klinische CDLB - Kriterien (McKeith et al.1996)
• Kernkriterien:
Progredientes dementielles Syndrom mit mindestens einem
Kernkriterium:
hFluktuationen der kognitiven Fähigkeiten mit Schwankungen der
Wachheit und Aufmerksamkeit.
hWiederholte detaillierte optische Halluzinationen (Menschen,
Tiere).
hSpontane motorische Parkinson-Symptome
(Beginn der Demenz nicht später als ein Jahr danach)
h Unterstützend:
Cave!
Verwechselungsgefahr Delir vs. DLB
wiederholte Stürze, Synkopen,
vorübergehender
Bewusstseinsverlust,
andere Halluzinationen,
erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Neuroleptika.
h Unwahrscheinlich:
bei Z.n. Schlaganfall oder anderer Erkrankung,
die die Symptomatik verursachen könnte.
Helios-Kliniken Schwerin
114
Neuroleptische Sensitivität bei DLB
Retrospektive Studie McKeith et al. (1992) BMJ 305: 673-8
20 DLB-Patienten
neuropathologisch
gesichert
neuroleptisch
behandelt
16
21 DAT-Patienten
neuropathologisch
gesichert
nicht neuroleptisch
behandelt
4
neuroleptisch
behandelt
14
neuroleptische
Nebenwirkungen
13
neuroleptische
Nebenwirkungen
4
schwere
neuroleptische
Nebenwirkung
6
schwere
neuroleptische
Nebenwirkung
1
nicht neuroleptisch
behandelt
7
Ca. 50% der DLB-Patienten zeigen im
Verlauf Überempfindlichkeit gegen
konventionelle Neuroleptika !
Helios-Kliniken Schwerin
115
Haloperidol und QTc-Verlängerung bzw. Torsade
Meyer-Massetti et al. (2010)
The FDA extended warning for intravenous
haloperidol and torsades de pointes:
How should institutions respond?
J. Hosp. Med. 5:E8-E16
•Literaturrecherche aller publizierten 70
Fälle von QTc-Verlängerung und
Torsade unter Haloperidol 1962-2009
•Überwiegend schizophrene Patienten
•In 68/70 Fällen andere Risikofaktoren:
40% Elektrolytstörung,
47% Herzerkrankung,
91% andere arrhythmogene Pharmaka
26% mit vorbestehend QTc > 450ms
•Hohe kumulative Dosen von 5-645mg für
Torsade und 2-1540mg für QTc-Verlängerung
•Keine QTc-Verlängerung oder Torsade
unter 2mg Kumulativdosis aufgetreten
•Einmalige i.v.-Gabe < 2mg ohne EKG-Monitor?
Helios-Kliniken Schwerin
116
Melperon, Pipamperon beim Delir
Sedierende Butyrophenone, nicht anticholinerg, auch als Saft
Zulassung für „Verwirrtheitszustände, psychomot. Erregungszustände“
Vorteile Melperon:
Rasche Resorption bei oraler Gabe
Keine Senkung der Krampfschwelle
EPMS seltener als bei Haloperidol
T1/2 ca. 6h
(Bis 2007 auch i.m. als Eunerpan®-Ampullen)
Vorteil Pipamperon:
EPMS seltener als bei Haloperidol
T1/2 ca. 3h
Langsame orale
Resorption!
Aber
Keine placebokontrollierten Studien!
Spätdyskinesien insbesondere bei hohen Dosen und dementen Patienten zu befürchten,
aber nicht bei Delir-Patienten untersucht!
Cave bei Demenz mit Lewy-Körperchen und M. Parkinson!
Helios-Kliniken Schwerin
117
Prothipendyl beim Delir
Dominal (forte)®
Sedierendes niederpotentes Phenothiazin
Zulassung:
„Z. Dämpf. b. psychomotor. Unruhe – und Erreg.zust. im Rahmen psychiatr. Grunderkr.“
40+80mg Filmtbl., Tropfen
40mg Ampullen, i.m. und i.v. Injektion möglich!
Nur als Import, z.B. aus
Österreich!
Einzeldosis 40 - 80mg.
Keine Studien beim Delir
Cave anticholinerg!
Cave starke Hypotonie möglich!*
Cave bei Demenz mit Lewy-Körperchen und M.
