Adipositas im Kindes-/Jugendalter
Fortbildung der Abteilung Psychosomatik
Kinderkliniken Darmstadt am 10.November 2010
Dr. Norbert Kohl
Übersicht
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Definition
Epidemiologie
Ätiologie
Risikofaktoren
Komorbidität
Folge-Erkrankungen
Psychotherapie
Prävention
Ätiologie
• Genetik
• Epigenetik
• Syndrome
• Endokrinologie
• Psychische Faktoren
• Lebensstil – Familie
• Ernährung, Bewegung
• Gesellschaft
Definition
Adipositas: Erhöhung der Körperfettmasse
• Als Äquivalent bei Kindern ist der BMI aus
reichend
Weitere Möglichkeiten:
• Hautfaltendicke, Bauchumfang
• BIA (Bioelektrische Impedanzanalyse)
Definition
Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und
Jugendalter (www.a-g-a.de)
Empfehlung der alterbezogenen BMI-Perzentilenkurven
(Krohmeyer-Hauschild/Wabitsch/Kunze)
> BMI >P 90 Übergewicht
> BMI >P 97 Adipositas
> BMI >P 99,5 extreme Adipositas (permagna)
BMI
body mass index:
Gewicht in kg / Grösse in meter im Quadrat
Normal bei Erwachsenen: 18,5 - 25
BMI-Perzentilen
Epidemiologie
Kinder und Jugendliche in Deutschland
• 10 – 18 %
• 4 - 8%
Übergewicht
Adipositas
• Insgesamt 0,5 – 1 Million Kinder/Jugendl.
• Zwischen 1985 und 1999 Verdopplung
Epidemiologie
• Anteil wird höher, wenn Referenzwerte aus den
70er Jahren
• WHO empfiehlt als Bezug Perzentilen bzw.
Referenzwerte von gestillten Kindern
• Zunahme der Prävalenz von Adipositas/ÜG
um 0,2 – 0,5 % pro Jahr
• 4,3% der Gesundheits-Kosten in Deutschl. für
Adipositas u. Folgeerkrankungen = 5,7 Bill. Euro
Zahlen für die USA
• 60% Übergewicht
• 20% Adipositas
Jährlich
• 280.000 Todesfälle durch Folgeerkrankungen
• 120 Milliarden US $ Kosten
Allgemeines
• Adipositas früher genetisches Merkmal zum Überleben, heute eher
das Gegenteil
• Starker Einfluss der Gesellschaft (Lebensweise: Medienkonsum
Bewegungsmangel, Esskultur, Stress, Passivität. Art, Menge und
Verfügbarkeit der Nahrung, sozialer Status)
• enger Zusammenhang zu Depression, aber keine spezifische
Persönlichkeitsstruktur
• familiäre Auffälligkeiten: z.B. persistiertende symbiotische Bindung
zur Mutter oder Partnerersatzfunktion
• Psychische Störungen bei Adipösen 4x häufiger als in Normalbevölkerung. Bei Adipositas permagna u.U. PTBS im Hintergrund
• life-events als Auslöser möglich
Risiko
Risikofaktor
Risikofaktoren
• Übergewicht der Mutter praekonzeptionell
• Starke Gewichtszunahme oder Diabetes
mellitus in der Schwangerschaft
• Rauchen in der Schwangerschaft
• Hohes (oder niedriges) Geburtsgewicht
• Rasche und starke Gewichtszunahme in
den ersten 6 Lebensmonaten
Aber: nur 1/5 aller übergewichtigen
Säuglinge ist auch zum Zeitpunkt der
Einschulung übergewichtig.
Hohes Geburtsgewicht hat hohe Korrelation mit Adipositas im Alter von 50 J.
„Dicksein beginnt
im Mutterleib“
Fetale (perinatale) metabolische
Programmierung
Überernährung, Übergewicht oder evtl.
