Enterale Ernährung

Enterale Ernährung
Carl Oneta
Schaffhauserstrasse 7
8400 Winterthur
Enterale Ernährung
Was wollen wir vermitteln?
1.
Häufigkeit und Auswirkungen der Mangelernährung
2.
Diagnostik der Malnutrition
3.
Effekte der enteralen (Sonden-) Ernährung
4.
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
5.
Indikationen und Kontraindikationen
6.
Praktisches Vorgehen bei der Sondenernährung
7.
Ethik
Häufigkeit der Protein-Kalorien-Malnutrition
(PKM) bei Hospitalisierten
> 20% (-60%)
Pennington CR, 1998
Prävalenz einer PKM bei Patienten mit
Leberzirrhose
88 - 100%
der Patienten mit fortgeschrittener
Leberzirrhose leiden an einer PKM
1/3
leiden an einer schweren Malnutrition
Cabré et al, 1990
Prävalenz der PKM bei Patienten mit
alkoholischer Hepatitis
Schweregrad
der Lebererkrankung
Kontrolle
Kalorienzufuhr
Prävalenz der
Malnutrition (%)
2176
0
Liecht
2015
4.7
Mittelschwer
1809
47
Schwer
1552
72.2
Mendenhall et al, 1984
Impact der PKM auf Outcome
Akut und Langzeitmortalität bei Patienten mit alkoholischer Hepatitis und unterschiedlichem Grad von PKM
Malnutrition
Mortalité
Beobachtungszeit
leicht
(n=110)
mittel
(n=209)
schwer
(n=33)
p
1 Mo
2%
15%
52%
< 0.001
6 Mo
7%
31%
67%
< 0.001
12 Mo
14%
43%
76%
< 0.001
Mendenhall et al, 1986
Impact der Malnutrition auf Outcome
Serumalbumin bei Patienten mit CVI und Überlebenschance
Gariballa SE, 1998
Impact der Malnutrition auf Kosten
Schätzungen aus den USA (Gallagher et al, 1996)
Mehrkosten von
35 bis 75%
Verlängerung der
Aufenthaltsdauer um
bis zu 90%
Pathophysiologie der PKM
Konsequenzen der Mangelernährung bei CVI
Reaktion des Organismus auf ein
Stress-Ereignis
Auslösendes Stressmoment
(Infektion, Verbrennung, Trauma, Neoplasie)
Akutphasenreaktion
(TNFα, IL6, IL1β)
Gegenregulatorische katabole Hormone
(Adrenalin, Glucagon, Cortisol)
Lipolyse⇑, Gluconeogenese⇑, Proteinkatabolismus⇑,
Insulinresistenz⇑ (Hyperinsulinämie, Hyperglykämie)
Reserven ?
Effekte der Mangelernährung bei akuter
Erkrankung
•Kardiovaskuläres System
Herzmuskelmasse⇓: Bradykar., Auswurffr ⇓, Hypotension
•Respiratorisches System
Atemmuskelmasse ⇓: VK ⇓, „weaning“-Probl., Pneumonien
•Gastrointestinaltrakt
SH-Atrophie, Malabsor., bakt. Ueberwuch‘g + Translok. (MOF)
•Immunsystem
Zellvermitt. Immunität ⇓ (T-Ly ⇓), Phagozytosefähigkeit ⇓
•Thermoregulation
Hypothermie: Verwirrtheit, Muskelschwäche
•Wundheilung
Dekubiti, Wundheilungsstörungen
•Zentrales Nervensystem
Mentale Störungen (Depression etc.), Wernicke-Enzephalopathie
Enterale Ernährung
Was wollen wir vermitteln?
1.
Häufigkeit und Auswirkungen der Mangelernährung
2.
Diagnostik der Malnutrition
3.
Effekte der enteralen (Sonden-) Ernährung
4.
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
5.
Indikationen und Kontraindikationen
6.
Praktisches Vorgehen bei der Sondenernährung
7.