Parkinson!
*Siehe z.B. Pfeiffer et al. (2010) PPT 17:151-153.
Helios-Kliniken Schwerin
118
Zugelassen vs. Off-label
Zugelassen beim Delir (bei weiter Auslegung) sind nur:
Melperon („Verwirrtheitszustände, psychomot. Unruhe“)
Rote Liste 2010
Haloperidol („organisch bedingte Psychosen“)
Pipamperon („psychomot. Erregungszustände“)
Prothipendyl („Z. Dämpf. b. psychomotor. Unruhe – und Erreg.-zust.
im Rahmen psychiatr. Grunderkr.“)
Stufen des off-label-Einsatzes bei
fehlender therapeutischer Alternative
spürbare positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf muss absehbar sein
Schwere der Erkrankung
Off-label-Einsatz
1
keine schwerwiegende Erkrankung
kein off-label-Einsatz
2
schwerwiegende Erkrankung
off-label-Einsatz nur bei begründeter
Erfolgsaussicht
3
lebensbedrohende Erkrankung
off-label-Einsatz auch bei geringerer
Erfolgsaussicht
Stufe
Helios-Kliniken Schwerin
119
Quetiapin beim Delir
Sedierend und nicht anticholinerg.
EPMS deutlich seltener als bei Haloperidol.
Fünf offene, unkontrollierte Studien (n=74 insgesamt) sprechen für Wirksamkeit und
Verträglichkeit beim Delir.
(Schwartz & Masand 2000, Kim et al. 2003, Sasaki et al. 2003, Pae et al. 2004,
Maneeton et al. 2007)
Eine RCT gegen Placebo (mit Haloperidol-Bedarf) bei Patienten auf Intensivstation
(n=36) spricht für Wirksamkeit und Verträglichkeit (insb. auch bei QTc-Verlängerung).
(Devlin et al. 2010)
Drei offene Studien weisen auf Wirksamkeit und Verträglichkeit bei „ParkinsonPsychose“ hin.
(Fernandez et al. 2003, Mancini et al. 2004, Morgante et al. 2004)
Zwei offene Studien weisen auf Wirksamkeit und Verträglichkeit bei DLB hin
(Fernandez et al. 2002, Takahashi et al. 2003).
Aber
Keine Zulassung für Behandlung des Delirs.
Helios-Kliniken Schwerin
120
Risperidon beim Delir
Nicht anticholinerg.
EPMS seltener als bei Haloperidol.
Drei offene, unkontrollierte Studien (n=101 insgesamt) sprechen für Wirksamkeit und
Verträglichkeit beim Delir.
(Horikawa et al. 2003, Mittal et al. 2004,
Parellada et al. 2004)
Zwei kontrollierte Studien (n=28 und 77) weisen auf gleiche Wirksamkeit beim Delir
wie von Haloperidol hin.
(Han & Kim 2004, Liu et al. 2004)
Aber
1-Jahres-Letalität: Haloperidol oral 29,5%, Risperidon oral 30,1%, Haloperidol
parenteral 45,9% in retrospektiver Studie mit n=226.
(Miyaji et al. 2007)
Sediert in niedrigen und mittleren Dosen nicht!
Spätdyskinesien insbesondere bei hohen Dosen und dementen Patienten zu
befürchten.
Keine Zulassung für Behandlung des Delirs!
Kontraindiziert bei Demenz mit Lewy-Körperchen und M. Parkinson!
Helios-Kliniken Schwerin
121
Olanzapin beim Delir
Sedierend aber anticholinerg.
EPMS deutlich seltener als bei Haloperidol.
Eine prospektive randomisierte Studie (n=103) weist auf gleiche Wirksamkeit beim
Delir auf Intensivstation wie Haloperidol bei geringeren Nebenwirkungen hin.
(Skrobik et al. 2004)
Wird in NICE-guidance 2010 „Delirium“ neben Haloperidol erwähnt:
„..a short
term prescription of haloperidol or olanzapine may be considered, starting at the lowest clinically appropriate dose.“
Aber
Verursacht selbst Delirien!
Keine Zulassung für Behandlung des Delirs.
Kontraindiziert bei Demenz mit Lewy-Körperchen und M. Parkinson!
