Geriatrie
Die Innere Medizin – Refresherkurs für die Facharztprüfung
Dr. med. Hans-Jürgen Nabel | Akutgeriatrie | 12. Oktober 2015
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Weltgesundheitsorganisation
 Alternder Mensch
50 bis 60 Jahre
 Älterer Mensch
61 bis 75 Jahre
 Alter Mensch
76 bis 90 Jahre
 Sehr alter Mensch
91 bis 100 Jahre
 Langlebig
> 100 Jahre
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Der geriatrische Patient
 ist in der Regel älter als 70 Jahre
 er hat mehrere Begleiterkrankungen
 es besteht eine Einschränkung der Alltagskompetenz
 das Entstehen oder die Verschlimmerung einer Pflegebedürftigkeit droht
 fünf geriatrische „I“
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Was unterscheidet die Geriatrie von anderen
Fachgebieten ?




Orientierung an der Lebensqualität
Assessments
Diagnostik, Therapie und Rehabilitation vom Aufnahmetag an
Multiprofessionelles geriatrisches Team
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Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
OPS 8-550
 Mindestens 14 Behandlungstage
 Aktivierend therapeutische Pflege
 20 Therapieeinheiten von zwei Therapeutengruppen
 Assessments
 Teamsitzung
 Geriatrisch geschulte Mitarbeiter
 Ärztliche Leitung durch Geriater
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Geriatrische DRG´s
bei frührehabilitativer Komplexbehandlung (OPS 8.550.1)
Bei Krankheiten und Störungen
 Nervensystems
 Atmungsorgane
 Kreislaufsystem
 Verdauungsorgane
 Hepatobiliär und Pankreas
 Muskel-Skelettsystem
 Ernährung und Stoffwechsel
 Urogenitalsystem
 Psyche
 Haut , Unterhaut und Mamma
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MVD
23,8
25,5
24,7
26,3/35,2
22,1
23,7/29,5
23,5
25,4
19,9
26,6
RG
2,47
2,47
2,28
2,61/5,15
1,98
2,07/3,70
2,19
2,53
1,60
2,65
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Organfunktionen im 75. Lebensjahr
 Vitalkapazität der Lunge
 Herzschlagvolumen in Ruhe
 Maximale Spitzenleistung
 Maximale Dauerleistung
 Handmuskelkraft
 Gesamtkörperwasser
 Glomeruläre Filtration (Niere)
 Anzahl der Nervenfasern
 Nervenleitgeschwindigkeit
 Gehirnzirkulation
 Anzahl der Geschmacksknospen
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56%
70%
40%
70%
55%
82%
69%
63%
90%
80%
35%
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Wie handeln wir ?
Beiläufiger Hinweis auf
Beiläufiger Hinweis auf
Verklausulierter Hinweis auf
Blut im Stuhl:
Brustschmerz:
„Gedächtnisstörung“
rektale Untersuchung
Hämoccult
EKG
Labor
Gastro/Koloskopie
Echo/Ergo
usw.
usw.
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?
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Definition Demenz (ICD-10)
Störungen des Gedächtnisses