Diabetes der schwangeren Mutter wirken
auf den Zellstoffwechsel des Feten und
beeinflussen dort:
Genexpression und
über das mTOR-Protein (wichtiges Signalund Regulations-Eiweiss) Zellwachstum
und Zellzyklus.
Perinatale Programmierung
Set-point-Theorie: Die Überernährung der
Mutter führt zur Fehlprogrammierung des
Hypothalamus u. fehlerhaftem neurolog.
und genomischen Lernen.
Nutrigenomics u.a.
Diskutiert werden bezüglich Adipositas:
• Verschiedene Salze der Glutaminsäure, die als
Nahrungsmittelzusätze/Gewürzstoffe verwandt
werden (E620 - E625)
• Bisphenole (Hauptbestandteil in PolycarbonatKunststoffen wie Babyflaschen u.v.a.)
• Adenoviren Typ HAdV-36
Weitere Risikofaktoren
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Niedriger sozialer Status, Migration
Wandel in der Ess-Kultur
Neue Medien (TV/Computer/Spieleboxen)
Bewegungsmangel
Attraktive, energiedichte Nahrungsmittel
Soft drinks und fast food
Hoher Anteil von tierischem Fett in der Nahrung
Grosse Portionen, Essen zwischendurch (to go), hohe
Ess-Geschwindigkeit
Cave:
• bei extremer Adipositas immer an frühe
psychische Traumatisierung und sexuellen
Missbrauch denken
• Nach Ess-Störung bei Mutter fragen, ggfs.
an binge-eating disorder denken
Familiäre u.a. Risiko-Faktoren
• Fütterungsverhalten
• Soziale und emotionale Vernachlässigung
(hat 9-fach erhöhtes Risiko für Adipositas)
• Nicht-intakte Familienverhältnisse, z.B.
chronische Partnerschaftsprobleme
• Erziehungs- und Essverhalten der Eltern
• Psychosoziale Probleme in der Schule
Selfish brain-Theorie 1
• Hoher Energiebedarf des Gehirns (v.a. Glucose)
• Kaum Speicherung -> Energy on demand
• Akuter Stress -> Bereitstellung durch Allokation
• Bei Störung von Hippocampus/Amygdala
durch mechan. oder Gen-Defekte, chron. Stress,
Fehlprogrammierung (z.B. PTBS), Fehlsignale
(z.B. Medikamente) erfolgt Energiebereitstellung
durch Nahrungsaufnahme
Selfish brain-Theorie 2
• ATP- Gehalt im Gehirn wird in engen
Grenzen konstant gehalten, unabhängig
vom Zustand des Körpers
• Das Stress-System will in seinen RuheZustand zurückkehren
• Selfish-brain with high/low fitness
Protektiv
• Je länger, desto mehr (bis 9. LM)
Genetik
Monogene Adipositas (selten)
• Leptindefizienz
• Leptinrezeptor-Defekt
• Mutation im POMC-Gen
• Mutation im hypothalam. MelanocortinRezeptor (MC4R)
• Mutation im Ghrelin-Gen
MC4R-Mutation
• Bei 2,5% aller extrem adipösen Kinder
• Neben Adipositas:
NNR-Insufizienz, blasses Haut-Kolorit,
rote Haare
• Molekulargenet. US nicht sinnvoll, weil:
niedrige Trefferquote, unklare Bedeutung,
hohe Kosten
Genetik
• Polygene Adipositas
(evtl. 2000 von Bedeutung, 200 in engerem Sinn, ca. 40 Kandidaten-Gene, selbst
diese haben minimale Effektorstärke)
• Gen-Effekt insgesamt 20-40 –(70) %
Epigenetik
Epigenetik
Differentialdiagnosen
• Bei kognitiver Retardierung und/oder
Dysmorphien an Syndrome denken
• Wenn ein dickes Kind schlecht wächst,
dann endokrinologisch abklären
Differentialdiagnose
DD Syndrome
• Prader-Willi-Syndrom 1 : 5000 - 10.000
