Diagnose der Harnwegsinfektion

Okt. 2008
Band
10
Nr. 10
Diagnose der Harnwegsinfektion
N. Troillet, F. Bally, Zentrum für Infektionskrankheiten und Epidemiologie, Zentralinstitut der Walliser Spitäler, Sitten
Der Harnwegsinfekt ist, obwohl häufig in der täglichen Praxis, nicht
immer einfach zu diagnostizieren. Es wird der einfache
Harnwegsinfekt, d.h. die Zystitis und einfache Pyelonephritis bei der
Frau im gebärfähigen Alter vom Sammelbegriff des komplizierten
Harnwegsinfektes unterschieden. Dieser beinhaltet 5 Kategorien: 1)
die Infektion bei anatomischer oder funktioneller Anomalie, 2) die
Infektion bei Manipulation der Harnwege (Chirurgie, Fremdkörper),
3) die Infektion, die auf die Behandlung nicht anspricht, 4) die
Infektion mit einem komplizierten Verlauf (Schock, Sepsis) und 5)
die Infektion beim Mann.
Grundlage der Diagnose
Die Symptome der Zystitis und Pyelonephritis sind allen geläufig.
Eine Bakteriurie liegt, mit seltenen Ausnahmen, bei jedem
Harnwegsinfekt vor. Nicht jede Bakteriurie entspricht aber einer
Infektion (Tabelle 1).
Condition
Frau
Mann
<60 Jahre
<5 %
<1 %
>60 Jahre
10-20 %
0-3 %
>80 Jahre
25-50 %
20 %
Schwangerschaft
2-19 %
—
Diabetes mellitus
10 %
?
Im Alters-/Pflegeheim
15-31 %
17-55 %
Dauerkatheter (>1 Monat)
>95 %
Tabelle 1 : Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie
Urin : Entnahme und Kultur
Die Kultur ist bei der ersten Zystitis und bei jeder Pyelonephritis
oder komplizierten Infektion angezeigt. Die Urinentnahme im
Mittelstrahl dient dazu, das Kontaminationsrisiko zu vermindern.
Blasenkatheterismus und
Blasenpunktion können in
Ausnahmenfällen indiziert sein, letztere zum Beispiel beim Kind.
Eine Kontamination ist wahrscheinlich bei kleiner Keimzahl (ausser
bei Zystitis, Tabelle 2), bei Mischflora oder bei Vorliegen einer
Haut- oder Vaginalflora (z.B. koagulase negative Staphylokokken
ausser S. saprophyticus bzw. Lactobacillus sp.). Es wird empfohlen
die äusseren Genitale mit Wasser (ohne Desinfektionsmittel) zu
waschen. Der Frischurin sollte innert 2 Stunden im Labor
verarbeitet werden, kann aber gekühlt 24 Stunden aufbewahrt
werden. Urin kann auf Transportmedium angesetzt verschickt
werden.
Kontext
Schwelle (Bakterien/mL)
Einfacher Harnwegsinfekt
Akute Zystitis
Akute Pyelonephritis
Rezidiv. Harnwegsinfekt
≥102 - ≥103
( ≥103 ) - ≥104
≥105
Komplizierter Harnwegsinfekt
Frau
Mann
Patient mit Dauerkatheter
Asymptomatische Bakteriurie
Frau
Mann
Tabelle 2 : Schwellenwerte der signifikanten Bakteriurie
Teststreifen und Urinsediment
Der Teststreifen zeigt die Esterase, ein Leukozytenprodukt, und
Nitrit, ein Produkt gewisser Bakterien, an. Enterokokken,
Staphylokokken (auch S. saprophyticus) und Pseudomonas
produzieren kein Nitrit. Nitrit kann zudem durch einen zu tiefen pH
Wert (< 6) oder Vitamin C falsch negativiert werden. Teststreifen,
die an der freien Luft gelassen werden, zeigen falsch positive
Resultate für Nitrit an. Die Esterase kann falsch negativ ausfallen
bei einem hohem spezifischen Gewicht, Glucosurie, Proteinurie und
bei verschiedenen Medikamenten, z.B. Nitrofurantoin, Doxycyclin
und Gentamycin.
Ein Teststreifen ohne pathologisches Resultat lässt ein normales
Sediment voraussagen. In dieser Situation verzichten viele
Laboratorien aus Kostengründen auf das Sediment. Das Sediment
mit Vorhandensein von Epithelzellen weist auf eine Kontamination
hin. Das Sediment hat seinen speziellen Nutzen in der
nephrologischen Diagnostik.
Eine Diagnose auf Mass
Im Allgemeinen gilt, dass bei klinisch suggestiven Symptomen ein
Harnwegsinfekt durch das Vorhandensein einer signifikanten
Bakteriurie bewiesen ist.
Bei der Frau im gebärfähigen Alter ist die Wahrscheinlichkeit
eines Harnwegsinfektes bei typischer Symptomatik allein schon bis
zu 80%. Bei zusätzlich positivem Teststreifen (Esterase oder Nitrit)
steigt die Wahrscheinlichkeit auf mehr als 94%. Deshalb ist bei
rezidivierender Zystitis in dieser Population keine Diagnostik vor der
empirischen Therapie notwendig. Eine Urinkultur wird bei
Nichtansprechen auf die Behandlung empfohlen.
Die Diagnose ist schwieriger bei betagten Personen oder bei
kompliziertem Harnwegsinfekt:
1)
die Prävalenz von asymptomatischer Bakteriurie ist höher
(Tabelle 1);
2)
eine Leukozyturie kann ohne Infekt bei Inkontinenz oder
Dauerkatheter gefunden werden;
3)
Infekte mit Bakterien, die kein Nitrit produzieren sind
häufiger.
Bei Fieber beim Betagten liegt die Wahrscheinlichkeit eines
Harnwegsinfektes mit pathologischem Teststreifen bei weniger als
50%. Diese Wahrscheinlichkeit nimmt noch ab, wenn man trüben
oder übel riechenden Urin als Kriterium benutzt. Ein negativer
Teststreifen schliesst aber hier eine Infektion mit hoher
Wahrscheinlichkeit aus.
Schlussfolgerung
Die Diagnose des Harnwegsinfektes ist einfach bei der Frau im
gebärfähigen Alter mit einem unkomplizierten Harnwegsinfekt
(positiver Teststreifen für Nitrit oder Esterase bei klinischem
Verdacht auf Zystitis oder unkomplizierte Pyelonephritis). Die
Diagnose ist schwieriger in Populationen, wo der prädiktive Wert
des Teststreifens oder der Urinkultur niedrig ist. Der Ausschluss
anderer Infektionsursachen muss bei unspezifischer Klinik erfolgen.
Literatur
5
≥10
≥103
( ≥ 103 ) - ≥ 104
5
≥10 (2x, mit 24 Std. Intervall)
≥104 (1x)
[1]
Bally F, Troillet N. Infection urinaire: un diagnostic sur mesure. Rev Med Suisse
2008 ;4 :2145-8.
Ansprechpartner
PD Dr. med. Nicolas Troillet
Dr. med. Frank Bally
[email protected]
[email protected]