Ethik
Kriterien für die Diagnose einer PKM
Minimale Kriterien
Gewichtsverlust
>5% im letzten Monat
>10% in den letzten 6
Monaten
Body-mass Index
<19kg/m2
Serumalbumin
<30g/l
Erweiterte Kriterien
Ernährungsscores
Trizepshautfalte
<3.5mm bei Männern
<7mm bei Frauen
MittelarmMuskelzirkumferenz
<19.5cm bei Männern
<15.5cm bei Frauen
Ballmer PE et al. 2001
Diagnostik der PKM (1)
Erfassung des Risikos einer PKM
(3 minimale Fragen zu Gewicht und Appetit)
Ballmer PE et al. 2001
Diagnostik der PKM (2)
Body-mass Index (BMI)
BMI
Interpretation
>40
Morbide Adipositas
31-40
Mod – schwere Adi
26-30
Uebergewicht
20-25
Normalgewicht
16-19
Untergewicht
<16
Schweres UG
nach Garrow JS, 1981
Diagnostik der PKM (3)
Serumalbumin bei Patienten mit CVI und Überlebenschance
Gariballa SE, 1998
Kriterien für die Diagnose einer PKM
Minimale Kriterien
Gewichtsverlust
>5% im letzten Monat
>10% in den letzten 6
Monaten
Body-mass Index
<19kg/m2
Serumalbumin
<30g/l
Erweiterte Kriterien
Ernährungsscores
Trizepshautfalte
<3.5mm bei Männern
<7mm bei Frauen
MittelarmMuskelzirkumferenz
<19.5cm bei Männern
<15.5cm bei Frauen
Ballmer PE et al. 2001
Diagnostik der PKM (5)
Ernährungsscores
Schneider & Hebuterne, 2000
Diagnostik der PKM (6)
Ernährungsscores: Erfassung des Malnutritionsrisikos nach
Kondrup
Diagnostik der PKM (7)
Anthropometrie (Mittelarm-Muskelzirkumferenz)
Mittelarm-Muskelzirkumferenz = MittelarmZirkumferenz (cm) – 3.14 x Trizepshautfalte (cm)
Diagnostik der PKM: „Minimalprogramm zur
Abschätzung des Malnutritionsgrades“
1) Die „drei kritischen Fragen“
•
Haben Sie Gewicht verloren?
•
Wenn ja, wie viele Kg?
•
Haben Sie wenig gegessen wegen reduziertem Appetit?
2) Body-mass Index
3) Serumalbumin
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Was wollen wir vermitteln?
1.
Häufigkeit und Auswirkungen der Mangelernährung
2.
Diagnostik der Malnutrition
3.
Effekte der enteralen (Sonden-) Ernährung
4.
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
5.
Indikationen und Kontraindikationen
6.
Praktisches Vorgehen bei der Sondenernährung
7.
Ethik
Positive Effekte der enteralen Ernährung
¾Erhaltung der resorptiven Eigenschaften des Dünndarms
¾Wenig Interventionsstudien
¾Verbesserung der Morbidität und Mortalität nach Schenkel halsfrakturen (Delmi et al, 1990)
¾Perioperative vs. präoperative parenterale Ernährung mit Profit
bez. Outcome bei präoperativer parenteraler Ernährung (The
veterans affairs total parenteral nutrition cooperative study group,
1991)
¾ Mortalitätssenkung durch sog. Immunonutrients (Arginin,
Glutamin, ω3-Fettsäuren, Oligonukleotide) (Galban C et al, 2000)
Effekt einer Sondenernährung (TEN) bei
Patienten mit Leberzirrhose
•
•
Studie an 35 Patienten (16 vs. 19) mit Zirrhose (Child-Score ~ 11,
vgl‘bare Ausgangslage)
Vgl. mit salzarmer oraler Standard-Diät
Resultate:
• Kcal-Einahme: 2200 vs. 1320 (p = 0.0001)
• Verlauf der Ernährungsparameter:
TEN-Gruppe
Kontroll-Gruppe
•
Trizepshautfalte NS
NS
Mittelarm-Muskelzirkumferenz NS
S‘Albumin sign. ⇑ (p = 0.001)
Child Score sign. ⇓ (p = 0.003)
NS
NS
NS
Todesrate sign. ⇓ in TEN-Gruppe (p= 0.02)
Cabré et al, 1990
Positive Effekte der enteralen Ernährung
Akner & Cederholm, Am J Clin Nutr 2001: Review von 90
Ernährungstherapie-Studien (50 davon sog. RCT‘s)
