Impfungen bei Immunsuppression - Klinik und Poliklinik für Kinder

Impfungen bei Immunsuppression, spez.
bei onkologischen Patienten
Volker Schuster, Leipzig
Stand 21.9.2012
Impfungen bei immunsupprimierten
Patienten
Primäre Immundefekte
Sekundäre Immundefekte
HIV-Infektion
(Z. n.) Chemotherapie
Pharmakologische Immunsuppression
Organtransplantation
Stammzelltransplantation
höheres Lebensalter
Was kann passieren, wenn ich einen
Patienten mit Immundefekt
versehentlich mit einem
Lebendimpfstoff (MMR, Varizellen)
impfe?
Akzidentelle Rotavirus-Impfung bei
Immundefekt (SCID)
Rotavirus-Impfung bei SCID (3-9 Mo; n=9): u.a. prolongierter Durchfall,
keine Todesfälle
Bakare N, et al. Severe combined immunodeficiency (SCID) and rotavirus vaccination: reports
to the Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS). Vaccine. 2010 Sep
14;28(40):6609-12.
Akzidentelle MMR-Impfung bei
Immundefekt
MMR-Impfung bei partiellem DiGeorge-Syndrom (CD4+ T-Zellen >
400 Zellen/mm3): Serokonversion 93%, gute Verträglichkeit
Vaccine. 2005 Feb 25;23(14):1668-71., Pediatrics. 2003 Oct;112(4):e325.
MMR-Impfung bei einem 21 Mo alten Knaben mit schwerem kombiniertem
Immundefekt (CD8+ T-Zellen 1/µl, Serum-IgG ): nach 8,5 Monaten
measles inclusion-body encephalitis (MIBE)
Clin Infect Dis. 1999 Oct;29(4):855-61.
MMR-Impfung bei Knaben mit angeborenem zellulärem Immundefekt:
Fatale disseminierte Masern
J Pediatr. 1994 Feb;124(2):273-6.
Schuster 3/2005
Akzidentelle MMR-Impfung bei HIVInfektion
MMR-Impfung bei 1 J altem HIV+ Knaben (CD4+ Zellzahl
370/µl,18%): nach 10 Tagen Lymphadenopathie, HSM und
Exanthem; nach 1 Woche Entlassung
Vaccine. 2001 Jul 16;19(28-29):3816-9.
MMR-Impfung bei einem 21-jähringen HIV+ Mann (CD4+
Zellzahl: 10/µl): fatal-progressive Riesenzell-Pneumonie
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1996 Jul 19;45(28):603-6.
Akzidentelle Varizellenimpfung bei HIVInfektion
„Akzidentelle“ Varizellenimpfung bei vorher nicht bekannter
HIV-Infektion (Gesamt-Lymphozyten 800/µl, CD4+ T-Zellen
8/µl): Disseminierter, schwerer, aber behandelbarer Verlauf.
Pediatrics. 2001 Aug;108(2):E39.
Akzidentelle Varizellenimpfung bei
Immundefekt
„Akzidentelle“ Varizellenimpfung bei vorher nicht bekanntem zellulärem
Immundefekt (ADA-SCID; CD4+ T-Zellen 73/µl, 11%; CD8 + Zellen 68/µl,
10%, Serum-Ig normal):
Disseminierter, schwerer, aber behandelbarer Verlauf.
Pediatr Infect Dis 19:764-6, 2000
Was muss ich tun, wenn ich einen Patienten
mit primärem Immundefekt oder sonstiger
schwerer Immunsuppression versehentlich
mit einem Lebendimpfstoff (MMR, Varizellen)
geimpft habe?
Schnellstmöglich Gabe von Immunglobulinen (Varitect®
oder polyvalent) → führt zur Neutralisierung des Impfvirus
Bei VZV-Impfung ggfs antivirale Therapie (Aciclovir u.a.)
Impfungen bei
primären
Immundefekten
Monatsschr Kinderheilkd
2011;159:451–460
Monatsschr Kinderheilkd 2009 · 157:767–781
Impfungen nach Chemotherapie
Totimpfstoffe: unbedenklich, spezifische Immunantwort aber unsicher
(Impfantikörper bestimmen)
Impfungen möglichst erst 3 Monate nach Chemotherapie
Lebendimpfstoffe: grundsäzlich kontraindiziert.
