Chronische Obstipation

Chronische
Obstipation
Carl Oneta
Spital Zimmerberg, Horgen
Chronische Obstipation
Epidemiologie
2 – 28% (?)
⇒ häufig
abhängig von Definition
Chronische Obstipation
Was ist ein normaler Stuhlgang?
• Sehr subjektives Empfinden!
• Stuhlfrequenz zwischen 3 Stühlen pro
Tag bis 3 Stühle pro Woche
Chronische Obstipation
Definition (sog. Rom-II-Kriterien)
Vorhandensein von > 2 der folgenden Symptome für
mindestens
12
Wochen
(nicht
zwingend
konsekutiv) in den letzten 12 Monaten:
– Vermehrte Anstrengung (Pressen) in > 25% der
Defäkationen
– Klumpiger oder harter Stuhl in > 25% der Defäkationen
– Gefühl der inkompletten Stuhlevakuation in > 25% der
Defäkationen
– Gefühl der anorektalen Obstuktion/Blockade in > 25%
der Defäkationen
– Manuelle Manöver zur Erleichterung von > 25% der
Defäkationen (z.B. Manuelle Ausräumung, Druck auf den
Beckenboden)
– < 3 Defäkationen pro Woche
Chronische Obstipation
Risikofaktoren/Assoziationen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Frauen > Männer
höheres Alter
Inaktivität
Mangelernährung (zu wenig Kalorien)
tiefes Einkommen
tiefes Ausbildungsniveau
Anzahl eingenommener Medikamente
Depression
Physischer und sexueller Missbrauch
Anamnese
Chronische Obstipation
Pathophysiologie/Einteilung
1. Slow transit constipation („colonic inertia“)
a)
durch verminderte Anzahl von sog. „high-amplitude“
Kontraktionen
b) Durch erhöhte und unkoordinierte motorische Aktivität im distalen
Colon
2. Beckenboden-Dysfunktion
a) Hypertonie des Sphincter ani externus („Anismus“) resp.
Abdomino-perianale Dyssynergie
b) Hypotonie des Sphincter ani externus, verbunden
mit
Megarektum und Descensus des Beckenbodens
3. Kombination von 1. und 2.
(2) Sekundäre Obstipation
(3) Obstipation bei Colon irritabile
Schmerzen, Uebelkeit)
(Blähungen,
Unterscheidung wichtig, da
therapeutische Konsequenzen
(1) Primäre Obstipation
Chronische Obstipation
•
•
2°
Ursachen
einer
Obstipation
Medikamenten-NW
• Myopathien
–
–
–
–
–
–
–
•
–
–
Mechanische Obstruktion
Colon-Carzinom
Ext. Kompression durch malign. Tumor
Strikturen: divertikulitisch oder ischämisch
bedingt
Grosse Rectozele
Postop. Abnormalitäten (z.B. Briden)
Megacolon
Analfissur
Metabolische Ursachen
–
–
–
–
–
–
–
Diabetes mellitus
Hypothyreose
Hyperkalzämie
Hypokaliämie
Hypomagnesämie
Urämie
Vergiftung mit Schwermetallen
•
Neuropathien
–
–
–
–
•
Amyloidose
Sklerodermie
M. Parkinson
Rückenmarksschädigung
Cerebrovaskuläre Erkrankung
Multiple Sklerose
Andere Ursachen
–
–
–
–
–
–
Depression
Deg. Gelenkserkrankungen
Autonome Neuropathie
Geistige Unterbelichtung
Immobilität
Herzerkrankungen
Chronische Obstipation
Medikamente als Ursache
Medikamenten-Klasse
Beispiel
Opiate
Anticholinergika
Trizykl. AD
Calziumantagonisten
Antiparkinsonika
Sympathomimetika
Antipsychotika
Diuretika
Antihistaminika
Calziumhaltige Antazida
Calzium-Supplemente
Eisen-Supplemente
Antidiarrhoika
NSAR
Morphin
Librax, Belladonna
Amitriptylin > Nortriptylin
Verapamil
Amantidin
Ephedrine, Terbutalin
Chlorpromazin
Furosemid, Torasemid
Diphenylhydramin
Calziumcarbonat (Rennie!)
Loperamid
Ibubrufen
Chronische Obstipation
Abklärung
Anamnese
Ganz
spezifische
Fragen!
(sog. KeyQuestions)
Was plagt den
Patienten am
meisten?
(ROM-II-Kriterien,
IBS-Symptome)
Chronische Obstipation
Abklärung (Key-Questions)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Dauer der Obstipation?
Stuhlfrequenz/Tag/Woche?Längs
tes Intervall?
Hauptproblem?: Vermin-derte
Stuhlfrequenz, harte Stühle,
starkes Pressen?
Was ist für Sie eine normale
Stuhlfrequenz und –qualität?
Tägliche Einnahme von
Nahrungsfasern?
Physische Aktivität?
Manuelle Manöver, Einnahme
spezieller Positionen?
Bisherige gastroenterolo-gische
Untersuchungen?
Bisherige Therapie? Effektiv?
Nebenwirkungen?
(10) Aktuelle Medikamente?
(11) Andere medizinische Probleme?
(12) Abdominale Operationen?
Rückenoperationen?
(13) Gynäkologische Anamnese?
(14) Familienanamnese? (ColonCarzinom, IBD)
(15) Angststörung, Depressionen?
(16) Stressbewältigung?
(17) Ziele?