Aufnahme und Wiedergabe neuerer Informationen

Verlust früher erlernter und vertrauter Inhalte
Störungen des Denkvermögens

Störung der Fähigkeit , zu einem rationalen Urteil zu gelangen

Verminderung des Ideenflusses

Beeinträchtigung der Informationsverarbeitung
Störung der emotionalen Kontrolle

Störung des Sozialverhaltens

Störung der Motivation
Beachte

Bewußtseinsklarheit

Ausschluss einer Depression , Dauer der Symptomatik > sechs Monate
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Demenzformen
Alzheimer Demenz
Vaskuläre Demenz
Nutritiv-toxische oder
metabolische Demenz
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Alzheimer Demenz
 Störung des Gedächtnisses,
der Denkfunktionen und
der emotionalen Kontrolle
 Schleichender Beginn der Symptomatik mit langsamer Verschlechterung
und
 Fehlen anderer Hinweise auf spezifische Ursachen (z.B. Hydrozephalus,
Blutung,Entzündung) und
 Fehlen neurologischer und neuropsychologischer Herdsymtome (z.B.
isolierte Hemiparese, Blickparesen)
 Bestätigung postmortal durch hohe Zahl von Alzheimer Plaques und
intraneuronaler Alzheimer Neurofibrillen
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Was tun ?
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Mini Mental State Examination (MMSE)
Orientierung
Merkfähigkeit
Aufmerksamkeit
Rechenfähigkeit
Sprache
Schreiben
Exekutivfunktionen
Räumlich konstruktive Störungen
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MMSE
 Maximal 30 Punkte
 Faustregel : 70 Jahre, durchschnittliche Schulbildung mind. 25 Punkte
 Akademiker > 27 Punkte
 Pro Dekade minus 1 Punkt
 Unter 25 Punkte V.a. kognitive Störung
Fehlerquellen:
Unaufmerksamkeit, mangelnde Motivation, akute Erkrankung, Depression
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DemTect
Fünf Einzelaufgaben
1. Wortliste
2. Zahlen umwandeln
3. Supermarktaufgabe
4. Zahlenfolge rückwärts
5. Erneute Abfrage der Wortliste
Beurteilung (alterskorrigiert)
13-18 Punkte
altersgemäße kognitive Leistung
9-12 Punkte
leichte kognitive Beeinträchtigung
< 8 Punkte
Demenzverdacht
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Schweregrad Kognition
Lebensführung
Störung Affekt
und Antrieb
MMSE
Leicht
Komplizierte
Aufgaben werden
nicht mehr
bewältigt
Selbstständige
Lebensführung
eingeschränkt,
aber noch möglich
Stimmungslabilität,
Reizbarkeit,
Antriebsmangel
< 23-24
Mittel
Einfache TätigAuf fremde Hilfe
keiten werden
angewiesen
beibehalten,
andere unvollständig ausgeführt
Unruhe,
Aggressivität,
Wutausbrüche
< 20
Schwer
Gedankengänge
können nicht mehr
nachvollziehbar
kommuniziert
werden
Unruge, Nesteln,
Schreien, gestörter
Tag-NachtRhythmus
< 10
Selbstständige
Lebensführung
gänzlich
aufgehoben
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Differentialdiagnosen
Delir
Demenz
Depression
Beginn
plötzlich
schleichend
meist langsam
Tagesschwankungen
stark,
luzide Intervalle,
nachts schlechter
kaum
oft abends besser
Bewußtsein
gestört
klar
klar
Kognition
desorientiert
global gestört
meist ungestört
Psychomotorik
gesteigert oder
reduziert
meist nicht
verändert
eher reduziert
Schlaf-WachRhythmus
gestört bis
Inversion
fragmentierter
Schlaf
Früherwachen
Affektivität
Angst,
Schreckhaftigkeit
eher depressiv,
Affektinkontinenz
depressiv
meist keine
meist keine
Körperliche Symtome Tachykardie,
Schwitzen,Tremor
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Verschlechterung
Über-
gangsstadium
Der Kranke leidet unter
Der Kranke
seiner kognitiven
„Fenster
Störung
der Klar-
einsicht
zeigt keine Krank
heits-
mehr
heit“
leichte Demenz
Stimmung
mittelgradige Demenz
Kognition
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schwere Demenz
Verhalten
Mobilität
Verlauf
Wojnar 2007
