hypothyreose des hundes - eine diagnose mit

HYPOTHYREOSE DES HUNDES
- EINE DIAGNOSE MIT HINDERNISSEN Dr. Angelika Hörauf,
Fachtierärztin für Innere Medizin, Diplomate ECVIM-CA
Die Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) ist neben dem Diabetes mellitus und dem
Hyperadrenokortizismus die häufigste Hormonerkrankung beim Hund. Sie ist definiert als das
klinische Bild, das durch eine verminderte Sekretion von Thyroxin (T4) und Trijodthyronin
(T3) aus der Schilddrüse entsteht.
Pathogenese
In > 95% der Fälle handelt es sich beim Hund um eine primäre erworbene Hypothyreose. Es
kommt zu einer Zerstörung der Schilddüse infolge lymphozytärer Thyreoiditis (50%) oder
idiopathischer Atrophie (50%). Die lymphozytäre Thyreoiditis wird hervorgerufen durch
einen immun-mediierten Mechanismus. Er kommt durch diffuse Infiltration
mit
Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen zu einer Zerstörung der Follikel. Die Ursache
der idiopathischen Atrophie ist unklar. Bei dieser Form wird Schilddrüsengewebe durch
Fettgewebe ersetzt.
Man geht heute davon aus, dass sich die lymphozytäre Thyreoiditis in verschiedenen Stadien
entwickelt:
- Subklinische Thyreoiditis:
Histologisch:
fokale lymphozytäre Infiltrate
Labordiagnostisch: erhöhte Thyreoglobulin-Antikörper (TgAA)
- Antikörper-positive subklinische Hypothyreose
Histologisch:
> 60-70% der Schilddrüse histologisch verändert
Labordiagnostisch: erhöhte TgAA, kompensatorisch erhöhtes TSH
- Antikörper-positive klinische Hypothyreose
Histologisch:
gesamte Schilddrüse zerstört durch Entzündung
Labordiagnostisch: erhöhte TgAA, erhöhtes TSH, erniedrigtes Gesamtthyroxin (TT4)
Das Fortschreiten der Erkrankung von einem Stadium in das nächste kann beim Mensch sehr
langsam sein. Dasselbe Phänomen wurde beim Hund beobachtet So konnte innerhalb eines
Zeitraumes von 18, bzw. 12 Monaten bei 64%, bzw. 57% der TgAA positiven Hunde keine
Progression der Erkrankung nachgewiesen werden. Die Faktoren, die für die Progression der
Erkrankung verantwortlich sind, sind beim Hund noch nicht bekannt. Beim Mensch ist eine
exzessive Aufnahme von Jod ein erheblicher Faktor.
Parallel zum Menschen hat man auch beim Hund die „transiente“ Form der Thyreoiditis
nachgewiesen. Bei 15% der untersuchten Hunde mit TgAA (ins. 171 Hunde) konnten nach 12
Monaten keine TgAA mehr nachgewiesen werden.
Klinik der Hypothyreose
Die Erkrankung tritt vor allem bei mittelalten Hunden
(4-10 Jahre) und mittel- bis
großwüchsigen Hunden auf. Einige Rassen sind prädisponiert eine Hypothyreose zu
entwickeln (Golden Retriever, Dobermann, Irischer Setter, Dogge, Airedale Terrier, Bobtail,
Cocker Spaniel, Beagle und Boxer). Eine Geschlechtsprädisposition besteht nicht.
Die klinischen Symptome reflektieren den multisystemischen Charakter der Erkrankung. Sie
sind unspezifisch und ihr Schweregrad reicht von leicht bis sehr schwer. Folgende
Organsysteme können betroffen sein:
Allgemeiner Metabolismus
Die häufigsten klinischen Symptome werden hervorgerufen durch verminderte zelluläre
metabolische Aktivität. Die Tiere zeigen Apathie, Schwäche, Kälteintoleranz und
Gewichtszunahme. Eine Verbesserung der Symptome kann 1-2 Wochen nach Beginn der
Therapie beobachtet werden.
Haut
Über 85% der Hunde mit Hypothyreose zeigen dermatologische Veränderungen. Am
häufigsten werden Alopezien (im fortgeschrittenen Zustand bilateral symmetrisch)
beobachtet. Aber auch Seborrhoen, Hyperpigmentation, Pyodermien und Otitis externa (25%)
sind häufig.
