Rainer Schmid Abt. f. Anaesthesie und Intensivmedizin

Vergiftungen
- praktische Fallbeispiele
Rainer Schmid
Abt. f. Anaesthesie und Intensivmedizin
Wilhelminenspital, Wien
Vergiftungen
- praktische Fallbeispiele
EAPCCT - European Association of Poisoning
Centers and Clinical Toxicologists
Goldfrank: Toxicologic Emergencies
Rätsch: Enzyklopädie der psychoaktiven Pflanzen
Albrecht: Intensivtherapie akuter Vergiftungen
K.Hruby, A.Schiel: Antidotarium
Fall:
ca. 20-jähriger Mann, in devastierter Wohnung auf
dem Boden liegend (Seitenlage re.) aufgefunden;
keine Angehörigen vor Ort (anonyme
Telefonberufung, Wohnungstüre angelehnt.
Fall:
GCS 3, Pup. mittelweit, isokor, LRzahlreiche ESST an beiden UA, re. Arm geschwollen
und verhärtet.
RR 70syst., HF 110/min.
SpO2 82%, AF 12/min.
Vergiftungen mit Opiaten/Benzodiazepinen:
OPIATE:
Substitol, Methadon, Compensan,
Subutex, Heroin, Kapanol,
Codidol, Tramal,…
BENZODIAZEPINE:
Somnubene, Praxiten, Rohypnol,
Xanor, Gewacalm, Psychopax,
Zoldem,…
Opioide:
Leitsymptom Nr.1:
Atemdepression
Bradypnoe
OHNE Dyspnoe
Opioide:
Leitsymptom Nr.2:
Sedierung - Somnolenz - Koma
Opioide:
Leitsymptom Nr.3:
Miosis
Opioide:
weitere Symptome:
Analgesie
Hypotonie
Bradykardie
Harnverhaltung
Opioide:
Antidotatherapie:
NALOXON (Narcanti, Naloxon)
nach Atemfrequenz und
BewusstseinslageTitration, 0.2mg (=1/2 Amp.), bis
zu 1.2mg
Benzodiazepine:
Leitsymptome:
Bewusstseinstrübung - Koma,
Verflachung der Atmung,
KEINE Bradypnoe
Benzodiazepine:
Antidotatherapie:
FLUMAZENIL (Anexate, Flumazenil)
nach Bewusstseinslage Titration:
0.25mg (=1/2 Amp.),
bis zu 1.0mg
„Drogennotfall“:
Spannungsbogen von
„ambulante Beobachtung“
„antidotapflichtig“
...................................................Notaufnahme oder
IMCU
„beatmungspflichtig“
„katecholaminpflichtig“
...................................................Intensivstation
(Anexate, Flumazenil)
„Drogennotfall“:
hypoxisch - hypoperfusionsbedingte
Organschädigungen:
GEHIRN
„Drogennotfall“:
hypoxisch - hypoperfusionsbedingte
Organschädigungen:
LUNGE
„toxisches Lungenödem“
(besser: e vacuo Ödem)
„Drogennotfall“:
hypoxisch - hypoperfusionsbedingte
Organschädigungen:
KOMPARTMENTSYNDROM
Schädigung von Muskulatur
(und Nerven) durch
Logendruck
CK, klinische Untersuchung,
„Drogennotfall“:
hypoxisch - hypoperfusionsbedingte
Organschädigungen:
NIERE
akutes Nierenversagen
„Crushniere“
Hyperkaliämie!
Drogentests:
Nachweis im Harn:
Opiate, Heroin, Methadon: 2-3 Tage
THC: 1-2 Tage
THC - chronischer Konsum: bis zu 3 Wochen
Kokain:2-4 Tage
Amphetamine: 1-3 Tage
Halluzinogene:
THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)
Blätter: „Gras“
Blüten: „Marihuana“, „Ganja“, „Weed“
Harz:
„Dope“, „Haschisch“,
„Shit“, „Pot“
Proben mit Anteil von 0-40%,
Halluzinogene:
THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)
spez. Züchtungen 40-50%
1-3 Pflanzen für
„gärtnerische Zwecke“ geduldet
„ohne Erntespuren“
Halluzinogene:
THC - Tetrahydrocannabinol (Cannabis)
Lebenszeiterfahrung:
bis 15 Jahre: 14%
bis 18 Jahre: 35%
bis 60 Jahre: >50%
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
GHB (Gammahydroxybuttersäure)
GBL (Gammabutyrolacton)
sehr ähnliche chem. Struktur zu GAB
(Gamaaminobutyrat)
= Neurotransmitter am GABA-Rezeptor
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
Alkover®, Somsanit®
GBL im Drogistengrosshandel
GHB/GBL als Droge gehandelt (Internet!)
