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AK ADEMIE
für ärztliche Fortbildung
AKADEMIE-INFO
Ausgabe 7 / August 2006
Themen dieser Beilage
Schwangerschaftsrelevante Infektionen
Schwangerschaftsrelevante
Infektionen
Early onset Neugeborenensepsis
durch Streptokokken
Veranstaltungen der synlab
Akademie
Während der Schwangerschaft können Infektionen mit bestimmten
Erregern die Embryo- und/oder Fetogenese stören. Das Ausmaß der
Schädigung hängt von Erreger und Infektionszeitpunkt ab, und reicht
von Aborten und Fehlgeburten bis zu zunächst asymptomatischen
Neugeborenen, die erst später auffällig werden. In vielen Fällen verläuft die Infektion der Mutter dabei asymptomatisch und kann nur
durch geeignete Laboruntersuchungen nachgewiesen werden.
Durch die Mutterschaftsrichtlinien sind Screeninguntersuchungen auf
Röteln, Lues, Hepatitis B, Infektionen mit Chlamydia trachomatis und
HIV (bei Einwilligung der Patientin) vorgegeben. Darüber hinaus gibt
es jedoch einige weitere wichtige Erreger, bei denen Screeninguntersuchungen kein Bestandteil der gesetzlichen Mutterschaftsvorsorge
sind. Im vorliegenden Beitrag wird auf einige dieser Erkrankungen
eingegangen.
Serologische Stufendiagnostik
Bei den meisten Erregern wird zunächst das spezifische IgG und IgM
bestimmt. Wenn weder erregerspezifisches IgG noch IgM nachweisbar ist, hat die Schwangere noch keinen Kontakt mit dem Erreger
gehabt; eine Primärinfektion ist somit möglich (mögliche Ausnahme:
Infektion in der Inkubationsphase, Nachweis durch Verlaufskontrolle).
Positives IgG bei negativem IgM spricht gegen eine Primärinfektion
(mögliche Ausnahme: Bei einer frischen Infektion mit Parvovirus B19
kann das IgM manchmal nur schwach oder gar nicht nachweisbar
sein.). Bei positivem IgG- und IgM-Nachweis muss nicht unbedingt
eine frische Infektion vorliegen, es kann sich auch um persistierendes
IgM oder eine unspezifische Reaktion handeln. Durch die Bestimmung
der Avidität der IgG-Antikörper kann der Zeitpunkt der Primärinfektion weiter eingegrenzt werden. Hochavide Antikörper (d.h. hohe
Bindungsstärke zwischen Antigen und Antikörper) entstehen im Laufe mehrerer Monate durch immer bessere Anpassung der gebildeten
Antikörper während der Immunreifung. Der Nachweis von Antikörpern gegen bestimmte Antigene in speziellen Immunoblots (typisches
Bandenmuster) spricht ebenfalls für eine zurückliegende Infektion. In
den meisten Fällen kann der Infektionsstatus anhand einer einzelnen
Serumprobe ermittelt werden. Bei unklaren Befunden und auch zur
Dokumentation von frischen Infektionen sollte jedoch eine IgG- ➤
Infektionen während der Schwangerschaft verlaufen oft asymptomatisch
und IgM-Verlaufskontrolle nach 2-3 Wochen durchgeführt werden. Bei einem signifikanten Titeranstieg liegt eine aktive Infektion vor. Da das Alter der Schwangerschaft für die Beurteilung
des Übertragungsrisikos eine entscheidende Rolle spielt, sollte
neben klinischen Angaben (Symptomatik, Vorbefunde) immer
die Schwangerschaftswoche mitgeteilt werden.
Toxoplasmose
In Deutschland sind etwa ein Drittel der Frauen im gebärfähigen
Alter seropositiv.
Primärinfektionen können sich durch Lymphknotenschwellungen oder Fieber manifestieren; 50% verlaufen jedoch
asymptomatisch. Das fetale Infektionsrisiko beträgt im 1. Trimenon 4-15%, die Folge ist meistens ein Abort oder seltener schwere
Schäden des Neugeborenen (klassische Trias: Hydrocephalus,
Retinochorioiditis, intracerebrale Verkalkungen mit postenzephalitischen Schäden). Im 2. Trimenon liegt das Übertragungsrisiko bei etwa 30% und die
Neugeborenen weisen meist
mittlere bis schwere Schäden
auf. Bei einer Primärinfektion im 3. Trimenon werden
etwa 70% der Feten infiziert;
die Neugeborenen weisen
meist nur leichte Schäden
auf oder sind zunächst
asymptomatisch, bekommen
aber häufig Spätschäden
(Augenmanifestationen, neurologische und kognitive Entwicklungsverzögerungen).