Hypotonie, Gedeihstörung, Kleinwuchs,
kurze Finger/Zehen, Hypogonadismus,
mentale Retardierung, Hyperphagie
• Bardet-Biedl-Syndrom 1 : 20.000
Polydaktylie, Retinopathia pigmentosa,
MR, massive Erhöhung von Ghrelin
Endokrinologie
Endokrinologische Ursachen von Adipositas
• Kretinismus
• Hypothyreose
• Hypercortisolismus
• Hyperinsulinismus
Endokrinologie
• Endokrinolog. Folgen von Adipositas
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Gynäkomastie
Insulinresistenz
Diabetes mellitus Typ 2
Hyperandrogenismus (PCOS)
Fettgewebe
• Braunes Fettgewebe ab 14.-16. SSW
(Thermogenese)
• Weisses FG (Stützgewebe und Schutz,
Energiespeicher, endokrines Organ)
– Subcutanes Fettgewebe
– Viscerales Fettgewebe
• Bei Geburt Fettanteil ca. 15 %
• Nach 1. Lebensjahr Fettanteil ca. 30 %
• Im 1 Lj. vorwiegend Zellwachstum, keine
Zellvermehrung
• Adipozyten werden lebenslang gebildet.
Sekretorische, endokrine Funktion des FG
• 100 Produkte (Hormone,Enzyme,Proteine)
Cross talk
• Adiponektin, Leptin, Östrogene, PAI 1
• Diverse Zytokinine, z.B. IL6, CrP
• Adipositas: Zustand chron. Entzündung
Folgen allgemein:
• Seelische Belastungen durch vermindertes
Selbstwertgefühl, Depression, mobbing u.a.
(Adipöse Kinder: stark erhöhte Werte im SDQ)
• Beeinträchtigung des Bewegungsapparates
• Adipositas im Erwachsenenalter
• Folgeerkrankungen (Herz-Kreislauf, Diabetes)
• Verkürzte Lebenserwartung
Begleiterkrankungen im Kindes-/Jugendalter
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Metabolisches Syndrom (9% alle 4 Faktoren)
Hypertonie (30%), Atherosklerose
Frühe Menarche, Diabetes mellitus Typ II
Cholelithiasis, Steatohepatitis
OSAS, Asthma (doppelt so häufig)
Fehlhaltung u.ä.
Depression, geringes Selbstwertgefühl, Bulimie
Spätfolgen im Erwachsenenalter
• Adipositas
• Diabetes mellitus Typ II, Asthma bronchiale
• Linksventrikuläre Hypertrophie, Hypertonie,
Atherosklerose, KHK u.a.
• Erhöhung Triglyceride, Cholesterin, Harnsäure
• Osteoporose
• Erhöhtes Malignomrisiko
Therapie
• Ambulant Teilnahme an Schulungsprogrammen
(z.B. KIDS-Progr. in DA, Obeldicks, Power-Kids
u.a.) Stationär in Spezial-Kliniken (z.B. Bad Orb)
• Drei Therapie-Säulen: Ernährung, Bewegung,
nachhaltige Verhaltens- bzw. mentale Änderung
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• Am Wichtigsten:
Motivation, Einbeziehung d. Familie, Nachsorge
Therapie
• Im Zentrum steht die Verhaltenstherapie u.a. mit
Stimuluskontrolle; Stärkung des Selbstwertgefühls; Rückfallprophylaxe
• Vorher Therapiefähigkeit prüfen (MOVE-FAST)
• Ziel: Änderung mentaler Einstellung und
Lebensstiländerung
• Da Adipositas chronische Erkrankung ist, lange Nachsorge (Erfolg langfristig ca. 15%)
Therapie 2
• In Einzeltherapie Nachzeichnen der Lebensgeschichte, evtl. Verstehen tieferer Zus.hänge
• Soziales Kompetenztraining in der Gruppe
• Selbstwertstärkung, Selbstwirksamkeit erleben
in z.B. Kreativtherapien, Erfolgserlebnisse d.
kreativen Ausdruck und im Sport
• Akzeptanz, Grenzen und Spass erleben im stat.
