Blauer Rahmen - roentgen paderborn
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Die multiparametrische MRT der Prostata Dr. med. Carsten Figge roentgen paderborn radiologie – neuroradiologie Mersinweg 22 33100 Paderborn www.roentgen-paderborn.de Die multiparametrische MRT der Prostata Epidemiologie des Prostata-Ca: ca. 68.000 Neuerkrankungen / Jahr ● häufigster bösartiger Tumor des Mannes ● Neuerkrankungsrate seit den 90er Jahren: +25% ● 12.000 Todesfälle / Jahr (Vgl.: 17.000 bei Brustkrebs) ● Sterberaten demgegenüber konstant ● Vorsorge mittels DRE und PSA-“Screening“ läßt die Erkrankungsrate steigen, ermöglicht eine ● frühe organbegrenzte Detektion des Tumors und somit kurative Therapie ● Risiko: Übertherapie an sich klinisch nicht relevanter Ca. ● Inkontinenz (15-45%) und erektile Dysfunktion (30-80%) sind zu häufig! Goldstandard der Diagnostik des PCa ist die TRUS-Biopsie Aber: ● Nachweisraten von nur 30-40% ● falsche negative Raten von 30-50%, davon bis zu 85% klinisch relevante Ca ● in nur ca. 18% aller Stanzen Nachweis eines Carcinoms ● 80% der Tumoren bis zu 0,5ml werden nicht detektiert ● Hohe negative Raten apikal und anterior (Bittner, J Urol. 2013, 190(2):509-514) Die multiparametrische MRT der Prostata Sequenzen: T1w über das gesamte Becken ● T2w transversal ● T2w sagittal ● DWI transversal ● T1w dynamische Sequenz ● keine Endorektalspule! T1 gewichtete Sequenz des Beckens Nutzen: Abbildung der Lymphabflusswege ● Darstellung des Beckenskeletts ● Nachweis von Einblutungen und Verkalkungen in der Prostata ● ● EBM Konformität T2w Sequenzen der Prostata/ Samenblasen hochauflösend (ca. 1,5 - 2,5mm) ● Abbildung der zonalen Anatomie & der Kapsel ● Beurteilung der Tumorausdehnung und eines mgl. extraprostatischen Wachstums ● Carcinome typischerweise hypointens („dunkel“) ● axial und coronar ausgerichtet ● als 3D-Planungssequenz (Auflösung ca. 1,5mm) ● mpMRT der Prostata - Beispiele Bsp. (T2w axial): Ca links apikal rechts: Narbe rechts dorsal Herausforderung bei T2w Sequenzen ● ● ● ● DD: Tumor versus Prostatitis oder Narbe Transitionalzone: Tumor versus überwiegend stromale BPH Beurteilung der Tumorausdehnung und eines extraprostatischen Wachstums bzw. einer Infiltration in Samenblasen und Blase Sensitivität hoch, Spezifität niedriger mpMRT der Prostata - Beispiele Beispiele (T2w): Ca rechts mit ECE T2w: Ca rechts ohne ECE mpMRT der Prostata - Beispiele Bsp (T2w): Carcinom links apikal Carcinom links apikal Ergänzung durch funktionelle Bildgebung ● Diffusion (DWI) ● Dynamische kontrastmittelverstärkte-MRT (DCE-MRT) ● (Spektroskopie) Funktionelle Bildgebung – Diffusion (DWI) ● Messung der Brown-Molekularbewegung ● in Tumoren typisch erniedrigt ● Berechnung von Parameterkarten (ADC) ● Grad der Malignität korreliert mit Absinken des ADC mpMRT der Prostata - Beispiele Beispiele (DWI): Ca links apikal DWI-ADC Map: Ca links apikal Funktionelle Bildgebung – dynamische kontrastmittelverstärkte Sequenz ● ● ● Messung der Perfusion/ Durchblutung der Prostata beim First-Pass eines schnell intravenös applizierten Kontrastmittel in Tumoren typisch fokal erhöht: bedingt durch Neovaskularisation und erhöhte Tumorgefäß-Permeabilität Berechnung von Parametern (Geschwindigkeit und Höhe des KM-Anstiegs) mpMRT der Prostata - Beispiele Beispiele (T2w): Ca links apikal DCE: Ca links apikal Pi-Rads: Standardisiertes Schema zur Interpretation und zur Befundübermittlung (seit 1.2015 in Version 2!) Goldstandard der Diagnostik des PCa ist die TRUS-Biopsie Aber: ● Nachweisraten von nur 30-40% ● falsche negative Raten von 30-50%, davon bis zu 85% klinisch relevante Ca ● in nur ca. 18% aller Stanzen Nachweis