Helios-Kliniken Schwerin
122
Andere Neuroleptika beim Delir
Amisulprid: Eine kontrollierte Studie (n=31) weist auf gleiche
Wirksamkeit beim Delir wie von Quetiapin hin (Lee et al. 2005).
Thioridazin: Bis in die 90er Jahre häufig in USA/UK für die
Cave! Nur renale
Elimination!
Behandlung des Delirs empfohlen. Eine offene, unkontrollierte
Studie (n=35) spricht für Wirksamkeit beim Delir. (Predescu et al. 1974)
Ziprasidon: Eine offene, unkontrollierte Studie spricht für
Wirksamkeit und Sicherheit beim Delir (Leso & Schwartz 2002).
Andere niederpotente Neuroleptika (z.B. Promethazin,
Levomeprothazin etc.) sind anticholinerg, kardiotoxisch oder
Cave!
Besonders
ausgeprägte
QTc-Verlängerung
erhöhen massiv die Sturzgefahr. Deshalb beim Delir
insbesondere Älterer nicht indiziert!
Von der Anwendung beim Delir wird deswegen abgeraten
Keine Zulassung für Behandlung des Delirs.
Helios-Kliniken Schwerin
123
Andere Neuroleptika beim Delir
Amisulprid: Eine kontrollierte Studie (n=31) weist auf gleiche
Wirksamkeit beim Delir wie von Quetiapin hin (Lee et al. 2005).
Thioridazin: Bis in die 90er Jahre häufig in USA/UK für die
Alle
genannten
Ziprasidon: Eine bisher
offene, unkontrollierte
Studie spricht für
Wirksamkeit und Sicherheit beim Delir
Neuroleptika
verlängern
Andere niederpotente Neuroleptika (z.B. Promethazin,
Levomeprothazin etc.) sind anticholinerg,
kardiotoxisch oder
QTc!
erhöhen massiv die Sturzgefahr. Deshalb beim Delir
Cave! Nur renale
Elimination!
Behandlung des Delirs empfohlen. Eine offene, unkontrollierte
Studie (n=35) spricht für Wirksamkeit beim Delir. (Predescu et al. 1974)
(Leso & Schwartz 2002).
Cave!
Besonders
ausgeprägte
QTc-Verlängerung
insbesondere Älterer nicht indiziert!
Von der Anwendung beim Delir wird deswegen abgeraten
Keine Zulassung für Behandlung des Delirs.
Helios-Kliniken Schwerin
124
Mortalitätsrisiko von Antipsychotika (AP)
bei der Delirbehandlung retrospektiv (Elie et al. 2009)
• Delir-Patienten ab 65 Jahre
• Vergleich: verstorben innerhalb 8 Wochen
versus noch lebend
• AP 80 % Haloperidol, 10 % Risperidon
• OR mit Antipsychotika
1.53 (0.83-2.80) univariante Analyse
1.61 (0.88-2.96) multivariante Analyse
• OR Charlson Comorbidity Index
1.15 (1.03-1.29) uni-/multivariante Analyse
Helios-Kliniken Schwerin
125
Mortalitätsrisiko von Antipsychotika (AP)
bei der Delirbehandlung prospektiv (Hatta et al. 2013)
• 2.834 Delir-Patienten in Allgemeinkrankenhäusern in Japan
• Alter 73,5 (±12.5) Jahre
•
•
•
•
•
•
•
381 ohne Antipsychotika
835 Risperidon
779 Quetiapin
480 Haloperidol
88 Perospiron
87 Olanzapin
61 Aripiprazol
• 22 schwere UAW (0,9 %)
• 17 Aspirationspneumonien, 4 kardiovaskulär, 1 Lungenembolie
• CGI-I 2,02 (SD 1,09), 54% innerhalb einer Woche remittiert
Helios-Kliniken Schwerin
HELIOS Kliniken Schwerin
126
Cochrane Review
Lonergan et al. (2007) Antipsychotics for Delirium
• Gleiche Reduktion auf Delir-Skalen bei Haloperidol < 3mg/die wie bei Olanzapin und
Risperidon.
• Bei Haloperidol < 3mg/die nicht mehr Nebenwirkungen.
• Bei Haloperidol > 4,5mg/die mehr extrapyramidale Nebenwirkungen als bei Olanzapin.
