2008-08-19-Update-Typ2-Auge - Dr. Fendler

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Update Typ 2 – 19.08.2008
Inhalt
A1
A1.1
A1.1.1
A1.2
A1.2.1
Diabetes und Auge- Pathomechanismen und
Therapiechancen
Diabetische Retinopathie
Behandlung der Retinopathie
Diabetische Makulopathie
Ophthalmologische Behandlung der Makulopathie
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A1 Diabetes und Auge- Pathomechanismen und Therapiechancen
A1.1 Diabetische Retinopathie
Die diabetische Retinopathie lässt sich in verschiedene Stadien einteilen:
Die nicht proliferative Retinopathie lässt sich in die Stadien mild, mäßig und schwer
einteilen. Proliferation heißt, dass neue Blutgefäße im Auge gebildet werden. Dies ist
bei der nicht proliferativen Retinopathie demzufolge noch nicht der Fall.
Die schwere, nicht proliferative Retinopathie ist die Vorstufe der proliferativen
Retinopathie, bei der durch den Gefäßuntergang neue Blutgefäße gebildet werden,
die in den Glaskörper hineinwachsen.
Bei der milden Retinopathie sind im Mikroskop zunächst Mikroaneurysmen (kleine
Gefäßaussackungen) feststellbar. Bei der mäßigen Retinopathie platzen diese
Mikroaneurysmen auf, es entstehen punktförmige kleine Blutungen, die
Netzhautvenen können perlschnurartig verändert sein. Im schweren Stadium sind die
Veränderungen noch weiter fortgeschritten.
Bei der proliferativen Retinopathie werden dann neue Blutgefäße gebildet, die in den
Glaskörper hineinwachsen, um das durch die Aneurysmen und verstopften Gefäße
unterversorgte Gewebe weiterhin zu versorgen. Diese sind jedoch sehr instabil, so
dass es leicht zu Blutungen kommen kann. Durch diese Blutungen kommt es zu
einer Verschlechterung der Sehschärfe und weiteren Komplikationen. Es kann bis
zur Ablösung der Netzhaut und sogar Erblindung führen.
A1.1.1 Behandlung der Retinopathie
Es gibt die Möglichkeit, die diabetische Retinopathie mittels Laserkoagulation zu
behandeln. Milde und mäßige Formen werden noch nicht in der Form behandelt,
aber bei der schweren, nicht proliferativen Retinopathie ist eine Laserkoagulation zu
erwägen, insbesondere bei Risikpatienten mit mangelnder Compliance (d.h. bei
fehlender Bereitschaft, bei der Therapie mitzuwirken), bei Typ-1-Diabetes, bei
beginnendem Katarakt (grauer Star), oder bei Bluthochdruckerkrankung oder
Schwangerschaft.
Bei proliferativer Retinopathie besteht die Indikation zur Laserkoagulation wenn die
Neovaskularisation (Neubildung von Blutgefäßen) an der Papille voliegt. Dies ist die
Stelle, an der die Nerven der Netzhaut gebündelt werden, von dort verläuft der
Sehnerv zum Gehirn. Es sollte auch koaguliert werden, wenn die Neovaskularisation
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über die Hälfte des Papillendurchmessers beträgt, bei präretinalen Blutungen und
Rubeosis iridis (= verstärkte Priliferation der Iris und des Augenkammerwinkels).
Bei der Laserkoagulation werden mittels Laser die instabilen neu gebildeten
Blutgefäße bzw. die Blutungsherde verödet. Das Gewebe vernarbt, was an dieser
Stelle jedoch erwünscht ist.
A1.2 Diabetische Makulopathie
Die Makula ist der sog. „gelbe Fleck“, die Stelle des schärsten Sehens. Es ist ein ca.
5mm großer Bereich in der Mitte der Netzhaut, in dem sich die größte Dichte von
Sehzellen befindet. Wenn im Rahmen der diabetischen Retinopathie Flüssigkeit,
Eiweiß und Fette aus den schadhaften Gefäßen austreten, schwillt die Netzhaut an,
es entsteht das sog. Makulaödem. Eine Netzhautschwellung in den umliegenden
Bereichen wird häufig gar nicht vom Patienten wahrgenommen, erst wenn der gelbe
Fleck, die Makula, betroffen ist, tritt eine Verschlechterung des Sehens ein.
Die diabetische Makulopathie kann in jedem Stadium der diabetischen Retinopathie
auftreten.
Während bei der fokalen Makulopathie der Flüssigkeitsaustritt gut lokalisierbar ist, ist
dieser bei der diffusen Makulopathie weiter ausgebreitet unter Einbezug tieferer
Netzhautareale.
Bei der ischämischen Makulopathie kommt es zu Verschlüssen kleinster Blutgefäße
direkt im Zentrum der Makula, jedoch keinen ödematösen Veränderungen.
A1.2.1 Ophthalmologische Behandlung der Makulopathie
Auch bei der Makulopathie steht eine Laserbehandlung zur Verfügung. Diese ist
angezeigt bei stark ausgeprägtem Makulaödem, das die Sehfähigkeit gefährdet und
bei umschriebenen Ödemzonen, kombiniert mit Mikroaneurysmen, intrarenalen
Blutungen und harten Exsudaten, die ganz oder teilweise innerhalb eines
Papillendurchmessers vom mittleren Punkt der Makula entfernt liegen.
Bei diffuser Makulopathie kann eine gitterförmige Laserkoagulation durchgeführt
werden, wobei hier die Studienergebnisse noch nicht eindeutig sind. Bei
ischämischer Makulopathie ist keine Laserkoagulation möglich.
Leider kann eine Laserbehandlung die geschädigten Gefäße nicht reparieren und
eine gute Kontrolle von Stoffwechsel und Blutdruck ist oft schwierig
aufrechtzuerhalten, daher sind neue Therapien zum Erhalt der Netzhaut erforderlich.
Bestimmte Blutdrucksenker können die diabetische Retinopathie verbessern, die
Effekte sind auch nicht nur über die Blutdrucksenkung zu erklären, sondern scheinen
auch über andere Mechanismen eine Verbesserung herbeizuführen.
Das Auge kann Spiegel der Gefäßsituation im gesamten Körper sein. D.h. wenn
Gefäßveränderungen der Netzhaut vorliegen, sind höchstwahrscheinlich auch
andere Blutgefäße des Körpers betroffen, beispielsweise der Niere.
Im Rahmen des DMP (Disease Management Programm) Anzahl der jährlichen
ophthalmologischen Netzhautuntersuchungen von 1/3 auf 2/3 gestiegen.
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Diabetiker sollten sofort nach Diagnosestellung zum Augenarzt und anschließend
einmal jährlich. Wenn eine Retinopathie besteht, sollten die Untersuchungen
halbjährlich durchgeführt werden.
Auf jeden Fall ist eine normnahe Blutzucker- und Blutdruckeinstellung von großer
Wichtigkeit, um ein schnelles Fortschreiten der diabetischen Retinopathie zu
verhindern. Eine wirkliche Verbesserungen ist ab einem gewissen Grad der Schwere
aber nicht mehr möglich.
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