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Antidementiva
„ Derzeit stehen Cholinesterasehemmer und Memantine zur Verfügung, die zu
einer symptomatischen Parallelverschiebung führen “ (Förstl)
„Die Effekte von Cholinesterasehemmern bei Demenz sind gering und
allenfalls bei einer kleinen Minderheit von Patienten von Relevanz“ (arznei-telegramm)
Donepezil
Galantamin
Rivastigmin
Memantine
(Aricept)
(Reminyl)
(Exelon)
(Ebixa)
initial 5
initial 8
initial 3
initial 10
Ziel 10 mg/die
Ziel 24 mg/die
Ziel 12 mg/die
Ziel 20 mg/die
Probatorische Anwendung über ein halbes Jahr, dann neuropsychologische
Reevaluation
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Fallstricke in der Schmerztherapie älterer Patienten
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Patient 1
80 Jahre, 70 kg , BWK 12 und LWK 1 und 2 Fraktur
 MST 2 x 30 mg/die
 MST Gabe nach 3 Wochen wegen Somnolenz und starker Übelkeit
abgebrochen
 Befund: Bewegungsschmerz
 Diagnose: „Opioidunverträglichkeit“
Was war das Problem?
Kreatinin
Clearance (ml/min.)
Frau
Mann
1.0 mg/dl
50
> 50
1.5 mg/dl
33
41
2.0 mg/dl
25
30
Lösung
Bei Niereninsuffizienz geeignet
Hydromorphon :
Buprenorphin :
Palladon® Jurnista® oral
Transtec® Pflaster, Norspan® Pflaster
Morphin (MSI /MST®) und Fentanyl (Durogesic ®) bei Niereninsuffizienz
wegen Kumulationsgefahr vermeiden
Beachte die GFR
Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)
1. Cockcroft und Gault
GFR (ml/min.) = (140-Alter) x Gewicht (kg)
(72 x Serumkreatinin (mg/dl)
2. Schätzformel aus der MDRD-Studie * (Modification of Diet in renal
Disease)
Berechnung unter Berücksichtigung vom
 Serumkreatinin
 Alter
 Serumharnstoff
 Serumalbumin
3. Neu: CKD-EPI-Formel
 Körperoberfläche
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Patient 2
83 Jahre , kachektisch, metastasierendes Prostata- Ca.
 Wirbelkörpermetastasen > Schmerz in Ruhe und bei Bewegung
 Lebermetastasen > Schmerzen und Druckgefühl im rechten
Oberbauchschmerz
 Übelkeit und Erbrechen unter 200 µg/h Durogesic ® Pflaster trotz
Kombination mit 3 x 30 Tropfen Paspertin ®
Was war das Problem?
 Eiweißmangel mit Albuminerniedrigung
 Hochdosiertes Opiatpflaster
 Verzicht auf Analgetika der Stufe 1 nach WHO
Plasmaeiweißbindung
Cave Intoxikation bei Präparaten mit hoher Eiweißbindung
 Buprenorphin
95%
 Fentanyl
80%
 Oxycodon
40%,
 Morphin
35%,
 Hydromorphon
8%
Bei Albuminmangel Gefahr der Intoxikation
bei Medikamenten mit hoher Eiweißbindung
Lösung
 Metamizol 4 x 500 mg (Novaminsulfon ®)
 Dexamethason 4 mg (Fortecortin ®)
 Hydromorphon 2 x 4 mg (Palladon ® ; Jurnista® einmal täglich)
Pflaster oder Pille?
 Einstellungsphase
 Progrediente Schmerzen
 Wechselnde Schmerzintensität im Tagesverlauf
 Sehr starke Schmerzen
 Kachexie, Schwitzen
 Schluckstörungen
 Stabiler Schmerz
 Widerwillen gegen orale Medikation
 Kurzdarmsyndrom
 Therapieresistentes Erbrechen
Contra
Pro
Geriatrische Syndrome
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Patient 3
 84 Jahre
 Zunehmende Immobilität
 Rezidivierende Stürze
 Gewichtsverlust
 Antriebsarmut
 Hoffnungslosigkeit
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Frailty-Syndrom („Gebrechlichkeit“)
Chronische altersbedingt herabgesetzte Belastbarkeit bei vermindertem
Kraftzustand.
Drei oder mehr dieser Faktoren
1. unfreiwilliger Gewichtsverlust (über 10 % in zwölf oder über 5 % in sechs
Monaten)
2. objektivierte Muskelschwäche (z. B. durch Handkraftmessung bestimmt)
3. subjektive Erschöpfung (mental, emotional, physisch)
4. Immobilität, Instabilität, Gang- und Standunsicherheit mit Sturzneigung
5. herabgesetzte körperliche Aktivität (hinsichtlich Alltagsaktivitäten)
Nur zwei Kriterien = Prefrailty-Syndrom
Frailty-Syndrom
Unmittelbar assoziiert mit
der Gebrechlichkeit sind




