Supraventrikuläre Tachykardien en

EKG-SERIE
Tachykarde Rhythmusstörungen in der Praxis und im Notfalldienst
Supraventrikuläre Tachykardien
en
In den nächsten beiden Ausgaben werden wir in je einem Artikel auf die wichtige Thematik der tachykarden Rhythmusstörungen eingehen und die häufigsten Formen und ihre Therapie darstellen. In einem dritten Artikel dieser Serie werden wir
die instabile Tachykardie mit der Elektrokonversion beleuchten, in einem vierten Artikel den bradykarden Notfall mit der
Schrittmachertherapie.
B
Dans les deux prochains numéros, nous discuterons dans
deux articles le thème important de la tachycardie et les forent. Dans
Da
mes les plus courantes des arythmies et leur traitement.
tach
un troisième article de cette série, nous examinerons la tachycardie instable avec la conversion électrique et dans un quatrième article l‘urgence bradycarde et la thérapie avec le stimulateur cardiaque.
ei einer Schmalkomplextachykardie ist die Herzfrequenz >100/
min und das QRS ist ≤0,12 Sekunden. Einen verbreiterten QRSardie bei
Komplex findet man bei einer supraventrikulären Tachykardie
einem Schenkelblock oder bei einer Überleitung über ein akzessorisches Bündel.
Bei einer supraventrikulären Tachykardie ist es wichti
wichtig, diese
im klinischen Gesamtkontext zu werten und zu beurteile
beurteilen. Es ist
andeln. So darf zz.B.
wichtig die Ursache zu identifizieren und zu behandeln.
em
oder eine Hyeine Hypovolämie, eine Sepsis, eine Lungenembolie
ardie nicht
nic verkannt
nnt werperthyreose mit symptomatischer Tachykardie
onen, Druck
Dr
urzden. Die Patienten klagen über Palpitationen,
im Kopf, Kurzen Synkopen und bei älteren
atmigkeit, Schwindel und Angst. Selten
merzen (CHK). Pulsationen
Pulsation am
Patienten gelegentlich Thoraxschmerzen
d bei der AVRT.
Hals findet man bei der AVKRT und
Als erste Notfall-Massnahme gilt diee Sicherung der Atemweoring (EKG) mit BDge, Sauerstoff in Reserve und kardiales Monitoring
Messung und Bestimmungg der Sauerstoffsättigung.
agen: Hypotonie? veränderter
verän
entaler StaSta
Wichtig sind die Fragen:
mentaler
ocks? Ischämie? Herzinsuffizzienz? Wird
rd eine
tus? Zeichen eines Schocks?
ntwortet, so ist der Patient instabil. Bei einem
solche Frage mit ja beantwortet,
n mit Hypotonie, akutem Thoraxschmerz
oraxschm
instabilen Patienten
oder
Lungenstauungg bedarf es einer Elektrokonversion mit all ihren Prodioversionen werden b
blemen. Kardioversionen
bei instabilen Patienten mit einer
ykardie (KT, PSVT, VHFLi,
VHFLi Vorhofflattern) durchgeReentrytachykardie
Begl
führt. Es bedarf einer medikamentösen Begleittherapie
zur Sedaes Patienten. Bei einer regelmässigen Sch
tion des
Schmalkomplextachykardiee kann auch Adenosin erwogen werde
werden – vgl. weiter unten.
Bei einerr instabilen Tachy
Tachykardie sollte ein Notarzt mit seinem Team
ummer 144 aufgeboten
aufg
über Notrufnummer
werden.
bilen Patienten hat
h man Zeit sich differentialdiaBei einem stabilen
gen zu mache
gnostische Überlegungen
machen und evt. eine medikamentöh kann der Patient bei negativem Valsalse Strategie zu wählen. Auch
vamanöver unter guter Überwachung an ein kompetentes Zentrum
B
34
Dr. me
med. Urs Dürst
Zollikon
ie überwiesen werden. Ein 12-Ableitungs
zur Therapie
12-Ableitungs-EKG zur Diherung ist entscheidend. Dies vor allem auch für spätere
agnosesicherung
men einer Ablationstherapie.
