Skript - sTs
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Axel Ruttmann Skript der Speziellen Pathologie orientiert am GK3 V 1.0 Inhalt Vorwort Die Pathologie ist ein großes Fach, und zahlreich sind die Seiten, die sich arme Medizinstudenten einverleiben müssen, bevor sie das zweite Staatsexamen in Angriff nehmen. Dieses Skript soll all die Lücken füllen, die von der Schwarzen Reihe nicht abgedeckt werden und damit die für die schriftliche Prüfung notwendigen Wissensinhalte zusammenfassen. Da ich keinen besonders auffälligen Zusammenhang zwischen der gleichnamigen Vorlesung im 3. klinischen Semester (an der HHU) und dem GK3 feststellen konnte, habe ich mich von den Vorlesungsinhalten vollkommen distanziert und nur solche Informationen übernommen, die für das Verständnis der Prüfungsfragen von Nutzen waren (also sehr wenige). Demnach werden klinische Aspekte, sowie die Makroskopie nur unter Zurückhaltung angesprochen, der Schwerpunkt liegt auf der Pathophysiologie und Mikroskopie - in Anlehnung an die von mir verwendete Literatur. Die Kapitel [6] Mediastinum, [9] Peritoneum, [22] Gelenke und [23] Sehnen etc. der Schwarzen Reihe habe ich ausgelassen, da sie meiner Meinung nach keine speziellen Kenntnisse voraussetzen, die nicht schon anderwertig abgehandelt worden wären und insgesamt nur 19 Fragen umfassen. Das Kapitel [20] Knochen ist relativ oberflächlich abgehandelt, da es sich mit Ge bieten der „Orthopädie“ überschneidet. Zu Kapitel [4] Haut empfehle ich die systematische Durcharbeitung der pathologischen Histologie. Sollte sich wider Erwarten irgendwo der Fehlerteufel eingeschlichen haben, bitte ich um Nachsicht und wenn möglich um eine kurze Mitteilung („[email protected]“). Ich wünsche allen Beteiligten eine gute Trefferquote im Examen. Axel Ruttmann April 2000 Inhaltsverzeichnis ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ZNS PNS Auge und Ohr Haut Respirationstrakt Kardiovaskuläres System Verdauungstrakt Endokrine Organe Uropoetisches System Männliche Geschlechtsorgane Weibliches Genitalsystem Pathologie der Schwangerschaft Knochenmark Lymphknoten Milz Muskulatur Bindegewebe Knochen und Knorpel Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann 1 8 9 9 11 17 22 36 40 45 46 48 49 52 55 56 56 57 Nervensystem [1/2] 1 15,5 % ZNS Kernikterus: neonatale Hämolyse (AB0- oder Rhesusunverträglichkeit) führt zu einem toxischen Stammganglienschaden durch Bilirubin. Die frühkindliche Blut-Hirnschranke ist durchlässiger als die eines Erwachsenen. Atemnotsyndrom : durch Surfactantmagel kommt es zur Bildung hyaliner Membranen in der Lunge und intraventrikuläre Blutungen der subependymalen Venen. Porenzephalie : traumatisch bzw. ischämisch bedingter Großhirndefekt, bei dem das Marklager mit Zysten durchsetzt ist (oft im Bereich der A. meningea med.), die bis an die Hirnoberfläche reichen können - die Seitenventrikel sind vergrößert. Frühkindliche Läsionen (infantile Zerebralparese) Perinatale Infektionen: - Toxoplasmose - ZMV M. Little. Sammelbegriff für Hirnschäden, die intrauterin oder perinatal erworben wurden. Die Klinik ist gekennzeichnet durch extrapyramidale Bewegungsstörungen, wie Rigor, Athetose (bizarr geschraubte Bewegungen), Tetraspastik und Hemiplegie. Ontogenetische Läsionen Eine Noxe schädigt i.d.R. nur in der Entwicklung befindliche Teile, bereits entwickelte Teile bleiben unbeschädigt, daher bestimmt das Entwicklungsstadium (Determinierungsperiode) den Ort, an dem eine Noxe ansetzen kann und damit den Typ der Läsion. AGYRIE: Hirnwindungen fehlen LISENZEPHALIE: Windungen sind vermindert PACHYGYRIE: Windungen sind plump HYDROMYELIE: pathologische Erweiterung des Zentralkanals (z.b. Myelomeningozele) S CHIZENZEPHALIE: Spaltung der konvexen Großhirnrinde Dysraphische Läsionen Schließungsstörungen des Neuralrohrs [D 3-4] aufgrund fehlerhafter Hoxgene (Vitaminmangel, Carbamazepine, Gendeletion) g Acetylcholinesterase und AFP erhöht. Akranie : Fehlende (desmale) Schädelbildung, führt zu Anenzephalie bei erhaltenem Gesichtsschädel. Anenzephalie : Froschaugen. Störung nach Entwicklung der Augenbecher (z.B. durch Folatmangel) mit Fehlen des Großhirns und der Neurohypophyse. Klein- und Stammhirn sind ausgebildet. Arnold-Chiari-Syndrom : Kleinhirnverlagerung / Spina bifida / Hydrozephalus int. Dandy-Walker-Syndrom : Hypoplastisches Kleinhirn aufgrund gestörten Liquorflusses. Ein occlusiver Hydrozephalus int. führt zu Hypoplasie des Kleinhirns. Häufige Assoziation mit einer Spina bifida oder einer okzipitalen Meningozele. Enzephalozele : Schädeldefekt mit Ausstülpung des Gehirns. Hydrozephalus : Volumenvergrößerung der Ventrikel (innen) oder des Subarachnoidalocclusiver H. z.B. bei: - Medulloblastom - Tbc-Meningitis - Hirnstammgliom - Kleinhinrmeningeom raums (außen). - occlusiver H. int: gestörte Kommunikation zwischen beiden Liquorräumen aufgrund einer Aquäduktstenose oder verschlossener Aperturae lateralis und mediana des vierten Ventrikels (Foramina Luschkae und Magendi) führt zu einem Rückstau des Liquors mit zystischer Erweiterung des 4. Ventrikels, Kompression des Hirngewebes, Syringomyelie (-bulbie) s.u. und Zunahme des Kopfumfanges - kommunizierender H. int.: Die Liquorproduktion übersteigt die Resorptionsrate, wodurch die Ventrikel erweitert werden - Hydrozephalus e vacuo: Volumenzunahme innen oder außen aufgrund Mark- oder Rindenschädigung (Schrumpfung, Nekrosen). Markschrumpfung kann auch zu einer äußeren Volumenzunahme führen. Spina bifida occulta: Wirbelbogendefekt, der mit Haut bedeckt ist. Spina bifida cystica: Wirbelbogendefekt mit Ausstülpungen Meningozele: zystische Ausstülpung der Meningen Myelomeningozele: zystische Ausstülpung der Meningen und des Rückenmarks Myelozele: Freilegung des Rückenmarks am geöffneten Zentralkanal Syringomyelie (-bulbie): Zystenbildung im RM (oder Medulla oblongata bei Syringo- bulbie) neben dem Zentralkanal aufgrund eines erhöhten Liquordruckes mit klinischen Symptomen Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 1 Nervensystem [1/2] Zirkulation Hirnödem - ipsi: weite Pupille - ipsi: Hemiparese - kontra: Hemianopsie Das Gehirn verbraucht etwa 15% des HZV, wobei die Großhirnrinde etwa fünfmal stärker durchblutet wird als die Marksubstanz (graue Substanz verbraucht fünfmal mehr Sauerstoff). Dabei wird der pO2 (35 mmHg) reflektorisch durch eine Lumeneinengung aufrechterhalten. Zu einer Ischämie kommt es erst unterhalb 19 mmHg pO2. Nach 5-8 s Ischämie ist der Sauerstoffvorrat aufgebraucht, nach 8-12 s kommt es zum Bewußtseinsverlust, nach 12-15 s fällt die Spannung der Aktionspotentiale im EEG auf 0. Weitere 6-8 min kann ATP durch anaeroben Stoffwechsel erzeugt werden. Entscheidend für die Ischämietoleranzzeit sind postischämische Parameter, wie Blutdruck, hypoxische Endothelschwellung und Thrombusneigung, so daß bis zu 30 min. totale Ischämie noch vollständig tolerabel sein können. Das entstehende Hirnödem quetscht den N. oculomotorius (ipsilateral weite Pupille), die A. cerebri post. (g Occipitalinfakrt mit kontralateraler Hemianopsie), einen Hirnschenkel (g ipsilaterale Hemiparese) und kann zu einer Hirnstammverschiebung nach unten mit Schädigung der Formatio reticularis führen. INFARZIERUNG: Infarkt nach venöser Abflußstörung. PATHOKLISE: Neigung unterschiedlicher Areale, verschieden vulnerabel auf Ischämie zu reagieren. Hypothalamuskerne, Hirnnervenkerne und RM bleiben häufig verschont. Paradoxerweise stellen sich morphologische Veränderungen trotz bereits irreversibler Schädigung bei weniger vulnerableren Gebieten schneller ein (nach 12 h) als bei hochvulnerablen (nach 30 h). Kriterien des Hirntodes - Koma - keine Spontanatmung - reaktionslose weite Pupillen - Reflexstatus negativ (okulozephal, korneal, Trigeminusschmerz, pharyngeal, tracheal) - 30 min. EEG-Nulllinien - akustisch evozierte Hirnstammpotentiale (Welle IIIIV beidseits erloschen) - beidseitiger Zirkulationsstillstand bei Angiograhpie Hirnschnittbefundung Autolyse: - intravitaler Hirntod Nekrosen: Corpora Mammilaria: - Wernicke-Enzephalopathie Ammonshorn: - intravitale globale Hypoxie - Epilepsie Basalggl.: - HIV-Enzephalitis temporobasae Nekrosen: - Tbc-Enzephalitis Nekrosen + Verkalkungen: - fetale Toxoplasmose Ringherd m. zentr. Nekr.: - verkäsend: Tuberkulom - Abszeß: Herdenzephalitis periventrikuläre Entmarkung - Multiple Sklerose periventr. Astrozyten-Tumor: - tuberöse Sklerose Granularatrophie: - perivask. Rindennekrose Akute globale Ischämie: (Ischämie = Kreislaufstillstand) g Kolliquationsnekrose 20 min g Tigrolyse (periphere Chromatolyse): reversibler Verlust von Nissl-Schollen. 30 min g eosinophile Zellnekrose: starre Dreiecksform, Kernpyknose, Zytoplasma-Eosinophile. Geschädigte Zellen werden durch Mikro- und Astroglia abgebaut. 60 min g Kolliquationsnekrose von Nerven- und Gliazellen mit Ausbildung einer Pseudozyste. 1.-3. d g ödematöse Schwellung des Infarktgebietes 2.-14. d g Makrophagen („Fettkörnchenzellen) resorbieren das Myelin 1.-8. wo g Organisation: Kapillarisierung, Abräumung, Narben- unnd Zystenbildg., Fasergliose Apallisches Syndrom: (nicht ganz korrekte) Funktionelle Trennung von Hirnmantel und Hirnstamm bei globaler Ischämie führt zu globaler Rindenatrophie (Dezerebration). Intravitaler Hirntod: Kommt bei einer temporären globalen Ischämie zur Schädigung der Hirngefäße, entwickelt sich bei Wiederdurchblutung ein Ödem mit Angleichung des Gewebsdruckes an den Perfusionsdruck. Als Folge wird das Gehirn nicht mehr durchblutet. Als Folge eines intravitalen Hirntodes kommt es zur Autolyse (auch Gefäße betroffen). Akute globale Hypoxie: Schädigung bestimmter Hirnareale nach chronischem Sauerstoffmangel (= Hypoxie), z.B. nach Vergiftugn mit CO, CN, Barbituraten oder Morphin, sowie Asphyxie, Anämie etc. Charakteristisch ist eine laminäre Rindennekrose des Ammonshorns. Klinik einiger ZNS-Funktionsstörungen Gyrus praecentralis g kontralat. schlaffe oder spastische Parese Capsula interna g kontralat. spastische Hemiplegie Corpus striatum g unwillkürliche Bewegung (Chorea) Putamen-Claustrum g kontralaterale Hemiparese Thalamus g Sensibilitätsausfall Kleinhirn g Nystagmus, Ataxie, Inentionstremor, Sprachstörung Vermis cerebellis g Rumpfataxie Pons g Tetraparese, Bewußtseinstrübung, Streckkrämpfe, schneller Tod Substantia nigra g Hypokinese, Hypertonie, Rigor, Tremor Anämischer Infarkt (weiße Enzephalomalazie) 1. Kolliquations-Nekrose 2. Mikrogliale Fettresorption g Fettkörnchenzellen / periphere Kapillarproliferation 3. Kalkmilch-Pseudozyste Totalinfarkt: großräumiger Endarterieninfarkt nach Gefäßstenose (Atherosklerose, BD- Abfall bei Arteriosklerose, Thrombembolie, Arteriitis). Grenzzoneninfarkt: Kleine Rindeninfarkte der „letzten Wiese“ bei BD-Abfall (Oligä- mie). Äußern sich häufig als kleine Narben oder Zysten (Granularatrophie bei Thrombangitis obliterans) Stumpfinfarkt: Wird ein Gebiet durch mehrere Arterien versorgt, wird bei einem Gefäßverschluß nur das periarterielle Gewebe ischämisch (Stumpfinfarkt). Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 2 Nervensystem [1/2] Hämorrhagischer Infarkt (rote Enzephalomalazie) Thrombotischer Sinus- oder Gehirnvenenverschlusses führt zu Rückstau und Diapedeseblutung (diffus punktförmig) mit Gewebedurchtränkung. Prädilektionsstellen sind (beidseitig) Mantelkante, Stammganglien, Occipitallappen des Großhirns und die Kleinhirnoberfläche. Intrakranielle Blutungen Schädel Epiduralraum Dura mater (Sinus) Subduraraum Arachnoidea mater Subarachnoidalraum Pia mater Gliazellen Pachymeninx: Dura mater Leptomeninx: Arachnoidea + Pia Commotio: Prellung Contusio: Zerreißung Im CT stellt sich die frische Blutung hyperdens (hell) dar. Purpura cerebri: Disseminierte Ringblutungen Epiduralblutung: Ursache: Ruptur der A. meningea g akute Hirndrucksteigerung CT: bikonvexer hyperdenser Randsaum / oval-rundlich Subduralblutung: Ursache: Ruptur einer Brückenvene (zwischen Piavene und Sinus), Piaarterie oder Arteriole des inneren Durablattes g Hirndrucksteigerung über Tage CT: langgestreckter hyperdenser Randsaum / konkav zur Hemisphere / sichelförmig Subarachnoidalblutung (äußerer Liquorraum): Rhexisblutung nach Ruptur eines Aneurysmas der Hirnbasis oder einer im SAR verlaufenden Arterie oder über den Kontusionsherd eines gedeckten Schädeltraumas. Prädilektionsstellen: 50 % A. comm. ant. / Rest: A. cerebri media, comm. post, basilaris Irritationen der Paccionischen Granulationen (Liquor-Resorption) oder Narben der Foramina Luschkae und Magendi können zu einem Hydrozephalus führen. CT: geringfügige Dichteanhebung bzw. hyperdenses Material i.d. Ventrikeln. Klinig: Blut im Liquor, Blut am Augenhintergrund Metabolische Läsionen SPONGIÖSE DYSTROPHIE: schwammige Auflockerung der grauen oder weißen Substanz Hepatogene Enzephalopathie : spongiöse Veränderungen des Striatums nach Leberausfall (M. Wilson, Leberzirrhose). Klinik: Schläfrigkeit, Koma, flapping tremor Funikuläre Myelose: spinaler Markscheidenzerfall aufgrund einer B12-Hypovitaminose mit Ausprägung von spongiösen Herden („Lückenfeldern“) in den RM-Strängen (Hinterstränge, Kleinhirnseitenstränge, Pyramidenseitenstränge) Intoxikationen Wernicke-Enzephalopathie : Hämorrhagie, Astrozytenproliferation und spongiöse Auflockerung im Bereich der Corpora mamillaria und der Umgebung des 3. Ventrikels aufgrund einer B1 -Hypovitaminose (Thiamin) mit ATP-Bildungsstörung. Sie tritt auf bei Alkoholabusus, Malabsorption oder Tumoren des hämatopoietischen Systems. Klinik: Somnolenz, Ataxie, Ophtalmoplegie. zentrale pontine Myelinolyse: Entmarkung der Pons, Medulla oblongata und des Kleinhirns bei Intoxikation (Alkohol- und Heroinabusus), Elektrolytstörungen (Hyponatriämie) und Tumoren. Klinik: Tetraparese, Augenmuskellähmungen alkoholische Enzephalopathie : Großhirnrindenatrophie, Wernicke-Enzephalopathie, Myelinolyse (besonders im Bereich der Pons) ZNS-Toxine Barbiturate Chloroquin CO Cyanid HCN Hexachlorphen Hg Methotrexat Methylalkohol Mn Nitroverbdg. Pb Phosphorsäureester Thallium Tl Nystagmus / zerebelläre Ataxie / verwaschene Sprache (Antirheumatikum) hemmt den lysosomalen Abbau g Speicherdystrophie CO verdrängt O2 aus der koordinativen Bindung mit Hb-Fe2+ Störung der Blut-Hirnschranke g Marködem g Markschäden Unterbrechung der Atmungskette (Komplexbindung mit Cytochromoxidase) Markscheidenaufsplitterung Entmarkung der RM-Hinterstränge / Resorption über die Lunge, intrazelluläre Oxidation zu Hg2+ g Reaktion mit Thiolgruppen und Purin - oder Pyrimidinbasen (DNA) (Zytostatikum) Entmarkung g multif. nekrotisierende Leukenzephalopathie (Holzgeist) wird metabolisiert zu Ameisensäure g Azidose / Erblindung Störung der Zirkulation / Hemmung der Adenylatcyclase senkt den cAMPSpiegel und führt zur verminderten Synthese von Catecholaminen führen zu einer Umwandlung von Hb in MetHb g Hypoxie, Purpura Hyperämie / Hirnödem / petechiale Blutungen (Schädlingsbekämpfungsmittel, Kampfgase) Anreicherung in Gehirn, autonomen Ggl., para- und motorischen Nervenendigungen. Hyperämie / Hirnödem (Rattengift) Alopezie (Haarausfall), Ataxie, Lethargie, Polyneuropathie, Sensibilitätsstörungen. Tödliche Dosis: 1g Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 3 Nervensystem [1/2] Enzymopathien1 Enzymopathien führen zu Speicherungsdystrophien. Nich weiter abbaubare Metabolite häufen sich an, benötigte Stoffwechsel-Endprodukte fehlen. Je nach Schädigungsort kommt es zu a) Leukodystrophien g weiße Substanz = Mark (Demyelinisierung) Enzymopathie mit Untergang von Oligodendrozyten (g und Axonen). Astrozyten und Myelophagen speichern die Lipidreste (perivaskuläre Fettkörnchenzellen). b) Poliodystrophien g graue Substanz = Rinde (meist mitochondriale Genese) Mitochondriale Enzymopathie mit Störung der Atmungskette oder der Glc- oder Pyruvatutilisation. M. Tay-Sachs : auto-rez / 1. LJ / Amaurose (Blindheit) Syn. Amaurotische Idiotie, GM 2 -Gangliosidose Typ I. Fehlende β-Hexosaminidase-Aktivität führt zu übermäßiger GangliosidSpeicherung (PAS-positiv) in Ganglienzellen mit Untergang im Neokortex (einschl. Retina g kirschrote Augen). Retardierung und Muskelschwäche im 3. bis 6. Monat g taub, blind, spastisch Spezielle neurodegenerative Systemerkrankungen Leitlinien der Demenz: - Verlust des Gedächtnisses - Verlust des Denkvermögens - über mindestens 6 Monate M. Alzheimer: Amyloid-Fibrillen / Plaques / g Angiopathie vorzeitige Alterung des Gehirns unbekannter Ätiologie (gehäufte Inzidenze bei Trisomie-21 = Down-Syndrom). Alzheimer-Fibrillen: Zytoskelettstörung von Ganglienzellen mit Zopf-Form. Plaques (senile Drusen): Herde aus β-Amyloid mit kranzartiger Umalgerung dystrophischer Nervenzellfortsätze. Das Amyloid ensteht durch eine Strukturaberation des Membranproteins β-APP (β-Amyloid-precursor-protein). Lokalisation: Assoziationskortex, basales Vorderhirn, Hippokampus Amyloidose der kleinen kortikalen Gefäße M. Pick (Lobärsklerose): Rindenatrophie des Frontal- (scharfe Grenze) und ggf. des Temporallappens mit begleitender Astrogliose g Nußrelief / g präsenile Demenz, Apraxie, Aphasie (Werkzeugleistungen), Antriebsverlust // Pick-bodies M. Parkinson: Dopamin-„Ausfall“ / Substantia nigra / extrapyramidal Syn. Paralysis agitans. Degeneration des Extrapyramidalsystems ausgehend von dopaminergen Neuronen der Substantia nigra (Axone ziehen zu Globus pallidus und Putamen). Der Untergang Induziert die Bildung von Lewy-Korpuskel in Ganglienzellen (Pigmentstreuung des Neuromelanin) und eine Abblassung der Substantia nigra. Funktionell fällt dabei die striatale Versorgung mit Dopamin aus, welches sich in einer AChDopamin-Imbalance und somit in einer motorischen Fehlfunktion äußert. Klinik : Ruhetremor, Rigor (Muskel-Antagonisten erschlaffen nicht), Akinese Hypokinese: Amimie, Mikrographie / Hypertonie: gebeugte Rumpfhaltung Als Auslöser der Apoptose kommen freie Radikale in Betracht (95% entstehen in den Mitochondrien), welche die Membranlipide der besonders fragilen Substantia nigra schädigen. Da- neben sollen genetische Faktoren eine Rolle spielen. Parikinsonismus: Sekundärer (postenzephalisch, arteriosklerotisch) Parkinson. Chorea (major) Hunington: auto-dom / 4p / Striatum Das Corpus Striatum (Pallidum, Ncl. caudatus) sorgt durch Unterdrückung unwillkürlicher Bewegungsmuster für die Exaktheit von Bewegungen. Bei der Chorea Huntington („Veitstanz“) kommt es infolge eines defekten Gens (4p mit der Sequenzwiederholung „CAG“ - bei Vätern zahlreicher als bei Müttern) zur noch un- Anatomie d. Striatums (blau): NC Ncl caudatus P Putamen geklärten Atrophie des Striatums. Betroffen sind Patienten aller Altersklassen. Pyramidenbahnläsionen spastische Spinalparalyse 1 alte Poliomyelitis anterior - 2 spinale Muskelatrophie - 2 amyotr. Lateralsklerose 1 2 Klinik: unkontrollierte Bewegungen, Konzentrationsstörungen. Chorea minor: Spätstadium der Lues (Treponema pallidum) Sekundärstadium: Lympho-Plasma-Infiltrat Tertiärstadium: Meningoenzephalitis mit Granulombildung (Gummen) amyotrophe Lateralslerose: Degeneration des 1. (Gyrus praecentralis ) und 2. Moto- neurons (RM-Vorderhörner) mit Degeneration und Atrophie der kortikospinalen Bahnen (Pyramidenbahnläsion) führen zu einer Lähmung der Muskulatur (90% sporadisch). Ausfall der Motoneuronen: [1] g Atrophie d. Gyrus praecentr. [2] g Atrophie d. RM -Vorderhörner 1 Leukodystrophien und Poliodystrophien scheinen keine disjunkten Gruppen darzustellen Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 4 Nervensystem [1/2] Friedreich’sche Ataxie : Degeneration der RM-Hinterstränge, sowie der Kleinhirnsei- tenstränge. Entzündliche Läsionen Meningitiden hämatogen g Haubenmeningitis: keine meningeale Beteiligung fortgeleitet (otogen, rhinogen) g Hirnbasis Meningitis-Erreger: - Pneumokokken ( 70% bei EW) - Haemophilus - Meningokokken (W.F.-Synd.) - E. coli (Kleinkinder) Kernig-Zeichen Schmerzen und Widerstand bei passivem Anheben des gestreckten Beines. Brudzinski-Zeichen Anheben des Kopfes oder Nacknbeuge führt zum Anwinkeln der Beine Leptomeningitiden Tbc Tbc-Granulome (Epitheloidzellen, zentral verkäsende Nekrose, LanghansRiesenzellen) / Pseudomembran (Pannus) Übergriff auf Hirnnerven g perivaskulär (Thrombosen) g Meningen g „Basalmeningitis“ Hirnbasis, Zisternen g selten Hirnoberfläche (meist perivenös) über Piagefäße g Subarachnoidalraum g Sehnerv, Infundibulum, Pons, basale Zisternen / Aquäduktstenosen g Hydrozephalus int. Toxoplasmose Granulo-Lympho-Plasma-Infiltrat / Rö: nekrotische Verkalkungen g Marknekrosen i.B.d. Hirnventrikel mit ödematösem Rand, vaskuläre Veränderungen (Thromben, fibrinoide Gefäßwandnekrose) Kryptokokkose perivaskulär in Grüppchen gelagerte Pilze, umgeben von Schleim Lues Lympho-Plasma-Infiltrat / Spirochäten (Meningitis luica) g basale Zisternen, Oberfläche von Groß- und Kleinhirn g Tabes dorsalis: Entmarkung der Hinterstränge (sensibel) im Quartärstadium einer Lues Sarkoidose epitheloidzellige Granulome Listerien mischzellige Granulome Aspergillus mischzellige Granulome (tumorartig) / Nekrosen / hämorrhagische Infarkte / Abszesse Enzephalitis Enzephalitiden schreiten perivaskulär voran. parasitäre Herdenzephalitis : Zystizerkose (Bandwurmfinnen) und Echinokokkose g Zysten Bilharziose (Schistosoma) g Pseudo-Tbc-Granulome Trichinose g verkalkende Granulome Entzündung der grauen Substanz (Hirn oder RM) werden als Polioenzephalitis bezeichnet. Ist zusätzlich die weiße Substanz betroffen, spricht man von einer Panenzephalitis. Beide Formen werden häufig von Viren hervorgerufen. Enzephalitis herpetica: Herpes Simplex Virus / akut / temporobasale Nekrosen (limb i- sches System). Infektionsweg: Nasenschleimhäute g Traktus olfactorius g zentripetaler Fortgang, eventuell auch über Ggl. trigeminale und Trigeminusfasern Morphologie: granulo-lymphozytäre Entzündung mit fleckförmigen Nekrosen, neuronale eosinophile Cowdry-Enschlußkörperchen (Viruskapsid) mit Halo. HIV-Enzephalitis: weiße Substanz / Basalggl. / mehrkernige Riesenzellen Das HIV gelangt in Makrophagen via Liquor oder Blut ins ZNS, wo es diffus Mikrogliazellen und andere Makrophagen befällt, daneben kommt es zu fokalen Myelinscheidenzerstörungen. Neuronen werden jedoch verschont. g multifokale Leukoenzephalopathie / primär zerebrale Non-Hodgkin-Lymphome Entmarkungsenzephalomyelitis Meist autoaggressive Markscheidenzerstörung (Oligodendrozyten und Schwann’sche Zellen scheinen verschiedene Myelinarten zu bilden). Multiple Sklerose: autoaggressiv HLA-DR2 / Genetik / Geographie Syn: Encephalomyelitis disseminata. Perivenöses Lymphoinfiltrat (Mark und Rinde) g Myelinscheidenzerstörung (Axone bleiben erhalten) g diffuse Marksklerose mit Fettkörnchenzellen (typisch periventrikulär, auch Ventrikelwinkel, Medulla oblongata und Pons) g astrozytäre Fasergliose (Mikrogliawucherung) Charcot-Trias: skandierende Sprache, Intentionstremor, Nystagmus Prionen-Krankheit: syn. slow virus disease. Spongiforme Enzephalopathie ohne Entzündungsoder Immunreaktion, die durch Prionen (PrPSc ) verursacht wird. Sehr lange Inkubationszeit. Die Normalform (PrPc ) ist ein Membranprotein und kann die Synapsenfunktion drosseln. Sie wird durch die infektiöse Form umgewandelt (proteaseresistent) und lagert sich in Lysosomen zu Amyloidplaques zusammen. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 5 Nervensystem [1/2] Tumoren I: WHO-Graduierung: Jede wachsende Raumforderung des ZNS ist prinzipiell maligne. benigne (hochdiff.), langsam, geringe Polymorphie und Zelldichte, kaum Mitosen. Morphologie wichtiger Neoplasien II: semimaligne, langsam, geringe Polymorphie, erhöhte Zelldichte, kaum Mitosen III: anaplastisch, schnell, Polymorphie und Zelldichte erhöht, pathologische Gefäße IV: hochmaligne (gering-diff.), schnell, viele Mitosen und Nekrosen Glioblastom Astrozytom Oligodendrogliom Medulloblastom Meningeom Neurinom bunt, Riesenzellen pflasterförmiges Astrozytennetzwerk mit spongiösen Hohlräumen Honigwabenstruktur mit zentralen ZK und Kalkeinlagerungen Pseudo-Rosetten, runde ZK (u.U. Palisaden) Zwiebelschalen, Psammomkörper Palisadenstellung ! Gliome Echte Rosette: radiäre Zellanordnung um ein nichtvaskuläres Lumen Pseudorosette: radiäre Zellanordnung um ein Gefäßlumen oder ohne Lumen l IV Glioblastoma multiforme: Schmetterlingsform / bunt / Riesenzellen ZNS-Metastasen bilden: - Bronchial-CA - Mamma-CA - Magen-CA - Colon-CA - mal. Melanom, Lymphom Verkalkungen bilden: - Oligodendrogliom - kavernöses Hämangiom - M eningeom - Kraniopharyngeom - Tuberkulom Tumoren bei Kindern: - Medulloblastom - Astrozytom - Plexuspapillom (Tumorzellen im Liquor) Hochmaligner astrozytärer Tumor / Erkrankungsalter 45-55a / meist temporofrontale Großhirnhemisphere (Balken). Morphologie: glomerulusartige Tumorgefäße, TumorRiesenzellen, ausgedehnte Nekrosen mit Palisadenzellen, kleinzellig undifferenzierte Komponente, girlandenförmige Verdichtungen. Buntes Aussehen (roter Tumor, gelbe Nekrosen, grüne Gallertzysten) l Astrozytom : Kinder // Rosenthal-Fasern Zellen mit Korkenzieher- oder haarzellartigen Ausläufern und Rosenthal-Fasern (Aggregat aus Gliafilamenten). Pilozytär ≡ „haarig“. Manchmal spongiöse Erscheinung bis hin zu Zystenbildung. l II Oligodendrogliom : Verkalkungen / Honigwabenmuster Meist temporofrontal im Großhirn. Führt parietal oft zu hirnorganische Anfälle. Morphologie: Honigwabenmuster: dunkler Kern in der Mitte (beim Astrozytom am Rand), helles Zytoplasma, deutliche Zellmembran. Tumorzellen bilden randliche Satelliten. l II Ependymom : Ventrikellumen // perivaskuläre Pseudo-Rosetten / makroskopisch nicht sichtbar. Embryonale Tumoren l IV Medulloblastom : häufigster Tumor des Kleinkindes Tumor der Körnerzellen des Kleinhirns, gut abgrenzbar, wächst gegen die Ventrikelwand vor und führt häufig zu einem Hydrozephalus occlusus. Hohe Zelldichte, runde zytoplasmaarme Tumorzellen, eine hohe Mitoserate und Mitoseanomalien sind typisch. Kraniospinale Tumoren Tumoren der Schwann’schen Zellen oder perineuralen Fibroblasten l I Neurinom : Palisadenkerne ! Tumor der Schwann’schen Zellen (PNS, keine Nervenzellen !) mit Palisadenformation: parallel angeordnete Züge mit länglichen polare Kernen. Dazwischen Schaumzellnester. Lokalisation: Nervenabgänge. Maligne Variante bei M. Recklinghausen. Das Akustikusneurinom betrifft das Innenohr oder den Kleinhirn-Brücken-Winkel. l I Neurofibrom : Tumor aus gewucherten Schwann’schen Zellen und Fibroblasten mit wirbeliger oder faszikulärer Textur. Meningeale Tumoren l I Meningeom : Dura mater / Zwiebelschalen Tumor der Arachnoidea-Deckzellen (mesenchymal) g gelappter kugeliger Tumor (mit Zwiebelschalenmuster) zwischen den weichen Hirnhäuten mit Vorwölbung der inneren Dura (quasi eine Tumorkapsel) - Eindringen in den Schädel wird nicht als Infiltration gewertet. Typisch sind außerdem sandartige Ablagerungen, sog. PsammomKörper, welche verkalkten Endothelien entsprechen. Lokalisation: Falx, Keilbein, Olfaktoriusrinne, Tentorium, Spinalkanal Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 6 Nervensystem [1/2] Phakomatosen Autosomal dominant vererbte Tumorbildung der Haut, des ZNS und der inneren Organe. [phakos = linse g Retinaveränderung] NAEVUS FLAMMEUS: („Weinfleck“, „Feuermal“) livider Fleck aufgrund venöser Gefäßausstülpung. Knoten- und Gefäßneubildung. HÄMANGIOMATOSE : generalisiertes Vorkommen multipler flacher Hämangiome auf der Grundlage einer embryonalen Fehlbildung. Teilkomponente eines Syndroms. Neurofibromatose Typ I (Recklinghausen): Café au lait-Flecken / Chr. 17 / 1:3000 Erbleiden mit Defekt des Tumorsuppressorgens NF1 (17q11). Neurofibrome g maligne Entartung möglich g Neurosarkome Café au lait-Flecken, sowie inguinale und axilläre „Sommersprossen“ Irishamartome (Lisch-Knötchen aus Melanozyten) zusätzliche Tumoren des ZNS (Bindegewebe): piozytisches Astrozytome, Meningeome, neurogene Tumoren (Neuroektoderm) sind allerdings nicht gehäuft. - Knochenanomalien Neurofibromatose Typ II (zentral): Akustikusneurinom / Chr. 22 Erbleiden mit Defekt des Tumorsuppressorgens NF2 (22q11) - bilaterales Akustikusneurinom - multiple Gliome, Meningeome, Astrozytome, Hamartome von-Hippel-Landau-Syndrom : Angiomatose der Leptomeninx und Retina / 3p25 Erbleiden mit Defekt des Tumorsuppressorgens 3q25 führt zu Hämangioblastomen mit Zystenbildung in Kleinhirn (Lindau-Tumor) und Retina, sowie abdominellen Zystem. Daneben kommen vor: Niere: hellzelliges Nieren-CA NN: Phäochromozytom Polyzystische Organe - M. Refsum : Lipidspeicherkrankheit. Aufgrund eines Enzymdefekts kommt es aufgrund verminderter Oxidation von Phytansäure zu vermehrter Lipidspeicherung in Nerven-, Ependym- , Leber- und Nierenzellen. Die Folge sind chronische Polyneuropathie, Kleinhirnsymptome, erhöhter Liquorproteingehalt und eine Retinitis pigmentosa. Sturge-Weber-Syndrom : Angiomatose g Leptomeninx, Naevus flammeus Gefäßmißbildung der Leptomeninx entlang der Trigeminusäste (zerebrofaziale oder zerebrotrigeminale Angiomatose) mit Ausprägung eines Naevus flammeus Tuberöse Sklerose: syn. neurokutane Dysplasie, M. Bourneville Pringle. Meist ventrikelnaher Tumor der Astrozyten mit pigmentarmen Flecken der Haut. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 7 Nervensystem [1/2] 2 1,6 % PNS Periphere Neuropathien Waller-Degeneration: Kontinuitätsunterbrechung Axondurchtrennung g zentrifugale Neuaussprossung Wird ein Axon durchtrennt, kommt es durch den persistierenden Axontransport zu einer beidseitigen Schwellung der traumatisierten Enden. Während das distale Nervenfaserstück (Axon und Schwannzelle) zugrundegeht und durch Histiozyten abgeräumt wird, kommt es am proximalen Ende zur Neuaussprossung, infolge derer proliferierende Schwannzellen eine Leitstraße für das nachrückende Axonterminal vorgeben. Gelingt der Anschluß, bildet das Axon in seinem Terminalgebiet eine neue Synapse, verliert das Axon den Anschluß, verklumpt es und bildet ein Narbenneurom. Axonale Degeneration: Neuronale Metabolismusstörung Zentripetal (peripher g zentral) progressive Axondegeneration mit Schwannzell-Untergang aufgrund eines neuronalen Ernährungsengpasses. segmentale Entmarkung: Entmarkung Entmarkung mit Axonpersistenz kann durch Schwannzellproliferation wieder ausgeglichen werden. Polyneuropathien Symmetrische neuronale Ausfälle aufgrund peripherer Läsion. neuronale P: toxische Schädigung des Perikayon (Hg, Al, Vincristin) mit Schädigung der Proteinsynthese und des anterograden Axonflusses. Peripherie stirbt zuerst axonale P: toxische Schädigung des Axons betrifft das gesamte Axon oder nur die Peripherie (Alkohol, Urämie, Diabetes mell.). Als Folge erlahmt der retrograde Axonfluß, Axon und Schwann-Zellen sterben in zentripetaler Richtung. demyelinisierende P.: toxische, metabolische oder autoaggressive SchwannZellschädigung führt zu rezidivierender Markerneuerung mit zwiebelschalenartiger Auftreibung. interstitielle P.: Vaskuläre Diffusionsstörung führt zu Degeneration der Nervenfaser mit konsekutiver Vernarbung des Endoneuriums (g sekundäre Ernährungsstörung). Entzündungen Guillain-Barré-Polyneuritis : Durch T-Lymphozyten angeregt und Makrophagen durchgeführte postinfektiöse Entmarkung der Nerven und Nervenwurzeln. Proteingehalt im Liquor erhöht, Zellzahl aber normal Tumoren l I Neurinom : häufigster Tumor peripherer Nerven; geht von den Schwannzellen aus (nicht von Nervenzellen), ist bekapselt und weist eine Palisadenstellung der Kerne, sowie wirbelige Zellformationen auf. Bei M. Recklinghausen können Neurinome multipel auftreten. Typische Lokalisation ist der Kleinhirn-Brücken-Winkel (Akustikus-Neurinom). Das Wachstum ist langsam und nicht infiltrierend. Der Altersgipfel für Neurinome liegt bei 35-40 Jahren. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 8 Auge, Ohr, Haut [3/4] 3 Auge und Ohr Ohr l Cholesteatom : Syn. Perlgeschwulst, squamöse Epitheliose. Entzündlich oder traumatisch (durch Versprengung von Haut des Gehörganges oder des Trommelfells) bedingte Zyste des (Mittel-) Ohres, die mit verhornendem Plattenepithel ausgekleidet ist. Aufgrund des entstehenden Druckes, kann es zu Osteolysen umgebender Knochenstrukturen kommen, sowie zum Einbruch in den Epiduralraum (Hirnabszeß) und Labyrinthitis. Das Cholesteatom ist eine gutartige Geschwulst, bei der eine maligne Entartung unwahrscheinlich ist. Auge Chalazion: „Hagelkorn“ Durch Sekretstau hervorgerufene Entzündung der Meibom-Drüsen (Talgdrüsen des Lidrandes) oder Zeiss-Drüsen. Der gestaute Talg wirkt wirkt wie ein Fremdkörper und provoziert eine epitheloidzellige granulomatöse Entzündung mit mehrkernigen lipidreichen Riesenzellen. Hordeolum externum : „Gerstenkorn“ Durch Staphylokokken hervorgerufene Entzündung der Moll-Drüsen mit Abszeßbildung, sowie Rötung und Schwellung des Augenlids. l Malignes Melanom : häufigster Tumor des Auges Häufigster Entstehungsort ist die Chorea (Aderhaut) - und zwar dort im posterioren supratemporalen Quadranten. Eine Ausbreitung geschieht hämatogen (häufigste), sowie entlang der Gefäße und Nerven - eine Drainage durch das Kammerwasser ist ebenfalls denkbar. Unterschieden werden ein spindelzelliger Typ A und einen epitheloidzelligen Typ B, dessen Prognose schlechter ist. l Retinoblastom : Auto-Dom vererbter (Chr. 13q14) maligner Tumor embryonaler Netzhautzellen mit Manifestation im 1. und 2. LJ. Der Tumor wächst per continuitatem und infiltriert dabei den Epipharynx, sowie Nasenhöhle und Schädelknochen oder metastasiert hämatogen in Skelett, Muskeln oder GI-Trakt - LK-Metastasen sind selten. Das Retinoblastom ist der häufigste maligne intraokulare Tumor des Kindesalters. 4 Hautschichten Epidermis Str. corneum Str. lucidum Str. granulosum Str. spinosum Str. basale BM Dermis Str. papillare (Corium) Str. reticulare Subkutis = Tela subcutanea Haut A KANTHOSE : Verbreiterung der Epidermis (des Str. spinosum.) KOILOZYTOSE : Histologisches Bild HPV-infizierter Epidermiszellen mit pyknotischen, hyperchromatischen und bizarren Kernen, sowie Aufhellung des Zytoplasmas (Koilozyten). Arsenvergiftung: g Hyperkeratose, Haarausfall, vermehrte Pigmentierung (Arsenme- lanose) Virale Erkrankungen Condylomata acuminata: Akanthose + Papillomatose im Perianalbereich „Feigwarze“, „Feuchtwarze“; häufig im Anogenitalbereich auftretendes Papillom durch HPV (Human Papilloma Virus) 6 und 11 hervorgerufen. HPV ist ein DNAVirus. Molluscum contagiosum : runde Papeln mit Viruskörpern / Epidermis -Eindellung Harmloses Akanthom des Kindesalters, hervorgerufen durch das Pox-Virus (Pockengruppe), führt zu Papeln (mit Eindellung der Epidermis), in deren Krater Hornmassen angesammelt sind. Die Epithelzellen sind mit Viruspartikeln beladen (Einschlußkörperchen). Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 9 Auge, Ohr, Haut [3/4] Verruca vulgaris : Akanthose + Papillomatose + Hyperkeratose + Keratohyalingranula Die Oberfläche erscheint fingerförmig ausgezogen und weist einen zentral abgesenkten Krater auf. Auslöser ist das HPV. Bevorzugte stellen sind Hand- und Fingerrücken, Gesicht, Knie und Vorfuß. Bakterielle Erkrankungen Acrodermatitis atrophicans (Herxheimer): Zeckenstich / Borreliose Atrophie der Epidermis (Fibrosierung der kollagenen und Verlust der elastischen Fasern) und ihrer Anhangsgebilde, die sich klinisch als scharf begrenzte erythematöse Hautschwellung darstellt und mit der Zeit livide verfärbt. Dabei handelt es sich um das Spätstadium Lyme-Borreliose dar, welche durch Borrelia i.R.e. Zeckenstiches (Ixodes ricinus) hervorgerufen wird. Tumoren Erkrankungen an lichtexponierten Stellen: Lentigo maligna Basaliom Spinaliom malignes Melanom aktinische Keratose solare Elastose UV-Strahlen: - Hyperkeratose - solare Elastose: basophile Degeneration der elastischen Fasern im Corium - aktinische Keratose: CA in Situ der Haut mit Störung der Schichtung und Zellatypien (Kernvergrößerungen), sowie Vorkommen von zahlreichen Keratinozyten l Verruca seborrhoica: Hornkugeln / Epidermis -Vorwöblung tumorartige papillomatöse Epidermisverdickung mit Hyperkeratose (Basalzelladenom), die sich kryptenartig in die Tiefe fortsetzt und dort Hornkugeln bildet. l Keratokanthom: Eptheltumor mit zentralem Krater l M. Bowen: syn. Erythroplasie Quervain CA in situ der Haut (25% entwickeln nach 2 Jahren ein Zweit-CA). Erythematosquamöse oder krustöse Läsion mit vollkommenem Verlust der normalen Epithelschichtung. Zellatypien und Dyskaryosen finden sich in allen Hautschichten. l Lentigo maligna : g mal. Melanom Auftreten atypischer Melanozyten in der Epidermis, die z.T. auch zur Oberfläche aufsteigen. Quasi ein Melanoma in Situ. Lokalisation bevorzugt an lichtexponierten Stellen. l Basaliom: 50-70. LJ / Palisaden lokal infiltrierend und destruierendes Basalzellmalignom ohne Fernmetastasen, daher „niedrigmaligne“. Lokalisation meist an Licht-exponierten Stellen (Gesicht, Hals). Zu Beginn stellt sich das Basaliom als rötliche Papel mit perlartigem weißen Randsaum dar, neigt dann zu Ulzerationen. Sein Wachstum ist langsam. Eine Präkanzerose is t nicht typisch. Das Basaliom ist eine unregelmäßige Epithelproliferation im Bereich des Str. basale mit palisadenartiger Zellschichtung und einem reaktiven Lymphozyteninfiltrat. l Stachelzell-CA: syn. Plattenepithel-CA, Spinaliom Malignom der Stachelzellen im Bereich lichtexponierter Haut (Lippen) mit zentraler Verhornung (Hornperlen) der Zellen. Das Spinaliom wähchst schnell und metastasiert frühzeitig lymphogen. Präkanzerosen sind der M. Bowen und die aktinische Keratose. l Karposi-Sarkom : HIV-Assoziierte Proliferation von Kapillaren und spindelförmigen Endothelzellen, in deren Spalträumen sich Erythrozyten und Hämosiderin ansammeln ll Malignes Melanom: Bösartiger Tumor der Melanozyten (erreicht das Str. papillare). Gehäuftes Auftreten bei Xeroderma pigmentosum (genetischer Defekt des RepairMechanismus der Haut) und Sonnenexposition. Die Prognose wird anhand der Tumordicke (>2mm) und der Mitoserate bestimmt. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 10 Respirationstrakt [5] 5 Respirationstrakt Nase Anatomie : mehrreihiges Flimmerepithel mit Becherzellen. Gefäßplexus erwärmen die Luft, Schleim feuchtet sie an, Kinozilien transportieren Fremdstoffe ab. Nasenhöhle und Nebenhöhlen, sowie der Epipharynx (=Nasopharynx) sind mit respiratorischem Epithel ausgekleidet, Oropharynx mit nicht-verhornendem Epithel. maligne Neoplasien: äußere Nase: Basaliom innere Nase: Plattenepithel-CA, malignes Melanom Wegener-Granulomatose: Vaskulitis / Granulome / Immunkomplex-GN Bildung autoreaktiver Antikörper (c-ANCA) gegen Serinprotease-exprimierende Neutrophile und Monozyten führt zu einer generalisierten Entzündung. Symptomentrias: Vaskulitis: generalisierte nekrotisierende Vaskulitis der Kapillaren Granulome: granulomatöse Entzündung mit zentraler Nekrose vorzugsweise im Respirationstrakt (Nase + Nebenhöhlen) g borkige Auflagerungen, Nasenbluten, übelriechender Atem. Immunkomplexglomerulonephritis: g Hämaturie, Proteinurie Behandlung mit Cyclophosphamid und Kortikoiden. Tumoren Karzinom (gr. karkinos = Krebs): maligner epithelialer Tumor Plattenepithel-CA !! (60% Kieferhöhle, 30% Nasenhöhle) Adeno-CA: Drüsen-/Zylinderepithel (intestinaler Typ oder Speicheldrüsentyp) Übergangsepithel-CA: Urothel/Übergangszone d. Nasen-Rachenraums (Transitionalzell-CA) l Plattenepithel-CA - verrucös - spindelzelliges CA - nicht-verhornend l Adeno-CA l Adenoid-zystisches CA l Transitionalzell-CA l Schmincke-Tumor g Vestibulum / lokal destruierend, keine Metastasen g polypös ulzerierend, sarkomähnliches Aussehen g Nasopharynx papillär herdförmige (en-bloc-Form) Plattenepithelmetaplasie, infiltrierend herdförmige (en-bloc-Form) Plattenepithelmetaplasie, infiltrierend syn. lymphoepitheliales CA, Nasopharynx-CA Nasopharynx, EBV-Infektion, Lymphozyteninfiltrat Marker: Zytokeratin, epitheliales Membran-Antigen. Pharynx Anatomie : Hypopharynx (=Nasopharynx) / Mesopharynx (=Oropharynx) / Hypopharynx. MALT im lymphatischen Rachenring. Tumoren des Nasopharynx: Karzinome (65%), mal. Lymphome (25%), Sarkome (5%). l Juveniles Angiofibrom : 10-25. LJ / nur X (Testosteronrezeptor) Syn. juveniles Nasen-Rachen-Fibrom. Benigner Gefäßtumor des Nasopharynx, der vom Periost des knöchernen Nasendaches ausgeht (Übergang NasenhöhleEpipharynx) und nur bei Männern vorkommt. Er ist infiltrativ, vergrößert sich jedoch langsam und sistiert mit Abschluß des Schädelwachstums. Larynx Anatomie : Die Schleimhaut des Larynx ist besonders schwellfähig und verursacht schnell eine Erstickungssymptomatik. Tumoren des Larynx haben eine gute Prognose, weil sie früh erkannt werden (Heiserkeit) und der Larynx lymphatisch schlecht drainiert wird. Supraglottisch: g Symptome erst bei weitem Fortschritt (Infiltration d. Stimmbänder) Glottis-CA: g frühe Entdeckung, spärliche Lymphversorgung g beste Prognose Infraglottisch: g schnelle Metastasierung. - Papillome werden häufig durch Papilloma-Viren hervorgerufen und stellen eine Präkanzerose für das Plattenepithel-CA dar. - Karzinome werden häufig durch Nikotin oder Alkohol hervorgerufen und sind zu 95 % Plattenepithel-CA. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 11 Respirationstrakt [5] l juveniles Larynxpapillom : Benigne fibroepitheliale Neoplasie nach Infektion mit Papoa-Viren (HPV human papilloma virus) / Präkanzerose für Plattenepithelkarzinome / rezidivfreudig / spontan in der Pubertät zurückbildend. Histo: meist mehrschichtiges nicht-verhorntes Plattenepithel Ulzeröse Läsionen des Stimmbandes können Ausdruck einer Tbc (sekundär nach kavernöser Lungen-Tbc) oder eines CA sein und müssen stets biopsiert werden. Als Harmlose Ulzeration treten sehr selten harmlose Kontaktulzerationen auf. Meistens handelt es sich jedoch um ein CA. Quincke-Ödem: Syn. angineurotisches Ödem. Spontan einsetzende, über Jahre rezidiviernede Schleimhautschwellung im Bereich der Lider, des Gesichts, des Larynx, Epiglottis, Trachea (supraglottisch), Bronchien (g Luftnot), der Genitalien, des GI-Traktes (g Ascites). Ursachen: - kongenitaler Defekt im Komplementsystem: C1-Inhibitor ist defekt, dadurch ist C1 episodenhaft aktiv und spaltet C-Kinin vom C2 ab. C-Kinin steigert die Gefäßpermeabilität und löst z.T. sehr schnell Ödeme aus. physikalische / chemische Noxe Reinke-Ödem: Flüssigkeitsexsudation im Reinke-Raum (unter dem Epithel der Stimmlippen) nach Irritationen wie Rauchen (diffus) oder forciertem Singen (polypös) Krupp: Syn. Laryngitis diphterica. Austapezierung des Rachens mit weißlichen Pseudomembranen (Fibrinschorf + Nekrose) auf der Grundlage einer kruppös-nekrotisierenden Entzündung mit der Folge eines bellenden Hustens, inspiratorischem Stridor und Dyspnoe. Ursache: - Corynebacterium diphteriae (grampos., keulenförmig) g Dipherietoxin - Masernvirus (Paramyxoviridae) g Masernkrupp - Influenzavirus (Orthomyxoviridae)g Grippekrupp Tracheobronchialsystem Die Reflexzone beginnt in den Bronchien („Gehustet wird mit den Bronchien“). ATELEKTASE: Minderbelüftung. RESORPTIONSATELEKTASE : Bronchusverschluß durch Schleim / Fremdkörper / Tumor BRONCHIEKTASE: Ausweitung der Bronchusendstrecke. g resp. Insuff. g Cor pulmonale Klinik: maulvolle Expektoration, Hämoptoe LUNGENSEQUESTER : (Nebenlunge) Fehlbildung innerhalb der Lunge ohne Anschluß an das Bronchialsystem. Die arterielle Versorgung erfolgt über Äste der Aorta. Stenosen erfolgen von der Seite des Lumens: Obturationsstenose g Atelektasen, Emphysem der Wand aus: Deformationsstenose durch Aufweichung oder Verhärtung i.R.e. Entzündung, Narbenbildung, Degeneration. außerhalb: Kompressionsstenose durch eine Knotenstruma, LK-Vergrößerung (durch Metastasen), Mediastinaltumoren g Druckneknrose, Auflösung des Trachealknorpels Bronchiektasen sackförmig durch Wandschwächen bedingt (Fehlbildung, Mukoviszidose, Bronchopneumonie). Im Vordergrund steht die Füllung mit eitrigem Schleim. atelektatisch durch Stenosen bedingt (Narben, Verschluß). follikulär durch Kombination aus Virusinfektion und genetischer Prädisposition Asthma bronchiale : Eosinophilie / verdickte BM / Dyskrinie Überempfindlichkeit des Bronchialsystems. Insuffizienz der β2 -Rezeptoren (für NA) und Vagusstimulation führen zu einer Bronchokonstriktion. Mastzellen und Makrophagen sezernieren Entzündungsmediatoren (Leukotriene, Prostaglandine und Histamin). Es ergibt sich der Symptomkomplex: beim allergischen Asthma stimuliert IgE Mastzellen zur Ausschüttung von Entzündungsfaktoren g Eosinophilie g Charcot-Leyden-Kristalle (Eos-Fragmente) Bronchospasmus g Exspiration behindert / Hypertrophie der Bronchialmuskulatur Epithelschäden g Schleimhautödem mit verdickter Basalmembran (Glashaut) Dyskrinie (Störung des endokrinen Systems g zähflüssiges Sekret in den Bronchienlumina) ≡ Hyperplasie der Schleimdrüsen g Curschmann-Spiralen Vermehrung der Becherzellen Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 12 Respirationstrakt [5] a) exogenes Asthma: angeborene Hypersensitivität mit IgE-Aktivität (häufig mit Neurodermitis, Ekzemen oder Heuschnupfen assoziiert) g Überempfindlichkeitsreaktion Typ I / beginnt im Kindesalter b) endogenes Asthma: Hypersensitivität des Erwachsenenalters ohne IgE-Aktivität Atemnotsyndrom des Neugeborenen: bei Frühgeburten alle akut postnatalen Respirationsstörungen. Aufgrund einer mangelnden Surfactantproduktion durch Alveolarmakrophagen Typ II kommt es postnatal zu einer Atelektase der Lungemit Lungenödem und protein- und kohlenhydratreichem Exs udat, welches die Alveolen membranartig auskleidet. Nach PEEP-Beatmung über mehr als drei Tage kann sich ein interstitielles Lungenemphysem entwickeln, sowie eine bronchopulmonale Dysplasie mit den Stadien Schleimhautödem g Fibrose g Wabenlunge, Hyaline Membran der Lunge. Chronische Bronchitis : Klinische Def.: persistierender Husten mit Auswurf über mindestens drei Monate in jedem von zwei aufeinanderfolgenden Tagen. „Der einzige Reiz, den alte Männer haben, ist der Hustenreiz “. Bei der chronisch destruktiven Bronchitis sind meist die mittleren und kleinen Bronchien betroffen. Pathogenese: Zerstörung der Flimmerzellen g Ersatz durch Becherzellen g Schleimabsonderung g Verstopfung der Bronchiolen g Störung des Protease-AntiproteaseGleichgewichts g Entzündung Lympho-Plasma-Infiltrat Destruktion der Bronchialwand Vernarbung der Bronchialwand mit Verbreiterung und Hyalinisierung der BM. die chronische Reizung führt zur Basalzellhyperplasie. Fibrose g Obstruktion, chronische Entzündung g zentrolobuläres Emphysem, Bronchiektasen g pulmonale Hypertonie g Cor pulmonale Mukoviszidose - Befundkonstellation: chr. obstr. Bronchitis + biliäre Leberzirrhose + Sterilität (X ), exogene Pankreasinsuff. Ventilation Ventilationsstörungen obstr restr. . n i R h n FEV i RV i h AGW i i Parameter VC Resistance FEV/rFEV RV AGW 5,0 l s. FEV 4,0 l / 80% 1,5 l 150/min Blutdruck: Volumen: 20/8 mmHg 450 ml obstruktive Erkrankungen: Erkrankungen mit erhöhtem Strömungswiderstand restriktive Erkrankungen: Erkrankungen mit verminderter Durchblutung oder Ventila- tion des Parenchyms. Zirkulation Anatomie : Die Lunge ist retrograd zwischen linkem und rechtem Herz eingeschaltet. Zentrale Kreislaufstörungen wirken sich daher unmittelbar auf die Lunge aus. Die Durchblutungsregulation der Lunge erfolgt lokal endokrin - nicht neurogen (Sympathikus wirkt nicht vasokonstriktiv). Nervös werden hingegen die glatte Muskulatur der Bronchien und die Drüsen versorgt. Lungengefäße: a) Vasa privata: Aa. bronchiales (aus Aorta und 3./4. IC-Arterie) versorgen Bronchialbaum und Parenchym. / Vv. bronchiales (g Lungenvenen, Vv. azygos und hemiazygos) drainieren zusätzlich die Pleura. b) Pulmonalarterien: Sie verlaufen mit dem Bronchialbaum und haben eine vergleichsmäßig dünne unelastische Wand (Niederdrucksystem). c) Pulmonalvenen: Sie verlaufen interlobulär g intersegmental g parabronchial d) Lymphgefäße: Sie begleiten die Pulmonalarterien und die großen Bronchien. Oberflächliche Lymphgefäße drainieren die Pleura visceralis und verlaufen zwischen den Interlobularsepten. Der Lymphstrom ist hilumwärts gerichtet. Es werden intrapulmonale und mediastinale LK unterschieden Physiologie : Besonderheiten des Lungenkreislaufs. Der kleine Kreislauf ist ein Niederdrucksystem: 20/8 mmHg (bei Belastung bis 25 mmHg). Daher hat der hydrostatische Druck einen größeren Einfluß g die Lungenspitze wird im Stehen kaum durchblutet, die Lungenbasis besonders stark. Die Lunge ist ein Blutreservoir und enthält 9% (450 ml) des Gesamtblutvolumens. der intrapulmonale Druck wirkt sich auf den Druck der Pulmonalarterien aus. Im Gegensatz zum großen Kreislauf wird die Durchblutung bei niedrigem O2-Gehalt durch Vasokonstriktion gedrosselt (Euler-Liljestrand-Mechanismus). Die Konsequenz ist eine Flußregulation zugunsten besserperfundierter Regionen. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 13 Respirationstrakt [5] primär M. Ayerza i sekundär - Gefäße Austauschfl. Pulmonale Hypertonie : BD > 20 bzw. 30 mmHg (Ruhe bzw. Belastung) Meist sekundäre BD-Erhöhung des kleinen Kreislaufs mit den Ursachen: a) i pulmonale Hypertonie i hypert. Pulmovaskulopathie Cor pulmonale Kaliberreduktion der Pulmonalgefäße (definitionsgemäß darf weder Shunt, venöse Druckerhöhung oder Linksherzinsuffizienz vorliegen). Pathogenese: vasorestriktiv: Parenchymzerstörung (Entzündung, Fibrose, Proteolyse) vasokonstriktiv: durch Hypoxie (verminderte Ventilation, Diffusion oder O2 Sättigung der Luft) vasoobstruktiv: durch Verschluß (thrombotisch, embolisch, Gefäßentzündung) Strickleiterartige Narben der Lungenarterien sprechen für eine alte Thrombembolie b) Verminderung der Gasaustauschfläche. Bsp. Lungenemphysem, Silikose, Sarkoidose Als Folge des Hypertonus kommt es zu einer hypertonen Pulmovaskulopathie der elastischen (Media- und Intimahyperplasei) und muskulären Lungenarterien. Letztere werden morphologisch in vier Schweregrade eingeteilt (Mediahyperplasie, Intimafibroelastose, Kapillarwucherung, nekrotisierende Arteriitis). Führt eine Lungenfunktionsstörung oder eine Strukturveränderung der Lunge zu einer (exzentrischen) rechtsventrikulären Hypertrophie (kritische Masse 80g), spricht man definitionsgemäß von einem Cor pulmonale. Es entwickelt sich bei pulmonalen Drücken über 50/25 mmHg und führt oft zum Sekundenherztod. Pulmonalarteriensklerose: Intimafibrose aufgrund höherer Volumen- und Druckbelastung. - Links-Rechts-Shunt (offener Ductus botalli, Septumdefekte) g Volumen Mitralinsuffizienz g Volumen Mitralstenose, Aortenstenose g Druck interstitielle Lungenfibrose g Druck Lungenödem: f Linksinsuffizienz oder Noxe Als Lungenödem bezeichnet man eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung in der Lunge (zunächst interstitiell, dann alveolär) nach Linksinsuffizienz oder Noxe. a) Linksherzinsuffizienz: Rückstau g Exsudation / Hämorrhagie g Sklerose der alveolokapillären Membran. Intraalveolär finden sich Herzfehlerzellen (bräunliche mit Hämosiderin beladene Makrophagen, die Erythrozyten abbauen) b) chem. / phys. Noxe: Noxe g fibrinös-seröse Exsudation, hyaline Membran g Lungenfibrose Metabolische Läsionen Metabolische Läsionen betreffen Bildungsstörungen von Surfactant und Proteinasen. Surfactant g Atelektase / Proteinasen g Emphysem Surfactant wird von Alveolarepithelien vom Typ II produziert und erniedrigt die Oberflächenspannung. Proteinasen (Elastasen) werden von Alveolarmakrophagen, Neutrophilen und Bakterien produziert und dienen der Körperabwehr. Unter normalen Umständen werden Proteinasen durch α-Antitrypsin inaktiviert. Fehlt dieses, kommt es zu einem vermehrten Elastin- und Kollagenabbau g Leberzirrhose und Lungenemphysem. Pneumokoniosen: Erkankungen, bei denen inhalierte Partikel (< 7µm) zu einer Entzündung (gLungenfibrose) führen. Die Partikel werden zunächst von Gewebsmakrophagen phagozytiert, verkleben aber mit den Lysosomen, setzen dadurch Proteasen frei und führen zu einer Entzündungsreaktion. Pathogene Partikel: - Beryllium g Berylliose g Epitheloidzellgranulome Asbest ( hydratisierte Silikate) g „Pleuraplaques“, Pleuramesotheliom, BronchialCA, Cor pulmonale, Emphysem - Heu, Getreide g Farmerlunge Baumwolle g Byssinose Quarzstaub (Siliziumdioxyd) g Silikose (silikotische Knötchen) Talkum (Magnesiumsilikat) g Talkose - Eisenstaub induziert keine fortschreitende Fibrose Kohlestaub ist apathogen Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 14 Respirationstrakt [5] Klinik: Dauerdyspnoe hypersonorer KS leises Vesikuläratmen Faßthorax, Hilfsmusk. - TLC, FRC, RV h R h bzw. FEV i Emphysem Das Emphysem i.e.S. ist eine irreversible Erweiterung der Lungenazini (terminale Bronchioli) auf der Grundlage einer Gewebedestruktion der Bronchiolenwand. Proteasen g Destruktion g Strömungswiderstand g Überblähung - funktionell: übermäßige Inspiration (reversibel) akut: reversibler Lungenumbau, z.B. infolge eines Asthma bronchiale chronisch: irreversible Dilatation der Lufträume aufgrund Substanzverlust jenseits der Bronchioli terminales (Wandabbau). interstitielles Lungenemphysem: pathologische Luftansammlung im Interstitium (z.B. nach Überdruckbeatmung bei einem Atemnotsyndrom. kompensatorisches E.: bei Pneumektomie Form Lokation Typ A: panazinäres E. Typ B: zentrilobuläres E. periazinäres E. Narbenemphysem gesamter Azinus α-Proteinase Inhibitor-Mangel, Marfan-S. Azinuszentrum chr.-destr. Bronchiolitis, Rauchen Azinusperipherie keine Beziehung Lungen-Tbc Ursache Entzündungen Tuberculose: Erreger: Mycobacterium tuberculosis. Resistenz gegen Säure und Lysosomale Enzyme führt zu GI-Passage und verhindert Phagozytose. Zellwand ist säurefest (Ziehl-Neelsen-Färbung) und lipidreich (g verkäsende Nekrose = Koagulationsnekrose). Miliar-Tbc: hämatogene Streuung eines Tuberkelherdes (Hilus-LK oder Organ) mit Bildung kleiner Tuberkelherde in verschiedenen Organen. Phtise: Gewebseinschmelzung eröffnet einen Bronchus oder ein Gefäß g Streuung. Tuberkulom : hämatogen entstandener Rundherd mit zentraler Nekrose / entzündetem Parenchym / Bindegewebskapsel. ≡ Immunreaktion erst nach 3 Wochen. Primärinfektion Bakterien überleben Phagozytose T-Zell-Rektion erst nach 3 Wochen. Stimulation von Makrophagen (g Epitheloidzellen, Riesenzellen). Ausbildung des Primärkomplexes: Herd im Lungen-Mittelgeschoß Reaktiver LK im Hilusbereich Bakterien überleben apikal oft als Simmon’scher Spitzenherd. Vernarbung / Verkalkung Streuung Verlauf: Das Verhältnis zwischen Virulenz und Resistenz bestimmt dieVerlaufsform der Tbc: a) günstig g produktiv-proliferierende Form: die Erreger werden abgegrenzt. b) ungünstig g exsudative Form: die Erreger breiten sich in Form verkäsender Nekrosen aus und streuen. bronchogene Streuung führt zu Kleeblatt-förmigen Tuberkulom-Ausprägungen (jedes ‚Blatt‘ ein Azinus), die narbig abgegrenzt werden (zirrhotische Lungen-Tbc). Hämatogene Streuung. Je nach Verhältnis zwischen Virulenz der Bakterien und der Stärke der Körperabwehr kommt es zu folgenden Ausprägungen: a) pulmonal: bei guter Resistenz werden nur nur die gut oxygenierten Gewebe der Lungenspitze besiedelt. b) meningeal: bei schlechter Resistenz kommt es zu einer generalisierten Aussat, bei der Meningen-Absiedelungen die Klinik beherrschen. c) typhoid: (syn. Landouzy-Sepsis) bei fehlender Resistenz kommt es zu einer massiven Überschwemmung mit fehlender Granulombildung. Postprimäre Tbc ≡ alle Formen mit direkter Typ IV-Reaktion des Immunsystems (T-Zellvermittelte Hypersensitivitätsreaktion). pulmonale Lokalisation meist apikal. Formen: Assmann-Infiltrat (infraklavikulär) Kavernen Tuberkulom Die Tuberkuloseherde können sekundär durch Pilze (Aspergillen) oder Bakterien (Aktinomyzes) befallen werden. Aspergillus flavus Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 15 Respirationstrakt [5] Pneumonien § Lobärpneumonie § Herdpneumonie Bronchopneumonie Lobärpneumonie : Erreger: Pneumokokken. Regelmäßig entwickelt sich eine Begleitpleuritis (fibrinös oder serofibrinös), die eine Pleuraverwachsung hinterläßt, falls das Exsudat nicht resorbiert werden kann. konfluierend peribronchial septikopyamisch Phase 1 § interstitiell Erreger: Pneumokokken Klebsiellen Staphylokokken Hämophilus Pseudomonas Legionellen Chlamydien. Kennzeichen seröses Exsudat mit Eißweiß Anschoppung 2 3 4 5 rote Hepatisation graue Hepatisation gelbe Hepatisation Lyse Tag 1-2 fibrinöses Exsudat mit Blut Granulozyten Phagozytose (Verfettung) lymphogene Resorption Tag 3 Tag 4-6 Tag 7 Tag 7-9 Bronchopneumonie : eine Herdpneumonie Herdpneumonie, die sich häufig aus einer chronischen Bronchitis entwickelt. Im Ggs. zur Lobärpneumonie bleibt die Entzündung dabei auf einige Herde begrenzt, die verschiedene Entzündungsstadien aufweisen können, und breitet sich nicht auf einen ganzen Lappen aus. Riesenzellpneumonie : interstitielle Pneumonie Bei einer interstitiellen Pneumonie ist das Interstitium lymphozytär infiltriert, die Alveolen sind hingegen frei. Bei der Riesenzellpneumo nie führen Paramyxoviren (Masern, Parainfluenza) dabei zur Ausbildung von Riesenzellen. Monos/Histios g Makrophagen g Epitheloidzellen g mehrkernige Riesenzellen. Pneumozystis carinii-Pneumonie : Pneumozystis carinii befällt immundefiziente Patienten (AIDS) und führt zu einer blaßgrauroten und blutarmen Konsistenzvermehrung der Lunge, die auf ein entzündliches alveoläres Infiltrat zurückgeht, welches flüssig-schaumig ist und den Erreger enthält (blasse Zysten ∅ 5-12 µm mit 1-8 Innenkörpern). Das Interstitium ist zellreich infiltriert. Wurm-Zysten: Echinococcus: Chitinhülle / Taenia saginata (Rind), Taenia solium (Schwein): keine Chitinhülle Neoplasien (Bronchial-CA) Bronchial-CA syn. Lungen-CA. Risiken: - - Rauchen: Zahl gerauchter Zigaretten pro Tag (je mehr, desto höher die Inzidenz), Dauer des Rauchens, Inalatives Rauchen (Zigaretten vs. Zigarren, Pfeife), Alter zu Beginn des Rauchens (< 19. LJ etwa 4x höher als > 25.LJ), Zigarettenart (Nikotin- und Teer-arme Zigaretten sind weniger schädlich) ionisierende Strahlen (Minenarbeit) Asbest, Nickel (g Plattenepithel-CA), Chrom (in der Industrie verwendet), Arsen (in Zigarettenrauch, Pestizide, Medikamente) kanzerogene Kohlenwasserstoffe der Umwelt (Abgase von KFZ, Industrie, Heizung) Viren (HIV, HPV) ll kleinzelliges-CA (SCLC) : (small cell lung carcinoma) 40% hochmaligner, früh metastasierender neuroendokriner Tumor, der meist zentral lokalisiert ist und fingerförmig in die Peripherie vorwächst. Hohe Strahlensensibilität.Unterteilung: a) Oatcell-CA (Haferzell-CA): Pseudoglanduläre Strukturen, Rosetten b) intermediärer Typ: polygonaler Kern c) gemischter Typ: zusätzlich Plattenepithel-CA l Plattenepithel-CA: 38% CA der Basalzelle des respiraorischen Epithels. Der Tumor hat eine feste Beschaffenheit, neigt zu Nekrosen und kavernösem Zerfall. Pathogenese: Basalzellhyperplasie g Metaplasie zum Plattenepithel g Ca.i.S. g invasives CA l Adeno-CA: 7% CA der bronchialen Schleimdrüsen mit drüsigen Strukturen, sowie faserreichem, z.T. elastoiden Stroma. Das Adeno-CA tritt häufig in narbigen Bereichen auf ist häufig peripher lokalisiert (g Pleurainfiltration). Unterteilung in solide, azinäre, papilläre und tubuläre Formen. Schleimbildung ist nicht obligat. Eine Unterform des Adeno-CA ist das bronchioalveoläre CA, welches die Lungenarchitektur zunächst noch respektiert und die Alveolen mit atypischen Zellen tapetenartig auskleidet. l großzelliges Bronchial-CA: 14% Tumor mit großen prominenten Kernen und Nukleoli. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 16 Kardiovaskuläres System [7] I.Kardiovaskuläres System 7 [7,0%] Herzleistungsstörungen Endokard (Klappenapparat), Myokard (Motor), Epi- / Perikard (Verschiebeschicht) Herzgewicht: 300g (max. 500g), Ventrikeldicke links: 12mm / rechts: 2-3mm. La-Place-Gesetz: T=(pžr) / 2d, dh. je kugelförmiger der Ventrikel, desto geringer die nötige Wandspannung Ontogenetische Läsionen Häufigkeiten versch. Vitien: 25% VSD 7% Aortenisthmusstenose - 6% Fallot-Tetralogie 6% hypoplastisches Linksherzsyndrom 4% Arterientransposition Bei einer Stenose der pulmonalen Ausflußbahn ist der Pulmonaldruck vermindert. Formalpathogenetisch ist damit die Entwicklung einer Pulmonalsklerose ausgeschlossen. Vorhofseptumdefekt: Links(!)-Rechts-Shunt g paradoxe Lungenembolie, Rechtsherzbelastung g Hypertrophie rechts, pulmonaler Hypertonus. Formen: offenes Foramen ovale, Septum primum-Defekt, Septum secundum-Defekt Ventrikelseptumdefekt: (häufigster Defekt) membranös oder muskulär; meist hochsitzend Defekt < 0,5 cm g kaum Auswirkungen (zB. Roger-Defekt „viel Lärm um nichts“) Defekt 1-1,5 cm g Rechtsherzbelastung nur systolisch, Lungendurchblutung vervierfacht. Defekt > 2 cm g syst. und diast. Rechtsherzbelastung g pulmonaler Hypertonus g Linksherzbelastung. offener Ductus arteriosus Botalli: Assoziation zu Röteln oder Hypoxie. Fetale Umgehung der Lunge, postnatal Shuntumkehr (links-rechts) mit erhöhter Durchblutung der Lunge g pulomnaler Hypertonus, Linksherzbelastung. Bei erhöhtem Pulmonaldruck kann sich der Shunt abermals umkehren (rechts-links) und zu einer Zyanose führen. Ko: Preßstrahl (links-rechts) auf die Truncuswand bzw. A. pulmonalisg Intimaläsion (JetLäsion) = Endarteriitis, Sklerose. Aortenisthmusstenose: Kaliberreduktion der Aorta mindestens um ein Drittel. juveniler Typ (25%): Stenose proximal des (offenen) Ductus Botalli g retrograder Rückstau in linkes Herz und Lunge g Blut des rechten Herzens umgeht die Lunge über Ductus Botalli.2 adulter Typ (75%): Stenose distal des (verschlossenen) Ductus Botalli g Hypertonus und Linksherz-Hypertrophie, Druckgradient zwischen prox. (Brust-) und dist. (Bauch-) Aorta g Verstärkung der Kollateralgefäße (Aa. mammariae, intercostales, gastricae) mit Druckusuren an den Rippen. Transposition: unkorrigiert: Aorta entspring aus dem rechten Ventrikel / großer und kleiner Kreislauf sind parallel geschaltet und vollständig getrennt. Ein Shunt ist in diesem Krankheitsbild nicht inbegriffen, kann sich aber dazugesellen. Ohne Shunt ist die Transposition nicht mit dem Leben vereinbar. korrigiert: Aorta entspringt aus dem nach rechts verlagerten linken Ventrikel. Fallot-Trilogie: Stenose der pulmonalen Ausflußbahn + Rechtsventrikuläre Hypertrohie + Ventrikelseptumdefekt Fallot-Tetralogie: Stenose der pulmonalen Ausflußbahn (A. pulmonalis) + Rechtsventrikuläre Hypertrophie + Ventrikelseptumdefekt + überreitende Aorta. Wegen der Pulmonalis-Stenose ist der pulmonale Gefäßdruck vermindert und der rechte Ventrikel hypertrophiert. Dabei erzeugt er soviel Druck, daß es zu einem Angleich der ventrikulären Drücke kommt und sich ein Rechts-Links-Shunt (nicht Links-Rechts-Shunt !) ausbilden kann. Fallot-Pentalogie: Stenose der pulmonalen Ausflußbahn + rechtsventrikuläre Hypertrophie + Ventrikelseptumdefekt + Vorhofseptumdefekt + überreitende Aorta. Rhythmusstörungen Schrittmacherzentren: Sinus-Knoten (60/min), AV-Knoten (40/min), Kammer (30/min) Bildungsstörung: normotop: Minderdurchblutung / Fibrose des Sinusknotens heterotop: ischämische Narben des Myokards oder andere Läsionen (lipomartige Fettzellwucherung im intraatrialen Septum) führen zu einer lokalen Verlangsamung der Erregungswelle mit erneuter Erregung des refraktären Gewebes. Leitungsstörung: Fibrose oder Ischämie an einer der zwei Schwachstellen des Erregungsleitungssystems (Sinus-Vorhof.-Grenze oder His -Bündel). Sinuatrialer Block : Erregungsleitungsunterbrechung zwischen Sinus- und AV-Knoten AV-Block: Block im AV-Knoten, His -Bündel oder Tawara-Schenkel. 2 laut SR wird unter Shunt ein Kurzschluß verstanden. Bei Aortenisthmusstenose kommt es also zu keinem Shunt i.e.S. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 17 Kardiovaskuläres System [7] Kardioneuropathie : Störung der autonomen Innervation (SYM: Katecholamine, PA- RA: ACh) Funktionelle Läsionen Das Herz kann zwei funktionellen Belastungen ausgesetz sein: Druck und Volumen. Unter subletaler Belastung erfolgt eine reaktive Hypertrophie, später eine Hyperplasie. Die hypertrophierte Myozyte ist dicker, länger und verzweigter. § Druckbelastung ≡ Nachlasterhöhung (systolisch) Die chronische Druckbelastung bedeutet für die Myozyten systolisch ein höheres Arbeitsniveau. Entlastung erfolgt durch Vermehrung der arbeitenden Elemente (Myofibrillen). Dh. die Muskelmasse nimmt bei Erhalt des Füllungsvolumens zu, es handelt sich um eine konzentrische Hypertrophie. § Volumenbelastung ≡ Vorlasterhöhung (diastolisch) Die chronische Volumenbeslastung bedeutet für die Myozyten eine ständige Überdehnung. Entlastung erfolgt durch Verlängerung der Sarkomere. Dh. die Muskelmasse nimmt aufgrund des erhöhten Volumens (proportional) zu, es handelt sich um eine exzentrische Hypertrophie. Neben der Hypertrophie kommt es zu einer erhöhten Expression von Kollagen ( Fibrose wirkt der Dilatation entgegen) und ANP (verstärkte Diurese und Renin -Angiotensin -Aldosteron-Inhibition), sowie einer nachlassenden ATPase-Aktivität (Ca-Pumpe), wodurch die Relaxation beeinträchtigt und die diastolische Füllung verstärkt.wird. Fibrose und verzögerte Relaxation bewirken wiederum eine Erhöhung des Kammerdrucks und eine pulmovenöse Stauung. Bland-Garland-White-Syndrom : Abgang der linken Kranzarterie aus der A. pulmonalis führt zu einer O2 -Minderversorgung (O2 -armes Blut + niedriger Perfusionsdruck) und Myokardinfarkten. Herzinsuffizienz: Die akute HI kommt einer mäßigen Dilatation gleich und führt zu einer Überdehnung der Sarkomere mit Dehiszenz der Glanzstreifen (elektrogene Kopplung). Epi- und Perikard begrenzen das Ausmaß. Die chronische HI kommt einer erheblichen Dilatation gleich, weil Epi- und Perikard Zeit haben, sich den Veränderungen anzupassen. Daneben kommt es zu folgenden Organmanifestationen: Rechts-HI Anatomie: Conus pulmonalis Jugularvenen: retrograder Rückstau Leber: retrograder Rückstau g Verfettung, Stauungsinduration („Cirrhose cardiaque“) Milz: retrograder Rückstau g Fibrose Niere : vergrößert / generalisierte Ödeme A.p.