Schulterschmerz

Schulter-Schmerz
Schmerzen in der Schulter sind meist belastungsabhängig, oft aber auch in Ruhe vorhanden; wenn sie
in der Nacht den Schlaf stören, generieren sie für viele einen hohen Leidensdruck. Schmerzen können
Folge eines Unfalles sein oder ohne Verletzung durch Über- respektiv Fehlbelastungen oder ganz
einfach durch Alterung der Gewebe entstehen. Gewisse Aktivitäten können sie auslösen oder
verstärken, meist sind dies Tätigkeiten über Kopf.
Nicht in der Schulter selber entstehende Schmerzen können dorthin projiziert werden: Krankheiten
innerer Organe wie Herz oder Gallesystem, der Halswirbelsäule, Nerveneinklemmungen.
Schmerzen in der Schulter sind oft verantwortlich für die Einschränkung der Beweglichkeit und den
Gebrauch des Armes im Alltag. Es wird eine Schwäche verspürt, Tätigkeiten über Kopf sind nicht
mehr möglich und es kann zu Hilfsbedürtigkeit führen in alltäglichen Anforderungen.
Diagnostik
Wichtig ist die Geschichte des Patienten, welche Beginn und Umstände von Schmerzen beschreibt,
Angaben zu einer Verletzung, Charakter und Zeitpunkt von Schmerzen und Funktionsbehinderungen,
Massnahmen zur Linderung, frühere Beschwerden und Verletzungen sowie allgemeine Erkrankungen
und entzündliche Gelenksleiden auflistet.
Die detaillierte klinische Untersuchung schliesst den Schultergürtel, die Halswirbelsäule und den
ganzen Arm mit ein.
Im konventionellen Röntgenbild finden wir die Zeichen der Arthrose wie an anderen Gelenken,
Verkalkungen, knöcherne Absprengungen, Frakturen und Ausrenkungen.
Eine Schädigung der Muskelsehneneinheit wird im Ultraschall oder MRI dargestellt. Ein MRI mit
Arthrographie (Einspritzen von Kontrastmittel (Gadolinium) gibt die besten Informationen zu den
verschiedensten Fragestellungen.
Der Ultraschall ist nicht invasive, aber vom Untersucher abhängig.
Im Computertomogramm (meist auch mit Injektion von Kontrastmittel) erhalten wir gute
Informationen über die Knochenstrukturen, aber auch über den Zustand der Muskulatur. Es wird
zunehmend durch das MRI ersetzt.
Impingement
(= Einklemmungsproblematik der Rotatorenmanschette zwischen Oberarmkopf und Schulterdach);
wird begünstigt durch eine knöcherne Ausziehung des Schulterdaches.
Oft entzündet sich auch der zwischen Rotatorenmanschette und Schulterdach liegende
Schleimbeutel (Bursitis).
Verkalkungen in der Sehne führen zu sehr starken Schmerzen - v.a. in der Auflösungsphase durch
Entzündung des benachbarten Schleimbeutels - mit dadurch bedingter vollständiger
Funktionsaufhebung einer Lähmung gleichend (Pseudoparalyse). Diese Tendinitis calcarea hat eine
hohe Selbstheilungsrate von ca. 50 %. Mittels antientzündlichen Medikamenten,
Ultraschallanwendung und Physiotherapie können die Symptome gemildert werden. Needling unter
Bildwandler versucht durch Anstechen des Kalkes und Infiltration von Lokalanästhetika und oft auch
Cortison eine Auflösung zu bewirken. Falls der Kalk sich nicht auflöst und mechanisch stört, kommt
eine arthroskopische oder minioffene Entfernung in Frage, oft mit Naht der Rotatorenmanschette.
Rotatorenmanschettenruptur
Die Rotatorenmanschette, bestehend aus mehreren schlecht durchbluteten Sehnen, kann durch eine
Verletzung akut reissen oder aber langsam infolge Alterung und Einklemmung unter dem
Schulterdach örtlich degenerieren. Es gibt Teil- und Totalrisse. Jene können gelenkseitig oder
bursaseitig liegen. Die Funktion der Schulter kann durch einen Riss in einer Sehne deutlich
eingeschränkt werden, muss dies aber nicht. Vor allem hemmt der Schmerz die Funktion. Mit höher
werdendem Alter weist ein zunehmender Prozentsatz Risse an Rotatorenmanschetten auf, die aber
nicht zwingend Beschwerden hervorrufen müssen.