.
Sarkopenie
Osteoporose
Muskelhypotonie und
Fatigue-Syndrom
(Erschöpfungssyndrom )
Sarkopenie
 Mit fortschreitendem Alter zunehmenden Muskelabbau und damit
einhergehenden funktionellen Einschränkungen des älteren Menschen.
 Ab dem 50. LJ nimmt die Muskelmasse jährlich um etwa 1-2 Prozent ab.
Der Verlust an Muskelkraft beträgt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr
etwa 1,5 % pro Jahr, danach sogar etwa 3 % pro Jahr.
 Die im Alter häufige Mangelernährung sowie mangelnde Bewegung und
Immobilisation (z. B. bei krankheitsassoziierter Bettruhe) gelten als weitere
Ursachen.
 Häufung von Stürzen, Verletzungen sowie den möglichen Folgen einer
eingeschränkten Immobilität.
Sarkopenietherapie
 Der Bedarf an Protein scheint im Alter erhöht, sodass vermutet wird, dass
die Unterversorgung mit Protein ein wesentlicher Faktor für die Entstehung
und das Fortschreiten der Sarkopenie ist.
 Krafttraining gilt als geeignet, der Entstehung einer Sarkopenie vorzubeugen. Daneben ist Krafttraining geeignet, die Ganggeschwindigkeit und die
Muskelkraft insgesamt zu verbessern.
Malnutrition
 20% - 32,6% in gastroenterologischen Fachabteilungen (2,4)
 24% in internistischen Abteilungen (3)
 37,6% onkologischen Fachabteilungen (4)
 40% in Pflegeheimen (1)
 56,2% in geriatrischen Fachabteilungen (4)
1: MDK Spitzenverband: Qualität in der ambulanten und stationären Pflege (2004)
2:Kyle-UG et al (2005)
3: Pierlich-M et al (2003)
4: Pierlich-M et al (2006)
Folgen der Malnutrition
 Höhere Mortalität (1)
 Mehr ITS-Aufenthalte(1),
 Längere Verweildauer (2)
 Gehäuft tiefe Beinvenenthrombosen (3),
 Dekubitus(3)
 Stürze(4)
 Delir(5)
 Infektionen (6)
*1: Ockenga (2002)
*2: Kyle (2005)
*3: Putziger (2009)
*4: Voyer (2009)
*5: Uedelhofen (2007) (CEPTON- Studie)
*6: Rypkema (2004)
Schlafstörungen
Schlafstörungen sind in allen Bevölkerungsschichten häufig :
 50% vorübergehend
 10% chronisch
 bei alten Menschen besonders häufig (35% chronisch).
 Ursachen für sekundäre Insomnien sind z. B. gestörte Schlafhygiene,
gestörter zirkadianer Rhythmus, Medikamente, Drogen, psychische oder
organische Erkrankungen.
Vorderholzer U, Hohagen F: Therapie psychischer Erkrankungen, Urban & Fischer, 6. Aufl. 2011
Patient 4
 92 Jahre
 Schlaflosigkeit
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Regeln Schlafhygiene