Milieu, horizontales Lernen
Therapie in der Tages-Klinik
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Vorher Motivationsklärung (schwierig)
Einzeltherapie + begleit. Elterngespräche
Gruppen-Therapie mit SKT u.a.
Förderung der elterlichen Erziehungskompetenz
Psychoedukation
Ernährungstherapie
Sport- und Bewegungs-/Tanztherapie, KraftTraining, Körperwahrnehmung, Yoga u.a.
• Vermittlung Therapie u. Sport, Nachsorge
Train the brain
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Einüben von funktionalem Essverhalten
Abbau schädlicher Habituationen
Einüben sinnvollen Umgangs mit Konflikten
Erlernen sinnvollen Umgangs mit Stress
Etablieren alternativer Belohnungssysteme
Wichtig
• Richtiges Timing
• Keine Vorwürfe, neutrale Interventionen
bezügl. Gewichts
• Emotionale Zuwendung zur Person
• Verstehen der famil. Lebensgeschichte
und der inneren Dynamik
• Unterstützung und Humor
• Vermeidung von Demotivierung
Therapie-Erfolg
• Kurzzeitig meist mässig bis gut
aktuelle multicentrische Beobachtungsstudie der BZgA
mit ca. 2000 Kindern/Jugendlichen, davon 49% adipös,
37% extrem adipös – stationäre + ambulante Behandlg.
Am Ende der Intervention zeigte das Gewicht bei
57% Abnahme, 18% Gleichstand, 12,5 % Zunahme
• Langfristig wahrscheinlich schlecht
(nur wenig valide Daten), Erfolgszahlen schwanken f.
einz. Programme zw. 20 u. 80%, in 1 Metastudie 30%
Probleme
• Die meisten Adipösen kommen nicht in die
Behandlung
• Von denen, die kommen, brechen die meisten
die Behandlung ab
• Die meisten, die Gewicht verlieren, nehmen es
wieder zu
• Viele müssen einen hohen Preis bezahlen (ungünstige Reaktionen auf Diät, emotionale Symptome, neg. Folgen von Misserfolgserlebnissen)
Prävention
• z.B. Koletzko - Projekt Tiger-Kids
www.kindergesundheit.de
Stichw.: Wasserspender in Kindergärten
und Schulen, Training von Erzieherinnen.
1 Std. spielerische Bewegung am Tag
• Strukturelle gesellschaftl. Massnahmen
• Beratung durch Kinder- u. Frauenärzte
Studienergebnis
Verhältnisprävention
ist wesentlich sinnvoller als
Verhaltensprävention
Diskussionspunkte
• Adipositas-Chirurgie bei Jugendlichen?
• Medikamentöse Therapie ?
• Wieviel bringen Gewichts-Reduktionsraten
von viell. 5–10 % hinsichtlich der Begleitund Folge-Erkrankungen
Stichworte
• „Gute und schlechte“ Adipositas
• Epigenetische Vererbung
• Auf eigene Haltung gegenüber adipösen
Patienten achten
• Ärzte wolle spätere medizinische Folgen
verhindern, den Übergewichtigen geht es
aber primär um´s Aussehen
Literatur
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MOKI
Febr. 03, Aug. 04, Febr. 08
Pädiatrie update Sept. 06, Pädiatrie April 09
Zeitschr. Adipositas (Schattauer) Febr. 08
Kinder- u. Jug.medizin August 07
Kongress LMU München 2008
DGKJ-Tagung Mannheim 2009
Stier u.a. Jugendmedizin
J. Wechsler: Adipositas, Ursachen und Therapie
Danke für die Aufmerksamkeit