• Niedrig dosiertes Haloperidol vermindert signifikant Schwere und Dauer postoperativer
Delirien im Vergleich zu Placebo.
These conclusions must be tempered by the observation
that they are based on small studies of limited scope,
and therefore will require further corroborating evidence
before they can be translated into specific recommendation
for the treatment of delirium.
Helios-Kliniken Schwerin
127
Therapie
symptomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
dann symptomatisch:
• Neuroleptika
• Benzodiazepine
Verwirrt nicht die Verwirrten!
Helios-Kliniken Schwerin
128
Benzodiazepine beim Delir
Peri-/postoperative Gabe von Benzodiazepinen erhöht das Risiko von Delirien
Klare Indikation beim Benzodiazepin- und Alkoholentzugsdelir. (Denis et al. Cochrane 2006, Ntais
et. al. Cochrane 2005)
Keine Studien beim (Nicht-Entzugs-)Delir, deshalb:
Kein Wirksamkeitsnachweis beim Nicht-Entzugsdelir!
(Lonergan et al. Cochrane 2009)
Prinzipielle Risiken: Erhöhte Sturzgefahr, Atemdepression sowie Gefahr von
Abhängigkeit und kognitiver Verschlechterung. Paradoxe Reaktion.
Helios-Kliniken Schwerin
129
Benzodiazepine beim Delir
Peri-/postoperative Gabe von Benzodiazepinen erhöht das Risiko von Delirien
Klare Indikation beim Benzodiazepin- und Alkoholentzugsdelir. (Denis et al. Cochrane 2006, Ntais
et. al. Cochrane 2005)
Keine Studien beim (Nicht-Entzugs-)Delir, deshalb:
Kein Wirksamkeitsnachweis beim Nicht-Entzugsdelir!
(Lonergan et al. Cochrane 2009)
Prinzipielle Risiken: Erhöhte Sturzgefahr, Atemdepression sowie Gefahr von
Abhängigkeit und kognitiver Verschlechterung. Paradoxe Reaktion.
No adequately controlled trials could be found
to support the use of benzodiazepines
in the treatment of non-alcohol withdrawal related delirium
among hospitalised patients.
Lonergan et al. (2009) Cochrane Review:
Benzodiazepines for Delirium.
Helios-Kliniken Schwerin
130
Therapie
symptomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
dann symptomatisch:
• Neuroleptika
• Benzodiazepine bei Entzug
• Clomethiazol
Verwirrt nicht die Verwirrten!
Helios-Kliniken Schwerin
131
Clomethiazol beim Delir
Thiamin-(Vitamin B1-)Derivat.
Wirkt über den GABA-Rezeptor (analog Benzodiazepinen).
deshalb antikonvulsiv wirkend
Zugelassen für „Prädelirium und Delirium tremens“, „Verwirrtheits-, Erregungs- und
Unruhezustände bei Patienten im höheren Lebensalter“ sowie „Schwere Schlafstörungen
im höheren Lebensalter“.
Aber
Atemdepression bis Atemstillstand
Viel und zähes Bronchialsekret
Pneumoniegefahr insb. bei COPD!
Nies- und Hustenreiz, Nasenschmerz, Tränenfluss, Exantheme, Magenbeschwerden.
Hypotone Kreislaufdysregulation
Kumulation bei Nieren- und Leberfunktionsstörungen.
Abhängigkeit schon bei kurzer Behandlungszeit möglich
Distraneurin-Kapsel: Inhalt hat pH 1, cave bei Schluckstörungen!
Helios-Kliniken Schwerin
132
Therapie
spezifisch
Zuerst kausal,
dann symptomatisch:
Die Behandlung der delirogenen • Neuroleptika
Noxe hat Vorrang vor einer
symptomatischen Behandlung. • Benzodiazepine bei Entzug
Verwirrt nicht die Verwirrten!
• Clomethiazol (cave COPD)
• Vitamin B1 i.v. oder i.m.
Wenn Thiamin (Vitamin B1)-Mangel
mit Wernicke-Enzephalopathie
möglich ist, insbesondere bei
Alkoholabhängigkeit ,
Malnutrition, Malabsorption.
Hohe Dosen nötig (250mg)!
Orale Aufnahme nicht höher als 1mg/h!