Nach Abschluss der vollständigen onkologischen Therapie – einschliesslich
Dauertherapie und Bestrahlung – ist eine Impfung bei Patienten in
Remission (12 Monate) möglich, wenn es die Lymphozytenzahl (> 1.500/μl)
zulässt.
Wichtig: Kontaktpersonen impfen!
10.11.2005 Epidemiologisches Bulletin/Sonderdruck Robert Koch-Institut
Impfungen bei „milder“ immunsuppressiver Therapie
(z.B. Autoimmunerkrankungen)
vor Beginn einer langfristigen Immunsuppression sollten ausstehende Impfungen
komplettiert bzw. aufgefrischt werden.
Totimpfstoffe: unbedenklich, ggfs. nur suboptimale Immunantwort, daher sollte eine erneute
Impfung nach Beendigung der Therapie erwogen werden.
Lebendimpfstoffe: meist kontraindiziert, frühestens 3 Monate nach Ende der
iimmunsuppressiven Therapie (z.B. Methotrexat, Azathioprin, Etanercept etc)
Keine Kontraindikation fur Lebendimpfstoffe stellen dar
Topische Steroidtherapie/lokale Steroid-Injektionen, inhalative Steroid-Therapie
Niedrige systemische Kortisondosen (< 2 mg/kg/Tag Prednison)
Bei hohen systemischen Kortisondosen (≥ 2 mg/kg/Tag Prednison):
– Behandlungsdauer < 14 Tage Impfung mit Lebendimpfstoffen unmittelbar nach Beendigung der Therapie moglich.
– Behandlungsdauer > 14 Tage Impfung mit Lebendimpfstoffen 1 Monat (Mindestabstand)
nach Beendigung der Therapie moglich.
Epidemologisches Bulletin 2005; (39):353-364.Mit Aktualisierungen vom
Höfgen© Universitätsmedizin Leipzig (2011): iik Frankfurt 27.-29.10.2011
November 2005
Besonderheiten beim Impfen von
Organtransplantierten Patienten
Lebenslange Immunsuppression
Impfung führt evtl zu Transplantatabstossung
Notwendige Impfungen noch vor Organtransplantation durchführen
(ggfs. verkürzter Impfplan, bis ≥ 1 Monat vor Eingriff)
Kontaktpersonen impfen
Totimpfstoffe: unbedenklich, zT eingeschränkte Immunantwort
(Impfantikörper bestimmen)
Lebendimpfstoffe: (meist) kontraindiziert, ggfs individuelle
Entscheidung (abhängig von Immunstatus)
Impfungen bei
Organtransplantation
Immunkompetente
Personen
organtransplantierte
Personen
Transplantation Reviews 22 (2008) 274–284
http://www.theattleborozone.com/system/images/cartoon_vacc_baby_1_CA_all-n-one-vaccine.jpg
??
RKI, Epidemiologisches Bulletin, Sonderdruck 10.11.2005
indirekte Protektion immundefizienter
Kinder/Erwachsener
• Konsequente Impfung der Kontaktpersonen unter Vermeidung
potentiell gefährlicher Impfstoffe
• Immer die Indikationen für zusätzliche Impfungen
„im Auge behalten“ (Influenza, Pneumokokken, Meningokokken)
Was passiert „immunologisch“ nach einer
Stammzelltransplantation?
Kinder, n = 74
Erwachsene, n = 78
Monate nach Stammzelltransplantation
„Erholung“ der CD4+ T Helferzellen nach allogener
Stammzelltransplantation
Biology of Blood and Marrow Transplantation 14:54-58 (2008)
Impfungen nach Stammzelltransplantation
Bone Marrow Transplantation (2008) 42, S77–S81
Vaccine 29 (2011) 2825–2833
Vaccine 29 (2011) 2825–2833
Take home message
Impfungen bei Immunsuppression besonders wichtig
Totimpfstoffe immer möglich, evtl. eingeschränkte
Immunantwort (→ Booster), cave Transplantatabstossung
Lebendimpfstoffe (bei schwerer Immunsuppression)
kontraindiziert
Kontaktpersonen impfen