Ablati
Massnahmen
Regelmässige Schmalkomplextachykardien
chmalkomplextach
Bei eine
einer regelmässigen Schmalkomplex
Schmalkomplextachykardie (≤0,12s) unterscheidet man
m differentialdiagnostisch
gnostisc die folgenden drei häufigsten Formen (v
(vgl. Abb. 1, nach We
Wellens):
Die häufigste Tachykardie ist di
die Atrioventrikuläre Knotenreendie (AVKRT) mit einem
ei
trytachykardie
Reentrykreis im AV-Knoten
t). Hier ist da
(typisch slow-fast).
das P im oder direkt nach dem QRSKomp
n V1, pseudo s inferior. Das ErstmanifestatiKomplex - pseudo r’ in
onsalter ist
i meist zwischen
che 18-40 Jahren. Frauen sind häufiger betroffen. Das Herz ist morphologisch meist gesund.
Eine weit
weitere Tachykardie ist die Atrioventrikuläre Reentry Tadie (AV
chykardie
(AVRT) mit einem Reentrykreis über ein akzessorisches
Bündel.
e manifestes WPW mit ventrikulärer Präexcitation
Es gibt ein
(Deltawelle) im Ruhe-EKG mit symptomatischen Tachykardien,
ein verbor
verborgenes WPW mit einer nur retrograd leitenden akzessorischen Bahn und Tachykardie, aber ohne ventrikuläre Präexcitan Man spricht auch von einem WPW mit orthodromer AVtion.
Reentrytachykardie. Selten ist die antidrome AV-Reentrytachykard
die mit einer Breitkomplextachykardie.
Das P ist weiter entfernt vom QRS (RP>PR) als bei der AVKRT
(RP<PR) (vgl. Abb. 2 und 3).
Da das P bei einem rechts posteroseptalen akzessorischen Bündel (20-30%) von unten kommt ist es in den inferioren Ableitungen
eines 12–Ableitungs-EKG’s negativ. Bei einem linkslateralen akzessorischen Bündel (50-60%) ist das P negativ in I und aVL.
Bei hoher Herzfrequenz (>180/min) beobachtet man gelegentlich ein QRS alternans mit wechselnder R-Amplitude. Ein 12-Ableitugs-EKG ist für eine sichere Diagnose entscheidend. Männer sind
häufiger befallen, oft sehr lange Intervalle zwischen den Tachykardien. Diese können bei starker Belastung auftreten.
Die dritte seltenere Form ist eine Vorhofstachykardie mit einer
morphologisch anderen P-Welle. So stammt z.B. bei einem neg. P
in I und einem positiven P in III die Tachykardie aus dem oberen
Bereich des linken Vorhofes. Bei einem tiefen septalen Ursprung ist
das P schmal und negativ in Abl. II und III. Die Frequenz liegt bei
120-250/min. Diese Anfälle treten nicht wie bei einem Lichtschalter
auf. Die Symptomatik richtet sich nach der Herzfrequenz. Meistens
03 _ 2011 _ info@herz+gefäss
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info@herz+gefäss _ 03 _ 2011
Drei Typen einer regelmässigen supraventrikulären
avent
Tachykardie
ABB. 2
AVRT neg. P in II und
d II
III nach QRS
nach Wellens (4)
ABB. 1
nach Wellens (4)
sind die Patienten herzkrank, oft ist diese Tachykardie eine Vorstufe eines Vorhofflimmerns.
Bei einer regelmässigen Tachykardie mit einer Kammerfrequenz um 150/min muss man immer noch an die Möglichkeit eines
Vorhofflatterns mit 2:1 Überleitung denken. Demaskierung mittels
Karotissinusdruck oder Adenosin i.v.. Häufiger ist das Vorhofflattern im Gegenuhrzeiger mit einer neg. Flatterwelle in den inferioren Ableitungen und positiv in V1.
