Keratokonus: Progredienz stoppen und Visus steigern

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| special | Refraktive Chirurgie
Ophthalmologische Nachrichten
|
06.2014
Keratokonus: Progredienz stoppen und Visus steigern
Z
Gerten
KÖLN Wenn zur Behandlung eines Keratokonus ausschließlich eine UV-Kollagenvernetzung durchgeführt wird, wird meist
eine Stabilisierung der Hornhaut, aber
keine wesentliche Verbesserung der Funktion erreicht. Durch eine in der gleichen
Sitzung durchgeführte PRK mit nicht zu
hohem Gewebeabtrag können Asymme­
trien und Irregularitäten der Hornhaut­
oberfläche reduziert und dadurch die
­korrigierte Sehleistung gesteigert werden.
Schmiedt
UV-Kollagenvernetzung in Kombination mit topographiegeführter PRK als einzeitiger Eingriff
Georg Gerten
Karl Schmiedt
halb bleibt das Verfahren der topo­
graphiegesteuerten PRK nur aus­gewählten Keratokonus-Augen vor­
behalten.
In diesen Fällen haben wir in den
letzten Jahren die Cornea zunächst
durch eine UV-Vernetzung stabilisiert,
um dann sechs bis zwölf Monate ­später
in einem zweiten Eingriff eine TopoPRK durchzuführen. Neuere internatio­
nale Studien und eigene Erfahrungen
deuten aber darauf hin, dass eine topo­
graphiegesteuerte PRK in gleicher Sit­
zung mit einer UV-Vernetzung der
Cornea durchgeführt werden kann und
mindestens ebenso gute Ergebnisse
erreicht werden wie beim sequenziellen
Vorgehen.
Deshalb führen wir Topo-PRK und
Crosslinking in geeigneten Fällen der­
zeit als einzeitigen Eingriff durch. Der
schen Qualität der Hornhaut unabhän­
gig von der Refraktion erwünscht ist,
kann deren Korrekturstärke auf 0
gesetzt werden. Dann ist auch bei stär­
keren vorhandenen Aberrationen nur
ein relativ geringer Gewebeabtrag
erforderlich. Dieser sollte höchstenfalls
bei 50 µm liegen und so geplant wer­
den, dass die Hornhautstärke auch
nach der Laserablation noch für eine
Vernetzungsbehandlung ausreicht.
Eine zusätzliche Zylinderkorrektur
sollte wegen der gering gewünschten
Abtragstiefe zurückhaltend gehand­
habt werden, gelegentlich bleibt der
maximale Abtrag aber auch dadurch
unverändert. Eine Korrektur der ­Sphäre
ist nicht empfehlenswert, weil in den
Monaten nach der Vernetzung eine
weitere Abflachung der Hornhaut auf­
treten kann und die Sphäre ja meist
auch mit Brillengläsern gut zu korri­
gieren ist.
Präoperativ ist eine ausführliche
Bildgebung und Planung erforderlich.
Aus den cornealen Topographien/
Scheimpflug/Wellenfront-Messungen
(Abb. 1a) errechnet die entsprechende
Software (hier Alcon Wavelight) einen
Vorschlag, der dann vom Operateur
begutachtet und angepasst werden
muss (Abb. 1b).
Die topographiegesteuerte PRK stellt
gesteigerte Ansprüche an das Eye­
tracking und die Bildverarbeitung
während der OP. Das vorher festgelegte
Abtragsprofil (Abb. 1b) muss exakt auf
die Cornea übertragen werden, kleine
Fehler in der Zentrierung oder Rotation
sind bei topographiegesteuerten
­Abträgen noch kritischer als bei der
Korrektur von Sphäre und Zylinder.
Deshalb erfolgt unter dem Laser
zunächst eine genaue Kontrolle von
Eyetracking und Iriserkennungssystem.
Dann erfolgt die Abrasio des cornealen
Epithels. Jetzt wird vom Operateur der
Laser freigeschaltet und der oberfläch­
liche Abtrag wird durchgeführt.
