4 Kurzform der Leitlinien:
Praktisches Vorgehen
4.1 Diagnostik
4.1.1 Anamnese
Frage: Liegt eine Angsterkrankung vor?
Abzuklåren sind: somatische/psychische Symptome und Aspekte
der Angst; handelt es sich um Angstattacken oder chronische
Angst; treten die Angstattacken unerwartet auf; inwieweit bestehen Erwartungsangst Vermeidungsverhalten soziale Beeintråchtigungen.
Empfehlung fçr die hausärztliche Praxis: Verwendung des Screening-Bogens (6-Punkte Kurzversion des Beck Angstinventars
(258)).
Vorlåufige diagnostische Einordnung des Angstsyndroms.
4.1.2 KoÈrperliche Untersuchung
und somatische Basis- und Zusatzdiagnostik
Erforderlich sind zu Beginn: Allgemein-kærperliche, internistische, neurologische Untersuchung.
Zusatzdiagnostik: EKG, Blutbild, Elektrolyte, Blutzucker, Transaminasen und Gamma-GT, TSH, FT3 und FT4, Elektrolyte.
Wçnschenswert: EEG.
Weitere somatische Zusatzdiagnostik und Vorstellung des Patienten bei entsprechenden Fachårzten nur bei begrçndetem Verdacht auf eine Funktionsstærung bestimmter Organsysteme oder
a4.2 Therapie
75
bei Ûberprçfung der Diagnose im Rahmen von Therapie NonResponse und Therapieresistenz.
Cave: Eine angstbegründete, mannigfache Wiederholung und
Ausdehnung somatischer Diagnostik kann eine hypochondrische
Symptomatik verstärken; hypochondrische Ängste sind bei der
Panikstörung und generalisierten Angststörung häufig.
Mittels Diagnostik entsprechend Abschnitt 4.1.1 und 4.2.1
• Erkennen und Ausschluû von somatischen Erkrankungen mit
angstauslæsender Symptomatik wie z. B. Endokrinopathien,
Stoffwechselentgleisungen, Anåmien, Tumorerkrankungen oder
Tachyarrhythmien.
• Erkennen bzw. Ausschluû endogener Psychosen, hirnorganischer Erkrankungen, Abhångigkeitserkrankungen, Komorbiditåt, Kontraindikationen bezçglich Pharmakotherapie.
Bei erheblichen diagnostischen Unsicherheiten und/oder schwerwiegender Symptomatik:
Umgehendes Hinzuziehen eines Fachmannes (Arzt fçr Psychiatrie und Psychotherapie, Arzt fçr Psychotherapeutische Medizin,
Nervenarzt, qualifizierter årztlicher oder psychologischer Psychotherapeut).
4.1.3 Aufgaben fuÈr den Spezialisten
Klassifikation entsprechend ICD 10 oder DSM IV
Stærungsspezifische Diagnostik
Therapierelevante Diagnostik
4.2 Therapie
Eine tabellarische Ûbersicht çber die Charakteristika der verschiedenen Therapieformen bei den einzelnen Angsterkrankungen mit Angabe des jeweiligen Effektivitåtsnachweises (siehe Tabelle 2, Abschnitt 1.1) gibt Tabelle 14.
Psychodynamische
Psychotherapie
Pharmakotherapie
Spezifische
Phobien
Reizkonfrontation in vivo;
evtl. systemat. Desensibilisierung
(1±10 Stunden) [IA]
Beratung
(5±10 Stunden) [V]
Beta-Blocker (z. B. PruÈfungsangst),
BZD (z. B. Flugangst),
AD (bei entspr. KomorbiditaÈt) [V]
PanikstoÈrung
Reaktionskonfrontation
(interne Reizkonfrontation)
kognitive Reattribuierung
(15±40 Std.) [IA]
kurzfristig (30 Std.)
bis mittelfristig (±100 Std.)