Die paroxysmalen Tachykardien AVKRT und AVRT treten
plötzlich auf (wie ein Lichtschalter) dauern oft Sekunden bis mehrere Minuten/Stunden und sind regelmässig, bei einer HF um 130250/min. Die Patienten verspüren die Palpitationen wie erwähnt
entweder präkordial oder im Bereich der Karotiden. Dauern die
Tachykardien länger so müssen die Patienten häufig Wasserlösen
(Freisetzung von ANP durch Vorhofsdehnung).
Therapeutisch an erster Stelle ist ein vagales Manöver. Am besten ist ein Valsalvamanöver welches im Liegen durchgeführt werden sollte. Entscheidend ist dabei, dass der Druck über mindestens 15 Sekunden aufrechterhalten wird. Der Erfolg beträgt 47erung, kkaltes
54%. Weitere vagale Manöver sind: Trendelenburg-Lagerung,
nd der K
Wasser trinken, Gesicht in kaltes Wasser, Würgreflex und
KaroPl
tisdruckversuch bei Patienten jünger als 40 Jahren (cave Plaques).
Führen diese Massnahmen nicht zum Ziel so bedarf es einer medikamentösen i.v.-Therapie. Eine Infusion ist dann wichtig.
Das Mittel erster Wahl ist Adenosin (Krenosin®). Adenosin
wirkt dosisabhängig und blockiert kurzfristig die AV-nodale Überleitung und unterbricht somit den Reentrykreis.
n. Das
Es hat eine ultrakurze Halbwertszeit von 1,5 Sekunden.
egeben werMedikament muss daher im Flush möglichst zentral gegeben
nden. Die Doden. Das Wirkungsmaximum ist nach 10-30 Sekunden.
en mit Na
sis beträgt 6-12mg rasch i.v.. Sofortiges Nachspülen
NaCl. Der
ament w
Patient muss informiert werden, dass das Medikament
während Sepnoe, Flush, O
kunden sehr unangenehm wirken kann: Dyspnoe,
Oppreska
sionsgefühl, Kopfweh, Husten, selten Übelkeit. Am Monitor kann
stolie, AV-Blockierungen
lockierungen
es für einige Sekunden eine kurze Asystolie,
er erste V
olglos so
oder selten ein VHFLi erzeugen. Ist der
Versuch erfolglos
geben we
kann nochmals 12 bis max. 18mg gegeben
werden.
Kontraindiziert ist Adenosin bei einem Asthma br
bronchiale
och ein Bronchospasmus möglich.
oder einer schweren COPD; ist doch
Auch ist eine Hypotonie und eine Bradykardie möglich, dies vor
ziumantagonistentherapie
allem mit einer Betablocker- oder Calziumantagonistentherapie
m. Bei Carpamazepin
Carpa
n (Tegretol) ist auch
wie Isoptin oder Dilzem.
ein AV-Block möglich.. Bei einer schweren CHK besteht ebenfa
ebenfalls
n. Eine lebensgefähliche Kontraindikation
K
dikatio ist
eine Kontraindikation.
eine unregelmässige Breitkomplextachykardie (WPW mit VHFLi,
Blockieru im AVAbb. 4). Hier kommt es durch die kurzfristige Blockierung
ner Überleitung des tachykarden Vorhoffl
Vorho immerns
Knoten zu einer
zessorische Bündel auf den linken Ventrikel.
Ventr
über das akzessorische
Die Foln ein Kammerflimmern. Bei
B einer unregelmässigen Breitge ist dann
achykardie sind alle Medikamente
Medikam
komplextachykardie
aus dem gleichen
de kontrai
he zu einer Bloc
Blockierung des AV-KnoGrunde
kontraindiziert, welche
ve
tenss führen. Hier sollten nur Substanzen verwendet
werden, welche am akzessorischen Bündel wirken wie Procainamid, Flecainid,
on oder Amiod
Propafenon
Amiodaron. Am sichersten ist in einem solchen
ktrokonversion.