Danach wird Riboflavin-Lösung auf
das Stroma getropft bis dieses komplett
gesättigt ist – Zeitbedarf 20 min. Die
anschließende Bestrahlung mittels UV
dauert 5 min bei 24 mW/cm², was
dann einer applizierten Gesamtenergie
von J/cm² entspricht (Abb. 2).
Am Ende wird das Auge gekühlt
sowie mit einer Verband-CL und anti­
biotischen Augentropfen versorgt.
Schmiedt/Gerten (4)
ur Behandlung eines pro­
gredienten Keratokonus hat sich laserchirurgische/corneale Methoden
in den letzten Jahren das soge­ zur Verfügung.
Die irregulären Bestandteile solch
nannte Cross­linking beziehungsweise
komplexer optischer Fehler können
die corneale Kollagenvernetzung
derzeit jedoch nur mit laserchirur­
durchgesetzt.
Bei dieser von T. Seiler und­ gischen Methoden wirksam angegan­
E. Spoerl erstmals beschrie­
benen gen werden. Dazu können aus den
oben beschriebenen Untersuchungen
Methode wird das ­Stroma nach Abrasio
mit einer Riboflavin(Vitamin
B2)-Lösung gesättigt und
anschließend mit UV-Licht der
Wellenlänge 365 nm bestrahlt.
Dies führt über eine Neuanord­
nung cornealer Fibrillen zu
einer mechanischen Verfesti­
gung der ektatischen Cornea.
Mit der cornealen KollagenVernetzung steht damit erst­
mals eine Methode zur Verfü­
gung, die einen fortschreitenden
Keratokonus in frühen Stadien
stoppen kann.
In einigen Studien wird
sogar von einer leichten Ver­
Abb. 2: UV-Vernetzung eines Auges mit
besserung, sprich Abflachung
progredientem Keratokonus unmittelbar
der vorderen Cornea-Radien in
nach topographiegeführter PRK, corneales
bis zu 50 Prozent der Kerato­
Stroma mit Riboflavin gesättigt. Schutz der
konus-Patienten
berichtet.
cornealen Stammzellen mittels EinmalAbdeckung.
Diese Abflachung ist jedoch im
Verhältnis zum Gesamtfehler
Patient muss dabei aufgeklärt werden,
der Konus-Cornea so gering,
dass es sich dabei um einen Eingriff als
dass die meist jungen P
­ atienten
individueller Heilversuch mit „Offkeine Verbesserung bemerken.
Label“-Medikamenten handelt. Im wei­
Auch nach der Vernetzung sind
teren Krankheitsverkauf kann auch
die ektatischen Corneae in ihren
trotz Vernetzung mit Topo-PRK eine
Abbildungseigenschaften oft so
Keratoplastik notwendig werden. Dies
irregulär, dass keine wesent­ Abb. 1: a) Präoperatives Scheimpflug-Bild einer
war bisher in unserer fünf­
jährigen
liche Verbesserung der Funk­ 30-jährigen Keratokonuspatientin. 1b) entsprechend
Erfahrung mit diesem Verfahren in kei­
tion erreicht wird. Solange die zu 1a: Vom Operateur freigegebenes Ablationsprofil
nem Fall notwendig, das Patienten­
Transparenz der Hornhaut der Topo-PRK zur Korrektur der Bildfehler höherer
kollektiv ist aber, wie auch in den
unbeeinträchtigt ist, ist die Seh­ Ordnung mit maximalem Abtrag von 27,57 µm.
meisten Literaturangaben, noch zu
­
leistung dann in erster Linie
­ ussagen.
durch die Deformierung der Oberfläche individuelle Ablationsprofile für einen klein für statistisch relevante A
eingeschränkt. Diese deformierte Optik Excimerlaser generiert werden.
