PDF zum - Dr. Steinberg GmbH
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Im Dienste der Vorsorge Sonderausgabe 12/2009 dr steinberg und partner GynCyto News Sonderausgabe 12/2009 labor für cytopathologie Wenn unzustellbar zurück an: Dr. Steinberg und Partner Im Stiftsfeld 1 59494 Soest dr steinberg und partner labor für cytopathologie Zusammen mit der wissenschaftlichen Abteilung unseres Labors habe ich für Sie diese Sonderausgabe der GynCytoNews zusammengestellt und hoffe, dass Ihnen diese Informationen im Arbeitsalltag behilflich sind und Sie durch die Lektüre fundierte Antworten finden. Ich berate Sie auch gerne persönlich zu weiteren Fragen. Ihr Dr. med. Winfried Steinberg Quellen Zervixzytologie und additive HPV Tests: Über die Morphologie und Virologie oder das Erkennen einer Erkrankung und das Markieren einer unspezifischen Infektion 1 2 3 4 5 6 Dtsch. Ärztebl. 2006; 103(31-32): A-2086 / B-1798 / C-1741 Kahl H, Holling H, Kamtsiuris P. Utilization of health screening studies and measures for health promotion. Gesundheitswesen 1999;61:S163–8. Klug S, Blettner M. Cervical cancer, HPV infection, and screening. Dtsch Aerztebl 2003;100:A132–6. Bundesministerium f. Gesundheit u. Soz. Sicherheit, 19.07.2005, 19.12.2006 German Society for Gynecology and Obstetrics (DGGG) e.V. Interdisciplinary S2k guideline: Prevention, diagnosis, and treatment of the HPV infection and preinvasive lesions of the female genital, 2008. AWMF-Registration number 015/027 Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Kyrgiou M, PrendivilleW, Paraskevaidis E. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical cancer screening. Gynecol Oncol 2007;104:232–46 7 Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002. Cancer Incidence, Mortality and PrevalenceWorldwide IARC Cancer Base No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press;2004. 8 Susan Brinkmann, Gardasil Researcher Drops A Bombshell, Harper: Controversal Drug Will Do Little To Reduce Cervical Cancer Rates, The Bulletin, 25.10.2009) 9 Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Zervix Uteri Impressum: Herausgeber: Dr. Steinberg und Partner Hauptverantwortliche Redaktion: Dr. Steinberg, Sven Tiews Bildnachweis: Vorderseite: Christoph Hanrath; Seite 1, Seite 2, Rückseite: Roland A. Berg; Seite 3,5,7 fotolia; Seite 5 (re.oben), S. 6 Gohr. Gestaltung: Atelier für Gestaltung, S. König www.an-sehen.de In der Krebsvorsorge des Zervixkarzinoms gelten die bestehenden gesetzlichen Richtlinien: Jede Frau ab dem Alter von 20 Jahren hat die Möglichkeit der einjährigen Inanspruchnahme eines Vorsorgetermins bei dem Gynäkologen auf Basis des Pap-Abstriches. Speziell in Deutschland sind die Erfolge des Abstrichs nach Papanicolaou einmalig. Daran gibt es keine Zweifel. Im innereuropäischen Vergleich ist es bei uns zu dem steilsten Abfall der Mortalitätsrate seit 1971 gekommen. Gleichzeitig ist die Inzidenzrate des Gebärmutterhalskrebses in den Industrieländern rückläufig. Derzeit steht das Zervixkarzinom an elfter Stelle der Krebserkrankungen bei Frauen. HPV Infektion ist zumeist transient Eine HPV Infektion ist eine notwendige, aber keine hinreichende Voraussetzung für die Entwicklung einer Vorstufenläsion, da ein positiver HPV-Nachweis nicht in allen Zervixkarzinomen gelingt. Die Ständige Impfkommission verweist auf über 10% HPV negative Tumoren. Das Katalanische Institut für Onkologie zeigt, dass mit Hilfe der hochsensitiven PCR in ca. 19% Qualifiziert zuverlässig der untersuchten Zervixkarzinome keine HPV-DNA nachgewiesen werden konnte. Frauen unter 30 Jahren sind zu 50% mit