bei rekurrierenden Infektionen (Reaktivierung oder Reinfektion)
möglich. Die fetale Infektionsrate bei Primärinfektionen beträgt
30-40%, die Folge sind meist schwere Schäden der Neugeborenen (Hydrozephalus, zerebrale Verkalkungen, Chorioretinitis, Mikrozephalie, Hepatosplenomegalie) sowie Spätschäden
(Hörschäden, Intelligenzdefekte). Bei rekurrierenden Infektionen
infizieren sich ca. 1,2% der Feten, von denen ca. 1% meist leichtere Schäden aufweisen.
Diagnostik: Serologisches Screening; falls negativ: weitere
Kontrollen im Laufe der Schwangerschaft; falls positiv: weitere
Untersuchungen zur Bestimmung des Infektionsstatus (s.o.) sowie
Ultraschalldiagnostik. Bei einer Reaktivierung oder Reinfektion
kann das CMV-IgM auch negativ sein; in diesem Falle muss der
IgG-Titerverlauf beobachtet werden. Der Nachweis hochavider
IgG-Antikörper schließt eine Primärinfektion aus, eine rekurrierende jedoch nicht.
Prophylaxe für seronegative Schwangere: Meiden
von engem Kontakt mit Kleinkindern. CMV wird im Urin und
Speichel ausgeschieden; die Übertragung erfolgt bei längerem
Körperkontakt durch Schmierinfektion.
Ringelröteln
Die Durchseuchungsrate mit Parvovirus B19 liegt bei Schwangeren bei 30-40%. Die Übertragung erfolgt meist durch Kleinkinder.
Die fetale Infektionsrate bei Primärinfektion während der Schwangerschaft beträgt ca. 30%, mögliche Folgen sind Spontanaborte, Fehlgeburten oder Hydrops fetalis.
Diagnostik: Bestimmung von Parvovirus B19-IgG am besten schon vor einer geplanten Schwangerschaft. Während der
Schwangerschaft: Bestimmung von Parvovirus B19-IgG und -IgM.
falls positiv: weitere Untersuchungen zur Bestimmung des
Infektionsstatus (s.o.) sowie Ultraschalldiagnostik.
Falls negativ: Weitere Kontrollen im Laufe der Schwangerschaft. Bei positivem IgG und negativem IgM und klinischem Verdacht auf frische Infektion wird ein DNA-Nachweis mittels PCR
empfohlen. Eine engmaschige Ultraschallüberwachung sollte
gewährleistet sein.
Therapie: Bei nachgewiesener frischer Infektion nach den
RKI-Richtlinien in Abhängigkeit von der Schwangerschaftswoche.
Prophylaxe bei seronegativen Schwangeren:
Soweit möglich Vermeidung von intensiven Kontakten zu Kleinkindern.
Diagnostik: Serologisches Screening; falls negativ: Testwie-
derholung alle 8-10 Wochen;
Prophylaxe für seronegative Schwangere: Meiden
roher oder halbroher Fleisch- und Wurstwaren, sorgfältiges Waschen von möglicherweise mit Katzenkot kontaminiertem Obst
und Gemüse, ggf. besondere Hygiene beim Umgang mit dem
Katzenklo.
Cytomegalie
Häufigste konnatale Infektion (ca. 1% aller Neugeborenen),
häufigste virusbedingte Ursache von Hörschädigungen und mentaler Retardierung. In Deutschland sind etwa 45% der Frauen
im gebärfähigen Alter seropositiv. Die Primärinfektion verläuft in
90% asymptomatisch oder mit uncharakteristischer Symptomatik. Intrauterine Infektionen sind bei Primärinfektionen, aber auch
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Schwangerschaftsrelevante Infektionen
Varizellen
In Deutschland liegt die Seropositivrate vor Eintritt einer Schwangerschaft bei 95-98%. Bei einer Primärinfektion während der
Schwangerschaft bestehen folgende Risiken: 1. Die Schwangere
selbst hat ein erhöhtes Risiko an einer Pneumonie zu erkranken
(Letalität unbehandelt 20-25%). 2. Fetales Varizellensyndrom:
Bei Infektion bis zur 20. SSW schwere Fehlbildungen bei ca. 2%
der Feten. 3. Neonatale Varizellen: Bei Erkrankung der Mutter
innerhalb von 5 Tagen vor bis zu 2 Tagen nach der Geburt kann
das Neugeborene schwere konnatale Varizellen entwickeln.