¹konfrontativª [IIIA, evtl. IIA]
Imipramin (andere trizyklische AD) [IA?],
SSRI [IB, evtl. IA]
irrevers. MAOI [IV]
BZD (vor allem hochpotente wie Alprazolam,
Clonazepam, Lorazepam) [IB].
Vorteile: rascher Wirkungseintritt, VertraÈglichkeit
Nachteile: hohe RuÈckfallgefahr nach Absetzen,
AbhaÈngigkeitsgefahr falls Langzeitverordnung,
moÈgliche Toleranzentwicklung
Agoraphobie
mit/ohne
PanikstoÈrung
Reizkonfrontation in vivo
(15±40 Std.) [IA]
mittelfristig (30±100 Std.)
mit ¹konfrontativenª
Elementen [IIIA, evtl. IIA]
Imipramin (andere trizyklische AD) [IA?],
SSRI [IB, evtl. IA]
irrevers. MAO-I [IV]
BZD (vor allem hochpotente wie Alprazolam,
Clonazepam, Lorazepam) [IIB, evtl. IB].
(Vor- und Nachteile: siehe PanikstoÈrung)
4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen
Kognitive Verhaltenstherapie
76
Tabelle 14. Wichtige Charakteristika verschiedener Therapieverfahren fuÈr AngststoÈrungen mit Angabe der Klasse des EffektivitaÈtsnachweises
Tabelle 14 (Fortsetzung)
Kognitive Verhaltenstherapie
Psychodynamische
Psychotherapie
Pharmakotherapie
kognitiv-behaviorale Interventionen: mittelfristig (40±100 Std.)
Reizkonfrontation, kognitive Reattri- am Selbstkonzept orientierte
buierung und Umstrukturierung.
dynamische Therapie [V]
Training sozialer Kompetenz, insbesondere bei sozialen Defiziten (moÈglichst Behandlung in Gruppen) [IA]
MAO-I:
±RIMA (Moclobemid) [IIC, IIIA]
±Tranylcypromin (irrevers. MAO-I) [IV]
SSRI [IIB, IIIB, IV]
BZD [IB]:
Beta-Blocker (fuÈr isolierte Form) [IIB]
Zu bedenken: relativ haÈufig KomorbiditaÈt mit AbhaÈngigkeitserkrankungen, Langzeitbehandlung?
Generalisierte
AngststoÈrung
AngstbewaÈltigungstraining
(z. B. kognitive Umstrukturierung,
¹GruÈbelkonfrontationª, Entspannungsverfahren) [IIB, evtl. IIA]
(trizyklische) Antidepressiva [IB]
SSRI [IIB]
Benzodiazepine [IB]
Bei Langzeitverordnung: Risiko der AbhaÈngigkeit;
hohes RuÈckfallrisiko [IIC]
Buspiron [IB, evtl. nur IIC]
Neuroleptika [IIB]
Bei Langzeit-Therapie: Gefahr von SpaÈtdyskinesien
[V]
Mittel- bis laÈngerfristig
(30±100 Std. und mehr)
niederfrequent
¹supportivª
Symptomreduktion und VeraÈnderung des Selbstkonzeptes
[IIIB, V]
AD: Antidepressiva; BZD: Benzodiazepine; MAO-I: MAO-Hemmer, RIMA: revers. Hemmer der MAO A; SSRI: selekt. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
a4.2 Therapie
Soziale Phobie
77
78
4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen
4.2.1 Algorithmen zur Behandlung von Angsterkrankungen
Die Algorithmen sollen einen zeitsparenden Ûberblick çber ein
stufenweises therapeutisches Vorgehen bei der jeweiligen Stærung
ermæglichen (Stufe A bis D). Sie berçcksichtigen den aktuellen
Stand der Effektivitåtsnachweise (Tabelle 2) der einzelnen Verfahren. Dies bedeutet nicht, daû andere, bisher weniger gut untersuchte Verfahren grundsåtzlich weniger wirksamer sind. Die
angegebenen Zeitspannen geben ungefåhre Zeitråume an, nach
denen zur nåchsten Stufe weitergegangen werden soll, falls sich
mit dem bisherigen Verfahren keine Besserung abzeichnet. Bei
Non-Response auf jeder Stufe des Vorgehens sind stets die Diagnose, mægliche Grçnde fçr die Non-Response und die Gçte der
bisherigen Behandlung zu prçfen.
