Universitätsklinik für Nuklearmedizin Anmeldung für Radioisotopen

Universitätsklinik für Nuklearmedizin
Anmeldung für RadioisotopenUntersuchung und –Therapie
Formular
Anmeldung
für Radioisotopen-Untersuchung und –Therapie
Zuweisung per E-Mail senden
Universitätsklinik für Nuklearmedizin
Telefon 031 632 24 54 / Fax 031 632 31 37
www.nukmed.insel.ch
Pflichtfelder
Datum:
Zuweisender Arzt
Anschrift (Name, Klinik, Adresse):
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Telefon: _____________________________
E-Mail:
Fax: ___________________________________________
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Angaben Patient / Patientin
Name:
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Vorname:
_________________________________
Geburtsdatum:
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Telefon:
_________________________________
Strasse, Nr.:
_______________________
PLZ, Wohnort:
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Kostenträger:
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Allg.  Privat  ½ Privat  Amb. Privatsprechstunde 
Gewünschte Untersuchung (bitte Untersuchung auswählen oder gemäss Anhang einfügen):
Fragestellung:
Klinische Angaben:
Aktuelle Medikation: _______________________________________________________________________
Frühere Radioisotopen-Untersuchungen
ja  nein 
wo _____________ wann _______________
Röntgenaufnahmen des Patienten liegen bei
ja  nein 
Wünschen Sie eine CD?
ja 
nein 
Liegt eine Schwangerschaft vor?
ja  nein 
Stillt die Patientin?
ja 
nein 
Dringlichkeit:
 Regulär (sobald als möglich)
 Dringend, bitte zeitgleich telefonische Anmeldung (Tel. 031 632 24 54)
Dolmetscher erforderlich 
Sprache _________________
(Zutreffendes bitte ankreuzen)
Bemerkungen / Wünsche:
Datei
FO_Ameldung für Radioisotopen-Untersuchungen und Therapie
Autor
NUK
Leitung
Genehmigt
Datum
Version
1.0
Seite
1 von 2
Universitätsklinik für Nuklearmedizin
Anmeldung für RadioisotopenUntersuchung und –Therapie
Formular
Skelett
• Skelett-Szintigraphie mit/ohne SPECT/CT (HDP)
- 1-Phasen-Skelett-Szintigraphie (Tumor, Metastasen)
- 2-Phasen-Skelett-Szintigraphie (Rheuma)
- 3-Phasen-Skelett-Szintigraphie (Entzündung/Infekt)
• Arthro-Szintigraphie (Prothesenlockerung und -infekt)
• Infekt-Szintigraphie mit/ohne SPECT/CT
(Anti-Granulozyt)
• Knochenmarkszintigraphie
Entzündungsszintigraphie
• Nanocoll-Szintigraphie
• Infekt-Szintigraphie (Anti-Granulozyt)
Lunge
• Ventilations- und Perfusions-Szintigraphie (Lungenembolie) in
SPECT- oder SPECT/CT-Technik
• Perfusions-Szintigraphie quantitativ (regionale Lungenfunktion
und Operabilitätsabklärung)
Herz und Kreislauf
• Myokardperfusions-Szintigraphie
- Ergometrische/pharmakologische Belastung
- Hybrid-Technik (Bildfusion mit intern oder extern
durchgeführter Koronar-CT)
• Kardiale Amyloidose (DPD)
• Kardiale Rechts-/Links-Shunt-Bestimmung
• Herzbinnenraum-Szintigraphie (MUGA-Scan)
• Lymphszintigraphie (statisch/dynamisch)
Lymphsystem
• Sentinel-Lymphknoten-Szintigraphie (Melanom, Mamma-Ca,
Vulva-Ca, HNO-Tumore)
Tumor-Szintigraphie
• MIBG-Szintigraphie (Phäochromozytom / Neuroblastom)
• Somatostatin-Rezeptor-/Octreotid-Szintigraphie (Neuroendokrine Tumore)
• MIBI-Szintigraphie (insbes. Schilddrüse)
Hirn und Nervensystem
• Hirn-SPECT
- Dopamintransport (FP-CIT/DaTSCAN®)
• Zisternographie, Liquorfistel bzw. Liquorverlust-Synfrom
Niere/Nebenniere
• Nierenfunktions-Szintigraphie (MAG3)
- Abflussverhätlnisse/-behinderng
- Seitengetrennte Nierenfunktion
- Globale Clearance
• Glomeruläre Filtrationsrate/GFR (DTPA)
• Statische Nierenszintigraphie (DMSA)
- Exakte seitengetrennte Nierenfunktion
- Parenchymnarben
• Transplantat-Kontrolle (MAG3)
• Nierefunktions-Szintigraphie Säuglinge in Sedation/Narkose
Nebennierenmark und –tumoren (MIBG)
• Nebennierenrinde und –tumoren (Norcholesterol)
Datei
FO_Ameldung für Radioisotopen-Untersuchungen und Therapie
Autor
NUK
Leitung
Gastrointestinaltrakt
• Magenentleerung (Eliminationshalbwertszeit, Kontraktionsfrequenz und –amplitude)
• Oesophagusfunktion
• Szintigraphie bei V.a. gastroösophagealen Reflux/
bronchiale Aspiration
• Meckel’sches-Divertikel-Szintigraphie
• Erythrozyten-Szintigraphie (Haemangiome, Blutungsquelle)
• Leberperfusions-Szintigraphie
• Hepatobiliäre Szintigraphie (dynamisch)
• Milz-Szintigraphie
• Speicheldrüsenfunktion
Labor
• Schilling-Test mit/ohne Intrinsic-Factor
• SeHCAT – Test (Se-Homotaurocholsäure)
• Erythrozyten- und Blutvolumen-Bestimmung
• Plasmavolumen
• Thrombozyten-Szintigraphie
Therapien
• Radiojod-Therapie Schilddrüse (Hyperthyreose und Schilddrüsenkarzinom)
• DOTATATE-Therapie (NET, Meningeom)
• Radiosynoviorthese aller peripheren Gelenke (Synovialitis
und/oder chronische Ergussbildung)
• MIBG-Therapie (Neuroblastom/ Phäochromozytom)
• Ra-223-Therapie/ Xofigo® (Knochenmetastasen bei kastrationsresistentem Prostata-Ca)
• Samarium-Therapie (schmerzhafte Knochenmetastasen bei
Prostata-Ca, Mamma-Ca)
• P-32-Therapie (Myeloprolipheratives Syndrom )
Weitere Spezial-Untersuchungen auf Anfrage.
Interdisziplinäre Schilddrüsensprechstunde
• Vor Radiojod-Therapie:
- Schilddrüsenkarzinom
- Autonomie
- M. Basedow
• Tumornachsorge Schilddrüsenkarzinom
• Schilddrüsendiagnostik
- Funktions- und Knoten-Szintigraphie
- Sonographie
- Feinnadelpunktion
- Labor
- Beratung, Hormontherapie, Thyreostase
• Nebenschilddrüsen-Diagnostik
- Sonographie
- Nebenschilddrüsen-Szintigraphie
PET/CT Diagnostik:
Onkologische und Entzündungsdiagnostik mit diversen Radiopharmaka, PET/CT-Biopsie, Herz, Hirn
> Siehe Anmeldung der PET-Diagnostik Bern AG
c/o Universitätsklinik für Nuklearmedizin
Inselspital Bern, 3010 Bern
www.petdiagnostik.ch
Anmeldung: Tel. 031 632 24 24 / Fax 031 632 1754
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