Regelmäßige Schlafzeiten

Nicht länger als sieben Stunden im Bett verbringen

Kein Nickerchen tagsüber

Kleiner Snack vor dem Zubettgehen (z.B. Milch mit Honig)

Tagsüber maximal bis 18:00 Uhr körperliche Aktivität

Schlaffördernde Umgebung (Temperatur, Licht, Geräusche)

Kein helles Licht in der Nacht ( Wachmacher)

Tageslicht am Morgen hilft den Schlaf-Wach-Rhythmus zu stabilisieren
und hat gleichzeitig eine stimmungsaufhellende Wirkung
Non Benzodiazepine / Benzodiazepinrezeptoragonisten
Wirkstoff: Zolpidem
Bikalm ®
Stilnox ®
Zoldem ®
Zolpidem ®
Indikation Kurzzeitbehandlung
von Schlafstörungen
Abhängigkeitspotenzial
Orale Bioverfügbarkeit 70 %
vorhanden aber geringer
Maximaler Plasmaspiegel nach 2 h
Halbwertszeit 1-3,5 h
Regeldosis 10 mg, bis 20 mg/d möglich
Eine Stunde vor der Gabe keine Nahrungsaufnahme mehr
Bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion und bei alten Patienten 5-10 mg
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Non Benzodiazepine / Benzodiazepinrezeptoragonisten
Zolpidem
Unerwünschte Nebenwirkungen
Häufig:
 Schläfrigkeit
 Verminderte Aufmerksamkeit
 Schwindel
 Emotionale Dämpfung
 Kopfschmerzen
 Albträume
Gelegentlich:
 Paradoxe Wirkung
 Durchfall, Übelkeit und Erbrechen
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Non Benzodiazepine
Wirkstoff Zopiclon
Optidorm ®
Zopiclon Hexa l® u.a.
Indikation Kurzzeitbehandlung
von Schlafstörungen
Maximaler Plasmaspiegel nach 1,5-2 h
Abhängigkeitspotenzial
Halbwertszeit 5 h
vorhanden aber geringer
Bei Leberinsuffizienz HWZ 8-11h möglich
Regeldosis 7,5 mg
Bei Leberschädigung, COPD und älteren Patienten 3,75 mg
Möglichst eine Stunde vor Einnahme keine Nahrungsaufnahme mehr
Unerwünschte Nebenwirkung > Zolpidem
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Was darf es zum Schlafen sein ?
 Oxazepam (Adumbran®)
 Lormetazepam (Noctamid®)
 Lorazepam (Tavor®)
 Bromazepam (Lexotanil®)
HWZ
HWZ
HWZ
HWZ
 Nitrazepam (Imeson®)
 Flunitrazepam (Rohypnol®)
 Diazepam (Valium®)
HWZ
HWZ
HWZ
30 h
29 h
10 h
keine aktiven Metabolite
aktive Metabolite 20-30 h
aktive Metabolite 13-50h
 Midazolam (Dormicum®)
 Clonazepan (Rivotril®)
HWZ
HWZ
1h
40 h
aktive Metabolite 1-3 h
keine aktiven Metabolite
10 h
10 h
15 h
16 h
Keine Schlafmedikamente nach 24 Uhr
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keine aktiven Metabolite
keine aktiven Metabolite
keine aktiven Metabolite
keine aktiven Metabolite
Patient 5
Diabetische Polyneuropathie und periphere arterielle Verschlusskrankheit
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Dekubitus
 Verletzung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes durch länger
anhaltenden Druck, eventuell zusätzliches Einwirken von Scherkräften und
Reibung.
unphysiologischer Druck > verschlechterte arterielle Versorgung des
Gewebes und verminderter venöser Abfluss > Ischämie > Hypoxie >
Gewebsschaden
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Begünstigende Faktoren
Intrinsische
Iatrogene
 Polyneuropathie
 Falsche Lagerung/Umlagerung
 PAVK
 Ungeeignete Lagerungssysteme
 Kachexie
 Falsche Hautpflege
 Anämie
 Einwirkung von Exkrementen auf die Haut
 Fieber/Exsikkose
 Fehlende Einschätzung des Decubitusrisikos
 Immobilität
 Fehlende oder nicht sachgerechte Dekubitus-
 Chronische Schmerzen
prophylaxe
 Paresen
 Inkontinenz
 Chronische Herzinsuffizienz
 Medikamente (Zytostatika, Glukokortikoide)
Seite 48
Dekubitus Klassifikation nach EPUAP *
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
* European Pressure Ulcer Advisory Panel
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Dekubitus Grad 1: nicht wegdrückbares Erythem
Nicht wegdrückbare , umschriebene Hautrötung der intakten Haut,
gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung.
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Dekubitus Grad 2 : Teilverlust der Haut
Teilzerstörung der Haut bis in die Dermis (Lederhaut). Erosion
oder flaches offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen
Wundbett oder intakte oder offene, serumgefüllt Blase.
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Dekubitus Grad 3 : oberflächliches Druckgeschwür
Hautdefekt von Epidermis und Dermis einschließlich der
Schädigung oder Nekrose des subkutanen Fettgewebes.
Die Schädigung ist von der Unterhautfaszie begrenzt.
Seite 52
Decubitus Grad 4: tiefes Druckgeschwür
Ausgedehnte Zerstörung, Gewebsnekrosen oder Schädigung von Knochen
oder stützenden Strukturen (z.B. Sehnen, Kapseln) mit oder ohne Verlust
der Hautschichten.
Seite 53
DD : feuchtigkeitsbedingte Hautläsion
Haut:
Lokalisation:
Form:
Tiefe:
Nekrose:
Wundrand:
Farbe:
feucht glänzende Veränderung
in der Regel nicht über dem Knochen
multiple Flecken , unregelmäßig
teilweiser Verlust der Haut
nicht vorhanden
oberflächliche Läsion
rot im Wundgrund, rosafarbene Epithelialisierung
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Dekubitustherapie
 Kausal:
- Druckentlastung durch Bewegung und Lagerung,
ggf. durch geeignete Hilfsmittel
 Lokal:
- stadiengerechte Wundversorgung nach Expertenstandard
- angepasste Hautpflege/-schutz
- geeignete Inkontinenzversorgung
 Operativ:
- Wundkonditionierung / Debridement
- Vakuumtherapie
- plastische Deckung, Lappenplastik
 Systemisch:
- Schmerztherapie, angepasste Ernährung/Flüssigkeitszufuhr
- gezielte Antibiotikatherapie bei Infektion
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Dekubitus Wundbehandlung
Wundverband
 Etwaige Nekrosen aufweichen
 Absorption überschüssigen
Wundsekrets
 Undurchlässig für Bakterien
 Schutz vor Austrocknung
 Kein Verkleben mit der Wunde
 Schmerzarmer Verbandwechsel
 Lange Tragedauer
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Seite 57
Interaktiver Teil Decubitus
http://www.puclas.ugent.be
Seite 58
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Präsentations-Titel in Arial bold 28 Pt