Grundsätzlich geht mit der Ober­
der Cornea führt zu Aberrationen des
Planung, operatives Vorgehen
retinalen Bildes, die von den Patienten flächen-Modulation einer Cornea aber Die meisten Excimer-Lasersysteme
als Doppelbilder, Verzerrungen, Halos ein gewisser Gewebeabtrag unvermeid­ erlauben es, den Gewebeabtrag für die
et cetera wahrgenommen werden. lich einher. Bei einer Cornea, die durch sphärische und Zylinderkorrektur
Postoperatives Vorgehen
Damit erklärt sich, dass in vielen Fällen den Keratokonus bereits verdünnt ist, unabhängig von der Korrektur der Seh­ Der Epithelschluss erfolgt nach den für
eine Brillenkorrektur nicht genügt, um muss aber die Stabilität im Krankheits­ fehler höherer Ordnung einzustellen.
eine PRK typischen drei bis vier Tagen.
verlauf im Vordergrund stehen. Des­ Wenn also eine Verbesserung der opti­ Während dieser Zeit muss die Verbandeinen alltagstauglichen Visus zu
­erreichen. Werden harte Kontaktlinsen
auch nicht vertragen, stellt sich die
Frage nach einer chirurgischen
­Korrektur.
Aus der refraktiven Chirurgie ­stehen
uns mit der Topographie, ScheimpflugAnalyse, dynamischer Skiaskopie und
Aberrometrie des Auges verfeinerte
Messverfahren zur Verfügung, um
­solche optischen F
­ ehler exakt zu eva­
luieren. Auf dieser Grundlage kann
je nach Art der Aberration, des
Krankheitsbildes/-verlaufes und der
anatomischen Gegebenheiten in aus­ Abb. 3: Prä- und postoperatives Scheimpflug-Bild (links, Mitte) der Keratokonuspatientin (s. Abb. 1) nach UV-­Kollagenvernetzung und
gewählten Fällen eine chirurgische topographiegeführter PRK. Das Differenzbild (r.) entspricht dem Strahlprofil der Topo-PRK (s. Abb. 1b). Der RMS-Wert konnte von 2,37 µm
Korrektur erwogen werden. Dazu ste­ auf 1,77 µm reduziert werden, klinisch ergab sich ein Anstieg des ccs-Visus von 0,3 auf 1,0 p (Sph. -4,25 Zyl. -3,25/50°). Das Brillenglas
hen intraokulare (z. B. phake IOL) und musste in diesem Fall nicht geändert werden.
CL gegebenenfalls gewechselt bezie­
hungsweise bei Infektionszeichen ent­
fernt werden. Nach dem Epithelschluss
entspricht der übrige Heilungsverlauf
einer reinen Vernetzungstherapie. Über
drei bis sechs Monate postoperativ ist
ein leicht vermehrter Haze im cornea­
len Stroma zu beobachten, der durch
die Umstrukturierung der Fibrillen­
anordung bedingt ist und sich langsam
wieder zurückbildet. Der Visus erholt
sich jedoch meist schneller; nach circa
zwei bis vier Wochen erreichen die
Patienten, je nach Ausgangsbefund, die
vorherige Sehleistung oder bereits eine
Verbesserung.
Ergebnisse
In allen elf behandelten Fällen konnte
eine Reduktion der Sehfehler höherer
Ordnung (gesamte HO-RMS) erzielt
werden (Abb. 3). Subjektiv berichteten
zehn von elf Patienten von einer Ver­
besserung ihrer aberrationsbedingten
Störungen (Mehrfachbilder, Starburst
etc.). In sieben von elf Fällen konnte
der zuvor eingeschränkte cc-Visus um
≥ 2 Zeilen verbessert werden. In keinem
Fall wurde ein Abfall des Visus um
mehr als eine Zeile festgestellt. Bei
einer Nachbeobachtungszeit von
durchschnittlich 8,4 Monaten wurde in
keinem Fall eine Progredienz des
­Keratokonus beobachtet.
Fazit
Wenn der maximale Abtrag limitiert
wird (max. 50 µm), kann mit einer
topographiegeführten PRK die optische
Qualität der Hornhaut verbessert wer­
den, ohne dass der Stabilisierungs­
effekt einer UV-Kollagenvernetzung
konterkariert wird. Hierbei sollte die
Verbesserung der korrigierten Sehleis­
tung im Vordergrund stehen und somit
der Schwerpunkt der Behandlung auf
die Verringerung der Seh­fehler höherer
Ordnung gelegt w
­ erden. W
( Autoren:
Karl Schmiedt, Dipl.-Phys.
Dr. med. Georg Gerten
Augenklinik am Neumarkt
Schildergasse 107–109
50667 Köln
E-Mail: [email protected]
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