Auch können Gewebeveränderungen in der Sehne ohne nachweisbare Risse zu starken Schmerzen
führen (Tendinose, Tendinitis).
Eine gewisse Kompensation durch benachbarte Muskeln ist teilweise möglich. Dem Deltamuskel
kommt dabei eine hervorragende Rolle für die meisten Schulterbewegungsfunktionen zu.
Eine infolge Schmerzen funktionslose Schulter wird als pseudoparalytisch (paralytisch = gelähmt)
beschrieben. Dabei sind nicht die Nerven geschädigt,sondern der bei geringster Bewegung
entstehende Schmerz hindert die weitere Bewegung und vermag damit eine Lähmung
vorzutäuschen.
Die Therapie der Rotatorenmanschettenläsion ist abhängig von der Art der Entstehung (akut durch
Unfall oder schleichend durch Überbeanspruchung, Alterung, Entzündung), dem Alter und den
Bedürfnissen des Patienten, dem Vorliegen von Schmerzen, der Rekonstruierbarkeit der Sehne (
abhängig von Grösse des Risses, Zustand der Muskulatur, Vorhandensein von fettiger Atrophie der
Muskulatur), dem Allgemeinzustand des Patienten betreffend Operablität.
Echte Lähmungen der Schultermuskeln entstehen durch Verletzungen, Erkrankungen oder
Einklemmung der sie versorgenden Nerven. Durch fehlenden Nervenreiz wird die nicht mehr
innervierte Muskeleinheit nicht kontrahiert und infolge Nichtgebrauchs irreversibel abgebaut.
Es gibt verschiedene Veränderungen der langen Bicepssehne oder auch an deren Verankerung sowie
an der Gelenkslippe der Schulterpfanne (SLAP-Läsion) krankhafter und überlastungsbedingter Art
oder nach Unfall. Gewisse dieser Veränderungen verlangen eine Refixation der Lippe oder der
Bicepssehne in der Knochenrinne.
Frozen Shoulder: Eine Schulter kann einsteifen wegen zu langer Ruhigstellung oder Traumatisierung,
gehäuft bei Diabetikern, Halbseitengelähmten und Herzinfarktpatienten, aber auch bei Gesunden
(Adhäsive Kapsulitis). Eine Operation entspricht einer Traumatisierung und kann deshalb auch zur
Schultersteife führen. Der Erhalt der Schulterbeweglichkeit ist nach Operationen, Verletzungen und
Erkrankungen ein wichtiges Ziel der physiotherapeutischen Übungsbehandlung. Auch vor einem
Eingriff an der Schulter sollte die passive Beweglichkeit erhalten sein.
Die Therapie einer Frozen shoulder ist initial konservativ. Wichtig ist eine gute Schmerztherapie
begleitet von schonender Physiotherapie, welche auch eigene Übungen durch den Patienten für zu
Hause instruieren muss. Bei Erfolglosigkeit kann eine Infiltration von Lokalanästhetikum mit Cortison
eine Verbesserung bewirken. Durch eine arthroskopische Durchtrennung von Narben in einer
Narkose mit vorsichtiger Mobilisation wird die Beweglichkeit rascher wieder erlangt.
Neuere Daten zeigen, dass nach einem Jahr das gleiche Resultat nach konservativer wie nach
operativer Mobilisation erreicht wird.
Instabilität
Diese ist möglich ohne oder infolge Verletzung, mit und ohne Ausrenkung (Schulterluxation). Die
Schulter kann vollständig oder nur fast ausrenken (subluxieren) und dies in verschiedenen
Richtungen. Am häufigsten ist die vordere und untere Ausrenkung oder Instabilität der Schulter. Mit
einer Schulterausrenkung sind knöcherne Verletzungen an Pfanne (Bankart) und Eindellungen am
Oberarmkopf (Hill Sachs) sehr häufig bei jungen Patienten verbunden, die Gelenkslippe und mit
zunehmendem Alter auch die Rotatorenmanschette werden verletzt. Des weitern sind
Nervenverletzungen durch Überdehnung und seltener Gefässverletzungen möglich. Eine akute
Ausrenkung der Schulter ist meist äusserst schmerzhaft und muss raschestmöglich reponiert werden.