Helios-Kliniken Schwerin
133
Therapie
symptomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
dann symptomatisch:
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
• Neuroleptika
Verwirrt nicht die Verwirrten!
• Chloralhydrat?
Helios-Kliniken Schwerin
• Benzodiazepine bei Entzug
• Clomethiazol (cave COPD)
134
Chloralhydrat beim Delir?
Wirkt über den GABA-Rezeptor (analog Benzodiazepinen, Clomethiazol).
Zugelassen nur für „Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen“.
Aber
Reizt Schleimhäute, deshalb als Kapsel verabreicht
Problematisch bei Schluckstörungen
Sedierende Wirkung lässt wegen Enzyminduktion schneller nach
als bei Benzodiazepinen und Clomethiazol
Verlängert QTc im Gegensatz zu Benzodiazepinen und Clomethiazol
Gilt als potentiell inadäquate Medikation für Ältere n. PRISCUS-Liste (Holt et al. 2010)!
Helios-Kliniken Schwerin
135
Therapie
symtomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
dann symptomatisch:
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
• Neuroleptika
Verwirrt nicht die Verwirrten!
• Vitamin B1 i.v. oder i.m.
• Benzodiazepine bei Entzug
• Clomethiazol (cave COPD)
• Chloralhydrat?
• Clonidin
Helios-Kliniken Schwerin
136
Clonidin beim Delir
Zentrales α2-Sympathikomimetikum, wirkt im Locus coeruleus.
Antihypertensivum
hypotone Kreislaufdysregulation, Bradykardie.
Verschlechterung der Kognition
Keine Studien beim (Nicht-Entzugs-)Delir.
Zwei kontrollierte Studien beim Alkoholenzugsdelir:
- Clomethiazol > Clonidin (Robinson et al. 1989)
- Clonidin = Chlordiazepoxid (Baumgartner & Rowen 1991)
Gilt als potentiell inadäquate Medikation für Ältere
n. PRISCUS-Liste (Holt et al. 2010)!
Keine Zulassung für Behandlung des Delirs.
Clonidin TTS
Helios-Kliniken Schwerin
137
Therapie
symptomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
dann symptomatisch:
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
• Neuroleptika
Verwirrt nicht die Verwirrten!
• Chloralhydrat?
• Benzodiazepine bei Entzug
• Clomethiazol (cave COPD)
• Vitamin B1 i.v. oder i.m.
• Clonidin
• Dexmedetomidin
Helios-Kliniken Schwerin
138
Dexmedetomidin beim Delir
Zentrales α2-Sympathikomimetikum (wie Clonidin)
Antihypertensivum
hypotone Kreislaufdysregulation, Bradykardie (wie Clonidin)
100 µg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung
Indiziert „zur Sedierung erwachsener, intensivmedizinisch behandelter Patienten, die eine
Sedierungstiefe benötigen, die ein Erwecken durch verbale Stimulation noch erlaubt“.
Monitorkontrolle
Zwei Studien zur Behandlung postoperativer Delirien
Maldonado et al. (2009): bei herzchirurgischen Patienten Reduktion der
Inzidenz von Delirien auf 3% im Vergleich zu Propofol und Midazolam (je 50%)
Reade et al. (2009): kürzere Zeit bis zur Extubation im Vergleich zu Haloperidol
bei deliranten, agitierten, intubierten Patienten
€ 1.385,40 pro 100ml
Helios-Kliniken Schwerin
139
Therapie
symptomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
dann symptomatisch:
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
• Neuroleptika
Verwirrt nicht die Verwirrten!
• Chloralhydrat?
• Benzodiazepine bei Entzug
• Clomethiazol (cave COPD)
• Vitamin B1 i.v. oder i.m.
• Clonidin
• Dexmedetomidin
• Melatonin?
Helios-Kliniken Schwerin
140
Melatonin beim Delir?
• Synchronisierung der inneren Uhr
• Steuerung der Melatonin-Ausschüttung
durch Licht
• Licht
Melatonin
• Melatonin wirksam bei Tag-NachtRhythmus-Störungen von Demenzkranken
(De Jonghe et al. 2010) und möglicherweise
zur Delirprophylaxe (Al Aama et al. 2010,
Sultan 2011)
• Zur alleinigen Therapie des Delirs
nur Einzelfälle publiziert
(Hanania & Kitain 2002)
Helios-Kliniken Schwerin
141
Melatonin beim Delir?
