Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Falk Gastro

Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Gallengangstumoren
Zusammenfassung
Gallengangstumoren oder cholangiozelluläre Karzinome (CCC) sind relativ seltene
Tumoren des biliären Systems mit einer Inzidenz von 2–4/100.000 Einwohnern und Jahr.
Zu ihnen zählen die perihilären Gallengangskarzinome (Klatskin-Tumoren; mit ca. 60%
das häufigste CCC), die peripheren (intrahepatischen) Cholangiokarzinome, das Gallenblasenkarzinom, die Karzinome der extrahepatischen Gallengänge und das periampulläre Karzinom. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist nur bei etwa 30% der Patienten eine
kurative Resektion möglich. Die Lebertransplantation ist wegen der hohen Rezidivrate
derzeit nur in ausgewählten Einzelfällen indiziert. Patienten mit irresektablen Cholangiokarzinomen haben unbehandelt eine Überlebenszeit von 6–8 Monaten. Die wichtigste
therapeutische Maßnahme ist die Beseitigung einer Cholestase (endoskopisch, perkutan
oder chirurgisch), um einer Cholangitis vorzubeugen. Durch eine systemische Chemotherapie lässt sich in ca. 60% der Fälle eine Tumorstabilisierung erreichen. Die Gabe von
Gemcitabin in Kombination mit einem Platinderivat kann derzeit als Standardtherapie
angesehen werden. Multimodale Therapiekonzepte unter Einbeziehung einer photo­
dynamischen Therapie oder einer perkutanen Strahlentherapie können im Einzelfall
erfolgreich sein und zu langjähriger Tumorkontrolle führen.
Dr. J. Harder
Medizinische Klinik II
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg
Schlüsselwörter
Cholangiokarzinom | Gallengangstumoren | Chemotherapie
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Gut differenzierte Gallengangstumordrüse. ID (Inhibitor of Differentiation) -IV-Färbung;
63-fache Vergrößerung.
Gallengangstumoren
Einleitung
Gallengangstumoren oder cholangiozelluläre Karzinome (CCC) sind nach dem hepatozellulären Karzinom (HCC) die zweithäufigste hepatobiliäre Neoplasie. Zu den CCC
zählen das periphere (intrahepatische) cholangiozelluläre Karzinom, das perihiläre
Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor), das Gallenblasenkarzinom, das Karzinom der
extrahepatischen Gallengänge sowie das periampulläre Karzinom oder Papillenkarzinom. Neuere Einteilungen aus dem asiatischen Raum unterscheiden nur noch zwischen „mass-forming type“ (intrahepatisches CCC und Gallenblasenkarzinom) und
„intraductal growth type“ (extrahepatisches und perihiläres CCC). Die Subtypen der
Gallengangstumoren verhalten sich epidemiologisch, biologisch und therapeutisch
unterschiedlich, weswegen bei dieser heterogenen Tumorentität eine differenzierte
Diagnostik und Therapie notwendig ist.
Da erst bei fortgeschrittenen Tumoren Symptome auftreten, können nur etwa 20–30%
der Patienten mit CCC kurativ operiert werden. Unbehandelt haben Patienten mit
nicht-resektablem CCC eine 1-Jahres-Überlebensrate von etwa 25% und eine 5-Jahres-Überlebensrate von 3%. Die durchschnittliche Überlebenszeit dieser Patienten
liegt bei 6–8 Monaten.
P Zu den Gallengangstumoren gehören
das intrahepatische cholangiozelluläre
Karzinom, der Klatskin-Tumor, das
Gallenblasenkarzinom, das Karzinom
der extrahepatischen Gallengänge
und das Papillenkarzinom.