1
2
1
5 Studien (2RTC‘s):
Mortalitätsverbesserung
2
38 Studien (22 RTC‘s):
Organfunktionsverbesserung
3
3
d
e
e
n
t
a
e
r
g
“
a
s
‘
s
i
C
T
e
r
R
e
r
h
T
fo
„
64 Studien (35 RTC‘s):
Anthropometr. und
biochemische
Verbesserung
Negative Effekte der enteralen Ernährung
Komplikationen
• Mechanische Läsionen
¾Nasale Schäden, intrakraniale Einlage, Perforation, bronchiale Ein-lage,
Varizenblutung, Dyskomfort, Erosionen (Dekubitus-läsionen), Fisteln,
Strikturen, Dislokation, PEG: Blutung, intestinale Perforation, Infektion,
Schmerzen
• Reflux
¾Oesophagitis, Aspiration
• Gastrointestinale Intoleranz
¾Nausea, „bloating“, Schmerzen, Diarrhoe
• Metabolische
¾Refeeding Syndrom, Hyperglykämie, Flüssigkeitsüberladung,
Elektrolytstörungen, Spurenelementmangel (Zink), Antikoagulation
Negative Effekte der enteralen Ernährung
Gastrointestinale Komplikationen
Problem
Prophylaxe / Therapie
Durchfall: mögliche Ursachen
Schleimhautatrophie nach langer Nahrungskarenz
Kont. TEN über 24h mit Pumpe
Medikamente: Antibiotika, Antacida, H2-Blocker, Laxantien, Sorbitol
Evtl. Faserprodukt, lösliche Fasern
Clostridium difficile Toxin
Clostridien behandeln
Evtl. Faserprodukt, lösliche Fasern
Osmot. Ueberladung z.B. bei zu stark konz. Sondennahrung
Evtl. Verdünnung gemäss Packungsanweisung (je mehr Flüssigkeit,
desto kleiner Osmolarität
Zu viel Sondenkost pro Portion
Max. 300ml Portionenvolumen, kontinuierliche Gabe
Temperatur der Sondenkost zu kalt
Zimmertemperatur
Zu schnelle Nahrungszufuhr
Langsamer laufen lassen
Zu tiefe Sondenlage
Lagekontrolle
Laktoseintoleranz/Glutenintoleranz
Ueberprüfen des Lactose-/Glutengehaltes des Prokuktes resp. der
peroralen Ernährung, Lactose/Gluten ausschliessen
Obstipation
Enterale Wasserzufuhr erhöhen
Milde Laxantien, evtl. Laktulose, Einlauf
Wechsel auf ein wasserhaltiges Produkt
Opiate, wenn möglich, ersetzen oder stoppen
Nausea, Erbrechen
Ausschluss von Ueberblähung, Ileus, Verstopfung, Sondendislokation
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Was wollen wir vermitteln?
1.
Häufigkeit und Auswirkungen der Mangelernährung
2.
Diagnostik der Malnutrition
3.
Effekte der enteralen (Sonden-) Ernährung
4.
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
5.
Indikationen und Kontraindikationen
6.
Praktisches Vorgehen bei der Sondenernährung
7.
Ethik
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
• Regelrechte orale Nahrungszufuhr
• Flüssige Nahrungszusätze („energy drinks“)
• Naso-gastrische Sonden
• Naso-duodenale/jejunale Sonden
• PEG-Sonde, ev. mit jejunalem Schenkel
• Chirurgische Möglichkeiten (z.B. Witzel-Fistel)
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
(Nasale Sonden)
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
(PEG Sonden)
Enterale Ernährung
Was wollen wir vermitteln?
1.
Häufigkeit und Auswirkungen der Mangelernährung
2.
Diagnostik der Malnutrition
3.
Effekte der enteralen (Sonden-) Ernährung
4.
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
5.
Indikationen und Kontraindikationen
6.
Praktisches Vorgehen bei der Sondenernährung
7.
Ethik
Indikationen für eine Sondenernährung
• Bewusstseinstrübung (Apoplexie, Koma, SH-Trauma)
• Schluckbeschwerden (nach CVI, MS, Erkrankung der
Motorneurone, Myasthenia gravis, Stomatitis u.a.m.)