Falle eine Elektrokonversion.
Zu beachten istt auch, dass bei einem Patienten welcher in den
in konsumierte
konsum
letzten 4 Stunden Koffein
und nun Adenosin benötigt
2m notwendig ist um Erfolg zu haben.
eine Dosis von mindestens 12mg
Auch Patienten mit Theophyllin benötigen eine höhere Dosis. Adenosin ist auch in der SS, bei Leber und Niereninsuffizienz möglich.
Bei einer Terminierung der supraventrikulären Tachykardie
handelt es sich somit um eine AVKRT oder um eine AVRT oder
um eine fokale atriale Tachykardie. Bei fehlendem Erfolg oder kurzfristiger Blockierung handelt es sich um ein Vorhofflattern oder um
eine atriale Tachykardie. Keine Veränderung der Herzfrequenz bedeutet eine zu geringe Dosis oder eine Kammertachykardie fasciculären oder hochseptalen Ursprungs.
Eine kurze Verlangsamung mit Wiederanstieg der Herzfrequenz
findet man bei der Sinustachykardie, einer fokalen atrialen Tachykardie oder einer nichtparoxysmalen junktionalen Tachykardie.
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EKG-SERIE
Unregelmässige Schmalkomplextachykardien
Bei unregelmässigen Schmalkomplextachykardien muss man zwischen folgenden 3 Arrhythmien unterscheiden: Vorhofflimmern,
Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung und eine multifokale atriale Tachykardie.
Auf das Procedere beim Vorhofflimmern wurde bereits in der
gen. Wichzweiten Nummer info@herz+gefäss dieses Jahres eingegangen.
ls 48 Stunden
tig sind die Überlegungen: VHFli länger oder kürzer als
benbildung und
(Problematik der Antikoagulation und der Thrombenbildung)
kontrolle Zur Fresomit die Frage nach Rhythmus- oder Frequenzkontrolle.
n Betablock
quenzkontrolle eignen sich je nach LV-Funktion
Betablocker, Diltian (Cordarone®) oder
zem und Verapamil. Allenfalls auch Amiodaron
onv
Dronedaron (Multaq®) – cave plötzliche Konversion
in SR und Gefahr einer Embolie.
dem Her
amboZur Rhythmuskontrolle bei gesundem
Herz Flecainid (Tambo). Bei einem kranken Herz
H Amicor®) oder Propafenon (Rytmonorm®).
es aber nicht bei einer dekompende
odaron oder Dronedaron. Letzteres
sierten Herzinsuffizienz. Ein neues intravenöses Medikament welches
in Kürze auf den Markt kommen wird ist Vernakalant (Brinavess®) ein
kanal-Blocker. Das MeFrequenz abhängiger Natrium- und Kaliumkanal-Blocker.
ivität für atriale Ionenkanäle.
näle. Es werden nu
dikament hat eine Selektivität
nur
äle blockiert. Es verzögert
verzöge die Überleitungsgeberleitungs
bestimmte Kaliumkanäle
hof und verlängert die Refrak
schwindigkeit am Vorhof
Refraktärzeit. Die Halbtunde
wertszeit beträgt 2-3 Stunden.
fflimmern
Bei einem Vorhoffl
immern zwischen 3-48 Stunden D
Dauer kann
mit einer 10 minütigen Kurzinfusion von 3mg/kg und einer evt. 2.
ach 15 Minuten von 2m
Infusion nach
2mg/kg in 51,7% ein Sinusrhythmus
innert 90 Minuten erreicht werden. In der Amiodaron-Gruppe mit
5mg/kgg über 60 Minuten und dann nochma
nochmals 50 mg gelang dies innert 90 Minuten nur in 5,2%, innert 4 Stunden in 22,6%. Konversion
im Mittel nach 11 Minuten. Nach 2 Stunden konnten 37% entlassen
n. Das Medikament
Medikame hat keine Wirkung beim Vorhofflattern.
werden.
deutet, dass Ami
Dies bedeutet,
Amiodaron zur akuten Konversion eines Vorhofflimmerns zu häufig eingesetzt wird. Cordarone® ist als Akutmedienzreduktion Zur akuten Konversion in einen
kament gut zur Frequenzreduktion.
