Informationsblatt und Einverständniserklärung für die - ivf

Informationsblatt und Einverständniserklärung für die Kostenübernahme einer
Behandlung der in-vitro Fertilisation (IVF), der intrazytoplasmatischen
Spermieninjektion (ICSI) oder der Übertragung von zuvor kryopräservierten
und aufgetauten Oozyten im Vorkernstadium
Wir sind über die Ursachen unserer ungewollten Kinderlosigkeit aufgeklärt worden und haben
nach reiflicher Überlegung für eine Behandlung mit der assistierten Fertilisation entschieden.
wurden darüber aufgeklärt, dass die Kosten der Behandlung, die in Verbindung mit
assistierten Fertilisation anfallen, nicht durch die Krankenkasse übernommen werden.
wurden darauf hingewiesen, dass wir daher diese Kosten selber tragen müssen.
uns
Wir
der
Wir
Die Kosten für jeweils einen Versuch der assistierten Fertilisation (IVF, ICSI, Kryotransfer),
nachfolgend Behandlung genannt, betragen:
Behandlungsmöglichkeiten:
Gewinnung der Eizellen mittels der transvaginalen ultraschallkontrollierten
Follikelpunktion in leichter Betäubung, Erstellung einer Ejakulatanalyse mit
Spermienaufbereitung, Behandlung der gewonnenen Eizellen mit IVF oder ICSI,
ultraschallkontrollierter Embryotransfer sowie eventuelle Kryopräservation
überzähliger Oozyten im Vorkernstadium:
Auftauung von zuvor kryopräservierter Oozyten im Vorkernstadium und
Übertragung einschliesslich der Zykluskontrolle bis zum Schwangerschaftstest:
Auftauung von zuvor kryopräservierter Oozyten im Vorkernstadium einschliesslich
der Zykluskontrolle, jedoch ohne Embryotransfer:
Medikamente benötigt für die ovarielle Stimulationsbehandlung für IVF oder ICSI,
einschliesslich der Medikation für die Unterstützung der Lutealphase nach
erfolgtem Embryotransfer und für die Betäubung bei der Eizellengewinnung. Die
Kosten für eine evt. Narkose durch einen Anästhesist werden gesondert berechnet.
Wenn eine heterologe Insemination oder eine heterologe ICSI durchgeführt wird,
für die gespendete Samenzellen aufbereitet werden, werden die Kosten für die
gespendete Samenprobe gesondert berechnet.
Beim Vorliegen einer chronischen Infektion mit Hepatitis B, Hepatitis C oder HIV
bei einem von beiden Partnern wird eine zusätzliche Aufwandspauschale in
Rechnung gestellt.
Kosten
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CHF 4100.--
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CHF 800.--
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CHF 500.-_ Je nach Aufwand
1)
(circa CHF 2400.--)
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CHF 800.--
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CHF 1500.--
1)
Wird später gesondert und detailliert nach Aufwand in Rechnung gestellt. Die Kosten für die Medikamente können je nach
Ansprechbarkeit der Ovarien auf die Stimulationsbehandlung unterschiedlich hoch oder niedrig ausfallen. Die Kosten für die
Abklärung der Ursachen (Diagnostik) sind nicht in den Behandlungskosten enthalten und werden separat in Rechnung gestellt.
Die Unterzeichneten bestätigen, mit der Kostenübernahmepflicht einverstanden zu sein und nehmen
zur Kenntnis, dass sie je nach Verfahren, vor Beginn der Behandlung, ein Depot von CHF 800.- resp.
6‘500.- zu leisten haben (vgl. Tarifordnung für staatliche Spitäler des Gesundheitsdepartements im
Kanton Basel-Stadt). Eine allfällige Differenz wird nach Beendigung der Behandlung in Rechnung
gestellt respektive zurückerstattet. Die Universitäts-Frauenklinik Basel wird eine detaillierte
Kostenaufstellung nach Beendigung der Behandlung erstellen.
Basel, den ...........................
Unterschrift: ...............................
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Diese Vereinbarung gilt nur für die nächst folgende Behandlung und kann je nach Kostenlage im Verlauf der Zeit angepasst
werden.