Spezifische Phobie
Es besteht Konsens bei Spezifischen Phobien KVT, insbesondere
Konfrontation in vivo, als Verfahren erster Wahl zu betrachten.
Bei Unwirksamkeit ist zunåchst diese Konfrontationsbehandlung
zu intensivieren, bevor adjuvante Verfahren wie Entspannungsmethoden, systematische Desensibilisierung, Benzodiazepine, Betablocker oder aber andere psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden.
Agoraphobie und/oder PanikstoÈrung
Es besteht Konsens, daû jede Behandlung einer Agoraphobie
konfrontativer Elemente bedarf. Kein Konsens besteht bezçglich
eines Verfahrens der ersten Wahl, ob KVT, psychodynamische
Psychotherapie, Gespråchspsychotherapie oder Psychopharmakotherapie. Gestçtzt auf die Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine
erste spezifische Behandlung in Form einer KVT oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfçgbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt
auch der Wunsch des Patienten sind zu berçcksichtigen.
a4.2 Therapie
79
Soziale Phobie
Es besteht kein Konsens bezçglich eines Verfahrens der ersten
Wahl. Gestçtzt auf die Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer KVT, meist in Form
komplexer Therapiepakete (Konfrontation in vivo, evtl. in sensu,
kognitive Reattribuierung bzw. Umstrukturierung, Selbstsicherheitstraining, Training sozialer Kompetenz, Rollenspiele, Anleitung zu Hausaufgaben, Entspannungsverfahren) oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt (MAO-Hemmer, SSRI, evtl.
BZD). Aufgrund klinischer Erfahrung kænnen auch psychodynamische Verfahren angewandt werden. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfçgbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt
auch der Wunsch des Patienten sind zu berçcksichtigen.
Generalisierte AngststoÈrung
Insgesamt sind die langfristigen Behandlungsergebnisse bei dieser oft chronisch (fluktuierend) verlaufenden Erkrankung bisher
noch nicht befriedigend. Es besteht kein Konsens bezçglich eines
Verfahrens der ersten Wahl. Gestçtzt auf die Gçte der Effektivitåtsnachweise ist eine erste spezifische Behandlung in Form einer
KVT oder einer Psychopharmakotherapie gerechtfertigt, aufgrund
klinischen Erfahrungswissens auch mit psychodynamischer Psychotherapie. Risiken einer eventuellen pharmakotherapeutischen
Langzeitbehandlung sind besonders zu beachten, insbesondere
bei der Behandlung mit Benzodiazepinen und Neuroleptika. Ergebnisse therapierelevanter Diagnostik, Verfçgbarkeit von Verfahren und nicht zuletzt auch der Wunsch des Patienten sind zu
beachten.
