Septische Unfallchirurgie und Orthopädie
25./26. Januar 2008
Therapie bei infiziertem Implantat
Matthias Bühler
Zentrum für Septische und Rekonstruktive Chirurgie
Definitionen
Kontamination
Keimbesiedelung ohne Wirtsreaktion
Infektion
Keimvermehrung mit Wirtsreaktion
Sepsis
Generalisierte Körperreaktion auf Keime und ihre
Toxine
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Definition
Osteomyelitis
- Infektion des Knochens
- Keimverschleppung auf dem Blutweg (haematogen)
Osteitis
-Infektion des Knochens
- Posttraumatisch
- Postoperativ
Entstehung:
- Nach Trauma (offene Verletzung)
- Nach Operation (auch wenn alles korrekt ausgeführt wurde)
- Nach Hygienefehler
- Von außen (WT) nach innen (Knochen)
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Ursache der Infektion
Gestörte systemische Abwehrlage
„ Erhöhtes Lebensalter/Mangelernährung
„ Maligne Erkrankung
„ Immundefizit
„ Diabetes mellitus
„ Alkohol / Nikotin
„ Rheumat. Arthritis
„ Adipositas
„ Nieren-,Leberinsuffizienz
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Ursache der Infektion
Gestörte lokale Abwehrlage
„ Unfallbedingter Gewebeschaden
„ Arterielle/venöse Versorgung
„ Chronisches Lymphödem
„ Ausgedehnte Narben
„ Operationsbedingter Gewebeschaden
„ Herabgesetzte Vaskularität
„ Langer präoperativer Aufenthalt
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Ursache
Keimbesiedelung
„ Exogene Keiminokkulation
ƒ Unfallbedingt (nicht beeinflussbar)
ƒ Perioperativ (beeinflussbar)
Keine Allergie wie so oft
behauptet
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Diagnostik
Klinische Diagnostik / Tägliche Wundinspektion
Labor: CRP, Leukos, (BSG)
Bakteriologie (Flüssigkeit, Gewebe)
Apparative Diagnostik
„ Sono
„ Röntgen
„ MRT
„ CT
„ Szintigramm
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Kosten
Unterschenkelbruch unkompliziert
7 500 €
stationäre Behandlung
8-14 Tage
Arbeitsunfähigkeit
3-4 Monate
Osteitis nach Tibia Fraktur
75 000 €
stationäre Behandlung
5-6 Monate
Arbeitsunfähigkeit
2 Jahre und mehr
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Komplikationsmanagement bei infiziertem Implantat
Erkennen
„ Einfach (selten):
ƒ Alle klassischen Entzündungszeichen positiv
„ Problematisch:
ƒ Nach normalem OP-Verlauf
„ Schwierig:
ƒ Abgrenzung zwischen normalem Heilverlauf und
beginnender Infektion („Sieht ja gar nicht so schlimm aus“)
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Komplikationsmanagement bei infiziertem Implantat
Erkennen:
„ Psychologische Barrieren beim Operateur
ƒ Niederlage
ƒ Versagen
ƒ Psychologische Verdrängung
Daher:
ƒ Einstufung von Infektionssymptomen durch
unbeteiligten erfahrenen Kollegen
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Komplikationsmanagement bei infiziertem Implantat
Bekennen: Schlüssel für Therapie
„ Möglichkeit der Infektion einkalkulieren und nicht verdrängen
Therapie wird möglich
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Komplikationsmanagement bei infiziertem Implantat
Handeln:
„ Frühzeitige Revisions OP durch erfahrenen Operateur
„ Je schwerer / akuter die Komplikation, desto rascher muss
reagiert werden
„ Je früher man eingreifen muss, desto schwieriger ist
intraoperativ das Erkennen avitaler Strukturen
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Therapieziel bei infiziertem Implantat
„ Übergang akute Î chronische Osteitis verhindern
„ Dauerhafte Infektberuhigung
„ Knöcherne Konsolidierung
„ Schnelle Rückführung zur normalen Funktion
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Therapieweg
1.Schritt : Infektberuhigung
erst danach:
2.Schritt: Weichteildefektsanierung
3.Schritt: Knochenaufbau
4.Schritt: Soziale Wiedereingliederung
Geschwächte lokale und systemische
Abwehrlage sind Störfaktoren!
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Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat
Behandlungsverfahren:
– Operativ / mehrere Schritte
Septische Chirurgie:
„ Detail Chirurgie
„ Minutiöse Chirurgie / Penible Versorgung
= 100%ige Entfernung der Knochen- und
Weichteilnekrosen !
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Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat
Welches Konzept ist das
Beste??