ca. 340 Produkte auf dem österreichischen
Markt mit GBL als Inhaltsstoff:
v.a. Farben, Lacke, Nagellacke, Felgenreiniger, …
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
Symptome:
in niedriger Dosierung: euphorisierend,
entspannend, Libido steigernd; Rausch ähnelt
einem Alkoholrausch
Insbesondere Kombination mit Alkohol führt zu
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
Symptome:
Mydriasis
Bradykardie
zerebrale Krämpfe, Bewusstlosigkeit
Aspiration bei Bewusstlosigkeit
Halluzinogene:
GHB, GBL („liquid ecstacy“)
Therapie: unspezifisch
Rechtliche Situation:
GBL ist nicht im Betäubungsmittelgesetz
aufgeführt, doch wird die Abgabe in Europa
größtenteils durch die Vertreiber überwacht.
GHB wird in Österreich seit 2002 nach dem
Halluzinogene:
LSD (Lysergsäurediäthylamid):
Risiken: Unberechenbarkeit, „horror trips“ –
Paranoia,
„hängen bleiben“ („Psych lässt grüßen“),
flash backs,
Ausbruch latenter Psychosen
Halluzinogene:
Psylocibin:
Wirkstoff des Nanacatl-Pilzes
„magic mushrooms“ = legale Alternative zu LSD
(Ethnoläden!)
Risiken:
ähnl. LSD,
allerdings seltener Nebenwirkungen
wegen geringerer Dosierung.
Halluzinogene:
Meskalin
Rosenholzsamen
Engelstrompete
etc.
TIPP: fragen Sie Hr. Dr. Rätsch!
„Enzyklopädie der
psychoaktiven Pflanzen“
„die schnellen“
Entaktogene:
Kokain:
Wirkung wohlbekannt.... (3% Lebenszeiterfahrung)
alpha- und betamimetisch
„die schnellen“
Entaktogene:
Kokain:
Probleme:
Herz-Kreislaufprobleme (ACS!)
hypertensive Krisen
(Hirnblutungen!)
psychotische Zustände
(Paranoia, Angst)
„die schnellen“
Entaktogene:
Kokain:
Therapie:
Benzodiazepine!
Urapidil, Nitro
möglichst KEINE Betablocker
„die schnellen“
Entaktogene:
synthetische Drogen:
Amphetamin-Analoga (Ecstasy, MDMA, PMA, ...)
Cathinone (Mephedron)
.........
„die schnellen“
Entaktogene:
„legal highs“, „new research chemicals“:
Psychoaktive Substanzen, welche in Shops oder
per Internet legal zu erwerben sind.
seit 2011: chemische Verbindungsklassen werden
erfasst (statt wie bisher Einzelsubstanzen).
„die schnellen“
Entaktogene:
amphetaminartige Drogen:
„Phenethylamin Struktur“ - somit den wichtigsten
Katecholamin-Transmittern im ZNS verwandt
(wo auch ihr Hauptwirkungsort liegt...)
„die schnellen“
Entaktogene:
„new research chemicals“:
z.B. „new highs“:
Benzo-di-furane („flys“):
Bromo-Dragonfly,
3C-Bromo-Dragonfly,
„die schnellen“
Entaktogene:
„new research chemicals“:
z.B. Cathinone:
Mephedron = MMC (4-Methyl-Meth-Cathinon)
chem. verwandt mit Wirkstoff
des Kath (Quat)-Strauches.
„die schnellen“
Entaktogene:
„new research chemicals“:
z.B. Pyrrolidone:
4'-Methyl-α-pyrrolidinopropiophenone, MPPP
„die schnellen“
Entaktogene:
„new research chemicals“:
z.B. Piperazine
„die schnellen“
Entaktogene:
„new research chemicals“:
Nebenwirkungen:
Stress-Komponente:
Tachykardie, Hypertonie, Fieber, Krämpfe
Psychotische Komponente:
Craving, Verwirrung, Angst, Halluzinationen,
Depressionen
„die schnellen“
Entaktogene:
„new research chemicals“:
Nebenwirkungen:
dämpfende Komponente:
Apathie, Koma
„die schnellen“
Entaktogene:
„new research chemicals“:
nicht pharma-industrielle Herstellung
unkontrollierte Vertriebswege
unklare Zusammensetzung
unklare Dosis
unklare Wirkung
unklare Diagnose/Therapie/Prognose
„die schnellen“
Entaktogene:
neuroenhancing drugs („Hirn-doping“)
z.B. Ritalin
„die schnellen“
Entaktogene:
neuroenhancing drugs („Hirn-doping“)
Modafinil
(Provigil, Modafenil, Modalert, Modiodal,...)