Je nach Alter und Verletzungsfolgen sowie nach Ansprüchen des Patienten werden instabile
Schultern arthroskopisch oder offen durch Rekonstruktion der Pfanne, der Gelenkslippe, der Kapsel,
der Rotatorenmanschette und durch Auffüllen von Knochendefekten wiederum stabilisiert. I.d.R
braucht eine Stabilisationsoperation eine längere Pause für schulterbelastende und
Kontaktsportarten, mindestens ein halbes Jahr.
Schmerzen können auch Instabilitäten ohne eigentliches Ausrenken bewirken.
Bei genereller Gewebelaxität kann auch die Schulter instabil sein, oft in mehrere Richtungen
(multidirektionale Instabilität). Ganz selten können Schultern willentlich luxiert werden.
Omarthrose (Schultergelenksarthrose)
Diese ist meist Folge von Brüchen, Luxationen, Infektionen oder Entzündungen der Schulter. Arthrose
in nicht belastetem Gelenk wird oft erst spät bemerkt durch Bewegungseinschränkung und
Schmerzen. Therapie der Wahl ist nach Ausreizen konservativer Therapiemassnahmen der Einbau
einer Prothese.
Je nach Zustand der Rotatorenmanschette kann eine anatomische Prothese im Sinne eines Ersatzes
bisheriger zerstörter Oberflächen bestehend aus Kopf mit Schaft und Pfanne implantiert werden.
Eine Inversprothese erlaubt aufgrund markanter Veränderung der Mechanik mittels dem
Deltamuskel Bewegungen. Sie gewährt v.a. Schmerzfreiheit bei eingeschränter Funktion und ist eine
Lösung für beschränkte Ansprüche oder in Revisionsfällen.
Gelenksentzündungen treten im Rahmen von rheumatischen Erkrankungen oder infolge von
Infektionen im Körper entfernt von der Schulter (Infektassoziierte Omarthritis) auf, aber auch im
Zusammenhang einer bakteriellen Gelenksentzündung – oft nach Injektionen, seltener bei
Blutvergiftung. Letztere ist ein absoluter Notfall und bedarf der raschen Behandlung mit Spülung des
Gelenkes und Antibiotikatherapie (Bakterielle Omarthritis).
Ein Knochenbruch (Fraktur)
Kommt allermeist am Kopf des Oberarmknochens vor, selten am Schulterblatt mit dessen
Gelenkspfanne; kann starke Schmerzen auslösen. Nicht zu vergessen sind schulternahe
Knochenbrüche wie diejenigen am Schlüsselbein oder an oberen Rippen. Am Oberarmkopf werden
Brüche mit Verschiebungen und grösseren Achsabweichungen operativ versorgt. Dabei kommen
heute meist Implantate mit winkelstabilen Schrauben zum Einsatz, welche eine höhere Ausreisskraft
in osteoporotischem Knochen aufweisen. Bei Trümmerbrüchen des Kopfes und bei Zerstörung der
Durchblutung kommt eine Kopfprothese als Ersatz in Frage, deren Funktionsresultat aber vorwiegend
vom Zustand der oft auch mitbeteiligten Rotatorenmanschette abhängt.
Zunehmend gelten Schlüsselbeinbrüche mit Verkürzung und Trümmerzone als Operationsindikation.
Osteosynthesen erlauben eine frühfunktionelle Nachbehandlung ohne Belastung. Wichtig ist ein
Erhalten der Beweglichkeit.
Verrenkungen von akromioclavicularem (AC-Luxation) oder sternoclavicularem Gelenk (SCLuxation), die beide in der Mechanik der Schulter eine wichtige Rolle spielen, sind relativ häufig. Als
Glied in der Kette der Armaufhängung am Brustkorb sind sie hohen Scher-, Dreh- und Druckkräften
ausgesetzt. Rekonstruktionen sind aufwändig und immer noch mit ungewissem Erfolg hinsichtlich
beschwerdefreier hoher Anforderungen behaftet. Deshalb sind hier Verreknungen geringen Grades
der konservativen Therapie zuzuführen, was Schonung, Schmerztherapie und Bewegungstherapie in
erlaubtem Ausmass bedeutet.