Epidemiologie und Risikofaktoren
Der Altersgipfel von Patienten mit Gallengangstumoren liegt in Europa und den USA
zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr. Die Inzidenz der Tumoren des biliären Systems
liegt in der westlichen Welt derzeit bei ca. 2–4/100.000 Einwohnern und Jahr. Es ist
nach wie vor eine weltweit steigende Inzidenz zu verzeichnen. Eine verbesserte Diagnostik scheint als alleinige Erklärung unwahrscheinlich. Die Zunahme von Risikofaktoren, wie z. B. Diabetes mellitus, eine Hepatitis-C-Infektion oder eine vorbestehende
Leberzirrhose, ist möglicherweise damit in Zusammenhang zu bringen. Hochinzidenzregionen für das CCC (mehr als 10 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr) sind
Länder, in denen Leberegelinfektionen häufig sind, so z. B. Vietnam, Thailand und Teile
Chinas. Das Risiko eines Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC), in den
ersten 10 Jahren nach der Diagnose an einem CCC zu erkranken, liegt bei 10–30% und
rechtfertigt somit ein regelmäßiges „Screening“ asymptomatischer Patienten mittels
Bildgebung und biochemischer Tests sowie eine frühe Lebertransplantationsevaluation. Eine Cholezystektomie wird zur Risikoreduktion bei asymptomatischer Cholezystolithiasis, außer bei Vorliegen einer Porzellangallenblase, nicht empfohlen, da deren
Komplikationsrisiko höher ist als der zu erwartende potenzielle präventive Nutzen.
Liegt aber ein Gallenblasenpolyp > 1 cm vor, wird aufgrund des erhöhten Karzinom­
risikos zu einer Cholezystektomie geraten.
P Patienten mit primär sklerosierender
Cholangitis sollten regelmäßig auf das
Vorliegen eines Gallengangstumors
untersucht werden.
Diagnostik und Stadieneinteilung
Der schmerzlose Ikterus ist das Leitsymptom vor allem der intraduktal wachsenden
Gallengangstumoren. Weiterhin können bei fortgeschrittenen Erkrankungen „Tumorsymptome“ wie Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust oder Oberbauchschmerzen auftreten. Zur weiteren Diagnostik helfen primär der Ultraschall und biochemische Tests
zur Abgrenzung von Cholestase, Hepatitis, Gallensteinen oder einer größeren Raumforderung. Abhängig vom Ultraschallbefund können dann die weiteren diagnostischen Schritte geplant werden (Abb. 1).
P Jeder Subtyp der Gallengangstumoren hat eine separate Stadieneinteilung.
Abb. 1
Klatskin-Tumor im Ultraschall (links, dicker Pfeil) und in der ERCP (rechts, dicker Pfeil).
Der dünne Pfeil im linken Bild weist auf die konsekutive, intrahepatische Cholestase.
Zur Diagnostik und zum Staging des peripheren (intrahepatischen) CCC oder des
­Gallenblasenkarzinoms gibt das Spiral-CT oder das NMR die genaueste Information
über Operabilität und Metastasierung. Bei perihilären und extrahepatischen Tumoren
ist die ERC indiziert, wenn eine Cholangitis oder eine inoperable Tumorerkrankung
mit Cholestase vorliegt. Dann kann die ERC auch zur zytologischen oder histologischen Diagnostik eingesetzt werden. Die Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC)
ist in der diagnostischen Zuverlässigkeit mit der ERC vergleichbar, ist nicht-invasiv und
dient zusätzlich zur Darstellung der Gallengänge zur Beurteilung der Tumoreindringtiefe, ohne die Gefahr einer Cholangitis durch eingespritztes Kontrastmittel. Im diagnostischen Algorithmus sollte also nach einer qualitativ hochwertigen Schnittbildgebung eine rasche Entscheidung über die Resektabilität erfolgen. Abhängig davon
erfolgt dann die chirurgische oder endoskopische Therapie. Die perkutane Cholangio­
skopie mit Biopsieentnahme kann eingesetzt werden, wenn durch eine ERC keine
histologische Sicherung gelingt und sich daraus eine ­ therapeutische Konsequenz
(z. B. Einleitung einer photodynamischen Therapie oder Chemotherapie) ergibt. Da
auch histologisch und immunhistochemisch keine sichere Differenzierung von intrahepatischen CCC und Lebermetastasen möglich ist, sollte bei diesen Patienten zur
Komplettierung der Diagnostik eine obere und untere Endo­skopie zum Ausschluss
eines Primärtumors durchgeführt werden.
Als Tumormarker dienen CA 19-9 und CEA, wobei ersterer auch bei benigner Cholestase erhöht sein kann und zur Verlaufsbeurteilung unter Therapie nicht benutzt
­werden sollte. Für Patienten ohne Cholestase hat der Tumormarker CA 19-9 zur Diagnostik eines CCC eine Sensitivität von 73% und eine Spezifität von 63% bei einem
Cutoff von 37 U/ml. Liegt eine Cholestase vor, können die CA 19-9-Werte deutlich erhöht sein, weswegen die diagnostische Spezifität auf 42% sinkt.