80
4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen
Algorithmus
1: Behandlung
BehandlungSpezifischer
SpezifischerPhobien
Phobien
Algorithmus 1:
Stufe A
B
ca. 4 Wochen
bei unkomplizierten
Fällen zunächst
Beratung
Psychoedukation
Anleitung zur Konfrontation in vivo
(Eigenregie)
IA
wenn
unwirksam
VT
Konfrontation in vivo, ggf. angewandte
Entspannung/Anspannung
wenn
unwirksam
Diagnose
gesichert
bei starker
Distressintoleranz
wenn
wirksam
wenn
abgelehnt
keine weitere
Therapie
bei komplizierten Fällen,
langer Krankheitsdauer,
starker psychosozialer
Beeinträchtigung
sofort Stufe B
VT
graduierte Konfrontation in vivo
wenn
abgelehnt
BZD
VT
I-V
Benzodiazepine
Verhaltenstherapie
Evidenzklasse (s. Tabelle 2)
aAlgorithmus 1: Behandlung Spezifischer Phobien
C
D
Vorschalten einer Konfrontation
in sensu
Intensivierung
längere od. mehrere
Sitzungen
V
wenn
unwirksam
V
bei seltenen Ereignissen:
situativ BZD oder
Betablocker
bei begleitender Depressivität oder
Resignation Kombination mit
Antidepressiva
ggf. andere Psychotherapie,
z.B. psychodynamische Verfahren
wenn
abgelehnt
bei
partiellem
Erfolg
V
Versuch Übergang zu
Konfrontation in vivo (s.o.)
IA
Konfrontation in sensu
systematische
Desensibilisierung
bei geringer Beeinträchtigung,
seltenen Anlässen
ggf. Benzodiazepine oder
Betablocker (situativ)
wenn
unwirksam
oder abgelehnt
V
ggf. andere Psychotherapie,
z.B. psychodynamische Verfahren
ggf. Versuch mit „virtueller Realität”
81
82
4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen
Algorithmus
2: Behandlung
Behandlungder
derPanikstörung
PanikstoÈrungmit/ohne
mit/ohneAgoraphobie
Agoraphobie
Algorithmus 2:
Stufe A
B
ca. 4 Wochen
ca. 12 Wochen
IA
bei unkomplizierten
Fällen zunächst
Beratung
Psychoedukation
Anleitung zur Konfrontation in vivo
(Eigenregie)
Selbsthilfemanuale
wenn
wirksam
V
wenn
unwirksam
vorerst keine weitere Therapie
evtl. Booster-Sitzungen
IA? SSRI, z.B. Paroxetin (20-)40 mg
Fluvoxamin ≥150 mg
8-12 Wochen
IB
vorerst keine weitere
Behandlung
Diagnose
gesichert
sofort Stufe B
wenn
wirksam
wenn
wirksam
langsames Ausschleichen über
Wochen evtl. mit
Hilfe von KVT
V
Ausschleichen
und Beginn von
KVT
V
Ausschleichen
und Umstellung
auf TCA oder
SSRI
IIIA PDP (ambulant)
GT
bei Agoraphobie
bis 24 Wochen
V
wenn
unwirksam
hochpotente BZD:
z.B. Alprazolam 4-6(-10)mg
6-8(12) Wochen
keine Dauertherapie
IIB
bei sehr schwerer
Störung eventuell
primär
wenn
unwirksam
IA? TCA, z.B. Imi ≥150 mg
Clomi ≥ 50 mg
wenn
wirksam
bei Comorbidität,
langer Krankheitsdauer,
schwerem Verlauf
wenn
unwirksam
KVT (ambulant)
12 Wochen
wenn
wirksam
Kombination
KVT plus (BZD od.TCA od. SSRI)
Kombination
BZD plus BZD plus (TCA od. SSRI)
Kombination
BZD plus (TCA od. SSRI)
IIA
V
V
Weiterbehandlung
6-12 Monate dann
Ausschleichen über
6-12 Monate
evtl. Beginn einer KVT
evtl. PDP
wenn
unwirksam
vorerst keine
weitere Therapie
aAlgorithmus 2: Behandlung der PanikstoÈrung mit/ohne Agoraphobie
C
D
ca. 12 Wochen (?)
