Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe

Antrag auf Leistungen für
Bildung und Teilhabe nach § 28 SGB II/§ 34 SGB XII/§ 6b BKGG
Ich
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Name, Vorname
Geburtsdatum
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Adresse
beziehe folgende Leistungen: SGB II
SGB XII
Wohngeld
Kinderzuschlag
und beantrage für mein Kind (für jedes Kind ein eigenes Antragsformular!):
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Name, Vorname
Geburtsdatum
das folgende Einrichtung besucht (bitte genauen Namen und Adresse angeben!):
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Name, Adresse der Schule, Kindertageseinrichtung, Hort
folgende Leistungen:
(bitte fügen Sie - falls angegeben - Nachweise bei):
Aufwendungen für die gemeinschaftliche Mittagsverpflegung in der Schule/in der
Kindertageseinrichtung
Aufwendungen für eintägige Ausflüge der Schule/der Kindertageseinrichtung
Aufwendungen für mehrtägige Fahrten der Schule/ der Kindertageseinrichtung
(Bestätigung der Schule/der Kita mit Kontoverbindung erforderlich)
Aufwendungen für eine ergänzende angemessene Lernförderung = Nachhilfeunterricht
(Bestätigung der Schule sowie ein Nachweis des Nachhilfeinstituts/der Person, die
Nachhilfe erteilt mit Preis und Kontoverbindung - Internetausdruck, Flyer – erforderlich)
Aufwendungen für Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben in Höhe von
insgesamt 10,- € monatlich für
a) Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten o.ä. (Bestätigung des Vereins/der
Musikschule o.ä. mit Angabe der Kosten und der Kontoverbindung erforderlich)
b) weitere für die unter a) genannten Aktivitäten erforderliche Aufwendungen, die einen
Wert in Höhe von 10,- € überschreiten (z. B. Leihgebühr für Sportgeräte, soweit der
monatliche Höchstbetrag von 10,- € für die unter a) genannte Teilhabe nicht bereits
ausgeschöpft wird)
Aufwendungen für den persönlichen Schulbedarf (Antrag nur bei Bezug von
Wohngeld/ Kinderzuschlag notwendig, ab 15 Jahre Nachweis über Schulbesuch
erforderlich) IBAN:______________________; BIC:___________; Bank:____________
Mit einer Übermittlung der Daten, die für eine Übernahme der Kosten für die gemeinschaftliche
Mittagsverpflegung und Ausflüge notwendig sind, an die Schule, Kindertagesstätte (inkl. Hort)
sowie weitere städtische Dienststellen (Referat für Bildung und Sport, Jugendamt ) bin ich
einverstanden. Diese Einwilligung erfolgt freiwillig. Ich wurde darauf hingewiesen, dass dieser
Antrag ohne meine Einwilligung nicht bearbeitet werden kann.
Ich wurde darauf hingewiesen, dass Leistungen für Bildung und Teilhabe mit dem Weiterbewilligungsantrag bzw. nach Ablauf des Wohngelds/Kinderzuschlags jeweils neu beantragt
werden müssen.
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(Datum)
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(Unterschrift)