Donepezil
(Alzheimer-Therapie)
Selegilin
(Jumex; Parkinson-Therapie)
„die Lösung“
bei allen schnellen und halluzinogenen Drogen:
Sedierung!
...und was ist das...???
„die zentral anticholinergen“
z.B.: Calmaben (Diphenhydramin)
last not least:
...ein wenig Gesellschaftskritik.....
Fall:
62-jährige Patientin,
wach, Depressio vorbekannt,
lt. Angaben des Gatten ca. 30min vor dem Eintreffen
der Rettung
40 Tbl. Saroten® und 20Tbl. Xanor®
in suizidaler Absicht eingenommen
Fall:
bei Eintreffen der Rettung Pat. wach,
sitzt im Sessel,
motorisch sehr unruhig („nestelt“),
spricht unverständlich („faselt“);
RR 140/95, HF 128/min, rh.
SpO2 95% bei RL, AF 22/min
Mydriasis, trockene Zunge; „stummer Bauch“
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Saroten, Tryptizol, Anafranil, Harmomed,
Sinequan, Ludiomil, ...
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Wirkmechanismus:
Reuptakehemmung von Neurotransmittern
(TCA v.a. Noradrenalin),
andere v.a. Serotonin, Dopamin, (Adrenalin),...
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Symptomatik:
ANTICHOLINERG
neurologisch:
agitierte/ruhige Verlaufsform
(Halluzination, Unruhe, Somnolenz, Koma)
„nesteln und faseln“
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Symptomatik:
ANTICHOLINERG
neurologisch:
Mydriasis
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Symptomatik:
ANTICHOLINERG
peripher:
gerötete, trockene (Schleim-)haut
verringerte Peristaltik, Paralyse
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
kardiovaskulär: Rhythmusstörungen (long-QT)
www.dr.gawlitza.de/qtc
App: QTc Calculator
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
trizyklische AD
tetrazyklische AD
SSRI
atypische AD
MAO-Hemmer
atypische Antipsychotika
Neuroleptika
..........
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Therapie:
ANTICHOLIUM (Monitoring!)
NATRIUMBIKARBONAT
AKTIVKOHLE
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Therapie:
ANTICHOLIUM
(=Physostigminsalicylat)
reversibler Cholinesterasehemmer,
Gabe:„titriert“ iv. nach Wirkung (Bypass bis 2mg/Std.)
Monitorbedingungen gefordert
Vergiftungen mit „Psychopharmaka“:
CAVE: TCA (tricyklische Antidepressiva):
Therapie:
NATRIUMBIKARBONAT
Alkalisierung bewirkt vermehrte Serumproteinbindung
der TCA,
daher geringere Bioverfügbarkeit.
Natriumloading verbessert die kardiale Reizleitung
und „verringert die EKG-Veränderungen“
„Entgiftungsverfahren“:
AKTIVKOHLE
keine Evidenz!
initial 1/2-1g/kgKG (=30-50g),
repetitiv (alle 4-6Std.) ca. 15g
bei „enterohepatischem
Kreislauf“ von Medikamenten
„Entgiftungsverfahren“:
(MAGENSPÜLUNG)
EAPCCT: „Indikation nur bei organotoxischen
Substanzen
und bis max. 1h nach
Ingestion
„Entgiftungsverfahren“:
(HÄMOFILTRATION)
Lithium (Quilonorm)
„Entgiftungsverfahren“:
(Leberersatzverfahren - „MARS“)
???
schwerste Paracetamolvergiftungen
Knollenblätterpilz
(wenn Leberfunktion messbar schwer
beeinträchtigt)
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
1996 (Weinberg): Lipide schützen Ratten vor
Lokalanästhetika
2006: erste Anwendung beim Menschen (bei
Lokalanästhetika-Intoxikation): prompter Erfolg
2008: erste Anwendung beim Menschen (bei
Neuroleptika-Intoxikation): prompter Erfolg
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Indikationen:
Lipidlöslichkeit: Öl-Wasser-Koeffizient logP>2
Schwerste Vergiftungen mit lebensbedrohlichem
Verlauf
Kein etabliertes Antidot vorhanden
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
3 Theorien:
“lipid sink”: Fette umhüllen lipidlösliche Substanzen
Mitochondrien: Lokalanästhetika greifen in
Fettsäuremetabolismus ein
Ca++ Stoffwechsel: myokardiale Ca-Kanäle werden
durch Lipide geöffnet
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Nebenwirkungen:
Fettembolie: wie sieht die aus? gefährlich?