Zytologie oder Histologie sichern die Diagnose. Zur immunhistochemischen Differenzialdiagnose von Lebermetastasen eines Adenokarzinoms der gastrointestinalen
Hohlorgane (Magenkarzinom, Kolonkarzinom) dienen Zytokeratin 7 und 19, um eine
biliäre Differenzierung nachzuweisen. Lebermetastasen eines duktalen Pankreaskarzinoms weisen jedoch dasselbe immunhistochemische Profil auf. Die Expression von
AFP oder Zytokeratin 20 sind bei CCC selten und sprechen eher für ein HCC bzw. eine
Metastase.
Intrahepatische CCC werden wie das HCC nach der TNM-Klassifikation eingeteilt. Für
das Gallenblasenkarzinom, das periampulläre Karzinom und für die Tumoren der extrahepatischen Gallengänge existieren jeweils separate Einteilungen. Die Stadieneinteilung des Gallenblasenkarzinoms erfolgt in Europa auch nach Nevin (Tab. 1). Bei den
perihilären Karzinomen hat sich die Einteilung nach Bismuth etabliert (Tab. 2).
Einteilung der Gallenblasenkarzinome
(Stadieneinteilung nach Nevin bzw. TNM-Klassifikation und
UICC-Stadieneinteilung)
Tab. 1
Stadieneinteilung der Gallenblasenkarzinome nach Nevin
Stadium I: intramukosal
Stadium II:
Beteiligung von Mukosa und Muscularis
Stadium III: Beteiligung aller 3 Schichten
Stadium IV: Beteiligung aller 3 Schichten und der zystischen Lymphknoten
Stadium V:Beteiligung der Leber durch direkte Ausbreitung oder Metastasen
in jedes andere Organ
TNM-Klassifikation der Gallenblasenkarzinome (2002)
T
Primärtumor
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Primärtumor nicht beurteilbar
kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ
Tumor infiltriert Mukosa (T1a) oder Muscularis (T1b)
Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, aber keine Ausbreitung
jenseits der Serosa oder in die Leber
Tumor infiltriert über Serosa hinaus oder in ein Nachbarorgan
Tumorausbreitung in den Pfortaderhauptstamm oder die Leberarterie
und/oder in 2 oder mehr Nachbarorgane
N
Lymphknotenbefall
NX
N0
N1
regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
keine regionären Lymphknotenmetastasen
regionäre Lymphknotenmetastasen am Ductus cysticus, Ductus
choledochus und/oder Leberhilus (Ligamentum hepatoduodenale)
M
Fernmetastasen
MX
M0
M1
Fernmetastasierung nicht beurteilbar
keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
Stadieneinteilung der Gallenblasenkarzinome nach UICC (2002)
Stadium
0
IA
IB
IIA
IIB
III
IV
TNM-System
Tis
T1
T2
T3
T1–3
T4
T1–4
N0
N0
N0
N0
N1
N0–1
N0–2
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Einteilung der Klatskin-Tumoren
Tab. 2
Stadieneinteilung der perihilären (Klatskin-)Tumoren nach Bismuth
Stadium
Charakterisierung
I
hilusnaher Tumor erreicht die Hepaticusgabel nicht
II
hilusnaher Tumor reicht an die Hepaticusgabel heran
IIIa
hilusnaher Tumor infiltriert den rechten Hepaticusast
IIIb
hilusnaher Tumor infiltriert den linken Hepaticusast
IV
hilusnaher Tumor infiltriert beide Hepaticusäste
Operative Therapie
Die komplette chirurgische Resektion mit histologisch negativen Resektionsrändern
(R0) ist die einzige, potenziell kurative Therapieoption. Eine optimale Bildgebung ist
nötig, um die Patienten identifizieren zu können, die von einer Operation profitieren.
Im Zweifelsfall kann eine Laparoskopie oder eine explorative Laparotomie helfen, Patienten mit irresektablen Tumoren und kleinen Lebermetastasen oder mit einer Peritonealkarzinose eine belastende onkologische Resektion zu ersparen. Patienten, bei
denen keine komplette Tumorentfernung gelingt (R2 und R1), profitieren bezüglich
der Lebensqualität und dem Gesamtüberleben nicht von einer Resektion.