• Synchronisierung der inneren Uhr
• Steuerung der Melatonin-Ausschüttung
durch Licht
• Licht
Melatonin
• Melatonin wirksam bei Tag-NachtRhythmus-Störungen von Demenzkranken
(De Jonghe et al. 2010) und möglicherweise
zur Delirprophylaxe (Al Aama et al. 2010,
Sultan 2011).
Mögliches Problem:
Längere Wirklatenz!
Helios-Kliniken Schwerin
• Zur alleinigen Therapie des Delirs
nur Einzelfälle publiziert
(Hanania & Kitain 2002)
142
Therapie
symtomatisch-medikamentös
Zuerst kausal,
Die Behandlung der
delirogenen Noxe hat Vorrang
vor einer symptomatischen
Behandlung.
dann symptomatisch:
• Neuroleptika
• Benzodiazepine bei Entzug
• Clomethiazol (cave COPD)
• Vitamin B1 i.v. oder i.m.
Verwirrt nicht die Verwirrten!
• Chloralhydrat?
• Clonidin
• Dexmedetomidin
• Melatonin
• Cholinesterasehemmer
- Physostigmin (Anticholium® i.v.)
- Orale ChE-Hemmer:
Donepezil (Aricept®)
Rivastigmin (Exelon®) (auch als Pflaster)
Galantamin (Reminyl®)
Helios-Kliniken Schwerin
143
Theorie zur Pathogenese
• Gleichgewicht der Neurotransmitter
gestört.
Acetylcholin und Dopamin
ChE-Hemmer
Delir
Helios-Kliniken Schwerin
Depression
144
Physostigmin beim Delir
Cholinesterasehemmer
Nur langsam i.v. zu applizieren.
HWZ 30-40 min.
Nur unter intensivmedizinischen Bedingungen.
Zugelassen als Antidot bei anticholinergem Delir.
besondere Vorsicht bei
Ulcera duodeni et ventriculi
Asthma bronchiale
Überleitungsstörungen des Herzens
Bradykarden Herzrhythmusstörungen
Iritis
Obstruktionsileus
Stenosen oder Spasmen des Darmtraktes, der Gallen- oder Harnwege
Geschlossenen Schädel-Hirn-Traumen
Sulfit-Überempfindlichkeit
Helios-Kliniken Schwerin
145
Orale ChE-Hemmer beim Delir
Donepezil: Fallberichte deuten auf Wirksamkeit beim Delir hin. (Wengel , Roccaforte &
Burke 1998,
Wengel, Burke & Roccaforte 1999, Noyan, Elbi & Aksu 2003, Gleason 2003, Sladkin & Rhiner 2004, Kobayashi et al. 2004)
Eine retrospektive Fallkontrollstudie spricht gegen die Wirksamkeit bei Behandlung (und
Prophylaxe) des postoperativen Delirs. (Liptzin et al. 2005)
Rivastigmin: Fallberichte deuteten auf Wirksamkeit beim Delir hin. (Fischer 2001, Dautzenberg et al.
2004, Kalisvaart et al. 2004, van den Bliek & Maas 2004, Moretti et al. 2004).
Multicenter-RCT wurde wegen erhöhter Mortalität abgebrochen ! (van Eijk et al. 2010)
Galantamin: Einzelner Fallbericht deutet auf Wirksamkeit beim Delir hin. (Baraka & Harik 1977).
Keine Zulassung für Behandlung des Delirs.
Helios-Kliniken Schwerin
146
Orale ChE-Hemmer beim Delir
Donepezil: Fallberichte deuten auf Wirksamkeit beim Delir hin. (Wengel , Roccaforte &
Burke 1998,
Wengel, Burke & Roccaforte 1999, Noyan, Elbi & Aksu 2003, Gleason 2003, Sladkin & Rhiner 2004, Kobayashi et al. 2004)
Eine retrospektive Fallkontrollstudie spricht gegen die Wirksamkeit bei Behandlung (und
Prophylaxe)
des postoperativen
Delirs.
(Liptzin et al. 2005)
„There
is currently no
evidence
from controlled trials
that donepezil
another
cholinesterase
inhibitor)
is 2001, Dautzenberg et al.