Hochrisikotypen des HPV durchseucht. Mit steigendem Alter sinkt die Infektionsrate. Bei 90 Prozent der Frauen verläuft die Infektion asymptomatisch und heilt innerhalb von 2 Jahren von allein wieder aus1. Nur in seltenen Fällen (10 %) handelt es sich um eine persistente Infektion, die eine HPV-assoziierte Läsion auslöst, einen malignen Transformationsprozess triggert. Nur in einem Prozent der lang anhaltend mit diesen Viren infizierten Frauen entwickelt sich ein Zervixkarzinom, d.h. ein Erkennen der Infektion bringt uns keinen Schritt weiter, wenn nicht durch eine zusätzliche Methode eine Erkrankung markiert wird. Somit kann das alleinige Ergebnis des HPVTests uns keine dienlichen Hinweise für das Vorliegen einer morphologischen Erkrankung liefern, da er keine Vorstufen erkennen kann. Er ist dafür nicht konzipiert. Ein HPVTest markiert die Infektion. Experten weisen auch immer wieder auf diese Diskrepanz hin: Eine Infektion ist nicht mit einer Erkrankung und eine Erkrankung nicht mit einer Infektion gleichzusetzen. Um die Auswirkung einer HPV-Infektion hinsichtlich einer potentiellen Erkrankung abzuschätzen, bedarf es der Morphologie, sei es durch einen Pap-Abstrich oder die Dünnschichtzytologie oder aber durch die Implementierung einer Kombinationsstrategie aus einer Methode zur Ent- im persönlichen Kontakt Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2008 In dieser Ausgabe 5. Jahrgang GynCyto News jeden Tag Abbildung: Dyskaryotische Epithelien aus einem Ca in situ CIN III Vorstufenläsion, kein Krebs, Konisation als definitive Therapie. Dr. med. W. Steinberg M.I.A.C. Ärztliche Leitung Geschäftsführender Gesellschafter Dr. med. W. Schneider Ärztliche Leitung Facharzt für Pathologie Laborzentrale: Telefon 02921 96 95 132 Fax 02921 96 96 138 [email protected] Im Stiftsfeld 1 59494 Soest-Paradiese Nächste Fortbildung: 21. Fort- und Weiterbildungstag am Samstag, den 6. März 2010 Ort: auf dem Hochschulcampus Soest, Lübecker Ring 2, 59494 Soest Referenten: Dr. Steinberg, Dr. Gross, Dr. Voß-Heine, Prof. Dr. Lellé, Dr. Böhmer, Dr. T. Weyerstrahl, G. Keck, C. Hanrath www.steinberg-partner.de Geschulte Augen, Erfahrung und Qualitätssicherheitsmaßnahmen sorgen für sichere zytologische Diagnostik Es besteht ein jährliches Anrecht für Frauen ab 20 Jahren an einer Krebsvorsorgeuntersuchung. deckung einer Vorstufenläsion, der Expertenkolposkopie und dem HPV-Test. Diese letzte Option erscheint auf den ersten Blick interessant. Allerdings wird in der Diskussion häufig sehr einseitig der HPV Test als Generallösung einer weiteren Sensitivitätsverbesserung gepriesen. Völlig übersehen wird, dass es sich hier um eine Kombinationsstrategie aus einem HPV Test und einer aufwendigen differentialkolposkopischen Abklärung mit einer intensiven Betreuung der HPV positiven Patientinnen handelt. Die Integration der HPV-Testung und der Dünnschichtzytologie in das Primärscreening wurde durch Veröffentlichung im Bundesanzeiger abschlägig beurteilt4. Abweichend von den gültigen Richtlinien greift die Sk2-Leitlinie die Integration der HPV-Testung für Frauen ab 30 Jahren als Ergänzung zum zytologischen Primärscreening als sinnvoll und für jüngere Frauen als nicht sinnvoll5 auf. Diese Leitlinie ist eine Orientierungshilfe bei Entscheidungs- und Handlungsoptionen. Sie hat im Gegensatz zu Richtlinien keine gesetzliche Bindungskraft. Übrigens: Nach der Sk2-Leitlinie ist die wichtigste Voraussetzung für ein erfolgreiches Screening die Erhöhung der Teilnehmerinnenrate. Indikationsstellung: HPV Diagnostik Qualifiziert litätsrate zu rechnen. Bei einer Verlängerung des Vorsorgeintervalls