P Die radikale chirurgische Tumor­
entfernung ist die einzige kurative
Therapieoption.
Die Kriterien für eine Irresektabilität lauten:
• Komorbidität mit einem hohen Operationsrisiko
• Leberzirrhose mit portaler Hypertension
• retropankreatitische und paracoeliacale Lymphknotenmetastasen oder
distante Lebermetastasen
• Lungenmetastasen, Peritonealkarzinose
• Umscheidung oder Verschluss der V. portae oder A. hepatica communis
Bei kleinen intrahepatischen cholangiozellulären Karzinomen kann unter Umständen
eine Segmentresektion durchgeführt werden, während bei größeren Tumoren oder
den perihilären Klatskin-Tumoren in der Regel eine Leberteilresektion durchgeführt
wird. Hier stellt die erweiterte rechte Hemihepatektomie aus operationstechnischen
und onkologischen Gründen das beste Verfahren dar. Die alleinige Resektion der extrahepatischen Gallenwege führt durch die frühe Tumorinfiltration der Gallengangsbifurkation und der Äste des Lobus caudatus zu einer hohen Anzahl von Rezidiven
und sollte heutzutage nicht mehr durchgeführt werden.
Bei den onkologisch notwendigen radikalen Operationstechniken liegt die besondere
Herausforderung in der Einschätzung des Risikos eines postoperativen akuten bzw.
chronischen Leberversagens. Um eine ausreichende Funktion der Restleber zu gewährleisten, sind die Parenchymqualität und das Restlebervolumen in Bezug auf das
Körpergewicht des Patienten (25–30% des funktionellen Lebervolumens; entspricht
ca. 0,5% des Körpergewichts) entscheidend. Sollte bei der Planung der Operation ein
zu geringes Leberrestvolumen bestehen (< 0,5% des Körpergewichts), kann eine
Lebervolumeninduktionstherapie durchgeführt werden. Durch eine Pfortaderembolisation des später zu resezierenden Stromgebiets kommt es zur kontralateralen Volumenbelastung und zu einer Volumenzunahme der kontralateralen Restleber. Der Parenchymzuwachs kann bis zu 30% betragen.
Die distalen Gallengangskarzinome werden üblicherweise mit einer Pankreatikoduodenektomie (Operation nach Whipple oder Pylorus-erhaltende Operation), ähnlich
wie das periampulläre Karzinom oder das Pankreaskopfkarzinom, behandelt. Das periampulläre Karzinom oder Papillenkarzinom hat eine signifikant höhere 5-Jahres-Überlebensrate.
Die meisten resektablen Gallenblasenkarzinome sind Zufallsbefunde im Rahmen
­einer Exploration bei Cholezystolithiasis. Patienten mit T1a-Tumoren haben durch
­alleinige Cholezystektomie eine gute 5-Jahres-Überlebensrate von 73–100%. Im
­Stadium T1b oder T2 wird eine aggressivere operative Strategie mit Resektion des
­Gallenblasenbetts und des angrenzenden 2 cm Lebergewebes, der extrahepatischen
Gallenwege sowie der Lymphknoten empfohlen. Wird ein Stadium > T1b erst post­
operativ diagnostiziert, sollte eine Nachresektion nach oben genannten Kriterien
­erfolgen.
Auch nach kurativer R0-Resektion beträgt das 5-Jahres-Überleben bei allen Gallengangstumoren zusammengenommen 20–40%. Diese schlechte Prognose zeigt die
biologische Aggressivität dieser Tumorentität. Patienten mit tumorbefallenen resezierten Lymphknoten haben eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv.
Aktuell laufende Studien müssen zeigen, ob durch geeignete Untersuchungen und
Marker die Patienten identifiziert werden können, die wirklich von einer aggressiven
Therapie profitieren.
Gibt es therapeutische Alternativen? Aufgrund des Organmangels und der hohen
­Rezidivrate stellt die Lebertransplantation lediglich in ausgewählten Fällen eine Therapieoption dar. Wichtig ist es somit, in Zukunft die Patienten zu identifizieren, die
von einem invasiven Vorgehen profitieren und von ihrer Erkrankung geheilt werden
­können.