• Physiologische Anorexie (schwere Hepatopathie)
• Obstruktion des oberen GI-Trakts (Oesophagusstriktur z.B.
bei Tumor)
• Maldigestion /Malabsorption (IBD, Strahlenenteritis, Kurzdarmsyndrom, Pankreatitis)
• Erhöhter Nährstoffbedarf (CF, Nierenerkrankungen,
Verbrennungen, Polytrauma)
• Respiratorische Insuffizienz (Beatmung, Aspirationsgefahr)
• Psychiatrische Probleme (schwere Depression, Anorexia
mentalis)
Indikationen für eine PEGSondenernährung
• Neurologische Erkrankungen mit Dysphagie
(CVI, MS, Motorneuron Erkrankung, M.
Parkinson, u.a.m.)
• Bewwusstseinsbeeinträchtigung (SH-Trauma,
u.a.m.)
• Mechanische Behinderung des Schluckaktes
(ORL-/Oesophagustumoren)
• Partielle Langzeit-Ausfall der intestinalen
Funktion mit erhöhtem Nährstoffbedarf
(Kurzdarmsyndrom, CF, Fisteln)
Kontraindikationen für eine
Sondenernährung
• Absolut:
– Mechanischer Ileus
• Relativ:
–
–
–
–
Rez. unstillbares Erbrechen, Diarrhoe
Hämodynamische Instabilität
Gastrointestinale Blutungen
Akute hämorrrhagisch-nekrotisierende
Pankreatitis, IBD
Kontraindikationen
für die Gastrostomie (PEG)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Schwere Gerinnungsstörungen
Sepsis
Peritonealdialyse
Paralytischer Ileus
Nicht-dilatierbare Oesophagusstenose
Portale Hypertension (Magenvarizen, hypertensive
Gastropathie)
Fehlende Transillumination (Aszites, Morbide Adipositas)
Aktives gastrales oder duodenales Ulcus
St.n. Laparatomie (relative KI)
Aktiver Magentumor im OP-Gebiet
Oesophageale Candidiasis (zuerst behandeln)
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1.
Häufigkeit und Auswirkungen der Mangelernährung
2.
Diagnostik der Malnutrition
3.
Effekte der enteralen (Sonden-) Ernährung
4.
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
5.
Indikationen und Kontraindikationen
6.
Praktisches Vorgehen bei der Sondenernährung
7.
Ethik
Bedarfsberechnung
• Kurzformel kg/KG x kcal
• Grundumsatz + Faktoren
• Kurzformel ergänzt durch Faktoren
normokalorisch/hochkalorisch
• Manchmal genügen 25 – 30 kcal/kgKG/24h
Beispiel:
CVI-Patient, 70 kg schwer
1800 – 2100 kcal/d
Kurzformel mit Faktoren
Hochkalorischer Energiebedarf liegt vor bei
–
–
–
–
Schwerem Infekt
Malabsorption
Hyperventilation
Schwerer Sepsis
+ 20%
+ 20 – 50%
+ 20 – 50%
+ 40 – 60%
Harris-Benedikt
GU= 66.5 + 13.8 x kg + 5.0 x cm – 6.8 x Alter
Æ im Computer hinterlegt
+ Faktoren für Leistung und Krankheit
Patient isst zusätzlich
• P. isst ½ Portion ohne ZMZ
Entspricht ca. 800 kcal
• P. isst 1 Weggli, 2 x Suppe und trinkt 2 dl Milch
Entspricht ca. 350 kcal
Empfehlung
• Auch wenn die Bedarfsdeckung während der
Hospitalisation nicht erreicht werden kann,
sollten wir das Therapieziel langfristig nicht
aus den Augen verlieren.
• Jede Bedarfsberechnung ist besser als eine
nach Standard gewählte Sondenmenge.
Enterale Ernährung
Was wollen wir vermitteln?
1.
Häufigkeit und Auswirkungen der Mangelernährung
2.
Diagnostik der Malnutrition
3.
Effekte der enteralen (Sonden-) Ernährung
4.
Möglichkeiten der enteralen Ernährung
5.
Indikationen und Kontraindikationen
6.
Praktisches Vorgehen bei der Sondenernährung
7.
Ethik
Ethische Aspekte der Sondenernährung (1)
• Wegweiser für den Beginn einer gezielten
Ernährungstherapie
- Gewichtsverlust >10% oder
- inadäquate Nahrungsaufnahme für >7 Tage
• bei ca. 15 – 20% unserer Patienten
Ethische Aspekte der Sondenernährung (2)
• Pro:
– Unterernährung ⇒ Mortalität und Morbidität ⇑, Spitalaufenthaltsdauer und Kosten ⇑
– Gewisse Studien: Outcome ⇑
• Contra:
– Komplikationen häufig, v.a. naso-gastrische Sonden
• Refluxoesophagitiden, Oesophagusstrikturen, Dyskomfort,
Dislokationen, Erosionen, Blutungen, Durchfall u.a.m.