Diagnostik: Bestimmung von VZV-IgG am besten schon
vor einer geplanten Schwangerschaft. Bei Exposition einer ➤
AK ADEMIE
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Schwangeren mit unbekanntem Immunstatus: Bestimmung von
VZV-IgG und –IgM möglichst innerhalb von 96 Stunden.
Prophylaxe: Bei seronegativen Frauen vor einer möglichen
Schwangerschaft: aktive Immunisierung. Bei seronegativen
Schwangeren nach Exposition: Gabe von Hyperimmunglobulin
innerhalb von 96 Stunden.
Wann ist der ideale Zeitpunkt
für das Screening?
Der theoretisch bestmögliche Zeitpunkt für ein Eingangsscreening
liegt wenige Wochen vor einer geplanten Schwangerschaft. In
diesem Fall reicht auch die alleinige Bestimmung der jeweiligen
IgG-Antikörper aus, was auch Kassenpatientinnen, die diese Untersuchungen als IGeL anfordern, zugute kommt. Ein positiver IgGBefund bedeutet, dass in der Schwangerschaft keine Primärinfektion mit dem entsprechenden Erreger mehr möglich ist. Bei einem
negativen Befund können die beschriebenen Möglichkeiten der
Prophylaxe eingesetzt werden. Spätere in der Schwangerschaft
erhobene Befunde können zudem leichter interpretiert werden.
Fazit
Vor und in der Schwangerschaft durchgeführte infektionsserologische Untersuchungen können helfen, die Häufigkeit prä- oder
perinatal erworbener Infektionen zu reduzieren und leisten damit einen wichtigen Beitrag zur Verhütung kindlicher Infektionen.
Die genannten Untersuchungen sind nicht Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien und können als sinnvolle präventivmedizinische
IGeL angeboten werden.
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Kontakt
Dr. med. Ulrike Hauser
synlab Augsburg · MVZ für Labordiagnostik
Telefon 0821/227800
E-Mail: [email protected]
Early onset Neugeborenensepsis
durch Streptokokken der Gruppe B
AKADEMIE
GBS-Screening als Prophylaxe
ärztliche Fortbildung
Gruppe B-Streptokokken (GBS), synonym
als Streptococcus agalactiae bezeichnet,
sind grampositive bekapselte Bakterien, die
bei Erwachsenen urogenitale Infektionen,
Wundinfektionen aber auch Bakteriämien/
Sepsis verursachen können.
höher sein. Mit neurologischen Langzeitfolgen muss ebenfalls gerechnet werden. Die
early-onset GBS-Infektion betrifft in über
80% der auftretenden Fälle reife Neugeborene. Die Übertragung B-Streptokokken auf
das Neugeborene erfolgt über die ano/vaginale GBS-Besiedelung unter der Geburt.
B-Streptokokken besiedeln vor allem den
Genitaltrakt und das Rektum symptomloser erwachsener junger Frauen. Bei ca.
10-30 % aller Schwangeren lassen sich
die Bakterien im genito-analen Abstrich
nachweisen. Diese Besiedelung ist in den
meisten Fällen transient vorhanden. Bei
Neugeborenen sind sie weiterhin einer der
häufigsten Ursachen für schwere Infektionen.
Zur Vermeidung der early-onset Infektion hat
sich die intrapartale Chemoprophylaxe als
effizienteste Methode herausgestellt (Reduktion des Risikos um das ca. 30-fache). Dabei
erfolgt eine Antibiotikagabe an die Mutter,
z. B. mit Penicillin, unter der Geburt. Die
systemische Antibiotikagabe zur Eradikation
Gruppe B-Streptokokken
(Streptococcus agalactiae)
bei symptomlosen GBS-Trägern während
der Schwangerschaft hat sich nicht bewährt,
Die frühe Form (early-onset) der Infektion
da die Rekolonisationsrate zum Zeitpunkt
mit GBS, die in der Regel in den ersten 72 Stun­den nach der Ge- der Geburt wieder bei 30-70 % liegt und damit in den meisten Fälburt zu ersten Symptomen führt, äußert sich bei den Neugebore- len erfolglos ist.
nen als Sepsis, Pneumonie und seltener als Meningitis, Osteomyelitis oder Arthritis. Der Verlauf kann dramatisch sein und rasch in Da Schnellteste zum Nachweis von GBS zum Zeitpunkt der Geeinen septischen Schock münden. Das Letalitätsrisiko liegt bei ca. burt entweder in ihrer Aussagekraft nur eingeschränkt verwertbar
4 - 6 %, kann jedoch bei sehr unreifen Frühgeborenen deutlich sind (Antigen-Schnellteste) und die aussagekräftige PCR nicht ➤
K ADEMIE
he Fortbildung
Early onset Neugeborenensepsis durch Streptokokken der Gruppe B ■
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für ärztliche Fortbildung
überall zur Verfügung steht, bleibt der kulturelle GBS-Nachweis
der diagnostische Goldstandard.
Nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, die sich eng an den Empfehlungen
der CDC (Centers for Disease Control and Prevention) aus dem
Jahr 2002 orientieren, sollte bei allen Schwangeren mit GBSNachweis in der 35. bis 37. SSW intrapartal eine antibiotische
Chemoprophylaxe durchgeführt werden. Diese Empfehlung gilt
unabhängig von weiteren Risikofaktoren (Dauer zwischen Bla­
sensprung und Entbindung mehr als 18 Stunden, Fieber während
der Geburt mit mehr als 38°C).
Da der Intestinaltrakt als Reservoir für die vaginale Besiedelung
durch GBS gilt, sollte die rektale GBS Besiedelung bakteriologisch
miterfasst werden. Um nicht unnötige Kosten zu erzeugen, sollte
ein vaginal-anorektaler Mischabstrich, zuerst vom Introitus vaginae und anschließend vom Rektum (ein Abstrichtupfer) gewonnen
werden, unter Überwindung des Sphinkters. Bei zwei Abstrichtupfern können diese in einem Transportgefäß »gepoolt« werden.
Mit einem PPV von 88% und einem NPV von 97% bietet das
GBS-Screening eine ausgesprochen zuverlässige Vorhersagewahrscheinlichkeit für die early onset Infektion.
Das GBS-Screening gehört nicht in das Vorsorgeprogramm der
gesetzlichen Krankenkassen. Sie können es Ihren Patientinnen als
IGeL anbieten. Der Preis für die Laborleistung beträgt 18,07 €;
Ihre ärztliche Leistung ist hinzuzurechnen. Eine kostenlose Patienteninformation zum GBS-Screening für Ihre Praxis können Sie
gebührenfrei anfordern unter 0 8000-79 65 22.
■
Kontakt
Dr. med. Maik Stark
synlab Heidelberg · MVZ für Labordiagnostik
Telefon 0 62 21/7 93-0
E-Mail: [email protected]
Quellen:
CDC, Revised Guidelines, 2002
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, 2004
Eine bekannte Penicillinallergie sollte auf dem Laborauftrag notiert werden, zusammen mit dem Vermerk, Clindamycin und Erythromycin zu testen. Eine Befundkopie sollte der Schwangeren
für die Geburtsklinik mitgegeben werden.
Wird bei einer Schwangeren, unabhängig vom Zeitpunkt innerhalb der Schwangerschaft, ein Nachweis von GBS im Urin
erbracht (Harnwegsinfektion), ist das Screening entbehrlich, da
aufgrund der hohen Erregerdichte generell eine intrapartale Antibiotikaprophylaxe empfohlen wird. Wenn bei vorhergehenden
Schwangerschaften bereits ein Neugeborenes an einer schweren
GBS-Infektion erkrankte, kann in der aktuellen Schwangerschaft
auf einen GBS-Nachweis verzichtet werden, da ebenfalls eine
Prophylaxe durchgeführt werden muss.
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Early onset Neugeborenensepsis durch Streptokokken der Gruppe B
Veranstaltungen der synlab Akademie
27.09.2006
Grundlagen der Urin-Eiweiß-Differenzierung
synlab Nürnberg, MVZ für Laboratoriumsmedizin und
Mikrobiologie, Veranstaltungsraum
27.09.2006
Praxis Neugründung - wie?
Diakonissenkrankenhaus Augsburg, Vortragssaal
4.10.2006
IGeL: Erschließen notwendiger Einnahmequellen
für die ärztliche Praxis
synlab Nürnberg, MVZ für Laboratoriumsmedizin und
Mikrobiologie, Veranstaltungsraum
Nähere Informationen beim Akademie-Sekretariat unter
0911 /9714 -435 oder unter www.synlab.de/veranstaltungen.
Anmeldung: [email protected]
www.synlab.de
Stand 08/2006
13.09.2006
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aus Naturheilverfahren
Hyatt Hotel, Köln