Internistische Therapie
Patienten mit einem Rezidiv, fortgeschrittenen Tumoren oder mit Fernmetastasen
sollte eine palliative Therapie angeboten werden. Dafür ist eine histologische Sicherung Voraussetzung.
Dies ist wichtig, da vor allem bei den perihilären Tumoren in etwa 10% der Fälle sogenannte „Klatskin-mimicking“-Läsionen vorhanden sind. Dies sind benigne, stenosierende Gallengangstumoren und fibrosierende Cholangitiden, die durch ERCP und
MRCP als Klatskin-Tumor eingestuft werden. Eine präoperative Differenzierung zum
Klatskin-Tumor ist kaum möglich. Liegt eine solche unklare Läsion vor und ist keine
Resektion möglich, sollte mit einer systemischen Therapie gewartet werden, bis ein
Malignitätsnachweis durch histologische Sicherung gelingt.
Gallengangsdrainage
Vor allem Patienten mit dem sogenannten „intraductal growth type“ CCC werden
­häufig durch eine Cholestase diagnostiziert. Primär muss bei diesen Patienten eine
Resektabilität mittels Schnittbildgebung evaluiert werden. Sollte diese gegeben sein,
wird eine präoperative Gallengangsdekompression kontrovers diskutiert. In Anlehnung an das Pankreaskarzinom kann folgendes Vorgehen vorgeschlagen werden:
Scheint der Tumor in der Schnittbildgebung operabel und kann die Operation innerhalb von 2 Wochen durchgeführt werden, ist eine endoskopische Drainage der Gallengänge entbehrlich. Im Falle einer Cholangitis oder bei Inoperabilität ist die Galleableitung die wichtigste therapeutische bzw. palliative Maßnahme. Inoperable Patienten
haben nach erfolgreicher Gallengangsdrainage ein signifikant längeres medianes
Überleben. Die chirurgische Galleableitung ist der endoskopischen bezüglich Pallia­
tion und Überleben gleichwertig, weswegen die weniger invasive Methode meist
­bevorzugt wird. Ziel ist es, den Ikterus und Pruritus zu bessern und Cholangitiden zu
verhindern. Selbstexpandierende Metallstents werden häufig bei einer Lebenserwartung des Patienten von über 3 Monaten bevorzugt, da sie durch ein weiteres Lumen
seltener okkludieren und weniger Reinterventionen erfordern. Im Gegensatz zu den
Metallstents sind Prothesen aus Polyethylen, sogenannte Gallengangsendoprothesen, alle 2–3 Monate zu wechseln. Eine einseitige Drainage ist – egal welcher Stent
gewählt wird – meist ausreichend.
P Bei inoperablen ikterischen Patienten
ist die Galleableitung die wichtigste
therapeutische Maßnahme.
Photodynamische Therapie
Die photodynamische Therapie (PDT) basiert auf dem Prinzip, dass ein intravenös applizierter Photosensitizer über eine endoskopisch platzierte Sonde angeregt wird. Die
dadurch freigesetzten Sauerstoffradikale führen bis zu einer Eindringtiefe von einigen
Millimetern zu Tumorzellnekrosen. Die Nebenwirkungen der PTD, Hauttoxizität oder
Cholangitiden, sind in der Regel passager und gut zu beherrschen. Mehrere randomisierte Studien konnten eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Verlängerung
P Die photodynamische Therapie ist bei
inoperablen Klatskin-Tumoren indiziert.
des Gesamtüberlebens durch den Einsatz der PDT zeigen. Da ein systemischer Tumoreffekt durch die lokale Therapie kaum anzunehmen ist, ist die optimale Beseitigung
der Cholestase die wahrscheinlichste Erklärung für die berichteten Therapieerfolge.
Aktuell laufende Studien werden zeigen, ob durch eine Kombination mit systemischer
Chemotherapie noch bessere Therapieerfolge erzielt werden können. Bei einigen Patienten erlaubt die PDT durch eine suffiziente Beseitigung der Cholestase erst die
Durchführung einer Chemotherapie.