• Ciocon et al, 1988 (Arch Int Med): bei alten Menschen
– 46% Aspirationspneumonien
– 61% Selbstextubation
– 24% keine Komplikation während 14 Tagen (!)
Ethische Aspekte der Sondenernährung (3)
• PEG-Sonde:
– Pro:
• i.d.R. geringer Aufwand der Einlage
• Perioperative Komplikationsrate: nur 2%
– Contra:
• Langzeitkomplilkationen: 32 – 70%
– Wundinfekte, Leckage, Verstopfung der Sonde, Reflux,
kolokutane Fisteln, Aspirationspneumonie u.a.m.
– 1-Jahres-Mortalität: 42 – 63%, medianes Ueberleben: 7.5
Monate
Merke: „Es gibt keine Evidenz, dass irgendeine Form von
Sondenernährung die Inzidenz von Aspirationspneumonien zu senken vermag!“
Ethische Aspekte der Sondenernährung (4)
• Demenz (sehr umstritten):
– Rabeneck et al, 1997 (Lancet): Mortalität in PEG-Gruppe bei
Demen-ten mit Kau- und Schluckstörungen signifikant erhöht
⇒
⇒
Empfehlung: PEG nur, wenn physiologischer Vorteil
(Besserung des Ernährungszustandes) und gleichzeitig auch eine
verbesserte Lebensqualität erwartet werden kann!
Beachtung der Kontraindikationen
– Finuance et al, 1996 (Lancet): Sondenernährung führte weder zu
tieferen Infektionsraten, noch zu weniger Aspirationspneumonien,
Dekubiti oder zu einem längeren Ueberleben
– Ferell et al, 1995 (J Am Geriatr Soc): bezüglich Dekubiti ist mit
Sonden das Gegenteil der Fall infolge Sedation, Immobilität und
Diarrhoe!
Merke: „Schluckstörungen bei Demenz kennzeichnen das terminale
Stadium und sind mit einer erhöhten Mortalität vergesellschaftet, welche
durch eine PEG nicht reduziert werden kann“.
Ethische Aspekte der Sondenernährung (5)
• Ernährung nach CVI:
•
Malnutrition in 16 – 49%
•
Malnutrition verschlechtert Prognose und Outcome
•
Norton et al, 1996 (MBJ): PEG im Vgl. zu MS mit Vorteil für
bez. Mortalität, Ernährungszustand und Hosp‘dauer.
•
O‘Mahony et al, 1995 (Age Aging):
PEG
•
Mittlere Dauer der Dysphagie nach CVI: 8 Tage
•
19 von 22 Patienten, die CVI überlebten, konnten nach 14 Tagen
wieder schlucken
•
nach 7 Tagen Hosp. ist noch mit 15% Dysphagien zu rechnen
Merke: „indiviuelle Abwägung, wann und welche
Ernährungsform sinnvoll“
Ethische Aspekte der Sondenernährung (6)
• Anorexie/Kachexie-Syndrom:
•
Bisher nur geringe Evidenz, dass Behandlung des A/K-Syndroms
eine Verlängerung der Ueberlebenszeit und eine bessere
Lebensqualität mit sich bringt
•
Clamon et al, 1985 (Cancer Treat Rep): Bronchus-Ca-Patienten
(normale vs. TPN) ohne Ueberlebensvorteil für die TPN-Gruppe
•
Akner & Cederholm, 2001 (Am J Clin Nutr): Review von 90
Ernährungsstudien: nur 5 zeigen einen Mortalitätsvorteil!
Take-home-Messages
• Malnutrition ⇒ Morbidität ⇑, Mortalität ⇑,
Hosp‘dauer
• Ernährungstherapie kann diese Mangelernährung
korrigieren
• In rund 15% der TPN ist mit Komplikationen zu
rechnen, an erster Stelle mit Kathetersepsis
• Keine Evidenz, dass irgendeine Sondenernährung
Inzidenz der Aspirationspneumonien senkt
• Informed consent
• Indikation immer individuell stellen