Immunsuppression?
Eiweissallergie: Intralipid hat Hühnereiweiss
als Emulgator, Lipofundin Sojaeiweiss
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Kontraindikationen:
je schlimmer die klinische Situation, desto relativer die
KI:
Alter < 16a
Schwangerschaft
(Hühner)Eiweissallergie
Intrakranielle Blutung
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Vorgehen nach Checkliste:
Identifikation nach Medikamentenliste
Kurzer Status und Blutabnahme VOR Lipidgabe
Lipidgabe
Kurzer Status und Blutabnahme (4-6Std.)
NACH Lipidgabe
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Lipidgabe:
Intralipid 20% 100ml
BOLUS 1.5ml/kgKG über 2-3min.
Reevaluierung – wenn Symptome nach einigen min nicht
geringer werden: Infusion 15ml/kgKG/h bis 30min
Bolus kann wiederholt, Infusion auf 30ml/kgKG/h
gesteigert werden
GRENZDOSIS: 10ml/kgKG in 30min
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Dosisrechner - Beispiel:
Intralipid 20% Infusion verwenden
Körpergewicht 50kg
Bolus (1.5mg/kgKG)
Infusion (15ml/kgKG)
Infusion (30ml/kgKG)
75ml
750ml/h Infusionsrate
1500ml/h Infusionsrate
„Entgiftungsverfahren“:
„Lipid rescue Therapie“
Bei welchen Medikamenten?
alle Lokalanästhetika:
Lidocain, Ropivacain, Bupivacain, Levobupivacain
andere:
Amiodaron, Amlodipin, Amitryptilin, Carbamazepin,
Carvedilol, Clozapin, Clomipramin, Doxepin, Felodipin,
Haloperidol, Maprotilin, Nortryptilin, Propafenon,
Verapamil,...
„Entgiftungsverfahren“:
„high-dose-insulin-therapy“
auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemiatherapy)
Intoxikationen mit Calciumkanalblockern
„case reports“
experimentell??
„Entgiftungsverfahren“:
„high-dose-insulin-therapy“
auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemiatherapy)
Inotroper Effekt von Insulin
Alteration des myokardialen Fettstoffwechsels
Insulin beeinflusst Kalziumkanäle
„Entgiftungsverfahren“:
„high-dose-insulin-therapy“
auch: „HIET“ (high-dose-insulin-euglycaemia-therapy)
Literatur (auszugsweise):
Life-threatening calcium channel blocker overdose and its treatment:
Rizvi I et al
Amlodipine poisoning complicated with acute non-cardiogenic
pulmonary oedema: Hasson R et al
High-dose insulin: A consecutive case series in toxin-induced
cardiogenic shock: Joel SH et al
alle: BMJ Case Reports 2011+2012
Fall:
55-jähriger Weinbauer,
Rettung wird vom Sohn gerufen, da dieser den
Vater bewusstlos im Weinkeller liegend findet.
Fall:
Präklinische Erstuntersuchung:
Pat. in Bauchlage, liegt in Erbrochenem
GCS 6
(1=auf Ansprache keine Antwort, 1=kein Augen öffnen,
4=ungezielte Abwehr auf Schmerzreiz)
Pupillen weit, isokor, LR+, auffällige Hyporeflexie;
„Maschinenatmung“ (AF30/min, SpO2 97%)
RR 90syst., HF 100/min
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
Wirkstoff=Acetaminophen
Abbau in der Leber (Cytochrom-P-abhängige
Oxydasen).
Wenn der Abbauweg überfordert ist,
binden sich toxische Metabolite an Leberzellen –
Zelltod
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
Potentiell lebertoxische Dosis:
7-15 g bei erwachsenen
150-200mg/kgKG bei Kindern
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
1.Phase (12-24Std.): Übelkeit, Erbrechen,
Bauchkrämpfe
2.Phase (24-48Std.): Latenzphase (rel.