SR wird das Medikament kontrov
kontrovers beurteilt (4, 5).
info@herz+gefäss _ 03 _ 2011
AVKRT: P praktisch im QRS versteckt.
t. P ne
negativ in
o r’)
II, III und aVF, positiv in V1 (pseudo
ABB. 4
AB
Unregelmässige
mässige Breitkomplexta
Breitkomplextachykardie:
WPW mit VHFLi
FLi
nach Wellens (4)
ABB. 3
nach Wellens (4)
Eine weitere Möglichkeit zur Terminierung einer regelmässigen
stabilen Schmalkomplextachykardie ist die langsame Gabe von Verapamil (Isoptin®) i.v.. In einer neueren Arbeit bei 206 Patienten mit einer supraventrikulären Tachykardie kam es unter Verapamil in 98%
zu einer Konversion in den Sinusrhythmus. Unter Adenosin in 86,5%.
Sehr wichtig ist, dass Verapamil wirklich langsam gegeben wird
- 1 mg/min, max. 20 mg. Das Medikament ist effektiver, da längere Halbwertszeit und keine unangenehmen Nebenwirkungen vorhanden sind. Es kam nur in einem Fall zu einer Hypotonie. Es ist somit
eine echte Alternative zu Adenosin (1).
Bei AV-Reentrytachykardien ist eine Rezidivprophylaxe mit einem Betablocker, Calziumantagonisten oder einem Antiarrhythmikum der Klasse 1C möglich. Letztlich müssen aber viele Patienten abladiert werden. Bei einem asymptomatischen Patienten mit
einem WPW (50%) im Ruhe-EKG liegt das Risiko für einen plötzlichen Herztod (SCD) innerhalb 3-22 Jahren bei 0,1-0,4%. Es wird
ohne Symptome keine prophylaktische Ablation durchgeführt; ausser
der Patient hat einen Hochrisikoberuf. Risikofaktoren für einen SCD
sind: RR-Intervall während VHFLi ≤250ms, anamnestisch symptobahnen und
matische Tachykardien, multiple akzessorische Leitungsbahnen
eine Ebsteinanomalie (ca. 10%).
Auch in 3 weiteren Studien mit Vernakalant war die Konversionsrate eines Vorhofflimmerns zwischen 3 Stunden bis 7 Tage resp. nach
einer Thorakotomie in einen SR bei 50 resp. 47%. An Nebenwirkungen findet man Hypotonien und Bradykardien aber keine ventrikulären Proarrhythmien (5).
Unklar ist noch der Preis einer Ampulle verglichen mit dem Preis
einer Elektrokonversion. Ein Vorteil ist die nicht notwendige Anästhesie und Sedierung. Eine orale Darreichungsform ist in Entwicklung.
Dr. med. Urs N. Dürst
Kardiologie und Innere Medizin FMH, Zollikerstr. 79, 8702 Zollikon
[email protected]
B Literatur
am Online-Beitrag unter: www.medinfo-verlag.ch
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EKG-SERIE
Literatur:
1. Resuscitation 2009; 80:523-528
2. Am Heart J 2010; 159: 1095-1100
3. H.J.J. Wellens: The ECG in emergency decision making; second edition 2006;
Saunders
4. JACC 2011;57:313-321
5. Cardiology nature Reviews 2011; Vol. 8: 188-190
38
03 _ 2011 _ info@herz+gefäss