IIIB
V
ca. 12 Wochen
Intensivierung der KVT
KVT plus (TCA oder SSRI)
andere Variante von C
IIIB
TCA oder SSRI
V
PDP
V
Wechsel der Substanzklasse
IV
Kombination mit anderem
Medikament (z.B. TCA plus
SSRI)
IV
anderes psychotherapeutisches
Verfahren
IV
Kombination mit KVT
Umstellung auf KVT
V
Umstellung auf PDP
wenn
unwirksam
V
andere Medikamente
irrev. MAO-I
Valproat
CBZ
bei partieller Wirksamkeit
Dosis 4(-6) Wochen
andere Kombinationen:
Psychotherapie plus
Medikament(e) oder
Medikament plus
Medikament
V
überlappende Umstellung
TCA oder SSRI
8-12 Wochen
stationäre Behandlung
IV
überlappender Beginn
einer KVT
überlappender Beginn
einer PDP
V
V
wenn Stufe C
wirksam
Fortsetzung von KVT,
PDP oder Enthaltungsmedikation über
6-12 Monate
V
V
V
wenn
wirksam
andere Verfahren der
Stufe B
PDP bzw. GT plus
Medikamente
stationäre PDP
stufenweiser Übergang
auf Monotherapie
Merke:
Keine Neuroleptika bei der Panikstörung
möglichst keine Langzeitbehandlung mit BCD
Pharmaka langsam reduzieren (Rückfallgefahr,
insbesondere bei BZD)
Abkürzungen:
BZD
Benzodiazepine
Clomi
Clomipramin
CBZ
Carbamazepin
GT
Klientenzentrische Gesprächstherapie
Imi
Imipramin
KVT
Kognitive Verhaltenstherapie
MAO-1
Monoaminoxidasehemmer
PDP
Psychodynamische
Psychotherapie
RIMA
revers. Hemmer der MAO-A
SSRI
Selektive-Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Support PT Supportive Psychotherapie
TCA
Trizyklische Antideppressiva
I-V
Evidenzklasse (s. Tabelle 2)
Im Fall der Unwirksamkeit sollte spätestens nach
den angegebenen Zeiträumen zur nächsten Stufe
weitergegangen werden
83
84
4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen
Algorithmus
Behandlungderder
Sozialen
Phobie
Algorithmus 3:3:Behandlung
Sozialen
Phobie
Stufe A
B
ca. 4-(12) Wochen
ca. 12-24 Wochen
IA
bei unkomplizierten
Fällen zunächst
wenn
unwirksam
KVT (ambulant)
evtl. in Gruppen
V
Beratung
Psychoedukation
Anleitung zur Konfrontation in vivo
(Eigenregie)
Selbsthilfemanuale
vorerst keine weitere Therapie
evtl. Booster-Sitzungen
wenn
wirksam
wenn
unwirksam
IIC,IIIA
MAO-I
a) RIMA (Moclebemid)
möglichst ≥ 600 mg
b) irrev. MAO-I
8-12 Wochen
4 Wochen
IIIA
wenn
wirksam
Weiterbehandlung
6-24 Monate, langsames Ausschleichen
Beginn einer PsychoV therapie und langsames
Ausschleichen
wenn
wirksam
IIB,IIIB,IV
Diagnose
gesichert
IB
bei Comorbidität,
langer Krankheitsdauer,
schwerem Verlauf
wenn
unwirksam
SSRI
z.B. Paroxetin 20-50 mg
8-12 Wochen
vorerst keine weitere
Behandlung
sofort Stufe B
BZD
(nur kurzzeitig)
6-8-(10) Wochen
wenn
wirksam
IV Beta-Blocker
bei umschriebener Form, z.B.
Angst vor öffentlichem Auftreten
V
V
langsames Ausschleichen
Beginn mit Moclobemid
oder SSRI und langsames
Ausschleichen
Beginn einer Psychotherapie und langsames
Ausschleichen
wenn
unwirksam
PDP (ambulant)
40-100 Stunden
wenn
wirksam
bei sehr schwerer
Störung eventuell
primär
V
Kombination
KVT plus (BZD od. SSRI)
Kombination
KVT plus BZD plus SSRI
Kombination
BZD plus SSRI
vorerst keine
weitere Therapie
wenn
wirksam
aAlgorithmus 3: Behandlung der Sozialen Phobien
C
D
ca. 12-24 Wochen
V
12-24 Wochen(?)