eines Carcinoms ● 80% der Tumoren bis zu 0,5ml werden nicht detektiert ● Hohe negative Raten apikal und anterior (Bittner, J Urol. 2013, 190(2):509-514) Prostata RVS mit gleichzeitiger Biopsie Indikationen für die mpMRT ● Wie hoch ist die Fähigkeit der mpMRT der Prostata, ein klinisch relevantes Carcinom zu entdecken (rule-in)? ● Wie sicher kann ein negatives mpMRT der Prostata ein klinisch relevante Carcinom ausschließen, um so eine Biopsie bzw. Überdiagnosen und -therapien zu vermeiden (rule-out) Indikationen für die mpMRT ● prospektive Studie, 223 Pat., PSA im Mittel 5,1 ng/ml Active surveillance – histologische Einschlußkriterien „insignifikantes Prostatacarcinom“: ● PSA ≤10ng/ml ● Gleason ≤6. ● max 2 Stanzen mit je < 50% positiv für ein PCa ● (Stadium max T2a) ● (Tumorvolumen max 0,5cm³) Diagnostische Unsicherheit bei „insignifikant“: ● in ca. 35% der Patienten ergibt sich post-OP histologisch ein Upgrading ● direkte Größenabschätzung über Anzahl der positiven Stanzen unsicher → MRT als Alternative → negatives MRT kann ein relevantes Ca. mit hoher Sicherheit ausschliessen → pos. MRT gibt einen Hinweis zur korrekten Diagnostik → gezielte Biopsie weist signifikant mehr klinisch relevante Ca. nach Diagnostische Sicherheit durch die mpMRT: ● 391 Pat., erhöhtes PSA und/ oder auffälliger Tastbefund ● systematische 12 fach TRUS versus MRT/TRUS → MRT/TRUS 24% mehr signifikante Carcinome → MRT/TRUS 17-49% weniger insignifikante Carcinome → MRT/TRUS im Mittel in den positiven Biopsien größere Tumorlänge (Delongchamps et al., J Urol., 2013, 189:493-499) Diagnostische Sicherheit durch die mpMRT: ● nach negativer Erst-Biopsie weist die mpMRT/US Biopsie 54% mehr signifikante Tumoren nach (Schoots et al., Eur Urol., 2014:12 EPub) ● bei 1003 Pat. mit positivem MRT zeigt die mpMRT/US Biopsie 30% mehr high-risk Carcinome (Gleason >7) (Siddiqui et al., JAMA, 2015:313(4):390-397) Fusionsbiopsie, wie geht das? Fusionsbiopsie, wie geht das? Unsere Erfahrungen mit der Fusionsbiopsie: ● 95 Patienten mittels Fusionsbiopsie gestanzt ● 93 Patienten bis dato ausgewertet ● 45 Patienten hatten Vorbiopsien (1x 3-fach, 5x 2-fach) ● 8 Patienten vor Re-Biopsie unter active surveillance → insgesamt wurden 85 Patienten zur Primärtumorsuche gestanzt und deshalb ausgewertet Unsere Erfahrungen mit der Fusionsbiopsie: ● ● bei 45 Patienten wurde in 85 verschiedenen Läsionen ein Karzinom nachgewiesen bei 25 von diesen 45 Patienten höchster Gleason-Score nur in MRT-/US-Fusion ● 20 Patienten hatten einen Gleasonscore von 6 ● 25 Patienten hatten einen Gleasonscore > 6 -->> Änderung des Therapieregimes Die multiparametrische MRT der Prostata mpMRT der Prostata kann Indexläsionen sicher detektieren (Gleason >6 mit therapeutischer Konsequenz wie OP) ● ● ● ● mpMRT zeigt die Läsionen mit dem höchsten Malignitätsgrad → weniger Upgrading histologisch zu erwarten mpMRT kann die Entscheidung zur active surveillance unterstützen und hierbei zur Kontrolle dienen ein unauffälliges mpMRT kann zur Vermeidung von Übertherapien beitragen (Padhani A., mpMRI – How it changes clinical management, Vortrag Graz 2015) mpMRT Indikationen - Detektion ● erhöhter PSA, fehlender Tastbefund und negativer USchall → Ca? Indexläsion? ● negative Biopsie und persistierend erhöhter PSA → Karzinom? Indexläsion? ● active surveillance → Nachweis einer Indexläsion vor erneuter Biopsie ● rez. PSA Erhöhungen und V.a. rez. Prostatitis vor Biopsie → mögl. Malignom / Indexläsion? Ausschluß? mpMRT Indikationen - Staging V.a. nichtresektables Ca (>T2b) → ECE? Infiltration in Nachbarorgane → Metastasen in Knochen und Lymphknoten? (insbesondere bei high risk: PSA>10; Gleason >6)