Lokale und systemische
Gegebenheiten
Risiko des Patienten
Therapieteam
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Compliance des Patienten
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Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat
1. Revisionsoperation
„ Debridement von Knochen und Weichteilen
ƒ Jetlavage, Vakuumversiegelung, Kunsthaut
„ Gewinnung von Gewebe für bakteriologische Untersuchung
„ Stabilisierung
„ Antibiotikatherapie
ƒ Lokal
Septopal Ketten, Vanco Ketten
Resorbierbare Antibiotikaträger
ƒ Systemisch(möglichst kurz)
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Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat
Nach jeder Revisionsoperation
„ Umfassende Rehabilitiation
ƒ Physiotherapie
ƒ Ergotherapie
ƒ Sporttherapie
ƒ Gehschule
ƒ Psychologische Mitbehandlung
ƒ Ggf. Hydrotherapie
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Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat
Rehabilitation: ab Tag 2 post OP1 und post OP2
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Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat
2. Revisionsoperation
„ Erneutes Debridement
„ Wechsel des lokalen Antibiotikumträgers
„ Bei Knochendefekten
ƒ Rekonstruktion des Knochens
„ Bei Weichteildefekten
ƒ Rascher Defektverschluss
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Unterschiedliche Therapien bei unterschiedlichen Indikationen
Frühinfekt = akute Osteitis
( Frakturversorgung bis Diagnosestellung : unter 6 Wochen)
„ Stabil
„ Instabil
„ Ausbleibende Infektberuhigung
Spätinfekt = chronische Osteitis
( Frakturversorgung bis Diagnosestellung : über 6 Wochen)
„ Stabil
„ Instabil
ƒ PA / Sequester / Defekt
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Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat
Frühinfekt, stabile Osteosynthese
„ Debridement
„ Osteosynthesematerial belassen / ggf. wechseln
„ Lokale + systemische Antibiotikatherapie
„ Drainage
„ Infektberuhigung und Konsolidierung abwarten
„ Frühe Materialentfernung (Kette, Platte, etc.)
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Frühinfekt, stabile Osteosynthese – Materialerhaltungsversuch
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Frühinfekt, stabile Osteosynthese
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1.
3.
2.
4.
OP Tag
5 Tage Post OP
Therapiekonzepte bei infiziertem Implantat
Frühinfekt, instabile Osteosynthese
„ Komplette Materialentfernung
„ Debridement, ggf. Segmentresektion
„ Bei Instabilität: Orthese, Gips, Fixateur Externe
„ Lokale + systemische Antibiotikatherapie
„ Nach Infektberuhigung:
ƒ Stabile Re-Osteosynthese
oder
ƒ Defektrekonstruktion
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Frühinfekt, instabile
SCG- Osteosynthese
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Frühinfekt, ausbleibende Infektberuhigung
Verfahrenswechsel
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Schön Kliniken 2008
Seite 32
Spätinfekt
stabile Osteosynthese : Materialentfernung
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Seite 33
Markraum Aufbohrung
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Seite 34
Septopal Implantation
mit Applikator
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Seite 35
Schön Kliniken 2008
Seite 36
Spätinfekt bei instabiler
infizierter Pseudarthrose:
Verfahrenswechsel
Pilonfraktur
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infizierte Pseudarthrose
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Tibia Segmentresektion
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Fibula Verkürzungsosteotomie, Reosteosynthese
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Konsolidierung
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Seite 42
Pilon Fraktur
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Seite 43
Chronische Osteitis
32 Monate nU
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Seite 44
Chronische Osteitis
Schön Kliniken 2008
Seite 45
Re-Osteosynthese mit AA-Nail
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Seite 46
Chronische Osteitis
nach Fersenbeinfraktur und Osteosynthese
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Seite 47
Chronische Osteitis
Aufnahmebefund
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1. Revision
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2. Revision
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Infektberuhigung
Mobilisierung mit OMS
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Spongiosa Augmentierung (mit Septocoll®)
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Spongiosa Augmentierung (mit GPS™-System)
Gravitational Platelet Separation - System™
ƒ Thrombozytenreiches Gel aus Eigenblut
ƒ Wachstumsfaktoren hochkonzentriert
ƒ Autologes Gewebetransplantat
„ Effekt (u.a.):
ƒ Verbesserung der Einheilung des Knochentransplantates
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Schlussfolgerung
Erkennen, bekennen, handeln
„ Allgemeine Therapiegrundsätze beachten
„ Systematisch Planen
„ Stufenweise Vorgehen
„ Individuelle Patienten-orientierte Problemlösung umsetzen
„ Kombination von Operation und Rehabilitation
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Vielen Dank!
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