Alarm-Symptome:
ungewollter Gewichtsverlust, kurzfristige Veränderung des Stuhlverhaltens, rektaler Blutabgang,
Fieber
Chronische Obstipation
Quiz!
Chronische Obstipation
„Bristol stool form scale“
einzelne harte Kotbällchen
klumpiger Stuhl
Wurstförmiger Stuhl von bröckeliger Struktur
Wurstförmiger Stuhl von weicher/glatter Struktur
Weicher Stuhl mit klaren, scharfen Strukturen
Weicher/sehr weicher Stuhl mit unklaren Strukturen
Wässriger Stuhlgang ohne Struktur
Chronische Obstipation
•
Klinische
Untersuchung/Labor
Klinischer Status
–
–
–
–
–
–
Operationsnarben
Abdominale Resistenzen, Darmgeräusche
Lkn-Status
Schilddrüse
Oedeme
etc.
• Rektaluntersuchung (Linksseitenlage)
–
–
–
–
Resistenz
Analsphinktertonus (auch bei Pressen)
Puborektalisschlinge
Rektozele
• Labor
– Glucose, TSH, Calzium, Kalium, Magnesium Kreatinin
Chronische Obstipation
Ziel: 6 klare (Verdachts-)Diagnosen
(1) Colon irritabile (IBS) mit Obstipation
(2) Sog. „slow transit constipation“
(3) Rektale Ausgangsstenose
(„outlet obstruction“)
(4) Combination von (2) und (3)
(5) Sekundäre Obstipation durch mechanische
Obstruktion
(6) Sekundäre Obstipation durch metabolische
Störungen, Medikamente etc.
Chronische Obstipation
Spezialärztliche Untersuchung?
• Meist dann, wenn
– Keine Besserung auf Ballaststoffsupplemente und einfache Laxantien
– i.d.R., wenn sekundäre Ursachen
ausgeschlossen
Chronische Obstipation
Aufgabe des Spezialisten?
•
•
•
•
Symptomen-Tagebuch
Sind alle 2° Ursachen ausgeschlossen?
DD: Intestinale Pseudoobstruktion, IBS
1° Ursachen?
Chronische Obstipation
Diagnostische Tests
•
•
•
•
•
Coloskopie
Balloon-Expulsions-Test
Colon-Transit-Zeit-Bestimmung
Defäkographie (konventionell, MRI)
Anorektale Manometrie
Wichtig: Patienten-Motivation
Chronische Obstipation
Colon-Transitzeit-Bestimmung
• Erkennen einer „Slow-transit-constipation“
Normale ColonTransitzeit
Deutl. verzögerte
Colon-Transitzeit
Chronische Obstipation
Anorektale Manometrie
• Erkennung von
– Anismus
– M. Hirschsprung
– Megarektum
Chronische Obstipation
Defäkographie (1)
• Erkennung einer „outlet
normal
obstruction“:
– Rectocele
– Enterocele
Rectozele
Rectozele
ventral
ventral
dorsal
dorsal
Chronische Obstipation
Defäkographie (2)
Enterozele
• Erkennung einer „outlet
obstruction“:
– Rectocele
– Enterocele
Chronische Obstipation
Defäkographie (3)
• Sog. MR-Defäkographie
Chronische Obstipation
Management der Obstipation
(1)
(2)
(3)
(4)
Verhaltensänderungen
Medikamentöse Therapie
Biofeed-back-Training
Chirurgische Therapie
Chronische Obstipation
Verhaltensänderung
1. Abstellen von Abführmitteln
2. Anregung der Darmtätigkeit
3. Erziehung eines Defäkationsrhythmus
Chronische Obstipation
Medikamentöse Therapie (1)
• Ballaststoffe (Quellmittel, Weizenkleie,
Leinsamen)
• Osmotika (PEG)
• Stimulantien (reversibel Pseudomelanosis)
• Prokinetika: Cisaprid
• Tegaserod
Chronische Obstipation
Medikamentöse Therapie (2)
Laxantientyp
Gener.
Name
Handelsname
Wirkungsmechanismus
Neben-wirkungen
Quellmittel,
Fasern
Psylllium
Sterculia
Metamucil, Mucilar
Colosan, Colosoft,
Agiolax
Stuhlvolumen ⇑, Transitzeit ⇑, GI Moitlität ⇑
Blähungen, Flatulenz,
Fe- und Camalabsorbtion
Gleitmittel
Docusat-Na
Norgalax
Nicht-absorbierbare Disaccharide, die durch
Bakterien in Aceton und
kurz-kettige FS umgewandelt werden
Süsser Geschmack,
abd. Krämpfe,
Flatulenz
Osmotisch wirksame Laxantien
Sorbitol
Lactulose
Lactitol
PEG
Suppositorien
Glycerin
Bisacodyl
Sekretagoge
Laxantien
Salzige Laxan-tien
Einläufe
Bisacodyl
Anthraquinone
Duphalac
Importal
Cololyt, Movicol,
Klean-Prep, Fordtran
Rektale Irritation
Dulcolax
Dulcolax
X-prep
Intralum. Flüssigkeit ⇑,
Motilität ⇑ , Pl. myent. ⇓,
Magnesium
Mineralöl
Wasser
Inkontinenz, Hyperkaliämie, abd.
Krämpfe, Deg. des
Nervenplexuis
Mg-Intox., Inkontinenz, abd. Krämpfe
Colondistension
Inkontinenz, mech.
Trauma,
Hyperphosphatämie
Chronische Obstipation
Diagnostischer Algorhythmus bei
refraktärer Obstipation