Rivastigmin:
Fallberichte(or
deuteten
auf Wirksamkeit
beim Delir
hin. (Fischer
effective in the treatment of delirium“
2004, Kalisvaart et al. 2004, van den Bliek & Maas 2004, Moretti et al. 2004).
Multicenter-RCT wurde wegen erhöhter Mortalität abgebrochen ! (van Eijk et al. 2010)
Overshott et al. (2009) Cochrane Review:
Cholinesterase
Inhibitors
for Delirium.
Galantamin: Einzelner Fallbericht
deutet auf
Wirksamkeit
beim Delir hin. (Baraka & Harik 1977).
Keine Zulassung für Behandlung des Delirs.
Helios-Kliniken Schwerin
147
Fazit symptomatische Therapie
Zuerst kausal,
Die Behandlung der delirogenen
Noxe hat Vorrang vor einer
symptomatischen Behandlung.
Verwirrt nicht die Verwirrten!
dann symptomatisch:
• Nicht-pharmakologisch
• Medikamentös
- Neuroleptika
Haloperidol (cave DLB!)
Melperon, Pipamperon (cave DLB!)
Risperidon (cave DLB!)
Quetiapin
- Benzodiazepine nur bei Entzugsdelir
- Clomethiazol (cave COPD)
- Vitamin B1 i.v. oder i.m.
- Clonidin nur beim Alkoholentzugsdelir
- Melatonin?
- Physostigmin Antidot bei anticholinergem Delir
Helios-Kliniken Schwerin
148
Fazit symptomatische Therapie
i.v. nur mit EKG-Monitor
Off-label!
Off-label!
Hewer et al. Das Delir beim alten Menschen.
Helios-Kliniken Schwerin
149
Delirante Patienten – wohin?
Helios-Kliniken Schwerin
150
Risiko für delirante Patienten in der Psychiatrie
• Hoch: z.B. Herzinfarkt, Lungenembolie, dekompensierte Herzinsuffizienz,
Hirnblutung, Status epilepticus, Meningitis/Enzephalitis, Sepsis,
schrittmacherpflichtige Bradykardie, Hyperkalzämie, Leberversagen,
unbehandelte Frakturen, ausgedehnte Druckstellen vom Liegen nach Sturz
Nicht in die
Psychiatrie!
• Mittel: z.B. Pneumonie, Erysipel, Hirninfarkt, Digitalisintoxikation, exazerbierte
COPD, schwere Niereninsuffizienz, entgleister Diabetes mellitus,
CRP >> 100
• Gering: z.B. Harnwegsinfekt, Opiat- oder Anticholinergikaintoxikation,
Je nach den
Umständen
Hypoglykämie, Entzüge, Harnverhalt, Stuhlverstopfung,
Hyponatriämie > ca. 120 mmol/l
Kein Problem
in der
Psychiatrie
Helios-Kliniken Schwerin
151
Take Home Message
• Delirien sind keine psychologischen sondern meist komplexe, interdisziplinäre Probleme
(verschiedene medizinische Disziplinen und Pflege).
• Im Krankenhaus sind sie häufig iatrogen oder durch Organisationsmängel (mit)bedingt.
• Delir-Symptomatik darf nicht als durch Demenz verursacht verkannt werden.
• Die zum Delir führende Noxe muss identifiziert und möglichst behandelt werden.
• Erst kommt die kausale, dann die symptomatische Behandlung,
• Unter Berücksichtigung der Kontraindikationen letztere bevorzugt mit niedrig dosiertem
Haloperidol, Melperon oder Pipamperon (außer bei M. Parkinson / DLB-Verdacht)
• Bei M. Parkinson / DLB ggf. off-label mit Quetiapin
• Auf Intensivstation auch mit Dexmedetomidin
• Nur beim Benzodiazepin-/Alkoholentzugsdelir mit Benzodiazepinen,
• Keine anticholinergen Neuroleptika (z.B. Promethazin, Levomepromazin, Prothipendyl)
• Ob ein Delir im Allgemein- oder psychiatrischen Krankenhaus behandelt werden sollte, hängt
von der Gefährlichkeit der delirogenen Noxe und den Verhaltensauffälligkeiten des Patienten
ab.!
Helios-Kliniken Schwerin
152