kann es in einem opportunistischen Screeningsystem mit einer jährlichen geschätzten Beteiligung von 3650% 2,3 zu einer möglichen Verschleppung der Diagnostik kommen und das Risiko der Nichterkennung der Vorstufenläsion steigt. Dies zeigen „Teil-Daten“ aus 5 KV-Bereichen (Nordrhein, Bremen, Südbaden, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern). Sie deuten darauf hin, dass eine Intervallverlängerung mit einem dramatischen Rückgang der Teilnehmerinnenrate einhergehen (Harlfinger, 2008) dürfte. Die angestrebte Senkung der Rest-Inzidenz und Rest-Mortalität des Zervixkarzinoms würde ausbleiben. Ein durchschlagender, nachhaltiger Erfolg mit einer kurzfristig erreichbaren, dramatischen Senkung der Mortalitätsraten ließe sich durch die Etablierung eines organisierten Vorsorgeprogramms mit einer Anhebung der Teilnehmerinnenrate auf 80% erreichen. Bei Kassenpatientinnen ist der Nachweis von HPV-DNA aus Körpermaterial (Direktnachweis) mittels Hybridisierung nur bei auffälliger Zervixzytologie oder bei Zustand nach operativem (operativen) Eingriff(en) an der Cervix uteri wegen CIN I bis CIN III nach EBM Gebührenposition 32820 einmal im Behandlungsfall abrechenbar, d.h. er wird z.Zt. mit 30,40 Euro von der GKV bezahlt. Ein Vorsorgeabstrich wird mit 7,36 Euro bewertet, ein kurativer Abstrich mit 5,78 Euro. Wann sollte ein Pap-Abstrich und wann ein HPV-Test durchgeführt werden Eine Integration des HPV-Tests in das Primärscreening ist unter den gegeben Umständen wirtschaftlich betrachtet unattraktiv und medizinisch nicht notwendig. Ebenfalls ist nicht mit einer Verbesserung der Morta- Hier gibt es klare Richtlinien des Gesetzgebers. Zervixabstriche dürfen nur mit Bürste oder Spatel entnommen werden. Es besteht ein jährliches Anrecht für Frauen ab 20 Jahren an einer Krebsvorsorgeuntersuchung. zuverlässig im persönlichen Kontakt jeden Tag www.steinberg-partner.de können dieses leisten. Beides bietet die jetzt bestehende Krebsvorsorge, denn eine Metaanalyse aus 2007 mit gepoolten Ergebnissen6 attestiert der Zytologie beides: Die Sensitivität der Zytologie wird durchschnittlich mit 72,7% (+/- 8,8%) und die Spezifität mit durchschnittlich 91,9% (+/- 1,7%) angegeben. Zudem hat die Regelung von Oktober 2007 zur Verwendung von Abstrichentnahmeinstrumenten ebenso wie die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen7 zu einer eindeutigen Qualitätsverbesserung beigetragen. Weitere sinnvolle qualitative Ergänzungen, könnten sich durch eine stärkere Integration computerassistierter Screeningsysteme ergeben. Basierend auf einer standardisierten Qualität der Krebsvorsorge Analysetechnik wäre mit einer qualitativ verbesserten Diagnostik mit einer Verbesserung Ein wesentlicher Qualitätsindikator für das der diagnostischen Sicherheit durch RedukKrebsvorsorgeprogramm ist sowohl die Rate tion der Falsch-negativen Rate zu rechnen. der falsch positiven als auch der falsch negativen Befunde. Sie sollten möglichst Hauptanteil der Zervixkarzinome gering ausfallen. Ein Screeningprogramm entfällt auf sich entwickelnde sollte die Patienten nicht fälschlich als krank Länder bezeichnen, z.B: HPV Test positiv und ansonsten gesunde Patientin (unauffällige Die Häufigkeitsverteilung des GebärmutterZytologie). In diesem Fall ist sie nicht krank, halskrebses ist geklärt: Ca. 83% entfallen auf sondern nur eine Überträgerin. Auf der an- sich entwickelnde Länder („developing deren Seite sollten möglichst wenig Kranke world”), 17% auf die Industrienationen („deübersehen werden. Vorsorgeinstrumente veloped world”). Eine ähnliche Verteilung mit einer hohen Sensitivität und Spezifität