Wohlbefinden)
3.Phase (nach 48Std.): Schmerzen re. Oberbauch,
TA-Anstieg, Gerinnungseinbruch
4.Phase (3.-5-Tag): Ikterus, Hypoglykämie,
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
Therapie:
Aktivkohle (repetitiv)
Magenspülung??
Serumspiegelbestimmungen (4-Std. peak!)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
PARACETAMOL (Acetaminophen):
Antidot: N-Acetylcystein (Fluimicil®)
nach Schema
(Fluimicil = Precursor für die Gluthationsynth.)
forcierte Diurese (Natriumbikarbonat)
Transplantkontakt!
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Verschiedene Stoffgruppen:
Profene, Essigsäurederivate,
Anthranilsäurederivate, Pyrazolone
gemeinsamer Wirkmechanismus:
Hemmung der Prostaglandinsynthese
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Neurologische Vergiftungssymptomatik:
Bewusstseinstrübung, Koma,
cerebrale Krampfanfälle
(durch Einlagerung der analgetischen Säuren in
zelluläre Membranen des ZNS)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Kardiovaskuläre Symptomatik:
Hypotension, Sinusbrady-, tachykardie
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Gastrointestinale Symptomatik:
Übelkeit, Erbrechen, heftige Bauchschmerzen
(PGE2↓, daher zytoprotektive Wirkung↓)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Niere:
metabolische Azidose, akutes NV (verringerte
renale Vasodilatation durch PGE2↓)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR
Therapie:
symptomatisch
Aktivkohle
evtl. Harnalkalisierung
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR - Parkemed (Mefenaminsäure)
Vergiftungen mit Schmerzmitteln:
NSAR - Parkemed (Mefenaminsäure)
10g (=20Tbl.)
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
Verbrennung bei mangelndem Sauerstoff:
Durchlauferhitzer, Hochdruckwetter,
Autoabgase in geschlossenen Räumen,
Grillen in der Garage, ...
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
Wirkung:
240x höhere Affinität zu Hb als Sauerstoff
(Komplexbindung mit Fe des Hämoglobins)
Toxizität abhängig von:
CO-Konzentration in der Raumluft
Expositionsdauer
körperlicher Aktivität
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
CO-Gehalt von 0.3% in der Raumluft
bedeutet ca. 50% CO-Hb
CO-Gehalt von 1% in der Raumluft
bedeutet Tod in 5 Minuten
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
CO-Hb ~20%: kardiotoxische Wirkung
CO-Hb ~40%: Bewusstlosigkeit
CO-Hb ~50%: beginnende Atemlähmung
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
Symptomatik:
Müdigkeit, Brechreiz, Kopfschmerzen,
Benommenheit, Somnolenz, Koma, Krämpfe
Hypotension, AP, MCI
Dyspnoe, Lö, ARDS
Azidose
Encephalopathie, cortikale Erblindung,
Basalganglienschädigung.
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
Therapie:
Frischluft (Fenster öffnen etc.)
Sauerstoff
PEEP
symptomatische Therapie
HBO ???
CO - Vergiftung (Kohlenstoffmonoxyd):
CAVE:
„rosige Haut“
falsch positive
pulsoxymetrische Sättigungswerte!
CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):
„Gärgas“
Weinkeller, Silo,...
schwerer als Luft!
CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):
Symptomatik und Wirkung:
Tachykardie
RR↑
Atemdepression durch Hyperkapnie
Ersticken durch verdrängte Atemluft
CO2 - Vergiftung (Kohlenstoffdioxyd):
Therapie:
symptomatisch
Rauch- und Brandgase:
Rauchgasvergiftung
=
Brandrauchinhalation
+
thermische Schädigung
Rauch- und Brandgase:
thermische Schädigung des Alveolarepithels!
Brandgasinhaltsstoffe:
Stickstoff, Kohlenstoffdioxyd, Kohlenstoffmonoxyd,
Schwefeldioxyd; Zyanide (Blausäure), Phosgen
Asche, Russ
Rauch- und Brandgase:
Therapie:
antiobstruktive Therapie (Sprays!)
frühzeitige Intubation
Beatmung mit FIO2 1.0, PEEP
Kortikoide (inhalativ uns systemisch) nicht mehr
aktuell!
Rauch- und Brandgase:
Therapie:
Hydroxocobolamin (Cyanokit®)