Intensivierung der KVT
KVT plus Moclobemid
oder SSRI
Moclobemid od. SSRI
PDP
Intensivierung der Psychotherapie
Wechsel auf anderes
Medikament: RIMA, SSRI,
(Tranylcypromin)
V
Kombination mit KVT
KVT
PDP
wenn
unwirksam
V
Wechsel des psychotherapeutischen Verfahrens
andere Kombinationsbehandlungen:
Psychotherapie plus Medikament
Medikament plus Medikament
(z.B. SSRI plus Buspiron)
stationäre Therapie
andere Verfahren der
Stufe B
V
PDP plus Medikamente
Stationäre PDP
stufenweiser Übergang
auf Monotherapie
Abkürzungen siehe Alg. 2
85
86
4 Kurzform der Leitlinien: Praktisches Vorgehen
Algorithmus
Behandlungderder
Generalisierten
AngststoÈrung
Algorithmus 4:4:Behandlung
Generalisierten
Angststörung
Stufe A
B
ca. 4 Wochen
ca. 12-24 Wochen
IIA
bei unkomplizierten
Fällen zunächst
wenn
unwirksam
KVT (ambulant)
20-40 Wochen
bzw. Sitzungen
nach spätestens
6 Monaten
wenn
wirksam
Beratung
Psychoedukation
vorerst keine
weitere Therapie
wenn
unwirksam
IB
Trizyklika
z.B. Imi
wenn
wirksam
wenn
wirksam
Diagnose
gesichert
IIB
IB
Beobachten, vorerst
keine weitere
Behandlung
V
Ausschleich-/
Auslaßversuch
Langzeittherapie
(Dauer?, Dosis?)
evtl. Beginn einer
Psychotherapie
SSRI
wenn
unwirksam
Buspiron
IB
bei Comorbidität,
langer Krankheitsdauer,
schwerem Verlauf
BZD
6-(12) Wochen
keine Dauertherapie
sofort Stufe B
IIB
IIIB
wenn
wirksam
V
Ausschleich-/
Auslaßversuch
Umstellung auf anderes
Medikament, bei BZD
nicht auf Buspiron
evtl. Beginn einer
Psychotherapie
Neuroleptika
hochpotent niederdosiert
z.B. Fluspirilen
wenn
unwirksam
PDP (ambulant)
GT, support. PT
30-100 Stunden
wenn
wirksam
vorerst keine
nach ca. 6 Monaten,
weitere Therapie
spätestens 1 Jahr
wenn
wirksam
bei sehr schwerer
Störung eventuell
primär
V
Kombinationsbehandlung
Psychotherapie plus Medikament (plus Medikament)
aAlgorithmus 4: Behandlung der Generalisierten AngststoÈrung
C
D
(12-)24 Wochen
V
(12-)24 Wochen(?)
Intensivierung der KVT
KVT plus Moclobemid
Medikament
PDP
Intensivierung der Psychotherapie
nach spätestens
3 Monaten
Wechsel auf anderes
Medikament aus B
nicht BZD → Buspiron
V
Kombination mit KVT
Wechsel des psychotherapeutischen Verfahrens
wenn
unwirksam
V
anderes, noch wenig validiertes
Verfahren, z.B. neueres AD,
Hydroxyzin
KVT
Medikamentenkombination
Kombination mit PDP
PDP
andere PsychotherapieMedikament-(Medikament)
Kombination
stationäre Therapie
V
Intensivierung PDP
evtl. stationäre PDP
andere Verfahren
von Stufe B
PDP plus Medikament
stufenweiser Übergang
auf Monotherapie
Abkürzungen siehe Alg. 2
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S1-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von