besteht bei den weltweiten Sterbefällen. Qualifiziert zuverlässig im persönlichen Kontakt jeden Tag www.steinberg-partner.de Die computerassistierte Dünnschichtzytologie erhöht die Sicherheit für Gynäkologen und Patientinnen Hier entfallen ca. 85% auf die „developing world“ und 15% auf die „developed world“8 Dies kann als Zeichen gedeutet werden, dass der Pap-Abstrich als Goldstandard der Krebsvorsorge an der Cervix uteri betrachtet werden kann. Kein anderer Test hat mehr zur Senkung der Inzidenz- und Mortalitätsraten des Zervixkarzinoms beigetragen. Die Zentraleinheit des computerassistierten Screening Systems, hier arbeiten Mensch und Maschine Hand in Hand Begleitumstände erschweren die Akzeptanz für die Einführung eines Vorsorgeprgramms, so z.B. die Angst, dass die Krebsvorsorgeuntersuchung zum Verlust der Jungfäulichkeit führt. Werden die Erwartungen an die HPV Impfung überhaupt erfüllt? Etablierung eines PAP-Screening Modells: Erste Schritte zur Verbesserung der Lebensqualität In einem aktuellen Interview9 hat Dr. med. Diane Harper, eine der führenden Wissenschaftlerinnen der HPV-Impfstoff Entwicklung, Stellung bezogen. HPV-Impfstoffe reduzieren nur unwesentlich die Zervixkarzinom-Inzidenz, so provozierend formuliert es Dr. Diane Harper. Die beiden Impfstoffe, so Diane Harper, „will do little to reduce cervical cancer rates“. Außerdem sei die Inzidenz an Zervixkarzinomen in den USA so gering, dass “even if we get the vaccine and continue Pap-screening, we will not lower the rate of cervical cancer in the US”. Die Einführung der HPV-Impfung scheint somit nur eine untergeordnete Rolle für die Verbesserung der Frauengesundheit zu spielen. Selbst bei einer HPV-Durchimpfungsrate von 70% wird nur mit einer minimalen Reduktion der Inzidenzrate gerechnet. Die momentan zur Verfügung stehenden konventionellen Techniken und therapeutischen Maßnahmen tragen zu einer Reduktion der Inzidenzrate bei. Diane Harper spricht in diesem Zusammenhang von einer Infrastrukturelle Problematik – ein Risikofaktor der Cancerogenese Wir sind hier aktiv und setzen uns für die Ein wesentlicher Grund für die Ungleichverteilung der Zervixkarzinome liegt darin begründet, dass in den sich entwickelnden Ländern kein Screeningprogramm auf Vorstufenläsionen etabliert ist. Der Hintergrund liegt in der wirtschaftlichen Struktur. So zeigen z.B. Daten aus Jakarta, Indonesien, dass hier nur geringe Gelder für das Gesundheitssystem zur Verfügung gestellt werden können. Eingedenk der ökonomischen Situation bietet sich die Implementierung von robusten „low cost“ Strategien, dem Pap Smear Screening, in Kombination mit einer hohen Testgüte als pragmatische Lösung an. Sie kann auf den gegebenen Strukturen mit Hebammen oder anderem ärztlichen Hilfspersonal aufbauen. Neben der Implementierung eines Vorsorgesystems bedarf es auch medizinischer Aufklärungsarbeit, denn einige kulturelle Qualifiziert zuverlässig im persönlichen Kontakt Verbesserung der Lebenssituation und Lebensqualität der Frauen in Indonesien ein. Indonesische Frauen erkranken besonders häufig an einem Zervixkarzinom. Hier liegt die Neuerkrankungsrate an Zervixkarzinomen auf einem vergleichbaren Niveau mit den Mammakarzinomen. Im Rahmen eines gemeinschaftlichen Projektes mit der Swiss German University haben wir einen Vorschlag zur Implementierung der Krebsvorsorge für die Region um Jakarta entwickelt, um eine Verbesserung der Lebensqualität für die Teilnehmenden zu erreichen. Zusätzlich beteiligen wir uns seit einigen Jahren an der medizinisch fachlichen Ausbildung junger Indonesier, die ihr Auslandssemester in unserem