Blut
Bis zu 80% der Hunde mit Hypothyreose zeigen eine Hypercholesterinämie und bis zu 50%
eine milde, nicht-regenerative normochrome und normozytäre Anämie.
Nervensystem
Nur ein geringer Teil der hypothyreoten Hunde zeigen neurologische Symptome (4%). Es
werden Polyneuropathien beschrieben, mit den typischen Symptomen Hyporeflexie und
verminderter Propriozeption. Eine Verbesserung der Symptome beginnt 2-4 Tage nach
Beginn der Therapie. Innerhalb von 2 Monaten sind die klinischen Symptome verschwunden.
Weiterhin
können
periphere Vestibularsyndrome und
Fazialisparese infolge einer
Hypothyreose auftreten. Auch hier kommt es durch Therapie mit Thyroxin innerhalb von 2
Monaten zu einer deutlichen Verbesserung der klinischen Symptome.
Von verschiedenen Autoren wird ein Zusammenhang zwischen einem Megaösophagus bzw.
einer Larynxparalyse und einer Hypothyreose diskutiert. Da bei beiden Erkrankungen bisher
kein Therapieerfolg nur durch eine Supplementation von Schilddrüsenhormonen erzielt
werden konnte, ist der Zusammenhang umstritten.
Herz-Kreislaufsystem
Die Effekte einer Hypothyreose auf das Herz-Kreislaufsystem sind vielfältig, aber in der
Regel sehr mild. Ein Herzversagen infolge Hypothyreose konnte beim Hund bisher nicht
nachgewiesen werden. Beobachtet werden Bradykardie, AV-Block I. Grades, Hypovoltage
und verminderte Kontraktilität des linken Ventrikels.
Diagnose der Hypothyreose
Die Beurteilung der Schilddrüsenfunktion ist häufig sehr schwierig. Zum einen sind die
klinischen Symptome nicht spezifisch (s.o.) und zum anderen werden die zur Diagnostik
herangezogenen Hormone nicht nur durch die Schilddrüsenfunktion, sondern auch durch
andere Erkrankungen und durch Medikamente beeinflusst.
Gesamt-T4 (TT4)
T4 ist das Hauptprodukt der Schilddrüse. Es liegt im Blut v.a. an Proteine gebunden vor. Nur
ein kleiner Teil (< 0,1 %) des T4 ist nicht an Proteine gebunden, dieser Teil wird als freies T4
bezeichnet. Herkömmliche Assays bestimmen das Gesamt-T4 (TT4), d h. sowohl die
proteingebundene, als auch die freie Form des T4. Problematisch bei der Beurteilung des TT4
ist die Tatsache, dass nicht-hypothyreote Hunde häufig niedrig-normale oder erniedrigte T4Spiegel aufweisen. Ursache für dieses Phänomen sind normale Schwankungen, alters- und
rassebedingte
Schwankungen,
andere
Erkrankungen
und
der
Einfluss
bestimmter
Medikamente (z.B. Glukokortikoide, Phenobarbital, Sulfonamide). Daher ist dieser Parameter
am besten einzusetzen, um eine Hypothyreose auszuschließen. Dies ist mit einiger Sicherheit
bei einem Wert > 25 nmol/l (> 2 µg/dl) der Fall. Ein niedriger Wert dagegen wird sowohl bei
Hunden mit Hypothyreose als auch bei einer großen Zahl anderer Probleme gesehen.
Freies T4 (fT4)
Das freie T4 ist die biologisch aktive Form des T4 und macht weniger als 0,1% des GesamtT4 aus. Eine korrekte Bestimmung des fT4 ist nur mit Hilfe eines extrem aufwendigen Assays
möglich, der nach dem Prinzip der Gleichgewichtsdialyse funktioniert. Daher ist dieser
Parameter nicht als Routineparameter einsetzbar.
Ähnlich wie das T4, wird auch das fT4 durch Glukokortikoide und Phenobarbital beeinflusst.