Chemotherapie
Die prä- oder postoperative (neoadjuvant oder adjuvant) Chemotherapie, wie sie derzeit z. B. beim Magenkarzinom angewandt wird, hat derzeit beim Gallengangstumor
außerhalb von Studien keinen Stellenwert, weswegen nachfolgend ausschließlich die
palliative Chemotherapie des Patienten mit fortgeschrittenem Gallengangstumor besprochen wird.
Gallengangstumoren galten viele Jahre als wenig Chemotherapie-sensibel. Diese Einschätzung basiert auf Studien mit einer 5-FU-Monotherapie bzw. mit aus heutiger
Sicht ungeeigneten Therapiekombinationen. Es konnte jedoch schon mit diesen
Substanzen ein, wenn auch geringer, Überlebensvorteil der systemischen Chemo­
therapie gegenüber der „best supportive care“ gezeigt werden. Gemcitabin, zur Behandlung des Pankreaskarzinoms zugelassen, ist auch bei der Therapie der Gallengangstumoren eine der wirksamsten Substanzen. Bei etwa 60–70% der Patienten
gelingt eine Tumorkontrolle vor allem bei der Kombination mit einem Platinderivat.
Auf dem ASCO-Kongress 2009 wurde erstmals eine randomisierte Studie präsentiert,
die zeigen konnte, dass eine Kombinationstherapie bestehend aus Gemcitabin und
­Cisplatin wirksamer ist als eine Gemcitabin-Monotherapie. Wegen der geringeren
­Toxizität und einfacheren Applizierbarkeit setzen nun viele Zentren die Kombination
aus Gemcitabin und Oxaliplatin als neuen Therapiestandard zur Therapie des inoperablen Gallengangskarzinoms ein.
Der initiale CA 19-9-Wert ist bei Patienten mit einem inoperablen CCC, die chemotherapiert werden, prognostisch. Bei einem Wert > 300 U/ml haben die Patienten eine
deutlich schlechtere Prognose als bei einem Wert ≤ 300 U/ml (13,4 vs. 23,5 Monate).
Liegt keine Cholestase vor, korreliert ein Abfall oder Anstieg des CA 19-9-Werts unter
Therapie gut mit einem Tumoransprechen auf Therapie.
P Gemcitabin plus ein Platinderivat ist
derzeit die Standardtherapie.
Multimodale Therapie
Kleinere Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse für die Therapie der Gallengangstumoren durch eine stereotaktische Strahlentherapie oder eine transarterielle
Chemoembolisation mit oder ohne Chemotherapie-beladene Partikel (sog. DEB-TACE).
Im klinischen Alltag kann durch eine multimodale Therapie bei einigen inoperablen
Patienten ein Langzeitüberleben erreicht werden. Diese neuen Therapieansätze müssen in randomisierten klinischen Studien allerdings erst bezüglich ihrer Wirksamkeit
evaluiert werden, damit der Stellenwert im Therapiealgorithmus eingeschätzt werden
kann.
Erfahrungen mit neueren, zielgerichteten Substanzen bei Gallengangstumoren sind
spärlich. Eine Studie zur Zweitlinientherapie mit Erlotinib, einem EGFR-Inhibitor, zeigte
nur eine geringe Ansprechrate. Studien zur Kombination einer zielgerichteten Substanz mit Chemotherapie werden derzeit durchgeführt und müssen vor dem routinemäßigen klinischen Einsatz abgewartet werden.
P Eine multimodale Therapie bedeutet
interdisziplinäre Absprache.
Fazit
Gallengangstumoren stellen eine uneinheitliche Entität bezüglich Stadieneinteilung,
Diagnostik und Therapie dar. Eine Vielzahl an zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Methoden macht es notwendig, dass jeder Patient in
einem interdisziplinären Tumorboard diskutiert wird.
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32 Harder J, Riecken B, Kummer O, Lohrmann C, Otto F, Usadel H, Geissler M,
Opitz O, Henss H.
Outpatient chemotherapy with gemcitabine and oxaliplatin in patients with
biliary tract cancer.
Br J Cancer 2006; 95: 848–852.
33 Philip PA, Mahoney MR, Allmer C, Thomas J, Pitot HC, Kim G, Donehower RC,
Fitch T, Picus J, Erlichman C.
Phase II study of erlotinib in patients with advanced biliary cancer.
J Clin Oncol 2006; 24: 3069–3074.