Labor ablegen. jeden Tag www.steinberg-partner.de Qualifiziert zuverlässig im persönlichen Kontakt vierprozentigen Verbesserung der Situation und rechnet über ein Zeitfenster von 60 Jahren mit einem „91.4% decline just with the current treatment“, d.h. mit einem 91.4% Rückgang auf Basis der jetzigen Vorsorgemaßnahmen und Behandlungsmöglichkeiten. jeden Tag www.steinberg-partner.de Alle Mitarbeiter in unserem Labor sind nach internationalem Standard ausgebildet - im Dienste der Vorsorge Wartezimmerkampagne Kongresskalender Um sie in Ihrem Arbeitsalltag maximal zu entlasten, haben wir eine Wartezimmerkampagne gestartet. Auf Basis dieses Service haben sie Zugriff auf Informationsmaterial zum Thema konventionelle und Dünnschichtzytologie, zum HPV-Test sowie zur HPV-Impfung. Zusätzlich haben wir einen Brief entwickelt, der die Wichtigkeit der regelmäßigen Teilnahme Ihrer Patientin an der Krebsvorsorge in den Vordergrund stellt. Selbstverständlich unter Berücksichtigung der derzeitig gültigen Datenschutzbestimmungen. Diese Initiative hilft ihnen den regelmäßigen Kontakt zu Ihrer Patientin zu pflegen. Im Dienste der Vorsorge jeden Tag 1 “Das Labor Dr. Steinberg und Partner ist Partner dieser frauenärztlichen Praxis” 3 04.-06.03.2010 | FOKO 2010 Fortbildungskongress der FBA | Düsseldorf 4 20.03.2010 | 15. Frühjahrstagung der Frauenärzte Mecklenburg-Vorpommern www.steinberg-partner.de Rostock-Warnemünde 5 13.-20.03.2010 | 33. Internationale Fortbildungswoche in Thyon 2000 | Schweiz 6 23.04.2010 | Post-Thyon-Kongress | Pforzheim 7 27.03.2010 | 16. Brandenburger Gynäkologentag | Potsdam-Hermannswerder Mein Recht - einmal im Jahr 8 26.03.2010 | Best-of-Thyon Kongress | Freiburg M. Muster Ich entscheide - Vorsorge für mich 9 16.-17.04.2010 | 5. Sachsen-Anhaltinische Gynäkologentage | Wernigerode Fordern Sie unser kostenloses Infomaterial an 10 27.-29.05.2010 | 5. European Congress of the European Federation for Colposcopy Haben Sie weiter führende Fragen zu unserem Informationsmaterial und seinen Vorteilen? Wir bieten Ihnen gerne die Möglichkeit, sich von uns und unserer erweiterten Diagnostik in einem persönlichen Gespräch zu überzeugen. 11 10.-13.06.2010 (o. 17.-20.06.2010) | 8. Berliner Gynäkologenkongress Fleesensee | Berlin Informationen und Terminvereinbarungen bei Mechthild Börger unter Telefon: and Cervical Pathology | Berlin 12 18.09.2010 | 21. Rotenburger Gespräche | Rotenburg a.d.Fulda h enIch Ich enIctsh enIc Ich entscheide! cheitsde tscehn ch! eid e ! etid sceh W Wie Sie vonWie Sie sich von ie Sie sic W !eid sich vor Geder vorGebä voh voie Si von vor bärmu Wie Sie sich Gebder n Ger dee sic Entstte ärmEntstehung Entutste tehu der rm utte r rhang terhu bä Enh rhalskreb verlässlich von Gebärmutterhalskrebs lskrsch schsütz tstvo ebsütver hang schützen lskrm verlässlic reut ehrun degr können en kön h zeläs schützen können n kö schhübsteverhrlä slic Ents nen nnentz alsk en sslre ich te könn bs ve hung en rläss lich 13 21.08.2010 | Gynäkologentag Niedersachsen | Hannover 14 Okt 2010 | 17. Rheinland-Pfälzischer Gynäkologenkongress | Mainz e! 15 30.10.2010 | 16. Gynäkologentag Mecklenburg-Vorpommern | Rostock-Warnemünde 16 Nov. 10 | 18. Rheinland-Pfälzisches Weiterbildungsseminar | Wiesbaden 02921 96 95 132 Qualifiziert 22. - 23.01.2010 | (11.) GynäkologenTag Hamburg | Hamburg 2 06.02.2010 | 13. Gynäkologentag Schleswig-Holstein | Rendsburg zuverlässig im persönlichen Kontakt 17 27.11.2010 | 31. Saarländischer Gynäkologentag | Saarbrücken jeden Tag www.steinberg-partner.de Qualifiziert zuverlässig im persönlichen Kontakt jeden Tag www.steinberg-partner.de