Gesamt-T3
Die Messung von T3 kann zur Diagnose einer Hypothyreose nicht empfohlen werden, da der
T3 Spiegel bei vielen hypothyreoten Hunden im Normalbereich liegt. Der Grund hierfür liegt
in der sog. Autoregulation der Schilddrüse. Bei einem gesunden Hund produziert die
Schilddrüse bevorzugt T4. Bei einer beginnenden Hypothyreose verlagert der Mechanismus
der Autoregulation die Produktion zu dem wesentlich potenteren T3.
Endogenes TSH (cTSH)
Pathophysiologisch geht man davon aus, dass bei einer verminderten Sekretion von T4
kompensatorisch das TSH ansteigt. Daher hatte man gehofft durch die Bestimmung des cTSH
die Diagnose der Hypothyreose beim Hund zu vereinfachen. Leider konnten die Erwartungen,
die man an die Bestimmung von cTSH geknüpft hat nicht erfüllt werden, da häufig sowohl
falsch-negative, als auch falsch-positive Ergebnisse auftreten. Die Rate der falsch-negativen
Ergebnisse bei hypothyreoten Hunden liegt bei 25-40%. Ursache hierfür sind andere
Erkrankungen, Schwankungen des TSH und TSH-Isomere, die vom Assay nicht erkannt
werden. Falsch-positiv ist der Test bei 10-20% nicht-hypothyreoter Hunde.
Vergleich der diagnostischen Tests
T4
fT4
cTSH
TSH/T4
Sensitivität (%)
89-100
80-98
63-87
63-87
Spezifität (%)
75-82
93-94
82-93
98-100
3 Studien mit 100 hypothyreoten und 164 euthyreoten Hunden
Bestimmung von Antikörpern (TgAA, T4-, T3-Antikörper)
Der häufigste Autoantikörper ist der Thyreoglobulin-Antikörper (ca. 50% hypothyreoter
Hunde). Die Häufigkeit von T3- oder T4-Antikörpern ist wesentlich geringer (T3: 4%, T4
0,8%). Eine Diagnosestellung aufgrund des Nachweises von Antikörpern ist nicht möglich, da
ca. 50% der hypothyreoten Hunde keine Antikörper aufweisen und auf der anderen Seite auch
bei gesunden Hunden und Hunden mit anderen Erkrankungen Antikörper nachgewiesen
werden konnten.
TSH-Test
Die Messung von T4 nach Stimulation mit TSH gilt als der Goldstandard zum Nachweis einer
Hypothyreose. Da seit einigen Jahren kein bovines TSH mehr zur Verfügung steht, ist dieser
Test leider nicht mehr durchführbar. Im Moment wird von verschiedenen Untersuchern
überprüft, ob der Einsatz eines rekombinanten humanen TSH beim Hund möglich ist. Leider
ist das Präparat extrem teuer und somit der Einsatz in der Routinepraxis fraglich.
TRH-Test
Der TRH-Test ist wesentlich unzuverlässiger zur Diagnose einer Hypothyreose beim Hund als
der TSH-Test. Beim gesunden Hund kommt – durch die TRH-Injektion – nur zu einem
geringen und inkonstanten Anstieg des T4.
Beeinflussung der Schilddrüsenhormone durch Medikamente
Eine Zusammenfassung der Auswirkungen von Medikamenten auf die Schilddrüsenhormone
ist in Tabelle 1 dargestellt.
Glukokortikoide
Sowohl eine endogene als auch eine exogene Erhöhung des Kortisonspiegels kann zu einem
Abfall des T4 führen. 57% der Hunde mit Hyperadrenokortizismus zeigen ein erniedrigtes T4,
das sich nach Therapie des Hyperadrenokortizismus normalisiert. Bei einer Therapie mit
Prednisolon über 3-4 Wochen konnte bei Verabreichung immun-suppressiver Dosen (1-2
mg/kg alle 12 Stunden) ein signifikanter Abfall von T4 und fT4 nachgewiesen werden. Bei
Verabreichung anti-inflammatorischer Dosen (0,5 mg/kg alle 12 Stunden) war dagegen kein
Abfall des T4 nachweisbar.