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Fragen zu Gallengangstumoren
Frage 1:
Welche Aussage für das Gallengangskarzinom ist richtig?
wGallengangstumoren sind häufig
wMitteleuropa gehört zu den Hochinzidenzregionen
wGallenblasenpolypen stellen einen Risikofaktor dar
wGallengangskarzinome haben eine sinkende Inzidenz
wGallengangskarzinome treten nicht bei Leberzirrhose auf
Frage 2:
Welche Untersuchung ist bei der initialen Diagnostik der
Gallengangstumoren entbehrlich?
wKoloskopie
wGastroskopie
wComputertomografie
wTumormarker CA 19-9
wKnochenszintigrafie
Frage 3:
Die operative Therapie bei Gallengangstumoren
wBringt den meisten Patienten eine Heilung
wSollte immer von einer Chemotherapie begleitet werden
wMuss Rücksicht auf das verbleibende Lebervolumen nehmen
wZur palliativen Galleableitung ist der endoskopischen Therapie überlegen
wIst auch zur Behandlung von Metastasen sinnvoll
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 4:
Welche Aussage trifft zu?
wGallenblasenkarzinome sind auch im Stadium II durch eine Cholezystektomie
ausreichend therapiert
wPapillenkarzinome haben unter den Gallengangstumoren die schlechteste
Prognose
wGallengangsendoprothesen sind aus Polyethylen und müssen nicht gewechselt
werden
wEine Pfortaderembolisation kann zur Operationsvorbereitung eingesetzt werden
wIntrahepatische Gallengangstumoren können besonders gut durch eine photo­
dynamische Therapie behandelt werden
Frage 5:
Gallengangstumoren sind
wStrahlenresistent
wChemoresistent
wBiologisch und phänotypisch homogen
wHistologisch klar vom Pankreaskarzinom zu unterscheiden
wHäufiger bei Diabetikern im Vergleich zur Normalbevölkerung
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
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Frage 6:
Welche Aussage zur Chemotherapie bei Gallengangstumoren ist
falsch?
wDie adjuvante Therapie gehört mittlerweile zum Standard
wGemcitabin plus ein Platinderivat ist die am besten untersuchte Therapie
wEine Chemotherapie ist einer „best supportive care“ überlegen
wBei der Mehrzahl der Patienten kann eine Tumorstabilisierung erreicht werden
wExtrahepatische Tumoren sprechen besser auf eine Chemotherapie an als intra­
hepatische
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Frage 7:
Bei Patienten mit Gallengangstumoren
wIst die Höhe des Tumormarkers CA 19-9 bei inoperablen Patienten prognostisch
relevant
wWirkt die photodynamische Therapie durch freigesetzte Stickstoffradikale
wSollte eine Chemotherapie immer ein Anthracyclin enthalten
wIst vor Beginn einer Chemotherapie nicht immer eine histologische Sicherung nötig
wSollte immer eine ERCP durchgeführt werden
Frage 8:
Kein Risikofaktor für einen Gallengangstumor ist/sind
wDie Hepatitis-C-Infektion
wEine Leberzirrhose
wEine Autoimmunhepatitis
wEine Leberegelinfektion
wGallensteine
Frage 9:
Welche Aussage trifft zu?
wPatienten mit einem Gallengangstumor sollten frühzeitig zur Lebertransplantation
gelistet werden
wZur Früherkennung von Gallengangstumoren gibt es effektive Vorsorgeunter­
suchungen
wEine Chemotherapie ist bei Patienten mit Gallengangstumor wirkungslos
wDie photodynamische Therapie führt zu einer Verlängerung des Gesamtüber­
lebens
wBei potenziell operablen Patienten ist die multimodale Therapie der onkologischen
Resektion vorzuziehen
Frage 10:
Bei Gallengangstumoren
wVerdoppelt der Einsatz zielgerichteter Substanzen in Kombination mit einer
Chemotherapie das Gesamtüberleben
wSollte die endoskopische Gallengangsdrainage immer durch einen Metallstent
erfolgen
wVom Klatskin-Typ sollte auch ohne histologische Sicherung rasch eine Chemo­
therapie durchgeführt werden
wIst typischerweise immunhistochemisch CK7 nachweisbar
wIst CA 72-4 der Tumormarker der Wahl
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