Phenobarbital
Eine
kurzzeitige
Verabreichung
(3
Wochen)
von
Phenobarbital
beeinflusst
die
Schilddrüsenhormone nicht. Eine Langzeittherapie mit Phenobarbital dagegen kann zu einem
Abfall des TT4 und fT4 in den hypothyreoten Bereich führen. cTSH ist in diesen Fällen
normal oder leicht erhöht. Nach Ende der Phenobarbitaltherapie normalisiert sich die
Schilddrüsenfunktion nach 4-6 Wochen
Sulfonamide
Eine Verabreichung von Trimethoprim/Sulfadiazin in einer Dosis von 15 mg/kg alle 12
Stunden über 4 Wochen hat keine Effekt auf die TT4, T3, fT4-Konzentration und den TSHTest. Bei einer höheren Dosis (30 mg/kg alle 12 Stunden) über 6 Wochen wurde ein Abfall
des TT4, TT3 und fT4 und ein Anstieg von TSH nachgewiesen (schon nach 7 Tagen
Therapie). Bei > 50% der Patienten lag der T4-Spiegel im hypothyreoten Bereich. Eine
Normalisierung der Schilddrüsenfunktion konnte 8-12 Wochen nach Absetzen der Antibiotika
festgestellt werden.
Sulfonamide können nicht nur eine Veränderung der Schilddrüsenfunktion, sondern auch eine
klinische Hypothyreose auslösen.
Dies wurde bei Hunden beobachtet, die mit
Trimethoprim/Sulfadiazin in einer Dosis von 24 mg/kg über 30-126 Tage therapiert wurden.
Die klinischen Symptome der Hypothyreose verschwanden langsam (nach 7 Tagen bis
mehreren Monaten) nach Beenden der Therapie.
Tabelle 1
Effekt von Medikamenten auf die Schilddrüsenhormone (nach Daminet und Ferguson, 2003)
TT4
fT4
TSH
Glukokortikoide
⇓
⇓ oder N
N
Phenobarbital
⇓
⇓
N oder ⇑
Sulfonamide (30 mg/kg q 12 h)
⇓
⇓
⇑
NSAID (nicht-steroidale Antiphl.) ⇓
N
N oder ⇓
Kaliumbromid
N
N
N
Ultraschall
Es konnte nachgewiesen werden, dass die Schilddrüse von hypothyreoten Hunden signifikant
kleiner ist (es wurde das Schilddrüsenvolumen in Bezug zum metabolischen Körpergewicht
ermittelt) und einen geringeren Helligkeitswert aufweist als bei klinisch gesunden euthyreoten
Hunden. In Kombination dieser beiden Parameter ermöglichte die Ultraschalluntersuchung
die Diagnose einer Hypothyreose mit einer Sensitivität von 81% und einer Spezifität von
96%. Somit besitzt die sonographische Schilddrüsenuntersuchung eine hohe diagnostische
Aussagekraft und ist nach Ansicht der Untersucher eine wertvolle Bereicherung in der
Diagnostik einer Hypothyreose beim Hund.
Therapie der Hypothyreose
Zur Therapie der Hypothyreose sollte synthetisches L-Thyroxin-Natrium eingesetzt werden.
Die Anfangsdosis beträgt 2 x täglich 20 ug/kg. Seit kurzer Zeit ist ein flüssiges Präparat auf
dem Markt (Leventa®). Da die Bioverfügbarkeit dieses Präparates deutlich besser ist als die
einer Tablette, kann eine einmalige Gabe von 20 ug/kg L-Thyroxin ausreichen. Die
Anfangsdosis muss bei Hunden mit kongestivem Herzversagen um 50% reduziert werden.
Eine Kontrolle des T4-Spiegel sollte frühestens 4 Wochen nach Beginn der Therapie
durchgeführt werden. Der Blutspiegel muss vor Tablettengabe oder 4-6 Stunden nach
Tablettengabe bestimmt werden. Ziel ist ein T4-Spiegel vor Tablettengabe im unteren
Referenzbereich und 4-6 Stunden nach Tabletteneingabe im oberen Referenzbereich (> 2,7
ug/dl).
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Diagnose der Hypothyreose beim Hund
häufig
problematisch
sein
kann. Entscheidend für
die richtige Beurteilung
der
Schilddrüsenparameter sind das Erkennen anderer Erkrankungen des Hundes und das
Absetzen von Medikamenten, die nachweislich die Schilddrüsenhormone beeinflussen.
Eventuell können durch die sonographische Untersuchung der Schilddrüse wichtige
zusätzliche Informationen gewonnen werden.