-Folgen: - dissemin.Parenchymnekrosen multiple Narben myogene Gefügedilatation hypertrophe KM-Makro: - obstruktive Form: asymmetrisch (Ventrikelseptum am stärksten betroffen) restriktive Form: symmetrisch (das ganze Herz betroffen) Links-HI Anatomie: gotischer g romanischer Bogen Lunge: retrograder Rückstau führt zu Erhöhung des pulmonalen Drucks mit Entstehung von alveolärem (P> 25-30 mmHg) oder finalem (P< 25-30 mmHg) Lungenödem mit brauner Induration. Bronchien: interstitielles Ödem g Asthma cardiale Niere : renale Minderperfusion g Reninfreisetzung g Wasserretention, Vasokonstriktion g Ödeme / Vorlasterhöhung KHK: koronare Herzkrankheit, bei der eine (arteriosklerotische / vasospastische / ent- zündliche) Stenosierung der Coronarien zu einer myokardialen Unterversorgung mit O2 führt: Angina pectoris (stabil, instabil, A.p. varians), Herzinfarkt Kardiomyopathie : Erkrankung des Myokards, die nicht auf O2 -Mangel, eine Entzün- dung oder einen Hypertonus zurückzuführen ist. primäre Kardiomyopathien hypertrophe K. genetisch bedingte Texturströrung mit den Folgen einer z.T. asymmetrischen Hypertrophie g Endokardverdickung, Vaskulopathie, Fibrose (AV-Bereich: Rhythmusstörungen) dilatative K. Endzustand verschiedener Herzerkrankungen mit autoaggressiver Komponente g Dilatation restriktive K. durch Endokardfibrose verursachte Ventrikeleinengung Sekundäre KM gehen auf Alkoholabusus, medikamentöse Behandlung und bestimmte metabolische Erkrankungen (M. Pompe, Hämochromatose, Hyokaliämie, Hyperthyreose) zurück. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 18 Kardiovaskuläres System [7] Endokardläsionen Ursachen für multiple Abszesse: Pilzsepsis Septikopyämie bakterielle Endokarditis eitrige Myokarditis Das Endokard ist ein bradytrohpes, also sehr empfindliches Gewebe und ähnelt der Intima der Gefäße. Es bildet die Herzinnenwand (parietal), die Sehnenfäden (chordal), sowie die Herzklappen (valvulär). Der Schließungsrand der Herzklappen ist dabei besonderen Belastungen ausgesetzt und wird auch als „Achillesferse“ bezeichnet. Endokard-Fibroelastose: kollagenöse, elastische Verdickung des Endokards mit kompensatorischer Myokardhypertrophie Endomyokardfibrose: Myokardfibrose, die zur Verdickung des Endokards führt. Karzinoidassoziierte Endokardfibrose: Serotonin-induzierte Fibroblastenproliferation führt zu endokordialen Plaques und Fibrinauflagerungen Endokarditis Mitralklappe (90%), Aortenklappe (60%), Trikuspidalklappe (20%) meist mitbetroffen. Pahtogenese: 1. Endothelläsion 2. steriler Thrombus 3. Keimesiedelung d. Thrombus 4. Keimbesiedelung d. Klappe 5. Klappendestruktion i infektiöse Endokarditis (E. ulcerosa) E. fibroplastica Löffler: 1. Nekrosestadium: eosinophile Myokardinfiltration Arteriolitis 2. Thrombosestadium Endokardthromben 3. endokardiale myokardiale Fibrose infektiöse Endokarditiden akute bakterielle E. Staphylokokkus aureus verursacht bei vermiderter Resistenz eine eitrige Einschmelzung g E. ulzerosa subakute bakt. E. Streptococcus viridans-Thrombus (Sepsis lenta) setzt sich auf einer vorgeschädigten Klappe ab, wird aber von einer verzögerten Abwehr in Schach gehalten g E. ulceropolyposa (=thromboulcerosa) Bakterielle Endokarditiden führen zu bakteriellen Mikroembolien (Osler-Splits) mit Manifestation an Fingern, Zehen und Retina: Str. viridans g blaurot / Enterokokken g dunkelblau / Staph. aureus g Eiterbläschen / und eine Myokarditis führt zu einer ballonförmigen Dilatation des Ventrikels. bakterielle Myokarditis-Makro: dilatierter Ventrikel stecknadelkopf große Myokard-Abszesse schlaffes Myokard rheumatische Endokarditiden rheumatische E. (v.a. bei Kindern) Rheumatische Genese: Nach β-hämol. Streptokokkeninfekt (Gr. A) bilden sich Immunkomplexe, die sich auf einer Klappe anlagern (bevorzugt zw. Aorten- und Mitralklappe) und Nekrosen verursachen (keine Abszesse, da definitionsgemäß abakteriell), die anschließend organisiert werden g E. verrucosa E. verrucothrombotica Thrombusbildung durch DIC E. Libman-Sacks bei Lupus erythematodes g atypische E. verrucosa E. Löffler (syn. E. parietalis fibroplastica) befällt fast nur Männer, Lokalisation meist parietales Endokard der linken Apexregion (Klappen sind nicht betroffen). Obligate Eosinophilie Myokarditis Virusmyokarditis : Coxsackie-, Picorna-, Influenza- und Mumpsviren zerstören die Myokardzellen selbst oder führen aufgrund einer Oberflächenähnlichkeit eines Kapseloberflächen-Glykoproteins mit den Myokardiozyten zu einer T-Zell-vermittelten Autoaggression. Infekttoxische Myokarditis (Diphterie-Typ): (auch bei Gasbrand und Bazillenruhr) Das von Corynebakterium diphteriae gebildete Exotoxin (nicht der Erreger selbst) stört die ribosomale Proteinsynthese, sowie den mitochondrialen FSTransport (Carnitin-vermittelt). Die Myokardiozyten verfetten und der synzythiale Zusammenhalt geht verloren („Herz geht aus dem Leim“). Parasitäre Myokarditis : Intrazelluläre Einlagerung und Zellzerstörung durch Toxoplama gondii oder Trypanosoma cruzi (Chagas-Krankheit). Durch Trypanosoma cruzi werden der synzythiale Zusammenhalt zerstört, sowie die Nervenzellen der kardialen Ganglien. rheumatische Myokarditis : Immunkomplexe (durch rheumatisches Fieber nach Streptokokkeninfekt Gruppe A) setzen sich perivaskulär im Myokard, subendokardial und auf dem Sarkolemm der Myokardiozyten ab und induzieren eine Komplementreaktion mit den Folgen: fibrinoide Nekrosen, Aschoff-GeipelKnötchen (rheumatische Granulome, typisch perivaskulär) und feinfleckigen Myokardfibrosen. Überempfindlichkeits-Myokarditis : Ähnlichkeit mit Löfflerscher Endokarditis parietalis fibroplastica. Medikamentös induziert entwickeln sich interstitielle Nekrosen mit Einwanderung von Eosinophilen und Lympho-PlasmaInfiltrat. Im Spätstadium bleiben Myokardnarben zurück, und es entwickelt sich eine Perikardfibrose. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 19 Kardiovaskuläres System [7] Riesenzellmyokarditis : nicht-eitrige, herdförmige Myokardnekrosen mit Ausbildung von Sarkoidose-Granulomen, in denen sich Riesenzellen befinden. Assoziation zu Sarkoidose, Riesenzellarteriitis und WegenerGranulomatose. Perikard Das Perikard ist das parietale Blatt des Herzbeutels (viszerales Blatt: Epikard), welcher das Herz schützt, eine reibungsarme Gleitbewegung ermöglicht und als Ausdehnungsbarriere für Myokardiozyten eine Überdehnung verhindert. Lebensnotwendig scheint der Herzbeutel jedoch nicht zu sein. Perikarderguß: syn. Hydroperikard. Seröse Exsudation ab 50 ml (normal 20ml) infolge eines erhöhten Venendruckes (Leberzirrhose) oder eines erniedrigten onkotischen Druckes (Niereninsuffizienz). Schreitet der Prozeß langsam fort (2-3 l), wird die diastolische Vorhoffüllung nicht beeinflußt, bei schnellem Fortgang kann sich eine Herzbeuteltamponade entwickeln g Einflußstauung, Tachykardie, HZV i, BD unter 100 mmHg Perikarditis : Entzündung des Perikards meist mit Einbezug des Epi- und Myokards. Häufig nach Herzinfarkt oder Bakteriämie (v.a. Tbc) Exsudat serös / serofibrinös fibrinös purulent hämorrhagisch konstriktiv Ursache rheum. Fieber, Viren, Kollagenosen Infarkt, rheum. Fieber, Urämie Bakterien, Pilze, Parasiten, Tumoren Tumoren, Urämie Bakterien (insbesondere Tbc) / nie akut Arterien Aneurysma-Lokalisation - - Aneurysma dissecans: 60% Aortenbogen 40% distal des Aortenbogens Aneurysma vera: Bauchaorta Aufbau: Intima (wirkt proliferationshemmend auf Mediamyozyten), Media, Adventitia. LDL und VDL werden aus dem Plasma in die Intimazellen aufgenommen und stehen im Flußgleichgewicht. SPASMEN : funktioneller Gefäßverschluß durch Kontraktion der Gefäßmuskulatur. Hervorgerufen durch Migräne (Methysergid), Ergotamin, Bleivergiftung, Entzündungen oder intraarterielle Injektionen. M. Raynaud: Reversible funktionelle Störung der peripheren Vasomotorik mit Spasmen meist der Fingerarterien und nachfolgender Kälte, Blässe und Zyanose der Finger. Arteriosklerose: nicht-entzündliche Arterienerkrankungen, bei denen ein fibröser Umbau zu einer Verdickung und Verhärtung, sowie einem Elastizitätsverlust führt und damit zu einer ungünstigen Hämodynamik. Die Sklerose schreitet zentrifugal (zentral nach peripher) fort. Risikofaktoren 1. Ordnung 2. Ordnung Hyperlipidämie Adipositas Nikotin Diabetes mell. Hypertonus Hyperurikämie Atherosklerose: WHO-Def.: variable Kombination von Intimaveränderungen, bestehend aus herförmigen Ansammlungen von Lipiden, komplexen Kohlenhydraten, Blut- und Blutbestandteilen, Bindegewebe und Calciumablagerungen, verbunden mit Veränderungen der Arterienmedia. Lokalisation: Bauchaorta, Aa. iliacae, Koronararterien, Karotisgabel, sonst. Arterienverzweigungen (Wirbelbildung reißt Endotheldecke ein) und Zerebralgefäße. Pathogenese: LDL und HDL werden endozytotisch in das Endothel und Makrophagen im Bereich der Intima aufgenommen und stehen mit dem Plasma in einem Fließgleichgewicht. Alternde LDL werden von den Makrophagen (Schaumzellen) aufgenommen und denaturiert, wobei Fettsäuren und Cholesterin persistieren und zu einem Bild atheromatöser Plaques führen. Plaquemakrophagen veranlassen das Endothel prokoagulatorische Faktoren (PAF, Plasminogenaktivator-Inhibitor) auszusenden, lösen in ihrer Umgebung eine monoklonale Myozytenproliferation aus, welche zu Myofibroblasten werden und die Plaques sklerotisch einmauern. Wird das Cholesterin inzwischen nicht rechtzeitig durch HDL abtransportiert, kann es sich zu Kristallen formieren und die Makrophagen zerstören. Die Plaque kann sich zurückbilden, sofern die Makrophagen noch vital sind, sie kann einreißen, einbluten und thrombisch verschlossen werden, sie kann aber auch kalzifizieren und zu einem atherosklerotischen Aneurysma aussacken. Mönckeberg-Mediaverkalkung: Ringförmige Sklerose („Gänsegurgel“) der inneren Media (Membrana elastica int.) v.a. muskulärer Gefäße (z.B. nicht A. carotis communis) aufgrund extrazellulärer Bindegewebslyse ohne Beeinträchtigung der Intima und ohne Einengung des Lumens . Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 20 Kardiovaskuläres System [7] Hypertone Arteriosklerose: Zentripetal (peripher nach zentral) fortschreitende Arteriosklerose nicht-elastischer (muskulärer) Arterien aufgrund eines malignen Hypertonus (230/130 mmHg). Arteriolosklerose: Morphologisches Korrelat eines chronischen Hypertonus. Sklerose, Fibrose und Nekrose kleiner Arteriolen mit geringer Wanddicke (2 Myozytenlagen). Hypertonisch bedingt werden die Endothelzellen auseinandergeschoben und Plasmabestandteile lagern sich subendothelial zwischen den Myozyten ein. Entzündliche Läsionen Arteriitis-Prädilektionsstellen Riesenzella. g A. temporalis Panarteriitis n.g Bronchialart. Takayasu g Aorta / A. pulmon. Thrombang. obl. g Extremitäten Panarteriitis nodosa: sektorförmige Intima- und Medianekrosen Autoaggressive nektrotische Entzündung mittelgroßer Extremitätenarterien und kleiner Organarterien (nicht Pulmonalarterien), hervorgerufen durch Immunkomplexe nach HBV- oder βStreptokokken-Infekt, sowie Antibiotikazufuhr. (X :C =3:1) Häufigste Manifestation: die Niere (Nachweisbiopsie jedoch am Muskel). Die Immunkomplexe rufen zunächst eine Nekrose aller Gefäßschichten hervor (Membrana elastica int. zerstört), die granulozytär demarkiert und von einem intraluminalen Thrombus abgedeckt werden. Granulozyten werden von massiven Entzündungsinfiltraten (Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen) abgelöst, die in der Adventitia (Periarteriitis) lokalisiert sind und äußerlich als perschnurartige Kntöchen imponieren. Nekrose und Thrombus werden narbig organisiert, Intimazellen proliferieren, das Lumen bleibt verengt. Wegener-Granulomatose: nekrotisierende Granulome in der Gefäßwand Panarteriitis mit Bevorzugung der kleinen Arterien, Kapillaren und Venolen v.a. im Bereich der Lunge, die von einer GN begleitet wird. U.a. Auftreten von epitheloidzelligen Granulomen. Arteriitis temporalis syn. M. Horton: Myozytennekrose g Riesenzellgranulationsgewebe Riesenzellarteriitis der mittleren und großen Arterien (Aorta, A. temporalis) mit autoaggressiver Genese (Typ II und IV). Ausgang ist eine Schädigung der elastischen Fasern (UV-Strahlen), deren Fragmente Antigencharakter gewinnen. Die betroffenen Gefäße können obliterieren und klinische Symptome verursachen, wie Kopf- und Gesichtsschmerz, Visusverlust, ischämische Schäden an Kopfhaut und Zunge, sowie allgemeine Entzündungszeichen (BSG h) Die klassische Form ist durch eine Nekrose der Mediamyozyten mit Zersplitterung der Membrana elastica interna und Auftreten von Riesenzellen entlang der Membran. Thrombangitis obliterans: syn. M. Bürger. proliferierend Genetisch fixierte, Nikotin-induzierte rezidivierende Verschlußkrankheit zunächst kleiner, später größerer Arterien und Venen (Extremitäten, seltn an Organen) mit segmentaler Ausbreitung. Die Obliteration beginnt mit einer hyperergischen Entzündung der Intima auf Nikotin und HbCO, die in einer fibrinoiden Nekrose der gesamten Gefäßwand und Thrombusbildung mündet. Nekrose und Thrombus werden organisiert, das Gefäßlumen freigelegt und die Intima narbig umgebaut g narbige Intimapolster. Im chronischen Stadium sind Media und Adventitia fibrosiert. [„you cannot have both, your leg or your cigarettes“] Takayasu-Arteriitis: vermutlich autoaggressive (nach Streptokokkeninfekt) granulomatöse (Tbc-Typ) Arteriitis der elastischen Gefäße (Aorta und Pulmonalarterien) mit Wandverdickung und schlitzförmiger Stenosierung g „pulsless disease“. Churg-Strauss-Arteriitis: Ähnlich Panarteriitis nodosa mit allergischer Komponente (Eosinophilen-Infiltrat, Assoziation zu Asthma bronchiale und Allergikern) und hauptsächlichem Befall der Lungenarterien. Neoplasien l Hämangiom : benigner Endotheltumor der Gefäßwand. kappilär: englumig / Haut des Hals- und Kopfbereiches kavernös: weitlumig / Haut und parenchyme Organe l Hämangiosarkom : maligner Gefäßtumor, dessen Gefäßspalten mit atypischen Endothelzellen austapeziert sind. l Karposi-Sarkom : maligner Tumor der Haut, der sich nach EBV- oder CMV-Infektion von Endothelien und modifizierter glatter Muskulatur ableitet und ein spindelzelliges Stroma ausbildet, das mit Blut gefüllt ist Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 21 Verdauungstrakt [8] 8.1. Verdauungstrakt 8 Mundhöhle XEROSTOMIE: Mundtrockenheit durch Vit A-, Vit B- und Eisenmangel. SCHWARZE H AARZUNGE: Verhornung der Papillae filiformes durch Nikotinabusus, Man- gelernährung oder Antibiotika. ZAHNFLEISCHBLUTEN : durch Skorbut, Leukämie, hämorrhagische Diathese. Ontogenetische Fehlbildungen Cheil-oschisis : Gnath-oschisis : Palat-oschisis : Wolfsrachen: seitliche Lippenspalte Kieferspalte zwischen Eck- und Schneidezahn Gaumenspalte. Verbindung zwischen Mund- und Nasenhöhle Cheil-o-gnath-o-palat-oschisis bei Defekt des Hox-Gens (=HomeoboxGen / Musterkontrollgen) Robin-Syndrom : Mikrogenie, Glossoptose, Palatoschisis Franceschetti-Syndrom : Entwicklungsstörung der ersten beiden Kiemenbögen g „Vogelgesicht“ Stomatitis S. catarrhalis: Masern, Scharlach / Hyperämie Entzündung mit Hyperämie und Schwellung, sowie vermehrter Epithelabschilferung. Scharlachglossitis: Ablösung der Papillen g Himbeerzunge Masern, Röteln: weiße Flecken mit entzündlichem Randsaum (Kolplik-Flecken) S. herpetica: Vesikuläre (Bläschen) Entzündung durch Herpes Simplex Virus Typ I. Der Virus persistiert in Ganglienzellen und führt bei Immunschwäche zur Stomatitis. S. aphtosa: Entzündung als Ausdruck einer zellulär-zytotoxischen Immunantwort auf HLA oder Fremdantigen mit Ausbildung von Erosionen der Mundschleimhaut. M. Beh¸et: besonders schwere Form durch Autoantikörper gegen GI-Schleimhaut. S. necroticans: Nach Schwermetallvergiftung und bei Agranulozytose Lichen ruber planus: Wickhamstreifenmuster bei Graft-vs.-Host-Reaktion und Arzneimittelunverträglichkeit. Neoplastische Veränderungen Leukoplakie : Präkanzerose / kein CA in situ Klinische Definition: nicht wegwischbarer weißer Fleck. Präkanzerose des Plattenepithel-CA infolge chronischer Reizung durch Tabak, Alkohol, Druck etc. 80% Epithelhyperplasie, 15% Hyperplasie mit Mitosen, 5% Dysplasien bis Cis. - häufig plan-homogen: wenig maligne - selten gefleckt-getüpfelt: maligne DD: Lichen ruber planus, Erythema exanthema, Pemphigus vulgaris, Lupus eryth. l Plattenepithel-CA: Multifokaler Tumor der Zunge oder Unterlippe. Wachstum per continuitatem, Metastasierung lymphogen, selten hämatogen. 99% ulzeröse Form: geringe Differenzierung, schlechte Prognose 1% verruköse Form: hohe Differenzierung, gute Prognose Je weiter proximal der Tumor sitzt, desto besser ist die Prognose. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 22 Verdauungstrakt [8] Zähne - Zahnhalteapparat ANATOMIE: Die Zahnentwicklung beginnt mit der einer ektodermalen Epthelabschnürung, aus welcher das Schmelzorgan hervorgeht. Es entwickelt eine kappenförmige Knospe, die wie ein umgedrehtes Weinglas (Glocke) senkrecht in das Mesenchym des Kiefers reicht. Die Bucht der Knospe (innen) wird als Zahnpapille, der mesenchymale Mantel als Zahnsäckchen bezeichnet. Zahnsäckchen Schmelzorgan Zahnpapille Mesenchym Ektoderm Mesenchym (g Zementoblasten ) g Zahnhalteapparat (Zement) (g Ameloblasten ) g Schmelz (g Odontoblasten ) g Prädentin g Dentin Epulis : benignes tumorähnliches Granulationsgewebe, das dem Zahnfleisch aufsitzt. Epulis granulomatosa: (C ) entzündlich-resorptiver Zahnfleischpolyp Epulis gigantocellularis: aggressive infiltrative Gingiva-Überschußbildung, aber keine Neoplasie (C ). Histo: Riesenzellen und perivaskulärer Lymphozytenwall. Schwangerschaftsepulis: Zysten a) odontogene Zysten: Assoziation zur Zahnanlage Radikuläre Zysten liegen seitlich oder an der Spitze der Zahnwurzel und entstehen zu 80% entzündlich (durch apikale Paradontitis) mit Proliferation der MalassezZellnester oder zu 20% dysontogenetisch. Primordialzysten liegen ebenfalls radikulär und entstehen dysontogenetisch aus dem Schmelzorgan nicht durchgebrochener Zähne. b) nicht-odontogene Zysten haben keine Assoziation zur Zahnanlage und entstehen durch Einschluß von Epithelresten in den Fusionszonen der Gesichtsfortsätze Tumoren 9% aller Mundhöhlen-Tumoren sind odontogen. Der häufigste Tumor ist das Ameloblastom. odontogene Tumoren pT1 ∅ ≤ 2 cm pT2 ∅ 2-4 cm pT3 ∅ > 4 cm Infiltration der pT4 Nachbarorgane l Ameloblastom : lokal invasiv /unscharfe Begrenzung Gutartiger lokal invasiv wachsender Tumor des inneren Schmelzepithels (Epithelglocke). Geht zu 30% von follikulären Zysten aus und ist nicht bekapselt, daher unscharfe Begrenzung. Röntgen: seifenblasenförmige Aufhellung des Kiefers. l Odontom : Gutartige Fehlbildung mit ausgeprägter BG-Komponente. Bestandteile: epitheliales Ektoderm, Zahnschmelz und Mesenchym (Dentin, Zement, Pulpa) während der Zahnentwicklung. - Frontal: komposites Odontom mit allen Geweben eines Zahns. - Seitlich: komplexes Odontom vorwiegend mit mesenchymalem Gewebe. Speicheldrüsen DD Speicheldrüse: chr. Sialadenitis L/P/-Infiltrat Parotitis epidemica: L/P-Infiltrat + Nekrosen eitrige Parotitis Neutrophile ZMV: Eulenaugenzellen Febris uveoparotitis (Entität der Sarkoidose) epitheloidzellige Granulome m. Riesenzellen Warthin-Tumor: Zysten, Lymphfollikel, doppelreihiges Epithel Bei Entzündungen ist meist die Gl. parotis betroffen. SIALORRHOE: gesteigerte Speichelabsonderung DYSCHYLIE: Speicheleindickung mit Rückstau und Gewebeübertritt g Siolithiasis SIOLITHIASIS: Speicheldrüsenstein (CaPO4 , CaCO3 ); meist in Gl. submandibularis. Parotitis epidemica: Schuljungen g Orchitis „Mumps“. Durch Paramyxoviren hervorgerufene doppelseitige Sialadenitis der Gl. parotis mit Nekrose der Azinuszellen und serofibrinöser Entzündungsreaktion. Virus-Einschlußkörper sind dabei nicht nachweisbar. Betroffen sind meist Jungen im Schulalter. 20% g Orchitis Sjögren-Syndrom : (C) Xerostomie, Keratoconjunctivitis sicca, Arthrosen Autoaggression gegen Ausführungsgangsepithelien der exokrinen Drüsen (Speichelund Tränendrüsen) mit lymphozytär bedingter Azinusatrophie (die Drüsen erscheinen jedoch vergrößert / dichte periduktale Lympho-Infiltrate). Betrifft vorwiegend Frauen nach der Menopause (X: C=1:10). Assoziation zu HLA -DR-3. Klinik: Xerostomie (trockener Mund), Keratoconjunctivitis sicca (trockenes Auge). Häufige Assoziation mit rheumatoider Arthritis, chronischer Polyarthritis . DD: eine periduktale Entzündung auch bei chronisch-rezidivierender Parotitis. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 23 Verdauungstrakt [8] Neoplasien Der häufigste benigne Speicheldrüsentumor ist das pleomorphe Adenom ADENOM: gutartiger Tumor des Drüsengewebes. l pleomorphes Adenom : häufigster Tumor der Parotis g Adeno-CA Mischtumor (pleomorphes Gewebe mit buntem Bild).Häufigster Tumor der Parotis / hohe Rezidivquote. Morphologie: knotig-zystisch l oxyphiles Adenom : Onkozytom g (selten) onkozytäres CA Tumor der Schaltstückepithelien, makroskopisch braun (Mitochondrien-Reichtum) l (Zyst-)Adenolymphom: doppelreihiges Epithel, Lymphfollikel Syn. Warthin-Tumor. Drüsig transformiertes Epithel mit zystisch-papillärer Anordnung. Mitochondriale DNS-Schädigung. Entartung selten. Morphologie: scharf begrenzt, feinzystisch, doppelreihiges Epithel, Lymphfollikel. Lokalisation meist Gl. parotis l Adeno-CA: aus pleomorphem Adenom l adenoid-zystisches CA: 35% aller CA Cribriformer (siebartig durchlöcherter) Tumor der kleinen Speicheldrüsen mit infiltrativem Wachstum entlang der Nervenscheiden. Rezidivfreudigkeit: 5JÜW: 60% Ösophagus APLASIE: Ösophagus nicht angelegt. Proximaler oder distaler Teil enden blind. ATRESIE: Ösophagus bildet kein durchgehendes Lumen. Assoziation zu dysontogenetischen Störungen des Herz-Kreislauf- oder Urogenitalsystems DIVERTIKEL: Lokale Aussackung der gesamten Wand g Stase von Speisebrei Zenker-Divertikel: erworben / Höhe M. cricopharyngeus Traktionsdivertikel: narbig (nach Mediastinitis) / Höhe Tracheabifurkation (mittlerer Ö.) Epiphrenisches Divertikel: druckbedingt (Reflux, Spasmen, Achalasie) / Zwerchfellhöhe Achalasie : Dysphagie, thorakale Schmerzen / g Ösophagus-CA (4%) durch erworbene Innervationsstörung des Plexus myentericus hervorgerufene Dilatationsstörung des ösophagealen Sphinkters mit Verminderung der Ganglienzellen, Myozten- und Vagusnervdegeneration. Ko: Megaösophagus, Entzündung, Dysplasie, Ösophagus-CA Mallory-Weiss-Syndrom : längsgerichtete Schleimhautrisse des unteren Ösophagus und der Cardia infloge eines abdominellen Druckanstiegs (Erbrechen, Alkoholismus (unkoordiniertes Erbrechen) und Schock?). Da der gastroösophageale Übergang stark vaskularisiert ist, kommt es hier in der Folge zu Blutungen Virusösophagitis : tritt i.R. einer Immunschwäche auf Herpes: Münzformulzerationen, Milchglaskerne, mehrkernige Epithel-Riesenzellen Biopsie nur aus dem Randbereich CMV: infiziert nicht das bedeckende Plattenepithel Biopsie nur aus dem Ulkusgrund. Reflux-Ösophagitis : 98% / g Barrett-Ösophagus Gesteigerte Plattenepithelproliferation + granulozytäres Infiltrat, hervorgerufen durch Reflux von Magensaft (Säure g Abschilferung g Hyperplasie). Mit 98% die häufigste Ösophagitis. Begünstigend wirken ein verminderter Sphinktertonus, erhöhter intraabdomineller Druck, Zwerchfellhochstand (Schwangerschaft), relaxierende Medikamente und Drogen (Alkohol), sowie Operationen. Komplikation: Barrett-Ösophagus, Blutung Barrettösophagus : g Ösophagus-CA / Präkanzerose für Adeno-CA erworbene (Reflux) intestinale Metaplasie (nicht-verhornendes Plattenepithel g Zylinderepithel) des unteren Ösophagus. Das Zylinderepithel muß dabei mindestens 3 cm über den gastroösophagealen Übergang reichen. Makroskopisch erscheint der Bereich der Z-Linie dadurch als unscharfer Übergang. Wkt für ein CA: 5% - aber 90% der Adeno-CA basieren auf einem Barettösophagus. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 24 Verdauungstrakt [8] Ösophagus-CA pT1 bis Submukosa pT2 g M. propria pT3 g Adventitia pT4 g Nachbarorgane l [CEA] Ösophagus-CA: (X ) Plattenepithel-CA (90%) oder Adeno-CA Häufigster Ösophagus-Tumor. Metastasierung hauptsächlich lymphogen, transmural (auch Lymphe ?) und nur selten hämatogen. Genese: a) Reflux-Ösophagitis g Barrett-Ösophagus g Adeno-CA (10%) b) Mutagene Faktoren g Dysplasie / Cis g Plattenepithel-CA (90%) Risiko: Sprue, Achalasie, HPV, Alkohol, Vitaminmangel, heiße oder scharfe Speisen, Rauchen. 60 % ulzerös-endophytisch g horizontal wachsend, Infiltration der Nachbarorgane 25 % diffus infiltrierend g intramurale Ausbreitung mit Sanduhrstenosen 15 % polypös-exophytisch g Vorwölbung ins Lumen oberflächlicher Typ: Infiltration bis zur Submukosa fortgeschrittener Typ: Infiltration bis zur Muscularis propria Magen ANATOMIE: G-Zellen nur im Antrumbereich. Foveolenlänge normalerweise 1/5 bis 1/3. DD Riesenfalten: chronische Gastritis Zollinger-Ellison-Syndrom (Foveolen kurz) M. Menetriére (Foveolen lang) Vermehrung der Belegzellen: Zollinger-Ellison-Syndrom Verminderung der Belegzellen: Typ A-Gastritis Typ B-Gastritis Cardia tubuläre geschlängelte Drüsen g Schleim Fundus / Corpus Belegzellen (H+ /K + -ATPase) g HCl, intrinsic factor Nebenzellen g HCO3--Schleim Hauptzellen g Pepsinogen g Pepsin Pylorus G-Zellen g Gastrin g HCl-Stimulation einfach verzweigte Drüsen g Schleim EROSION: Schleimhautdefekt bis max. zur Lamina muscularis mucosae g Blutungen möglich. ULKUS: Gewebsdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. HYPERCHLORHYDRIE: säurebedingte Inaktivierung pankreatischer Enzyme INTESTINALE METAPLASIE : häufig mit Magen-CA assoziiert, aber keine Präkanzerose ! Dünndarmtyp: Enterozyten (Zottenbildung), Paneth-, Becherzellen Dickdarmtyp: Becherzellen Dielafoy-Syndrom: syn. Exulzeratio simplex: submuköse Arterioloe akutes kardianahes Magenulkus, das auf der Grundlage eines Aneurysma oder einer Arrosion einer atypischen, submukös gelegenen, Arteriole entstanden ist. M. Menetiére:syn. Riesenfalten-Gastropathie: foveoläre Hyperplasie Überproduktion des Drüsenepithels mit Verlängerung der Foveolen (fovea = Grube) g Riesenfalten. Es kommt zu gastralem Eiweißverlust bei erhöhter Magenpermeabilität. Foveoläre Hyperplasie tritt auch bei chronischer Gastritis auf, Riesenfalten durch glanduläre Hyperplasie beim Zollinger-Ellison-Syndrom. Zollinger-Ellison-Syndrom : glanduläre Hyperplasie Ulkus + Hypergastrinämie + Hypersekretion mit glandulärer Hyperplasie, dh. die Foveolen sind verkürzt bei Vergrößerung und Vermehrung der Belegzellen in Korpus und Fundus. Makro: Riesenfalten. Ätiologie: Gastrindauerstimulation durch Typ I: antrale G-Zell-Hyperplasie Typ II: Inselzelltumor mit endokriner Aktivität (Gastrinom) Gastritis akut: Granulozyten / g wenige Tage / bei Immunschwäche (CMV, Herpes), Intoxikation chronisch: Lymphos, Plasmas / Wochen bis Jahre / oberflächlich oder transmukös Die Gastritis beginnt meist im Antrum und breitet sich von dort aus. Sydney-Klassifikation Ätiol. Verl. Ort Entz. Grad A/B/C akut / chron. / sonst. Antrum / Corpus / Pan aktiv / Atrophie / Metaplasie / Erregernachweis gering - hochgradig SYDNEY-KLASSIFIKATION: Ätiologie ~ Verlauf ~ Topographie ~ Entzündungsbesonderheit ~ Entzündungsgrad Ätiologie der Chronischen Gastritis Typ A Typ B Typ C autoaggressiv (4%) bakteriell (70%) chemisch (26%) lymphoplasmazell. lymphoplasmazell. lymphoplasmazell. Infiltrat Infiltrat Infiltrat Zottenatrophie Granulozyten Granulozyten intestinale Metaplasie Schleimhauterosionen Mukosa-Ödem Lokalisation: Corpus Lokalisation: Antrum Lokalisation: Antrum / Pan Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 25 Verdauungstrakt [8] Typ A-Gastritis: HCl i / Gastrin h / perniziöse Anämie / g Magen-CA Antikörper gegen Belegzellen blockieren den Gastrin-Rezeptor und zerstören Parietalzellen und intrinsic factor (g perniziöse Anämie). Lympho-Plasma-Infiltrat zerstört die Drüsen g Zottenatrophie, intestinale Metaplasie. HCl i / kompensatorische Gastrinproduktion durch G-Zellproliferation g Karzinoide Morphologie: Entzündung auf die Mukosa beschränkt Substanzdefekte: Dysplasie: nicht invasiv Erosion: max. MMuc Ulkus: min. MMuc Früh-CA: max. SubM fortg. CA: min. Mus Magen-CA pT1 bis Submukosa pT2 g M. propria pT3 g Serosa pT4 g Nachbarorgane pN1 pN2 LK bis 3 cm Abstand LK ab 3 cm Abstand oder an Gefäßen pM1 Fernmetastasen Typ B-Gastritis : Assoziation mit Duodenalulkus / MALT-Lymphom Helicobacter pylori hydrolysiert Harnstof mittels Urease (zu NH3), induziert damit einen alkalischen pH und schädigt neben dem H+ -Transport die Na/K/ATPase. Lokalisation meist im Antrumbereich. Neben Lymphozyten und Plasmazellen kommen bei der aktiven Typ-B-Gastritis außerdem noch Granulozyten vor, welche bei der Durchwanderung des Oberflächenepithels dieses zerstören (Erosionen). Ko: Induzierung von Lymphfollikeln g MALT -Lymphom. Typ C-Gastritis: Gastritis, die durch Alkohol, Medikamente (Salicylate) oder Enzyme des Duodenalsafts bzw. Galle hervorgerufen wird. Neben einem lympho-plasmazellulären Infiltrat kommen Granulozyten vor, die sich jedoch interfoveolär aufhalten, die Leistenspitzen sind ödematös aufgequollen. Gastroduodenal-Ulkus : duodenal: 100% Helicobacter -Assoziation Mißverhältnis aggressiver und defensiver Faktoren durch: Helicobacter, Azidität, Reflux, Salizylate, Durchblutung, Genetik, Schleimhautschwäche aggressiv: Pepsin, HCl, Gallensäure, Granulozyten defensiv: Schleim, HCO3, Epithelregeneration, Durchblutung, E-Prostaglandine akuter Ulkus: kreisrund, treppenförmige grau-gelbe Ränder chronisch: Detritus mit Fibrin / Nekrose / Granulationsgewebe / Narbengewebe Angrenzende Mukosa zeigt häufig intestinale Metaplasie. Magenulzera g kleine Kurvatur an der Corpus-Antrumgrenze oder präpylorisch Duodenalulzera g Bulbus duodeni (2 cm distal des Pylorus), häufig multizentrisch Beide Ulzera neigen zu Spontanheilung und Rezidiven. Die karzinomatöse Entartung eines Duodenalulkus ist extrem selten. l Magen-Adenom : hohe Entartungstendenz / immer dysplastisch ~0% villös polypös g höchste Entartungstendenz 90% tubulär flach / 10% tubulär eingesenkt l [CEA] Magen-CA sind Adeno-CA / 5JÜR 5-10% Zweithäufigste Neoplasie (hinter Colorectal-CA) des GI-Traktes mit folgenden Ursachen: A-Gastritis, Helicobacter, Genetik, Magenteilresektion. 5JÜR=5-10%, Bestrahlung und Chemotherapie sind zwecklos. Ätiologie: Präkanzerose g Früh-CA g Adeno-CA 1. Früh-CA: Beschränkung auf Mukosa (M-Typ) oder Submukosa (SM-Typ). Lymphmetastasen sind bereits möglich (M: 8%, SM: 20%). 2. fortgeschrittenes CA: Infiltriert die Magenwand. Borrmann-Klassifikation: Typ I: (6%) polypös. Bei zentraler Nekrose Übergang in Typ II oder III Typ II: (23%) ulzerierend und scharf begrenzt (Wall-artig) Typ III: (41%) ulzerierend und unscharf begrenzt Typ IV: (30%) diffus und unscharf begrenzt Laurén-Klassifikation: (R: Resektionsabstand) intestinaler Typ: (R 5cm) glanduläres Wachstum // Metastasen g Leber diffuser Typ: (R 10 cm) bildet Siegelringzellen // Metastasen g Bauchraum, Peritoneum Dünndarm VOLVOLUS: Stiel- oder Achsendrehung eines Organs ILLEUS: Störung der Darmpassage. Lähmung g paralytisch / Stenose, Hindernis g mechanisch MECKEL’SCHES DIVERTIKEL: 60-90 cm proximal der Ileocaecalklappe. Enthält heterotope Illeumund z.T. Magenschleimhaut, sowie z.T. Pankreasgewebe. Verursacht Obstruktion, Blutungen, Entzündungen, Invagination und Volvulus. Angina abdominalis: syn. M. Orthner. Postprandiale relative Ischämie (meist Arteriosklerose der A. mesenterica sup.) führt zu hämorrhagischer Nekrose der inneren Wandschichten. Abstoßung und Regeneration führt zu narbigen Fibrosen. Mesenterialinfarkt: ischämische Wandnekrose oder Venenthrombose mit sekundär hämorrhagischem Infarkt. Ursache meist thrombotisch. Klinisch 3 Phasen: akutes Abdomen, symptomarmes Intervall, Illeus-Peritonitis. Peutz-Jeghers-Syndrom : (auto-dom) periorale Hyperpigmentierung mit Dünndarm-Polypen. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 26 Verdauungstrakt [8] Stoffwechselstörungen Gluthenenteropathie : 1:1000 / g maligne Lymphome, Rachitis, Osteoporose Syn. Zöliakie. Verdauungsinsuffizienz infolge angeborener autoaggressiver Reaktion auf Gluten (Teil des Weizenklebers) mit Enterozytenschädigung. Folgen: 1. Malabsorption, Maldigestion, Steatorrhoe (Fettstühle), voluminöse Stühle 2. Mangelsyndrome: Vit Dg Rachitis, Vit A g Sehstörungen, Vit K g Wundheilungsstörung, Fe g Anämie, Wachstumsstörungen 3. Dermatitis herpetiformis (autoaggressiv), Osteoporose, MALT-Lymphome Morphologie: Zottenatrophie, Kryptenverlängerung, Lympho-Plasma-Infiltrat. Durch eine verzögerte Verfütterung von Weizen im Säuglingsalter soll die Zöliakie verhindert werden können. M. Whipple : (X ) Makrophagenschwäche / g Malabsorption, Arthritis Systemische Makrophagenschwäche mit häufiger Manifestation im Dünndarm. Nach Infektion mit Corynebakterien (Whipple-Bakterien) kommt es zur unvollständigen Phagozytose durch Histiozyten und intrazelluläre Persistenz. Die Histiozyten sammeln sich an (LK und Mukosa) und verstopfen die Lymphgefäße. Es kommt zu Chylusrückstau, Zottenauftreibung und Malabsorption mit Gewichtsverlust. Extraintestinale Manifestation: Arthritis, Symptome in Lunge und ZNS Enteritiden DD Darm: Typhus abdominalis: längsverlaufende Nekrosen und Ulzera des Lymphgewebe Colitis ulzerosa: fulminant hämorrhagischnekrotisierend (1./2. Wo) M. Crohn: röhrenförmige Stenose M. Whipple: mesenteriale LK vergrößert, aufgetriebene Zotten Tbc: quergestellte Ulzera, Epitheloidzellgranulome mit zentralen Nekrosen. TENESMUS: schmerzhafter Stuhl- oder Harndrang Bakteriell invasive Enteritis : g Sepsis, Ulzeration (Blutstühle) C. perfringens g Enteritis gravis Ulzeration, Blutungen, Letalität 40% M. tuberculosae bovis g Ileozäkal-Tbc a) ulzerativer Typ g anuläre quergestellte Ulzera mit Epitheloidzellgranulomen b) ulzerokonstriktiver Typ g Narben mit kurzen oder langen Stenosen c) hyperplastischer Typ g Narben durch Granulationsgewebe (?) S. typhi g Typhus abdominalis Darm g LK g Lymphe g Blut g Galle g Darm Durch die Körperabwehr freigesetztes Endotoxin führt zu schweren Ulzerationen und Nekrosen in den LK, die granulozytär demakiert, abgestoßen und reepithelialisiert werden. Histo: markige LK-Schwellung g Verschorfung g Geschwürsbildung g Überhäutung 1. Wo: markige LK-Schwellung (mesenterialer und solitärer) Erreger im Blut, aber keine Durchfälle / Granuozytopenie 2. Wo: Nekrosen (Follikel, LK, Peyer-Plaques) bis zur Mus Erreger im Blut, (kein Typus ohne) Fieber. 3. Wo: quergestellte Ulzera des Lymphgewebe in Längsrichtung (Ileum terminalis) / Erreger im Stuhl, erbsbreiartige Durchfälle, Delir Bakteriell nicht-invasive Enteritis: g heftige Durchfälle E. coli g E.-coli-Enteritis (enteropathogen / enterotoxisch / enteroinvasiv / enterohämor.) Salmonella enteritidis g Salmonellen-Enteritis V. cholerae g Cholera asiatica B-Komponente dient der Anheftung, A-Komponente aktiviert Adenylatcyclase g cAMP g Proteinaktivierung g Elektrolyt- und Wasserabgabe (Reiswasserstühle) Parasitäre Erkrankungen: Entamoeba histolytica (s.u.) Billharziose g Granulome um spindelförmige Wurmeier mit Seitenstachel Oxyuren g Juckreiz durch Fadenwürmer in den Darmlichtungen Askariasis g mechanische Komplikationen Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 27 Verdauungstrakt [8] [CEA] M. Crohn (MC) : regional / transmural / diskontinuierlich //g Fisteln chronisch autoaggressive diskontinuierliche (regionale) Entzündung des GI-Traktes mit häufiger Lokalisation im terminalen Ileum und Colon. Die Entzündung ist transmural, bezieht die regionalen LK mit ein und neigt zur Ausbildung von Fisteln. Gewebedestruktion und -reparation prägen das makroskopische Bild („Gartenschlauch“Phänomen, „Kopfsteinpflaster“-Muster) Morphologie: Massive Follikelbildung, Epitheloidzell-Granulome, Schleimhautfissuren. Der M. Crohn des Colons wird auch als Crohn-Colitis bezeichnet. M. Crohn (MC) und Colitis ulzerose (CU) sind die beiden wichtigsten chronischen Entzündungen des GI-Traktes. Neoplasien Karzinoid-Lokalisation 45 % Appendix 1% M 26 % Jejunum Ileum 80% M 16 % Rektum 10% M 5% Duodenum ? 2% Magen 30% M 2% Colon 50% M: Metastasen l [NSE] Karzinoid: Matastasen ab 2cm g Serotonin (früher APUDom) niedrigmaligner Tumor des diffusen neuroendokrinen Systems (syn. APUDSystem von amine and amine precursor uptake and decarboxylation). Dies sind alle Zellen mit neuroendokriner Aktivität, die gruppenweise oder vereinzelt im Organismus (hauptsächlich Mukosa des GI- und Respirationstraktes) vorkommen. Karzinoide entstehen zunächst submukös, infiltrieren dann die Muscularis propria und können ab einer Größe von 2,5 cm lymphogen oder hämatogen metastasieren (g Leber, Ovarien, KM, Lunge, Pleura). Die Metastasen sind häufig größer als der Primärtumor. Sobald Metastasen gesetzt worden sind, werden größere Mengen Serotonin, Kallikrein, Histamin, Substanz P, Prostaglandine, NA und Dopamin produziert. Serotonin ruft dabei das Karzinoid-Syndrom hervor: Flush, rechtsventrikuläre Endokardfibrose, Hyperperistaltik, Diarrhoe. a) EC-Karzinoide: aus enterochromaffinen Zellen / Mitteldarm / g Serotonin b) ECL-Karzinoide: aus enterochromaffin-ähnliche Zellen / Magen / g Histamin c) G-Zell-Karzinoide: Gastrinome (Gastrin-produzierende Zellen) / Magenantrum Ø Appendix-Karzinoide sind am häufigsten und setzen quasi keine Metastasen. Ø Dünndarm-Karzinoide setzen Metastasen in die Leber und die regionalen LK. Colon MELANOSIS COLI : (C ) Braunfärbung der Darmschleimhaut infolge Laxantienabusus (Anthrachinone). Das Pigment ist meist in Makrophagen enthalten und nimmt eine Mittelstellung ein zwischen Melanin und Lipofuszin. RUHR : Darminfektionen mit blutig-schleimigen Stühlen Megacolon congenitum : Syn. M. H IRSCHSPRUNG. Einwanderungsstörung parasympathischer Ganglienzellen im 2. und 3. Fetalmonat (80% im Anorektosigmoid) führt zu fehlenden Plexus myentericus und submucosus und somit zu Dauererregung der Ringmuskulatur. Durch Kotstau kommt es zur Auftreibung des Colons. Ein Megacolon kann auch durch eine muskuläre Störung oder ein Passagehindernis hervorgerufen werden, infolge dessen es zum Aufstau des Darminhaltes im terminalen Ileus kommen kann (Mekoniumileus). Colitis AIDS-assoziierte Erreger : - Durchfallerrkrankungen: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, Clostridien Kryptosporidien - Pneumonie: Pneumozystis carinii - Zytomegalie: CMV g Eulenaugenzellen PSEUDODIVERTIKEL: Durch Druckerhöhung erworbene Ausstülpung der Mukosa und Submukosa durch Gefäßlücken der Muscularis propria. D. treten häufig multipel auf (Divertikulose) und entzünden als Folge von Kotstau. ECHTES D IVERTIKEL: Kongenital bedingte Ausstülpung der gesamten Darmwand. Bakteriell invasive Colitis : Shigellen g Shigellenruhr // g Pseudomembranen Syn. SHIGELLEN -RUHR, DYSENTERIE. Shigellen-Exotoxin (S. dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei) führt zu Schleimhautulzera mit Pseudomembranen, die granulozytär demarkiert werden, im Ggs. zum Typhus jedoch keine Beziehung zu Peyer-Plaques besitzen. Makroskopisch imponieren schmutzig-graue herdförmige Beläge. Klinik: schleimig-blutige Durchfälle, kolikartige Bauchschmerzen, Tenesmen Amöben g Amöbenruhr // g Leberabszeß syn Amöbiasis. Chronische Entzündung hervorgerufen durch Entamoebia histolytica. Die Infektion geschieht durch Ingestion kontaminierten Trinkwassers. a) Intestinale Form g (Kolon, Ileum) blutig-schleimige Durchfälle, endoskopisch sichtbare Ulzerationen mit unterminierenden Rändern b) Extraintestinale Form g Leberabszesse Amöbom: Herd mit granulierend-fibrosierender Entzündung, in dessen Mitte die Magnaform (Trophozoit) nachgewiesen wird. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 28 Verdauungstrakt [8] [CEA] Colitis ulzerosa (CU) : pANCA / kontinuierlich / nicht transmural / Rektum Autoaggressive Entzündung des Colons (hauptsächlich Rektum). Ausgelöst durch einen IgA-Mangel (Schutzfunktion der Schleimhäute) der Mukosa kommt es zur Überschwemmung mit Bakterien und autoaggressiver Immunreaktion gegen Enterozyten und Granulozyten (pANCA=perinukleäre Anti-Neutrophilen-Zytoplasma-Antikörper), bei der auch T-Lymphozyten beteiligt sind. Folge: - Schleimhautulzerationen („Landkarten“-artig). Dabei wird die Mukosa von der Muscularis abgehoben (Muscularis bleibt intakt); durch einwandernde Granulozyten kommt es zu Kryptenabszessen. Langfristig wird dadurch die Haustrierung aufgehoben („Ofenrohrkolon“). - Pseudopolypen durch Granulation und überschießende Regeneration - später Schleimhautabflachung und -austrockung infolge Becherzellmangel Klinik: langandauernde schleimige Blutstühle, Tenesmen, Gelenkbeschwerden Ø Die Colitis ulzerosa ist Präkanzerose für das Colon-CA Polypen Makroskopisch erkennbare Gewebsvermehrung des Mukosaepithels, die ins Darmlumen reicht. Neoplastische Polypen sind benigne, können aber entarten, daher besteht eine OP-Indikation ab 1cm Größe. HAMARTOM: tumorartige Fehl- und Neubildung ortsständigen Gewebes. MUKOZELE: Schleimansammlung in einer Höhle meist i.R.e. Appendizitisvernarbung NEOPLASIE: autonome Proliferation. nicht-neoplastische Polypen (keine Entartung) l juvenil (Ki) Kryptenstenose g Schleimretention / zystisch erweiterte Drüsen / Oberfläche oftmals ulzeriert Lokalisation meist Rektum l hyperplastisch (X ) Epithel-Reifungsstörung (überschießende Regeneration bei syn. metaplastischer Polyp erhaltener Differenzierung) g Sägeblattstruktur. Lokalisation meist im Sigma. Assoziation zu Colon-CA. l Peutz-Jeghersauto-dom / periorale Pigmentflecken + GI-Polypen Syndrom baumartig verästelte Muscularis mucosae bedeckt von norsyn. hamartomatöser P olyp l lymphoid malem Epithel. Assoziation mit Colorektal-CA. MALT -Hyperplasie l Dickdarm-Adenom : villöse Form g Adeno-CA Gutartige Neoplasie des Drüsenepithels. a) villös: breitbasig, fingerförmige Ausziehungen bis zur Muscularis mucosae häufigste Entartungstendenz b) tubulär: gestielt, knäuelartig gewundene Kryptenschläuche / Rektosigmoid c) tubovillös: Mischform, die immer villöser wird d) kolorektales Adenom: 95% im Colon descendens (digitale Untersuchung) l Adenomatosis coli: auto-dom // Präkanzerose für Colon-CA Syn. Polyposis coli. Auftreten von über 100 Adenomen (überwiegend tubulär) meist vor dem 35. LJ (APC-Genverlust) Gardner-Tumor: A. + extrakolorektale Manifestation (Osteome, Fibrome, Dentitionsstörung) Turcot-Syndrom: A. + maligne Hirntumoren (meist Glioblastome) Die Diagnose ‚CA‘ erfordert den Nachweis einer tumurösen Infiltration der Submukosa. l [CEA] kolorektales CA: 95% tubuläre oder papilläre Adeno-CA. Metastasen g Leber und Lunge. Präkanzerosen: Adenomatosis coli (obligat), Colitis ulzerosa. Je ausgeprägter die Schleimbildung, desto schlechter die Prognose. Lokalisation: 50% im Rektum / 25% im Sigma / 25% Zäkum u.a. Pankreas Pankreasnekrose: Verlaufsform der akuten Pankreatitis: Autodigestion des Pankreas mit begleitender Freisetzung verschiedener Enzyme führt zu blutigen Nekrosen des Parenchyms, (Kolliquationsnekrose), des peripankreatischen Fettgewebes (lipolytisch), sowie zur Bildung vasoaktiver Kinine (Bradikinin, Kallidin), welche BD-Abfall und Schock auslösen können. Als häufigste Ursache kommen Erkrankungen der Gallenwege, Alkoholabusus und Stoffwechselstörungen (Hyperkalzämie, Hypertriglyzeridämie) in Frage. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 29 Verdauungstrakt [8] l [CEA] Pankreas-CA: Meist ein Adeno-CA. Hauptlokalisation ist der Kopfbereich (60-70%) mit der Gefahr von Choledochus-Stenosen. Begleitend treten häufig Venenthrombosen auf. Leber normale Leberwerte GOT 17 (15) U/l GPT 23 (19) U/l γ-GT 28 (18) U/l Bilirubin 1,4 mg/dl CHE 2700-2750 U/l Albumin 3,7-5,2 g/dl PTT 35-45 s TZ 15 s Quick 70-130% X (C) Klinik d. Leberinsuffizienz: - Foetor hepaticus Ikterus - Ödeme Hypotonie Fieber hämorrhagische Diathese - Nierenversagen Koma Makroskopische DD: - Leberdystrophie: massive Nekrosen Echinococcose: nicht optisch leere Zysten Peliosis hepatis: blutgefüllte Hohlräume Mikroskopische DD: - - akute Virushepatitis: Councilman-Bodies chr. persist. Hepatitis: Lymphos g nur periportal chr. Cholangitis: gemischtes Infiltrat um die Gallengänge. alkoholische Fettleber: Mallory-Bodies Cholestase: Gallezylinder toxische Schädigung: Gallencanaliculi Dubin-Johnson-Syndrom: Pigment in Hepatozyten Eisenüberangebot: Pigment in K.-Sternzellen Anatomie : Das klassische Leberläppchen (Kiernanches Läppchen) besitzt eine zentrale Lebervene (Zentrum) und wird umgeben von Portalfeldern (Peripherie). Das Funktionsmodell der kleinsten Lebereinheit ist der Leberazinus (Rappaportmodell), welches sich an der Blutversorgung orientiert. Zone I: portal (O2-reich) - anfällig für Hyperlipidämie (g periphere Verfettung) Zone III: zentral (O2-arm) - anfällig für Hypoxie und Intoxikation (g zentrale Verfettung) Funktionen: Verstoffwechselung / Galleproduktion (Cholesterinausscheidung) / Hb-Abbau / die Zellen des RHS stellen den entscheidenden Speicher für bestimmte Stoffe dar. LEBERKOMA: ZNS-Intoxikation aufgrund mangelnder Entgiftung in der Leber. Unter den Toxinen ist dabei v.a. das NH3 zu nennen (Proteinkatabolismus in Körperzellen oder enteralen Bakterien), welches in der Leber zu Harnstoff metabolisiert wird. Leberzerfallskoma: Leberinsuffizienz nach Virushepatitis oder Intoxikation Leberausfallskoma: zirkulatorische Umgehung der Leber bei Zirrhose, portaler Hypertension oder Shunt-Op. Als Folge entwickelt sich eine respiratorische Alkalose, sowie eine Enzephalopathie mit Verwirrtheit, fehlendem flapping tremor und EEG-Veränderungen ASZITES: Ansammlung freier Flüssigkeit im Bauchraum. Durch Abflußstörung und Leberparenchymschäden kommt es zu vermehrter Lymphproduktion und verminderter Albuminsynthese, woraus ein verminderter kolloidosmotischer Druck resultiert, der noch durch den Übertritt von Eiweißen aus dem Plasma in die Disse-Räume verstärkt wird. Durch den intravasalen Volumenverlust wird das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System aktiviert und die Na- und WasserRetention gesteigert, wodurch die Aszites noch verstärkt wird. EKLAMPSIELEBER : Gruppennekrose infolge Verbrauchskoagulopathie durch Freisetzung von Gewebsthrombokinase im Rahmen einer EPH-Gestose („Schwangerschafts-Vergiftung“). Dabei handelt es sich um eine Plazentainsuffizienz unbekannter Genese mit den Folgen: - klinisch: Ödem (E), Proteinurie (P) und Hypertonie (H), Krampfanfälle. - morphologisch: subkapsuläre Blutungen und Nekrosen Fibrose / Zirrhose Fibrose: BG-Vermehrung unter Erhalt der Läppchenstruktur. Im Rahmen eines portalen Hypertonus (Durck in V. porta oder einem ihrer Äste ≥ 15 mmHg oder Gradient zu V. cava ≥ 5 mmHg) kommt es zur Ausbildung von Umgehungs- kreisläufen mit Caput medusae, Oesophagusvarizen und venösen „Hämorrhoiden“ (venöse Erweiterung der Rektumschleimhaut). Zirrhose: BG-Vermehrung (Ito-Zellen) unter Zerstörung der Läppchenstruktur. Die Zirrhose wird eingeleitet durch zentrale Massennekrosen und/oder portal durch Mottenfraßnekrosen. Dabei entstehen portozetrale (passive) und periportale (aktive) Septen, die kapillarisiert werden und zu einer zirkulatorischen Umstellung mit Kurzschlußkreisläufen führen, welche das Leberparenchym progredient vernachlässigen. WHO Zirrhose-Systematik mikronodulär ∅ 1-3 mm chronisch kontinuierliche Schädigung makronodulär ∅ 3-30 mm intermittierende Schädigung mit Regenerationspausen überlagerte Schädigung Mischtyp cholestatisch bedingt biliär Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann chron. aktive Hepatitis Bypass-Op. / Thorotrast / Alkohol chron. aktive Hepatitis M. Wilson / wdh. Intoxikation / Virushepatitis meist extrahepatischer Verschluß S. 30 Verdauungstrakt [8] Metabolismus Hämochromatose: auto-rez. / Chr. 6 / X :C =10:1 1:500 DD Fe-Carrier defekte Makros i Hämochr. Hämolyse Porphyrie Apoferritinm. i sek. Siderose Fe-Ablagerung: Fe-Ablagerung: Gallengän- Makrophage gen Hauptzellen Durch Polyphenole wird die Eisenausscheidung vermehrt. Durch regelmäßigen Konsum von Polyphenol-haltigem Tee (Wesesse Ceylon Broken, 5 min ziehen lassen) kann daher die erforderliche Zahl der Aderlässe um ein Drittel gesenkt werden. Gewebsschäden nach hereditärer Fe-Übersättigung auf grund eines gestörten FeCarriers der Darmschleimhaut und mangelnder Fe-Aufnahmefähigkeit von Makrophagen. Der enterale Carrier sorgt für eine plasmatische Eisenüberladung, die zudem nicht wie gewöhnlich durch Lebermakrophagen abgepuffert wird. Es kommt zu erhöhten Eisenspiegeln und Ablagerung ins Parenchym verschiedener Organe. Von der Hämochromatose ist die sekundäre Siderose abzugrenzen, bei der die Ursache des erhöhten Eisenspiegels eine Eisenverwertungsstörung (Porphyrie, Apoferritinmangel) oder eine Hämolyse ist. Therapie in beiden Fällen: Aderlaß. Organmanifestation: Leber: Hepatozytenschaden zunächst portal, später zentral. Bei der sekundären Siderose geht dem Leberschaden eine Phase voraus, in welcher die Lebermakrophagen überschüssiges Eisen phagozytieren. Endstadium: Leberzirrhose. Bronzediabetes: Schädigung des endokrinen Pankreas, Fe-Ablagerung in der Haut Endocarditis: Fe-Speicher: Ferritin, Hämosiderin (in Leberparenchym und RHS) Plasma-Fe-Transport: Transferrin (korreliert direkt mit verfügbarem Eisen) M. Wilson: auto-rez. / Chr. 13 / 1:200.000-300.000 Kupfer wird im Serum locker an Albumin oder Transcuprein gebunden (direkt reagierender Anteil) und in der Leber verstoffwechselt. Dabei entstehen verschiedene Cu-haltige Enzyme (Oxidasen), sowie das Caeruloplasmin (syn. Ferrioxidase I), ein Akute-Phase-Protein, das eine radikalfreie Umwandlung von Fe3+ zu Fe2+ bewirkt. Keyser-Fleischer-Kornealring Beim M. Wilson kommt es zu einem Defekt der Cu-ATPase (Kupferpumpe für biliäre Ausscheidung), sowie einer Synthesestörung des Coeruloplasmins. Als Folge akkumuliert Kupfer in der Leber und lagert sich in Teilen des ZNS (Basalganglien), der Descemet-Membran (g Kayser-Fleischer-Kornealring) und den Nieren ab. Im Serum ist das direkt reagierende Kupfer erhöht, Coeruloplasmin aber stark erniedrigt und daher das Gesamt -Plasmakupfer ebenfalls erniedrigt. Labordiagnostik: Cu Serum, Cu Harn, Cu Leber, Coeruloplasmin α -Antitrypsin-Mangel: auto-rez. / Chr. 14 / 1:2000 α-Antitrypsin (AAT) ist der wichtigste (Serin-)Proteinase-Inhibitor (Pi) im Serum, wird gebildet in Hepatozyten, Monozyten und Alveolarmakrophagen und übt als Proteasegegenspieler eine protektive Funktion auf Kollagen und Elastin aus. Nach ihrer elektrophoretischen Wanderungsgeschwindigkeit werden drei Allele unterschieden (M=medium/100% Aktivität, S=slow/60% , Z=zero/0%), wobei das homozygote Genprodukt des Z-Allels (PiZZ-Form) zur stärksten Pathologie führt. Kindesalter g Leberzirrhose Erwachsenenalter g Lungenemphysem Zirkulation portale Hypertension: Kompression der Sinusoide durch Kollagenablagerung in die Disse’schen Räume, bindegewebigen Sinus-Ersatz und Sklerosierung der ZV führt zu einem Druckanstieg im Pfortadersystem. Folgen: GI-Blutungen / Aszites / hepatische Enzephalopathie Block: Verlegung der Strombahn mit den Folgen der portalen Hypertension (Ösopha- gusvarizen, Caput medusae, Hämorrhoidalvenenstauung) I. Prähepatischer Block: Thrombose der Pfortader oder Milzvene, Tumoren II. intrahepatischer Block : präsinusoidal (Portalfeld): Fibrose der Portaltrakte sinusoidal: venöse Abflußbehinderung postsinusoidal (ZV): Okklusion, perizentrale Sklerose III. extrahepatischer Block: Rechtsherzinsuffizienz, Venenäste (Budd-Chiari-Syndrom) Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 31 Verdauungstrakt [8] Stauungsleber: passiver venöser Rückstau mit Weitung der Lebervenen und Sinus führt zu Druckerhöhung der läppchenzentralen Hepatozyten, Phygozytose durch Kupffer-Sternzellen, Regeneration. Chronisch g Stauungsstraßen, Zirrhose („Muskatnußleber“), Hypalbuminämie g Aszites Schockleber: Zuflußstörung mit Untergang der Zone III (Läppchenzentrum). Erhöhung der Transaminasen Budd-Chiari-Syndrom : Verlegung der großen Lebervenen vor dem Eintritt in die V. cava (z.B. Thrombus) g zentrolobuläre Nekrosen Venookklusion: (syn. Endophlebitis hepatica obliterans) Verlegung der kleinen Leber- venen g zentrolobuläre Nekrosen Hepatitis Diffus entzündliche Schädigung der Leber. Ab einer Persistenz von 6 Monaten wird eine Hepatitis als chronisch bezeichnet. Im Vordergrund der Schädigung stehen Fibrose und Cholestase. Councilman bodies: Abgestorbene Hepatozyten (z.T. innerhalb von Kupffer-Sternzellen) Mallory-Körper: Alkoholisches Hyalin innerhalb degenerierender Hepatozyten Milchglashepytozyten: Hepatozyten mit HBS-haltigem ER Sandkerne: Hepatozyten mit HBc -Expression Leberabszeß: bakteriell bedingte Parenchymnekrose (hämatogen eingeschwemmt oder i.R.e. eitrigen Cholangitis) akut Virushepatitis toxische Hepatitis g chronisch chronisch persistierende H. chronisch aggressiv H. chronisch lobuläre H. chronisch autonome H. g Spätstadium Zirrhose Leberzell-CA Fettleber Verfettungsstadien: gering: < 10 % mäßig: 10-30 % stark: 30-50 % Fettleber: > 50 % Voll reversible Fetteinlagerung in den Hepatozyten. a) Reye-Syndrom : Mitochondriale Fett-Abbaustörung. b) Schwangerschaftsleber: plurivakuolär ohne Verdrängung des Kerns / häufig tödlich. c) Toxische Hepatitis: Riesenmitochondrien / Proliferation des gER und einer Erhöhung der γ-GT (Enzym auf der Zelloberfläche von Hepatozyten und Gallengangsepithel). Bei einer Cholestase kann sich eine peribiliäre Basopilie entwickeln. Sulvonylharnstoffe, Sulfonamide g Granulome Valproinsäure, Methotrexat, Cortison g Fettleber Halothan g Atrophie anabole Steroide g Peliosis hepatis (Kapillarwachstum, Endothelproliferation der ZV) d) Alkoholische Hepatitis: zentrale N./ diffuse Verfettung / Maschendrahtfibrose Ethanol wird in der Leber zu Acetaldehyd abgebaut, wobei NADH2 entsteht. g NADH2 -Bildung hemmt die FS-Oxidation und die Lipoproteinlipase g Acetaldehyd führt zu vermehrter TAG-Synthese g Acetaldehyd induziert eine entzündliche Reaktion. Es entwickelt sich eine diffuse Verfettung (Fettleber), sowie eine zentrale Entzündung, die chronisch zu zentralen Nekrosen führt. Daneben entwickeln sich zentrolobuläre perizelluläre Fibrosen (Maschendrahtfibrose) führt. Als Folge einer gestörten Eiweißsynthese kommt es stellenweise zu Hyalinanreicherungen in den Hepytozyten (Mallory bodies), die bald darauf zugrunde gehen, die fortschreitende Degeneration führt zu einer Fibrose / Die Portalfelder sind meist entzündungsfrei. / Die Proteinablagerung in den Zellen werden von einem Wassereinstrom begleitet, welcher zu einem Hydrops führt. Die chronische Verlaufsform der alkoholischen Hepatitis wird nicht zu den chronischen Hepatitiden gerechnet. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 32 Verdauungstrakt [8] Virushepatitis: portal / nur HBV ist ein DNS-Virus Labor: GOT/GPT < 1, Bilirubin h, Quick i Die Virushepatitis ist eine Entzündung des Leberparenchyms, die von den Portalfeldern ausgeht. Je nach Schwere kommt es zu Einzellzellnekrosen, Mottenfraßnekrosen, Brückennekrosen oder massiven (panlobulären) Nekrosen (Leberdystrophie g Kartoffelleber). Überblick der Virushepatitiden Typ IZ Diagnose A 2-4 Wo IgM + TA-Anstieg B 4-12 Wo Infektion: HBs früh: HBe / spät: HBe -Ig akut: HBc -IgM chronisch: HBS + HBS-IgM C 5-12 Wo HCV D ? HDV E 6 Wo HEV-Ig • Verlauf g nie chronisch g 10% chronisch persistierend g Säuglinge fast immer chronisch g hepatozelluläres CA benötigt HBs g nie chronisch Hepatitis A: fäkal-oral / 2-4 Wo / g nie chronisch HAV im Stuhl, IgM nach Infektion erhöht, IgG lebenslang vorhanden Sternzellproliferation, Einzelzellnekrosen, ballonierte Hepatozyten, Councilman bodies • HBV-Labor aktive Infektion HBs HBc HBe IgG IgM IgG IgM Ig Schutz vor Neuinfektion akuter Infekt Durchseuchungsmarker Carrier-Status Ende der Erkrankung • • • Prädisposition bei: chron. Alkoholabusus Intoxikation Hämochromatose (Fe) M. Wilson (Cu) prim. biliäre Zirrhose prim. skleros. Cholangitis. Hepatitis B: zentrale Nekrosen / parenteral / DNS / 2-4 Monate / 10 % chronisch Das HBV („Dane-Partikel“) besiedelt die Hepatozyten (ohne sie zu schädigen) und kann dort reaktionslos verharren, eine Virusreplikation iniziieren oder sich in das Wirtsgenom integrieren. Es besteht aus einem Hüll-Partikel HBs („surface“ / gER) und mehreren Kernbestandteilen, HBc („core“ / ZK) und HBe („envelope“), sowie einer DNS-Polymerase. a) akute Hepatitis (Minimalhepatitis): HBs, kein oder wenig HBc g nicht infektiös b) chronische persistierende Hepatitis: HBs und HBc zu gleichen Anteilen HBs-Prädominanz (Milchglashepatozyten) oder HBc -Prädominanz-Typ (Sandkerne) führen zu einem streng auf die Portalfelder begrenzten Lymphozyteninfiltrat, z.T. kommt es zu zentralen Einzelzellnekrosen. DD: chronisch destruktive Cholangitis. Dort sind zusätzlich die Gallengänge betroffen. c) Chronisch aggressive Hepatitis (Fokaler HBc -Typ): HBc -Dominanz Einige Hepatozyten besitzen oberflächliches HBc , andere eine veränderte DNS mit eingebautem HBs-Strang. Während HBc -haltige Hepatozytn von T-Lymphozyten zerstört werden, produziert der genetisch veränderte Teil HBs-Antigene. Morphologisches Korrelat sind je nach Schwere stark ausgedehnte Mottenfraßnekrosen, die z.T. auch konfluieren und Brücken bilden können, sowie zungenförmig ins Läppchen ziehen. Die Periportalfelder sind entzündlich infiltriert und durch BG-Vermehrung verbreitert. Langfristig kann sich eine Zirrhose ausbilden. DD: chronisch deskruktive Cholangitis. Hepatitis C: parenteral / 5-12 Wo / 50 % chronisch / CA Hepatitis D: parenteral / ~ HBs Hepatitis E: fäkal-oral / 6 wo / g nicht chronisch chronische Hepatitis: Hepatitis, die über 6 Monate besteht. a) chronisch persistierend: Begrenzung auf Portalfelder b) chronisch aggressiv (aktiv): Mottenfraßnekrosen, Brückennekrosen a) chronisch lobulär: Bild der akuten Hepatitis b) chronisch autonom (autoimmun): Mottenfraßnekrosen aufgrund AK DNS, glattmuskuläres Aktin und Cytochrom P-450 Mikroorganismen Kala -Azar: Leishmania donovani (Flaggelat) Malaria: Plasmodium g Sporozoiten M. Weil: Leptospirium ictero-haemorrhagicae (schraubenförmiges Bakterium) Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 33 Verdauungstrakt [8] Neoplasien Fokale noduläre Hyperplasie : Subkapsulär lokalisierte tumorartige Läsion der Leber mit charakteristischem Aufbau: zentrale sternförmige Narbe, von der fibröse Septen ausgehen, die kleine knotenförmige Parenchymareale abgrenzen und Gallengangsproliferate, sowie BlutgefäßAnomalien aufweisen. Die f.n.H. ist vermutlich ein Hamartom (lokale Neubildung). benigne Tumoren der Leber l kavernöses Hämangiom („Blutschwamm“, „Feuermal“) tumoröse Entartung des Sinusendothels. Häufigster Tumor, tritt häufig im Kindesalter auf und hat ein triphasisches Wachstumsmuster: Wachstum bis zum 6. Lebensmonat, dann stationöre Phase, Rückbildung ab dem 5. Lebensjahr. l juveniles Hämangiom mesenchymale tumuröse Anastomosierung der Gefäßräume mit ein- oder mehrschichtiger Epithelauskleidung l Leberzelladenom mehrlagige Hepatozytentrabekel mit hellem Zytoplasma (Glykogen) und schlitzförmigen Sinus maligne Tumoren der Leber ll [AFP] Leberzell-CA Leberstammzell-Entartung führt zu mehrlagige Hepatozytentrabekeln mit polygonalen Zellen, z.T. mit Galleproduktion. Sehr schlechte Prognose (Tod nach 0,5-4a). Ursache meist Alkohol oder HBV-Infektion, Zirrhose. ll Cholangiozell-CA intrahepatisches Gallengangs-CA mit Leberstammzellentartung. Spricht nicht auf Chemotherapie an, sehr schlechte Prognose (Tod meist nach 1a). l Lebermetastasen häufigste Tumoren der Leber. Makro: markig-weiße Knoten mit zentraler Eindellung (Krebnabel). Hämatogen aus GI-Trakt (Pfortadertyp) lymphogen aus Magen-Pankreas-CA oder Gallenwegen systemisch bei ML (Parenchym) und LL (Portalfelder) Gallenwege Labor AP 190 U/l γ-GT 28 (18) U/l X (C) Ikterus (prä/intra/post) ind.Bili h - UBG im Urin + - direktes Bili - h h Stuhl entfärbt - + + Bili im Urin - + + aP n h h TA n h n UBG: Urobilinogen TA: Transaminasen CHOLESTASE: Gallerückstau [AP, γ-GT] g Gallenzylinder Ikterus : Gelbfärbung von Skleren und Haut. Im MPS der Leber, Milz und des Knochenmarks wird Häm über Biliverdin zu Bilirubin abgebaut. Während das Eisen recycled wird, wandert Bilirubin an Albumin gebunden in die Lebersinus und wird in den Hepatozyten am gER glucuroniert (konjugiertes, direktes Bilirubin) und über Ligandin der Galle zugeführt. Konjugiertes (direktes) Bilirubin findet sich nicht im Serum o. Harn des Gesunden. Indirektes Bilirubin führt ab 2,5 mg/dl zu einem Ikterus. - prähepatisch (Hämolyse) - hepatisch (gestörte Bili.-Exkretion in die Gallenwege) g zentr. Gallepigmentablagerungen - posthepatisch (Abflußbehinderung) g Ikterus, Stuhlentfernung Hyperbilirubinämien I. juvenilis intermittens (M. Meulengracht) Defekt der UDP-GT, sowie gestörte Bilirubinaufnahme in die Leberzelle g indirektes Bili erhöht. Die Erkrankung ist völlig harmlos und bedarf keiner Therapie. physiol. rel. Mangel der UDP-GT am 2.-5. postnatalen Tag Neugeborenen-Ikterus Defekt der UDP-GT / Hauptausscheidungsprodukt: MoCrigler-Najjar-Syndrom noglucuronid gestörte Ausscheidung des Bilirubins g Ablagerung eines Dubin-Johnson-Syndrom schwarzbraunen Pigments innerhalb der Hepatozyten wahrscheinlich Membran-Transportdefekt Rotor-Syndrom UDP-GT= UDP-Glucuronyltransferase Cholesteatose: „Stippchengallenblase“. Vermehrte Lipidspeicherung (Cholesterin) der Histiozyten („Schaumzellen“) in der Gallenblasenwand führt zur Anhäufung gelblicher Stippchen. Als Ursachen kommen in Frage eine erhöhte Lipidkonzentration der Galle, eine Lymphabflußstörung in der Gallenblasenwand, sowie eine intravesikal Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 34 Verdauungstrakt [8] vermehrte Resorption, wie sie nach einem Gallestau im Ductus cysticus entstehen kann. Die Schleimhautoberfläche erscheint makroskopisch gelb. Cholelithiasis : Gallensteine. Zur Ausbildung von Gallensteinen kommt es beim Zusammentreffen von Präzipitaten (Cholesterin, Bilirubin oder Ca) und Muzin. Risikofaktoren: Diabetes mell., Adipositas, Hyperliporpoteinämie, Malabsorption v. Ga llensäuren. - Cholesterinstein (90%): solitär / gelb / rund-oval. Mißverhältnis zwischen Cholesterin, Gallensäuren und Phospholipiden. - Pigmentstein: multipel / grau-schwarz / klein. Unkonjugiertes Bilirubin reagiert mit Calziumsalzen. - Kalkstein: grauweiß / bröckelig. CaCO3 - gemischte Steine haben einen Cholesterin-Kern und eine Kalk- oder Pigmentschale Gallensteine über 3 cm Größe haben ein 10fach erhöhtes Karzinomrisiko. Entzündungen Entzündungen der intrahepatischen Gallenwege leiten sich meist von einer Weitung der Gallenwege ab. Die Entzündung führt zu periportalen Entzündungen, die aufs Zentrum übergreifen können und eine Zirrhose verursachen. Eitrige Cholangitis : Granulozyten / biliäre Leberabszesse aufsteigende Keimbesiedelung führt zu Granulozyteninfiltrat der Periportalfelder im Bereich der Gallengänge, z.T. mit Zerstörung der Gallengänge und periportaler Einschmelzung bis hin zur ZV (biliäre Leberabszesse). Im chronischen Zustand ist das Entzündungsinfiltrat lymphozytär betont. Ursache ist meist eine Keimaszension bei Cholestase. Primär sklerosierende Cholangitis : aP / große Gallengänge / Männer Manifestation intra- und extrahepatisch. Periduktale Ödembildung mit Lympho- und Granulozyteninfiltrat führt zur Verödung der Gallengänge. Wiederaufbau und Zerstörung erhöhen das Risiko für ein CA. Die aP ist massiv erhöht / In 30% Colitis ulzerosa. Primär-biliäre Zirrhose: AMA / kleine Gallengänge / Frauen syn. nicht-eitrig-destruierende Cholangitis. Autoaggression gegen Mitochondrien (automitochondriala Antikörper AMA) führt zu Granulombildung in den kleinen Gallengängen. Diese werden zerstört und durch minderwertige ersetzt. Cholestase und Entzündung führen zu manifestem Ikterus und Zirrhose. Histologie: Stadium I: Infiltration der Portalfelder mit Lymphozyten (keine Granulozyten) Stadium II: Proliferation kleiner Gallengänge Stadium III: Fibrose der Portalfelder Stadium IV: zirrhotischer Umbau der Leber (primär biliäre Zirrhose). Cholezystitis : Entzündung der Gallenblasenwand aufgrund Cholestase (Stein) und hypoxischer bzw. durch die Galle chemisch-toxischer Wandschädigung. Im akuten Stadium kann die Wand sehr dünn sein, die Serosa ist gerötet, ödematös gequollen und mit Fibrin bedeckt. Im chronischen Stadium ist die Wand aufgrund der Entzündung meist verdickt, die Schleimhaut hingegen narbig abgeflacht. Letztendlich kommt es zu einer narbigen Schrump fung mit Hyalinisierung und Verkalkung („Porzellangallenblase“: Karzinomris iko 20-60%) der Wand. Neoplasien Das Karzinoma in situ der Gallenblase wird zu den malignen Neoplasien gerechnet ! KLATSKIN-TUMOR : CA mit Lokalisation an der Bifurkationsgabel. l [CEA] Gallenblasen-CA: X:C= 1:4 / 60-70a / 2,5:100.000 Meist drüsig differenzierte Adenokarzinome des Gallenblasenepithels nach Cholezystitis, Gallensteinen oder chemischen Noxen. Da der Schleim in die Drüsenlumina abgegeben wird, treten keine Siegelringzellen auf (nur bei Colon-, Magen-, Mamma-CA). Makroskopisch: diffus infiltrierend oder polypoid. Metastasierung erfolgt in die Lymphknoten an Gallenblasenhals und Leberpforte, eine direkte Invasion in die Leber ist ebenfalls möglich. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 35 Endokrine Organe [10] Endokrine Organe 10 Adenohypophyse (HVL) Hypophyse MSH GHRH STH GnRH LH FSH Diabetes insipidus : hypertone Dehydratation + Hypovolämie Verminderter Konzentrationsfähigkeit des distalen Tubulus mit erhöhter Wasserausscheidung (Trinkmenge > 3l/d) aufgrund verminderter Bildung (hypophysärer D.) oder Wirkung (renaler D.) von ADH. Da ADH im distalen Tubulus die Permeabilität von Wasser vermittelt, kann ohne ADH kein Wasser rückresorbiert werden. Durch Substitution von Kochsalz kann zwischen renaler und zentraler Form unterschieden werden. Bei der renalen Form steigt der ADH-Spiegel, bei der zentralen nicht. TRH Schwartz-Bartter-Syndrom : hypotone Hyperhydratation + Hyponatriämie Meist paraneoplastisch bedingter Überschuß an ADH mit den zwei Effekten: 1. hypotone Wasserintoxikation durch exzessive Rückresorption von Wasser 2. Hyponatriämie durch vermehrte Na-Ausscheidung CRH Somatomedin X Östrogen Testosteron C Östrogen Progest eron hCG, hCS TSH T3 / T4 PRL (Prolactin) ACTH Cortisol Aldosteron Testosteron Neurohypophyse (HHL) Ncl. supraopticus ADH Oxytocytin Obwohl ADH auch stark vasokonstriktorisch wirkt, bleibt der BD jedoch normal. Zum Nachweis einer ektopen ADH-Bildung wird Diphenylhydantoin substituiert, welches die zentrale ADH-Produktion blockiert. Hypopituitarismus : g Hypoglykämie, Regelstörung, Hypothyreose Unterfunktion der Adenohypophyse mit Ausfall in chronologischer Reihenfolge: Wachstumshormon, Gonadotropine, TRH, ACTH. Bei der Frau führt dies zum Aussetzen der Laktation, sowie zu Regelstörungen. Dazu gesellt sich eine Hypoglykämie (ACTH) und langfristig eine Hypothyreose mit psychischen und somatischen Symptomen. Wird der H. postpartal durch eine Infarzierung hervorgerufen, spricht man von einem SHEEHAN -SYNDROM. Hyperpituitarismus : Überfunktion der Adenohypophyse meist auf der Grundlage eines Adenoms. STH g Akromegalie LH / FSH g Pubertas praecox. TSH g Hyperthyreose PRL g Hemmung der Gonadotropine g Amenorrhoe, Sterilität / Impotenz - ACTH g M. Cushing - Nebenschilddrüse Die Nebenschilddrüse ist der Produzenten des PTH (Parathormon), dem Gegenspieler des Calcitonin der Schilddrüse. Hypoparathyreoidismus g Hypokalzämie Meist iatrogen, selten auch kongenital (Aplasie) oder autoimmun bedingt. Ein Fehlen des PTH führt zum Absinken des Ca-Spiegels mit typischer Pfötchenstellung des Patienten. Hyperparathyreoidismus HPT: (C ) g Ca, PO4 2-, aP h Adenom g Niereninsuffizienz g Erhöhter Parathormon-Spiegel, meist durch ein Nebenschilddrüsenadenom verursacht. a) primär: Fehlende Rückkopplung bei autonomer PTH-Produktion, zu 90 % durch Adenome. b) sekundär: Reaktive Hyperplasie der Epithelkörperchen durch chronische Überstimulation bei Hypokalzämie und Hyperphosphatämie i.R.e. Niereninsuffizienz c) tertiär: Therapieresistenter Endzustand einer Epithelkörperchenüberfunktion Folgen des HPT: - Drüsen: Überstimulation mit GI-Beschwerden / Pankreatitis - Nieren: Funktionsstörungen (Urolithiasis) - Herz: Symptomen, sowie - ZNS: Symptomen und einer - Knochen: Demineralisierung Eine Hyperkalzämie ist in der Mehrzahl (70%) nicht auf eine Fehlfunktion der Nebenschilddrüsen zurückzuführen, sondern paraneoplastisch begründet. Mamma-, Bronchial, und Ovarial-CA produzieren PTH, andere Neoplasien produzieren dem PTH ähnliche Substanzen. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 36 Endokrine Organe [10] Schilddrüse Die Wirkung der Schilddrüsenhormone T 3/T 4 beruht im Wesentlichen auf einer Förderung des Grundumsatzes: Förderung des oxidativen FS-Abbau durch Zunahme der Mitochondrien-Cristae und Aktivierung der Adenylat-Cyclase Tachykardie und verstärkter Glykogenolyse durch Synthese von β-Adrenozeptoren (Empfindlichkeit auf Katecholamine erhöht) Förderung des Gehirn- und Knochenwachstums. Struma Struma-Einteilung I nur palpierbar II sichtbar bei Normalhaltung III deutlich vergrößert Schilddrüsen-Labor TSH h prim. Hypothyreose TSH n keine Störung TSH i Hyperthyreose Hypophysenstörung kalter Knoten: Zyste, Adenom, Malignom heißer Knoten: autonomes Adenom Als Struma wird jede Vergrößerung (über 60g) bezeichnet, die keine entzündliche oder neoplastische Genese hat. Durch die Kompression der Nachbarorgane können sich Komplikationen, wie Dyspnoe (insp. Stridor), Heiserkeit (Rekurrensparese) oder Drucknekrosen entwickeln. Die Einteilung der Strumen erfolgt nach der Freisetzung der Schilddrüsenhormone T3 /T4 . Hypothyreote Struma:(C ) T4 i / primär: TSH h Minderwertige Hormonproduktion auf der Grundlage eines kongenitalen Enzmdefekts (g Defekte an Skelett und ZNS: Kretinismus) oder nach einer Entzündung (meist Hashimoto). Durch Einlagerung von Proteoglykanen kommt es zum generalisierten Myxödem, die Haut wird teigig, die Zunge vergrößert und Reflexe verlangsamt. Bei TSH-Mangel hingegen kommt es zwar zu einer Hypothyreose, eine Struma, sowie ein Myxödem werden jedoch nicht ausgebildet, da die Schilddrüse eine gewisse Grundfunktion beibehält. Blande Struma: euthyreot / hyperplastische Anpassung Die blande Struma ist das Resultat einer reaktiven Anpassung auf minderwertige T3 /T4 -Spiegel, welche vermittels TSH (Hypophyse) durch eine Follikel-Hyperplasie nach oben korrigiert worden sind (bessere Iod-Verwertung). Als Ursache des verminderten T3 T4 -Spiegels spielen dabei hauptsächlich der Substratmangel (Iodmangel) bwz. erhöhter Iodbedarf, daneben die Syntheseblockade (Thiozyanat, Perchlorat, Nitrat, Iodat etc.) eine Rolle. Unterschieden werden: - Stroma diffusa: (diffus) parenchymatös (wenig Kolloid) / colloidal (viel Kolloid) - Stroma nodosa: (knotig) schwer von einem Adenom abzugrenzen Die blande Struma ist die häufigste Struma und wird als endemisch bezeichnet, sofern mehr als 10% der Bevölkerung davon betroffen sind. Durch IodApplikation, z.B. bei Röntgenkontrastmittelgabe kann sich eine Hyperthyreose entwickeln. Hyperthyreote Struma: T3 /T4 h, TSH ii Diffuse Überfunktion. Auslöser kann ein M. Basedow, ein autonomes Adenom, eine Neoplasie, eine Regelstörung oder eine Entzündung sein. M. Basedow : Exophtalmus / komplette Iodspeicherung Auto-IgG binden anTSH-Rezeptoren und stimulieren Hormonabgabe und Zellwachstum mit den Folgen der Hypertrophie und Hyperplasie. Mersenburg-Trias: Struma, Exophtalmus, Tachykardie. Daneben kann es zum prätibialen Ödem kommen (Myxödem). Bei Radio-Iod-Gabe ist die Aufnahme im gesamten Schilddrüsengewebe gesteigert. Autonomes Adenom : kein Exophtalmus / fokale Iodspeicherung Autonomes Drüsengewebe produziert ungeachtet des TSH-Spiegels Schilddrüsenhormone. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 37 Endokrine Organe [10] Entzündungen Überblick Thyreoiditis: - Riesenzellen: g de Quervain Sekundärfollikel, keine Riesenzellen g Hashimoto Übergriff auf die Umgebung, keine Riesenzellen g Riedel De-Quervain-Thyreoiditis : (C ) 20.-50. LJ / subakut / granulomatös Subakute eitrige Entzündung viraler Genese (Mumps-, Coxsackie-, Adenoviren) mit einer schmerzhaften Vergrößerung. Es kommt zur Ausbildung von Riesenzellgranulomen um die Kolloidbereiche, eine narbige Ausheilung ist häufig. Hashimoto-Thyreoiditis : (C ) 40.-50 LJ / chronisch lymphozytär / g NH-Lymphom Autoaggressive nicht-eitrige Entzündung mit diffusem Lymphozyteninfiltrat und Bildung von Keimzentren. Ursächlich stehen Antikörper gegen Thyreoglobulin, Mikrosomen und Nucleoli im Vordergrund, daneben solche gegen den TSH-Rezeptor mit teils stimulierender, teils unterdrückender Funktion. Das Risiko für ein Non-HodgkinLymphom ist erhöht / häufig entwickelt sich eine Hypothyreose. - lymphozytär hyperplastisch: Bildung von Keimzentren, onkozytäre Umwandlung der Thy reozyten - lymphozytär atrophisch: (Endstadium) Vernarbung und Hypothyreose - lymphozytisch: nur geringe Lymphozyteninfiltration - fokal lymphozytär: fokale Entzündung bei Vorschädigung (z.B. Knotenstruma) Riedel-Thyreoiditis: (C ) 40. LJ / chronisch / bretthart Entzündung unklarer Genese, die vom perithyreoidalen Gewebe aus auf zervikales Gewebe (Trachealstenose, Rekurrensparese) und die Thyroidea übergreift (!) und dort zu einer progredienten Sklerose führt (brettharte Riedel-Thyreoidea). Riesenzellen fehlen. Neoplasien TNM-Klassifikation pT1 ∅ ≤ 1 cm pT2 ∅ 1-4 cm pT3 ∅ > 4 cm intra pT4 Infiltration der Umgebung Überblick Schilddrüsen-CA: - Papilläre Strukturen: g Papilläres CA Gefäß- / Kapseleinbruch g follikuläres CA Calcitonin g medulläres CA Differenzierte CA bilden Follikel, Papillen oder nestförmige Strukturen. Alle anderen werden als anaplastisch (undifferenziert) bezeichnet und können aus differenzierten CA hervorgehen. Undifferenzierte CA speichern kein Iod und produzieren kein Calcitonin Ø Bei endokrinen Tumoren sind zelluläre Atypien unzuverlässige Dignitätskriterien. l Follikuläres CA: Metastasierung hämatogen Neoplasie der Thyreozyten mit follikulärer Struktur. Definitionsgemäß dürfen papilläre Strukturen nicht vorkommen. Zwingend notwendiges Kennzeichnend ist der Einbruch in Gefäße oder der Kapseldurchbruch mit Infiltration des Begleitgewebes, sowie der Nachweis von Thyreoglobulin in den Tumorzellen ! Metastasen werden hauptsächlich hämatogen gesetzt, und zwar in Lunge und Knochen. Bei erhaltener Kapsel ist die Prognose sehr gut. l Papilläres CA: überwiegend lymphogene Metastasierung3 !! Neoplasie der Follikelepithelien, die neben follikulären Anteilen auch echte Papillen, dh. Papillen mit einem fibrovaskulären Struma, bildet, daneben kommen Psammo mkörperchen vor, der Tumor ist meist nicht bekapselt. Metastasen werden hauptsächlich lymphogen gesetzt, der Tumor ist meist so klein, daß er erst bei Befundung eines Lymphknotens entdeckt wird. Die Prognose ist unter allen CA der Schilddrüse am besten, das Erkrankungsalter relativ niedrig (45-50a). l [CEA] medulläres CA: C-Zell-Tumor g Calcitonin Neoplasie der parafollikulären C-Zellen mit inselförmiger Bildung von C-ZellNestern, die Calcitonin produzieren. Daneben werden CEA, sowie AE-Amyloid gebildet, sowie fakultativ Prostaglandine, welche Diarrhoen auslösen können. Trotz Calcitoninproduktion ist die Stoffwechsellage normokalzämisch, der Tumor bildet keine Kapsel, die Therapie besteht in einer Radikal-OP. l anaplastische CA: (C) Alle anderen malignen epithelialen Neoplasien mit meist spindelzellartiger polygonaler Struktur. Sie wachsen destruktiv, metastasieren früh und haben eine schlechte Prognose. 3 herausragende Eigenschaft dieses Tumors Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 38 Endokrine Organe [10] Nebenniere Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom : NNR-Hormone G F R Mineralcorticoide Na h K i Glucocorticoide Glc h Androgene Anabolismus G: Zona glomerulosa F: Zona fasciculata R: Zona reticularis DD: M. Addison (Insuffizienz) Nai / Kh Conn-Syndromg Aldosteron Nah / K i Cushing-Syndrom g Cortison Nah / K i Androgenitales Syndrom: Enzymdefekt Niereninsuffizienz g Kreislaufschock + disseminierte intravasale Blutgerinnung / meist nach Meningokokken-Sepsis, deren Endotoxin die Wand kleiner Gefäße schädigt g hämorrhagische Nekrosen in den Nebennieren, Schock. M. Addison: Adynamie, Hyperpigmentierung, Gewichtsverlust, nierdriger art. BD Insuffizienz der NNR durch Schädigung der NNR (meist Autoimmun-Adrenalitis) oder Ausfall der ACTH-Sekretion (meist iatrogen durch Steroid-Medikation). Die Symptome sind durch den Ausfall der NNR-Hormone bedingt. a) Ausfall der Mineralkortikoide (Aldosteron): Hyponatriämie g Hypochlorämie g Hypovolämie g Exsikkose, Hypotonus Hyperkaliämie g Azidose b) Ausfall der Glukokortikoide (Cortison): Hypoglykämie g FS-Abbau g Ketoazidose g Adynamie, Muskelschwäche reaktiv ACTH- und MSH-Erhöhung g Pigmentierung der Haut (fehlt bei sekundärem M. Addison) c) Ausfall der Androgene: Herabsetzung des Eiweißanabolismus g Muskelschwund Bei sekundärem M. Addison sind nur die Glucocorticoide (Cortison) erniedrigt, da Mineralcorticoide kompensatorisch durch das Renin-Angiotensin-System und Androgene durch die Gonaden gebildet werden können. Da ACTH und MSH gemeinsam erniedrigt sind, kommt es außerdem nicht zu einer Hyperpigmentierung. Hyperaldosteronismus: Aldosteron hh / Hypernatriämie + Hypokaliämie Aldosteron ist ein Mineralkortikoid und wird in der Zona glomerulosa der NNR gebildet. Hyperaldosteronismus wird verursacht: a) primär: durch ein autonomes Adenom, welches Aldosteron produziert (Conn-Syndrom) b) sekundär: Durch eine Veränderung der Stellgrößen, auf die das Aldosteron eine Wirkung hat: Na i, Kh, ACTH h, Renin h (Nierenarterienstenose, Renin-Tumor), Hypovolämie (Diabetes insipidus), nephrotisches Syndrom Klinische Folgen: - Hypernatriämie g Hypervolämie g Hypertonie g Renin i - Hypokaliämie g Alkalose g Parästhesie - Polyurie, Polydypsie, Muskelschwäche Cushing-Syndrom: Stammfettsucht, Nah, Ki, Hypertonus Hyperkortisolismus mit folgenden Ursachen: - 70% autonomes Adenom des HVL produziert ACTH g NNR-Hyperplasie (Zonae F+R) - 30% autonomes Adenom der NNR produziert Cortisol - 8% autonomes Adenom außerhalb des HVL produziert ACTH - iatrogen während Substitution mit Glucocorticoiden oder ACTH Die Klinischen Symptome sind: Stammfettsucht, Osteoporose, Muskelschwund, Atrophie des lymphatischen Systems, sowie arterielle Hypertonie. Cortison wirkt antiinflammatorisch, proliferationshemmend, katabol (negative N-Bilanz, negative Ca-Bilanz) und führt eine diabetogene Stoffwechsellage herbei (Stimulation der Gluconeogenese, Hemmung der Glc-Verwertung). Adrenogenitales Syndrom: Enzymopathie g Androgene Enzymatisch bedingter Mangel an Cortisol- und/oder Aldosteron mit reaktiver verstärkter Freisetzung von ACTH, sowie Aldosteron- und Kortisolvorstufen mit androgener Wirkung. Mädchen entwickeln einen Pseudohermaphroditismus, Knaben eine Pubertas praecox. l Phäochromozytom: Neuroendokrine meist (90%) gutartige Neoplasie der Neuralleistenabkömmlinge. Produziert Katecholamine. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 39 Uropoetisches System [11/12] Uropoetisches System 11 [5,4%] Niere Eklampsie toxische Stoffe aus der Plazenta, Gerinnungsprodukte und Hypertonie ver- ursachen eine ödematöse Schwellung. Kimmelstiel-Wilson-Syndrom : Glomerulosklerose i.R.e. Diabetes mellitäus. Verände- rung im glomerulären Kollagenstoffwechsel führt zu einer Verbreiterung der BM mit folgender Permeabilitätsstörung. Frühstadium: Mesangium-Zellproliferation g Glomeruli vergrößert Spätstadium: mesangiale Ablagerung von PAS-positivem Material Nephrosklerose: fibrinoide Wandnekrose (g Arteriolonekrose) nach maligner Hypertonie (BD > 230/120 mmHg). Schwartzman-Sanarelli-Phänomen: disseminierte intravasale Gerinnung nach Schock oder Sepsis mit Mikrothromben der Glomerulumkapillaren. Nierenoberfläche - CA-Metastase, Adenome g meist rundliche Raumforderung Infarkt g trichterförmige (Endarterien) blasse (anämische) Einziehung Arteriolonekrose g feingranulierte Oberfläche durch multiple Narben Pyelonephritis g landkartenartige, flache Einziehungen Eklampsie g ödematös geschwollene Niere Miliar-Tbc g hirsekorngroße weißliche Knötchen mit rotem Randsaum Markschwammniere: Niere mit Sammelrohrzysten im Erwachsenenalter polyzystische Nierenzysten nach Potter infantil betrifft Säuglinge und führt meist kurz nach der Geburt zum Tod. Typ I Ursache ist eine auto-rez. vererbte Sammelrohrhyperplasie, die zu polyzystischen Erweiterungen führt. Die Niere wirkt glasig („Schwammniere“) Fehlentwicklung der Ureterknospe g polyzystisch, dickwandig, Typ II dysplastisch mit kubischem Epithel bei Säuglingen betrifft EW im 3.-4. LJ. und wird auto-dom. vererbt. Typ III adult Arterienanomalien (Aneurysmen) Zysten in anderen Organen (Leber) Infektionen (Zysteninfektionen, Harnwegsinfekte) ein Urethraverschluß kann zu Zystenbildung unterhalb der NierenTyp IV Zyste nach Urethraverschluß kasel in den terminalen Sammelrohren führen Glomerulonephritiden GN Proteinurie kleine 0,15-3 g/d große > 3 g/d selektive Albumin, Transferrin Immunkomplexe: kationisch subepithelial anionisch subendothelial neutral mesangial nephritisches Syndrom: Hämaturie, Proteinurie, Hypertonie, verminderte Retention von Wasser und Proteinen. nephrotisches Syndrom: Hypoproteinämie g Ödeme, Hyperlipoproteinämie Die durch die Hypoproteinurie (kolloidosmotischer Druck) verursachte Ödembildung wird aufgrund des erniedrigten Plasmavolumens (RAA-System g Na- und Wasserretention) noch verstärkt. Bei der GN handelt es sich (meist) um eine autoaggressive Entzündung gegen AntigenAntikörper-Komplexe, die in den Glomeruli hängengeblieben sind und dort eine Immunreaktion auslösen. Große Komplexe werden zumeist vom MPS phagozytiert und lösen erst eine GN aus, wenn das MPS seiner Aufgabe hinterherhinkt (Immunschwäche). Mittelgroße Immunkomplexe werden nicht phagozytiert und lagern sich auf der BM-Außenseite ab, wenn sie kationisch sind, an der Innenseite, wenn sie anionisch sind und mesangial, wenn sie ungeladen sind. GN Überblick Typ Morphologisches Merkmal Pathogenese endokapillär H Granulozyten, Monozyten, „Humps“ Streptokokken mesangioproliferativ H Mesangium vermehrt HLA-Ag, Alkohol membranös membranöse Vakuolisierung HBV, Bakterien, Tumoren membranoproliferativ BM verdickt („Straßenbahneffekt) Bakterien, CA, Lymphome rapid progressiv H Halbmondbildung, Fibrin Systemerkrankungen Minimal change GN verstrichene Podozytenfortsätze T-Zell-Dysfunktion segemtal-fokal fokal: Mesangiumvermehrung Systemerkrankungen H: klin. Leitsymptome sind Hämaturie und Proteinurie / alle anderen: nephrotisches Syndrom Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 40 Uropoetisches System [11/12] - Granulozyten in Kapillaren Ig ungleichmäßig verteilt (Humps) - Proteinurie, Ödeme Endokapilläre GN : 20% syn. exsudative GN, Poststreptokokken-GN. Häufigste Ursache für ein nephrotisches Syndrom im Erwachsenenalter. Kennzeichen: - Mesangiumproliferation, Granulozyten ! und Monozyten (Lichtmikroskop) Ig in der Wand der Glomeruluskapillaren (Immunfluoreszenz) große Ig-Ablagerungen („Humps“) zwischen BM und Podozyten (EM) Die endokapilläre GN tritt typischerweise nach Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A, aber auch anderen Erregern auf und kann in eine mesangioproliferative GN übergehen. Mesangioproliferative GN : 20% g Niereninsuffizienz syn. intrakapilläre GN. Große IgA-Immunkomplexe lagern sich mesangial und subendothelial ab und führen zu einer mesangialen und endothelialen Proliferation. Die mesangiale GM ist die häufigste GN und kann auch als Folgephase einer endokapillären GN auftreten. Keine Assoziation zu chronischen Infekten, jedoch zu HLA-Antigenen, alkoholtosischen Lebererkrankungen, Colitis ulzerosa, Morbus Bechterew und Dermatitis herpetiformis. Spikes Hep B - nephrotisches Syndrom Membranöse GN (MGN): 5JÜR: 75% Kleine nicht-glomerulöse Immunkomplex lagern sich subepithelial ab, werden von der BM eingeschlossen, vakuolisiert und eliminiert. Dabei kommt es zur Ausbildung von BM-Spikes (PASpositive Kapillarverdickung). Die MGN ist die häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms. Ursächlich beteiligt sind: Medikamente, Viren (HBV), Bakterien, Tumorantigene (CEA), sowie Autoantigene bei Lupus erythematodes, Diabetes mellitus und Heroinsucht. Membranoproliferative GN : 5JÜR: 50% (I), 70% (II) Kleine Immunkomplexe lagern sich subepithelial („Humps“), subendothelial und mesangial ab. Endothel- und Mesangiumzellen proliferieren und bilden straßenbahnförmige BM aus, die BM ist insgesamt stark verdickt. Je nach Vorkommen von sog. dense deposits (Lipid-Einlagerungen in die Lamina densa) unterteilt man diese GN in Typ I (ohne) und Typ II (mit dense deposits). Assoziation zu Streptokokkeninfekt, CA und Lymphomen. Rapid-progressive GN : schlechte Prognose Halbmonde Ig linear angeordnet - Goodpasture-Syndrom Syn. extrakapilläre GN. Diese Form der GN verläuft klinisch rapid progressiv und kann mehrere Ursachen haben: a) primär: Antikörper gegen die glomeruläre BM (Anti-BM-GN) b) sekundär: Immunkomplexgenese Die Antikörper sind linear entlang der BM angeordnet. Es kommt zu einer typischen halbmondförmigen Proliferation des parietalen Kapselblattes mit Monozytenuntermischung, sowie einer dazu umgekehrt proportionalen Mesangiumproliferation. Durch Ruptur der Glomerulusschlingen tritt Fibrin in den Kapselraum über. Da diese GN schubweise verläuft, kommt es zu einem bunten Bild verschiedener Stadien. Assoziation zu Systemerkrankungen, wie Good-Pasture-Syndrom (v.a. Halbmondbildung), Wegener-Granulomatose (v.a. Nekrosen) und Panarteriitis nodosa. Klinisch auffälig durch Ödeme, Oligurie, Hypertonie, zunehmende Niereninsuffizienz, Hämaturie und Proteinurie. Minimal Change GN : Syn. Lipoidnephrose des Kindes. T-Zell-vermittelt kommt es zu einer minimalen Mesangiumproliferation, sowie zu hyalidtropfigen Eiweiß- und Proteinablagerungen. Die Podozytenfortsätze verstreichen. Diese Form der GN ist die häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms (90%) bei Kindern. Segmental-Fokale GN : Immunkomplexe befallen nur einige Glomeruli. Morphologie wie bei endokapillarer oder mesangioproliferativer GN, allerdings nur fokal. Assoziation zu Systemerkrankungen. Löhlein-Hernephritis: renales Äquivalent der bakteriellen Endocarditis. I.R.e. subakuten bakteriellen Endokarditis kommt es zur fokalen embolischen Verstopfung von glomerulären Kapillaren mit fokaler Schlingenzerstörung mit Ausbildung von Fibringerinseln (wie bei Endocarditis) Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 41 Uropoetisches System [11/12] Goodpasture-Syndrom: Lungenblutung + rapid progressive GN Durch Medikamente oder Tumoren induzierte Freilegung des Good-PastureAntigens (nicht-kollagene Domäne des Typ-IV-Kollagens) mit Antikörperbildung, welche daraufhin Kollagen in Lunge und Niere angreifen g rapid progressive GN, Lungenblutungen (Berliner-Blau stellt Hämosiderin-speichernde Makrophagen als Zeichen alter Blutungen dar). Wegener Granulomatose: Autoreaktive Antikörper (c-ANCA) gegen Serinprotease- exprimierende Neutrophile führen u.a. zu einer Immunkomplex-GN Hypersensitivitätsreaktionen Überempfindlichkeitsrkt. Typ I IgE-vermittelt Typ II Gewebs-Ag + Ig Typ III Serum-Ag +Ig Typ IV zellvermittelt Typ I: Anaphylaktische Reaktion Durch einen Kommunikationsfehler (defektes IL-4 von T-Lymphozyten) produzieren B-Zellen mit bestimmten Antigenen nicht IgM sondern IgE, welches sich bevorzugt mit Mastzellen und basophilen Granulozyten assoziiert. Nach einem Erstkontakt sind diese Zellen noch nicht mit IgE ausgestattet, wodurch es zu keiner nennenswerten Reaktion kommt: die Antigene werden eliminiert und Mastzellen und Basophile mit IgE ausgestattet. Bei einem Zweitkontakt bindet das Antigen jedoch an die zellständigen IgE-Rezeptoren, es werden Brückenkomplexe zu benachbarten IgE-Rezeptoren gebildet und die Zellen degranulieren. Es kommt zur Freisetzung von Histamin, Prostaglandin, Bradykinin, Plättchenaktivierungsfaktor, Leukozytenchemotaxis -Faktor und langsamreagierenden Substanzen mit folgenden Konsequenzen: a) lokala Anaphylaxie („Schutzlosigkeit“): lokale seröse Entzündung (allergische Rhinitis, Asthmaanfall b) systemische Anaphylaxie: Bronchokonstriktion, pulmonale Schleimhautschwellung und anaphylaktischer Schock (generalisierte Verminderung des peripheren Gefäßwiderstandes) Typ II: durch Antikörper vermittelte zytotoxische Überempfindlichkeitsreaktion Zirkulierende Ig reagieren mit gewebsständigen Antigenen und aktivieren dort das Komplementsystem oder gewebsständige Makrophagen. Folgende Antigene kommen in Betracht: Transplantationsgewebe, Blutgruppenantigene, Tumoren, körpereigene Substrate (Autoantigene), zellmembrangebundene Medikamente. Typ III: Reaktion auf Ag-Ak-Komplexe / membranständige Reaktion Zirkulierende Antigene reagieren mit Ig zu Immunkomplexen (die Assoziation kann im Gewebe oder im Serum stattfinden) und lagern sich im Gewebe ab (vornehmlich an Membranen der Gefäßwände und serösen Häute), wo sie das Komplementsystem aktivieren. Typ IV: zellvermittelte Überempfindlichkeitsreaktion Sensibilisierte T-Lymphozyten führen z.T. unter Mitwirkung von Makrophagen zu Gewebszerstörung. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 42 Uropoetisches System [11/12] Nephritiden Infusionsurogramm: Normalbefund: - Kelchsinus spitz - Pyramide kegelförmig - Parenchymdicke ca.2 cm Pyelonephritis: - Kelchsinus abgeflacht oder pilzförmig - Pyramide abgeflacht - Parchymdicke < 2 cm Eine Nephritis ist eine bakterielle Entzündung (E. coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus faecalis), des renalen Interstitiums mit möglicher Ausweitung auf die Tubuli. Im Endstadium entwickelt sich eine Schrumpfniere mit atrophierten und dilatierten Tubuli. Pyelonephritis: Bakterielle, meist aszendierende Entzündung mit granulozytärer Infiltration der Tubuli, der Glomerula und des Interstitiums. Makroskopisch ist die Niere vergrößert und weist stecknadelkopf-große Eiterhöcker auf. Im chronischen Stadium hingegen ist die Niere narbig verkleinert. Die Tubuli sind atrophisch (Narbenbezirke) oder hypertropisch (Randbereiche) und z.T. mit einem kolloidartigen Material (Harnmukoid) angefüllt. nicht-destruierende interstitielle Nephritis: seröse, lymphoplasmazelluläre (allergisch, toxisch) bzw. granulomatöse (medikamentös) Entzündugn des renalen Interstitiums mit abakterieller Genese. Durch chronischen Medikamentenabusus (Phenacetin, Paracetamol) entwickelt sich die chronische Form (Analgetikanephropathie). Dabei kommt es durch die toxische Wirkung der Analgetika-Metabolite zu Epithelschäden im Bereich des physiologisch wenig durchbluteten Nierenmarks mit den Folgen einer Kapillarsklerose, Papillenspitzennekrose und einer unspezifischen interstitiellen Entzündung mit Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose, woraus klinisch eine Insuffizienz resultiert. Das Risiko für Urothel-CA ist erhöht. Neoplasien benigne Neoplasien l Nierenadenom l Nierenonkozytom (epithelial) keine Kriterien zur Unterscheidung v. einem CA, daher auch als kleines, langsam wachsendes Nieren-CA bezeichnet, das noch nicht metastasiert hat. Adenom: < 2 cm, Adeno-CA: > 2 cm (epithelial) Mutation der Mitochondrien-DNS g braune Farbe lNierenzell-CA: Tumor des Parenchyms, kann alle architektonischen Abwandlungen eines Tubulus aufweisen und ist der häufigste Nierentumor. Er geht meist von den Epithelien des proximalen Tubulus aus, wächst in der Rinde, dann infiltrativ in die gesamte Niere. Hämaturie: Tumor infiltriert das Nierenbecken oder Nierengefäße Flankenschemrz: Kapseldehnung durch Ödem oder Blutung oder Tumor durchbricht die Kapsel. Sonstige Symptome: Polyglobulie, Hyperkalzämie. klarzelliges Nierenzell-CA - 80% klarzelliger Typ: Del 3p / imitiert proximalen Tubulus / hoher Glykogengehalt - 10% chromophiler Typ: Trisomie / imit. prox. Tubulus / tubulopapilläres Wachstum - 5% chromophober Typ: imitiert Sammelrohr (Ureterknospe) g kein Vimentin - 1% Spindelzell-Typ: g Keratin, Vimentin, Zelladhäsionsmoleküle - Duct-Bellini-Typ: imitiert Sammelrohr / in der Markzone, besonders invasiv. Metastasen: hämatogen g Lunge, Leber, Knochen / lymhpgen I.R.d. van Hippl-Landau-Syndroms kommt es zu Angiomatosis retinae, Hämangioblastomen des ZNS, Nierenzysten, Pankreaszysten, -adenomen und Inselzelltumor, Phäochromozytom und Nebenhodenzystadenomen. maligne Neoplasien l Nephroblastom syn. Wilmstumor. Häufiger Tumor des Kindesalters. Mischzelliger Tumor mit mesenchymalen und epithelialen Anteilen. Ursprung sind embryonal verharrte Zellen des metanephrogene Blastems. epitheliale Komponente g primitive Tubuli und Glomeruli blastemische Komponente g zellreiche zytoplasmaarme Areale Stromakomponente g fibrös-myxoides Gewebe Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 43 Uropoetisches System [11/12] 12 [2,0 %] ableitende Harnwege Zu den ableitenden Harnwegen werden das Nierenbecken, die Ureteren, die Harnblase und die Urethra gezählt. Alle genannten Entitäten besitzen ein Übergangsepithel (Urothel), welches ganz besonders mit karzinogenen Substanzen in Kontakt gerät. Hydronephrose: Harnrückstau g Druckatrohpie des Nierengewebes. Die Nieren (vesonders das Nierenbecken) sind vergrößert. Pyonephrose: Hydronephrose + Entzündung. Urolithiasis : Nierenstein. Begünstigende Faktoren sind Dehydratation (höhere Konzentration an Ssalzen im Urin), Mangel an Komplexbildnern (PO4 bindet Ca, Mg bindet Oxalat), Mangel an Inhibitoren (Pyrophosphate, Peptide), Kristallsationskeime (Zelldetritus, Uromukoid, Blutkoagel, Bakterienbestandteile) und Veränderung des Urin-pH. Am häufigsten sind Ca-Oxalat-Steine (0%). Schistosoma mansoni Schistosoma haematobium Entzündungen Die männliche Urethra ist bis auf das letzte Drittel keimfrei, die weibliche Urethra ist nicht keimfrei (X :C =1:10). Entscheidende Faktoren, ob ein Keim zu einer Entzündung führen kann sind der Spüleffekt des Urins, die Integrität des Urothels und der bakterielle Besitz von Fimbrien. Billharziosis urogenitalis: durch Wurmeier (Schistosoma mansoni, haematobium, japanicum) hervorgerufene chronisch-granulomatöse Enzündung vom Pseudotuberculose-Typ. Häufig Übergang in ein Plattenepithel-CA. Schisosomaeier g Mirazidien (benutzen Schnecke als Zwischenwirt) g Zerkarien (durchdringen die menschliche Haut) g geschechtsreife Würmer. Urozystitis-Sonderformen U. follicularis g lymphozytäre Infiltration g Lymphfollikel (Hirsekorngröße) U. cystica g intraepitheliale Zystenbildung U. emphysematosa g Ausbildung von Gasblasen Neoplasien pTa: nicht-invasiver papillärer Tumor. l Carzinoma in situ (pTis): nicht-papilläre (!) Urothelproliferation mit vollständigem Schichtverlust und zellulären Atypien, welche die BM noch nicht durchbrochen hat. l Urothel-CA: häufigste Neoplasie des UG-Traktes. Es entsteht aus Übergangsepithel (=Urothel, nicht mesenchymal, nicht epithelial) und weist mindestens 7 Zellreihen auf und wächst meist papillär. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 44 Männliche Geschlechtsorgane [13] Männliche Geschlechtsorgane 13 DD Prostata: - zentral:Hyperplasie peripher: Adeno-CA Prostata Prostatitis : meist urethrogen aszendierende Primärentzündung mit gramnegativen Keimen. Erkrankungsalter etwa 20-40a / häufig bei nodulärer Hyperplasie. Noduläre Hyperplasie : Innendrüse Benigne Folge eines Hormonungleichgewichtes ab dem 50. LJ. Während ein abnehmender Androgenspiegel zu einer Atrophie der Außendrüse führt, bewirkt der zunehmende Östrogenspiegel eine Hyperplasie der Innendrüse. Konsequenz: - Keimbesiedelung: hervorgerufen durch die Abflußbehinderung (Hydroureter, Hydronephrose) kommt es häufig zu Pyelonephritiden. - Balkenharnblase: hervorgerufen durch die Abflußbehinderung kann die Harnblasenmuskulatur hypertrophieren, so daß sich die Schleimhaut der Harnblase balkenartig vorwölbt (Balkenharnblase). - Prostatainfarkte: hervorgrufen durch prallelastische Knoten. Die noduläre Hyperplasie ist jedoch keine Präkanzerose. l [PSA] Prostata-CA: Meist kein Plattenepithel-CA, sondern ein Adenokarzinom (die Prostata enthält hauptsächlich Drüsengewebe). Lokalisation überwiegend im Außenorgan, und zwar dort entweder dorsokaudal oder apikal. Relativ zu seinem Volumen produziert der Tumor das Prostata Spezifische Antigen PSA, einer der wenigen organspezifischen Tumo rmarker. Durch Androgene wird das Tumorwachstum beschleunigt. Hoden KRYPTORCHISMUS: Zustand, bei dem beide oder ein Hoden den Hodensack nicht erreicht hat und in der Bauchhöhle lokalisiert ist. Erfolgt bis zum 2. LJ keine OP, besteht die Gefahr der Atrophie, Infertilität und eines erhöhten Tumorrisikos. akute Orchitis : häufig mit Mumps assoziiert (Paramyxoviren). Weitere Begleit-Orchitiden kommen vor bei: Masern, infektiöse Mononukleose, Typhus, sowie VZV-Infektion granulomatöse Orchitis : unspezifische Entzündung, welche mittels Lymphozytenbe- siedlung und Riesenzellen eine Granulombildung vortäuscht. Die Tubuli seminiferi sind zum Teil angegriffen. DD Hodentumoren: l Seminom : 40. LJ / häufigster Hodentumor / sehr strahlensensibel - Korrelat des Dysgerminoms bei der Frau. Ahmt Spermatogonien nach, kann auch extragonadal auftreten und ist der häufigste Hodentumor (40%). Morphologie: Keine drüsigen Strukturen, Lymphozyteninfiltrate in den Bindegewebssepten. Die Tumorzellen sind groß, monomorph und besitzen ein helles Zytoplasma g grauweißliche homogene Schnittfläche. U.U. bilden synzytiotrhophoblastäre Riesenzellen das HCG. ll embryonales CA: 20-35a Seminom: grau-weiß ebmbryonales CA: Papillen und Drüsen Chorion-CA: Pseudopapillen reifes Teratom: Zysten, Strukturen aus allen drei Keimblättern hochmaligner Tumor v.a. bei jungen Männern. Morphologie: Papilläre, drüsige und solide Formationen, Nekrosen und Blutungen. l [HCG] Chorion-CA: 25-35a / g nach 9 Mo letal Hochmaligner Tumor, der Synzytio- und Zytotrophoblast nachahmt. Metastasierung v.a. hämatogen. Typisch sind umfangreiche Blutungen. AFP negativ. Morphologie: Pseudopapilläre Strukturen von Synzytio- und Zytotrophoblasten, Nekrosen und Blutungen. l Teratom : Totipotenter Tumor mit allen drei Keimblatt-Elementen / häufig mit Zysten assoziiert. - reifes Teratom: Gewebe ist hochdifferenziert derber Tumor mit glattwandigen großen Hohlräumen / bei Kleinkindern benigne, bei EW meist maligne. - unreifes Teratom: Gewebe ist wenig differenziert / maligne l [AFP] Dottersacktumor : YOLKSAC-T UMOR. Tumor mit ‚extraembryonalem‘ Gewebe. Klinische Diagnose wird anhand des α-Fetoproteins gestellt. Kleinkinder < 2 Jahren haben eine gute Prognose, > 2 Jahren eine schlechte. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 45 Weibliche Geschlechtsorgane [14/15] Weibliches Genitalsystem 14 [5,7%] ADNEXE : („Anhängsel“) C : Ovarien, Tuben KLIMAKTERIUM: Übergangsphase zwischen Geschlechtsreife und Senium (45-60. LJ) MENOPAUSE: letste ovariell gesteuerte Menstruationsblutung (ca. 50. LJ) Perimenopause: Menopause ± 2 Jahre / Prämenopause: Zeitraum 4 bis 5 Jahre vor der Menopause / Postmenopause: Zeitraum ab einem Jahr nach der Menopause Tuben externe Endometriose: g Schokoladenzysten Alle außerhalb des Uterus vorkommenden Endometriumdrüsen mit Endometriumstroma werden als Endometriose bezeichnet. Dabei können sich auch Zysten entwickeln, die zunächst mikroskopisch klein sind. Kommt es zu zyklischen Abstoßungen und Blutungen, sammelt sich das Blut im Lumen der Zyste und wird zu einer braunen dunkle Masse eingedickt, weswegen solche Zysten auch als Schokoladenzysten bezeichnet werden. Neben Blutmassen treten auch vereinzelt Hämosiderin-speichernde Makrophagen auf. Häufigkeiten: 40% seröses Zystadeno-CA 20% endometrioides Adeno-CA 15% Keimzelltumoren 10% muzinös. Zystadeno-CA Ovarien Neoplasien KRUNKENBERG-TUMOR : metastatisch (mest aus dem Magen) entstandener Ovarialtumor mit Siegelringzellen und Aktivierung des Ovarialstromas (Östrogenproduktion). • BORDERLINE-TUMOREN : Zell- und Gewebsatypien / BM jedoch noch nicht durchbrochen. Histologisch nicht von Adenomen zu unterscheiden. Hormonproduzenten: Ovarialtumoren - endokrin aktiv Teratom Androgen: Androblastom Granulosazell-Tumor Thekazell-Tumor Östrogen: Granulosazell-Tumor Thekazell-Tumor HCG: (trophoblastäre Tu.) Blasenmole Granulosazelltumor, Thekazelltumor, Fibrom, Androblastom Teratom, Chorion-CA, Dysgerminom, Dottersack-Tumor, ebryonales CA Deckepithel g seröses Zystadenom / seröses Zystadeno-CA Müllerepithel g muzinöses Zystadenom / m. Zystadeno-CA, Brenner-Tu, Klarzelliges CA Fibrom, Leiomyom, Lymphome, Sarkom Mesenchym g Keimzellen g (l)l Ovarial-Teratom : 95% aller Keimzelltumoren Gewebe aller drei Keimblätter. Liegt meist als Dermoidzyste vor. Undifferenzierte O. sind bösartig (sehr selten), differenzierte (adult, reif) gutartig. ll Brenner-Tumor : solide Zellnester oder Zysten mit Übergangsepithel-ähnlichem Epithel innerhalb eines wirbelig texturierten Stromas. Am häufigsten um das 50. Lebensjahr l seröses Ovarial-CA: Papillär / Drüsen liegen Rücken an Rücken g infiltrativ destruierend / metastasiert häufig peritoneal Uterus Zervixpolyp: symptomlose Schleimhauthyperplasie glandulär zystische Hyperplasie: benigne, voll reversibel. Ausdruck einer überschießenden Endometrium-Proliferation, welche durch erhöhte Östrogenspiegel oder durch einen Progesteronrezeptordefekt bewirkt wird. Als Ursache müssen v.a. bei postmenopausalen Frauen Ovarial-Tumoren in Betracht gezogen werden (Granulosazell-, Thekazell-Tumoren). Häufig entsteht die g.z.H. auch perimenopausal i.R. anovulatorischer Zyklen mit persistierenden Follikeln. Abort: Nachweis durch Plazentazotten und Chorionwanderzellen, sowie embryonale und fetale Anteile. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 46 Weibliche Geschlechtsorgane [14/15] Neoplasien Wesentliche Voraussetzung für die Entstehung einer Atypie ist die Plattenepithelmetaplasie des zervikalen Zylinderepithels, welches von der der Reserveschicht ausgeht. Schwere koilozytäre Dysplasien sind mit einer HPV-Infektion assoziiert. Typ HPV-16 und -18 prädispositionieren dabei zu einer malignen Entartung. EXFOLIATIVZYTOLOGIE: Begutachtung eines ekto- und endozervikalen Abstriches KOILOZYTEN : Ballonförmige Zellen (warhscheinlich HPV-Befall) TRANSFORMATIONSZONE: Diskontinuierlicher Übergangsbereich zwischen Plattenepithel der Vagina und Zylinderepithel der Cervix. Da das Scheidenmillieu mit Proteolyse und Glycogenolyse einen ständigen Reiz für den Uterus darstellt, ist das Drüsenepithel zu einer permanenten Regeneration gezwungen und damit besonders sensibel für eine Gewebsentartung. Neoplastische Veränderungen lassen sich daher zuerst in der Transformationszone feststellen. Während der Geschlechtsreife liegt die T. im Bereich der Ektozervix und verschiebt sich nach der Menopause in den Zervikalkanal. Cervikale Intraepith. Neoplasie Dysplasieformen des Epithels: CIN I: unteres Drittel CIN II: 2/3 dysplastisch CIN III: alle Schichten / Ca.i.S. • CA IN SITU : (3-12 Jahre nach einer Dysplasie) Kennzeichen der Malignität, die über eine schwere Dysplasie hinausgehen (Verlust der Epithelschichtung, stärkere K/Pl-Relastionsverschiebung, atypische Mitosen). Das CA i.S. ist eine Präkazerose. • MIKRO-CA: syn. „frühe Strumainvasion“. (Stadium Ia) (3-12 Jahre nach einem CA i.S.) Echtes CA / Oberflächenausdehnung aber max. 10 mm, Invasionstiefe max. 5 mm. Metastasen sind in diesem Stadium sehr selten, weswegen eine Lokalentfernung genügt. • MAKROCA: Plattenepithel-CA mit auffällliger Invasivität Cervix-CA / Stadien nach Papanicolaou Pap I regelrecht Pap II entzündlich-degenerativ Pap III schwere Entzündung / Präkanzerose Pap III D CIN I und CIN II Pap IVa schwere Dysplasie oder Ca i.S. Pap IVb wie (a), aber CA nicht auszuschließen Pap V invasives CA Pap 0 nicht verwertbar g Kontrolle nach Entzündungstherapie g Kontrolle nach Entzündungstherapie g Kontrolle nach 3 Monaten g Konisation g Konisation g erweiterte Hysterektomie l Plattenepithel-CA: 90% Meist ausgehend von der Transformationszone: Dysplasie g Ca i.S. g Mikro-CA g Makro-CA / Metstasen lymphogen, Wachstum per continuitatem Mamma M ASTOPATHIE: zystische Erweiterung von Gängen + Fibrose TNM-Klassifikation: T 1: T 2: T 3: T 4: ∅ ≤ 2 cm ∅ 2-5 cm ∅ > 5 cm Infiltration der Brustwand N1: lateral N2: subpektoral N3: medial bezogen auf M. pectoralis min. Neoplasien Neoplasien der Mamma lassen sich nach ihrer Herkunft (80% duktal / 20% lobulär) und ihrem Wachstumsverhalten (invasiv / nicht-invasiv) unterscheiden. Ø Die häufigste Lokalisation einer Neoplasie ist der äußere obere Quadrant der Mamma. Ø Metastasierung der Mamma-CA findet v.a. in die Knochen statt. Ø Plattenepithel findet sich physiologisch nur im Mündungstrichter der Mamille. Eine Plattenepithelmetaplasie kann durch Östrogen hervorgerufen werden oder auf einen Phylloidtumor hindeuten. l Papillom : Veränderung des Milchganges mit baumartig bindegewebigem Gerüst und zweireihigem Epithelüberzug. Klinisches Zeichen ist häufig eine blutende Mamille. l Fibroadenom : 3.-häufigste Erkrankung der Mamma Durch Östrogen stimulierbarer Tumor, der häufig Kalkeinlagerungen enthält. Sein Stroma ist weiß und myxoid. l Phylloid-Tumor : Myxoides, zellreiches hyperplastisches Stroma mit Knorpel-, Knochen-, Fett- und Plattenepithelmetaplasien. Entwickelt sich wahrscheinlich aus einem Fibroadenom. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 47 Weibliche Geschlechtsorgane [14/15] l invasiv-ductale CA:70% der CA Derbe grau-weiße Knoten mit radiären Ausläufern. Während das Zentrum Tumorzellarm ist, finden sich viele Tumorzellen in der Infiltrationszone. Der Tumor tritt eher selten multizentrisch und bilateral auf. l invasiv-lobuläres CA: Kleine Runde Zellen, die im ‚Gänsemarsch‘ oder als ‚Schießscheibe‘ (um erhaltene Milchgänge) konfiguriert sind. Der Tumor tritt häufig multizentrisch und bilateral auf. Kontralaterale LK-Metastasen sind möglich. Ein Ausfüllung der Azini mit Tumorzellen deutet auf diesen Tumor hin. Ist die Basalmembran noch nicht durchbrochen, handelt es sich um ein CA lobulare i.S., danach erst um die invasive Form, bei der die Tumorzellen das Beindegewebe um den betreffenden Drüsenlappen infiltrieren. l Komedo-CA: ductal Hervortreten großer Milchgänge mit zentralen Nekrose- und Sekretzylindern, die leicht ausdrückbar sind (Verhalten wie Komedone). Mamma-CA mit spezieller Differenzierung: • • • • medulläres CA: scharfe Begrenzung / Lympho-Plasma-Infiltration. muzinöses CA: gut begrenzt / gallertig papilläres CA: bekapselt / in zentralen und submamillären Milchgängen / bröckelig M. Paget: Metastase eines Milchgang-CA, die im Bereich der Mamille lokalisiert ist und sich intraepidermal im ausbreitet. Ein Paget-CA führt häufig zu ekzemartigen Mamilleneffloreszenzen mit Ulzerationen (Krebsekzem) an der Mamille) Pathologie der Schwangerschaft 15 BLASENMOLE: Autonome Proliferation des Trophoblastepithels, welche zur Infiltration der Umgebung neigt und in ein Chorion-CA übergehen kann. Die Zotten sind plump und aufgetrieben, Gefäße fehlen weitgehend, ebenso fehlt der Embryo. WINDMOLE: Fruchtsack ohne Embryo HABITUELLER ABORT: 3 voneinander unabhängige Aborte in Folge M. haemolyticus neonatorum : Inkompatibilität zwischen Mutter und Fet bezüglich Rhesus- (Rh-Faktor D) und AB0-System führt dazu, daß mütterliche Antikörper die Frucht schädigen. Zuvor muß jedoch eine Sensibilisierung der Mutter stattgefunden haben (vorherige Geburt). Der Fet entwickelt eine postpartale Anämie, einen Icterus gravis bis hin zum Kernikterus und einem generalisierten Hydrops. V. cava-Kompressionssyndrom : Der schwangere Uterus komprimiert die V. cava in Rückenlage und führt zu Hypertonie, Schwindel und fetaler Sauerstoffminderversorgung. l Chorion-CA: Neoplasie des Trophoblasten (fetales ≡ körperfremdes Gewebe), die von mehrkernigen Synzythiotrophoblastzellen umgeben wird und zu 50% aus einer Blasenmole entsteht. Organoid aufgebaute Zotten finden sich nie, der Tumor besitzt keine eigene Gefäßversorgung und neigt daher zu zentralen Nekrosen und Einbruch ins Gefäßsystem mit hämatogener Metastasensetzung. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 48 Lymphatische Organe [16/17/18] Knochenmark 16 lymphatische Organe ¤ Thrombozytopoese ¤2 ¤ Erythropoese 1 ¤ myeloide StZ ¤ Myelomonozytopoese pluripotente StZ 3 ¤ ¤ T-Lymphozytopoese lymphoide StZ ¤ B-Lymphozytopoese Mesenchym i KM g g g g g g peripheres Blut ¤ Thrombozyt ¤ Erythrozyt ¤ Granulozyt ¤ Monozyt ¤ T-Lymphozyt ¤ B-Lymphozyt Osteomyelosklerose OMS: Philadelphia-Chr. neg / aPh / Punctio sicca Neoplasie einer pluripotenten Stammzelle führt zu Wucherung aller drei hämopoetischen Zellreihen bei gleichzeitiger Marksklerose (g Faserknochenbildung) durch PDGF-Freisetzung (stimuliert Kollagensynthese) und extramedullärer Hämatopoese. v.a. in Leber und Milz. Plasmozytom : Bence-Jones-Proteine Monoklonale Neoplasie einer KM-Plasmazelle, entspricht einem extranodalen NonHodgkin-Lymphom. Die neoplastischen Zellen sezernieren IgG und oftmals Leichtkettenproteine (Bence-Jones), die im Harn nachweisbar sind, sowie einen Osteoklasten-aktivierenden Faktor g „Schrotschußschädel“. Das KM ist übersäät mit Plasmazellen. Idiopathische Thrombozythämie : gesteigerte Megakaryozytenproliferation führt zu einer Thrombozytenerhöhung und damit zu rezidivierenden Blutungen. Thrombosen treten nicht vermehrt auf. Erythrozyten Erythropoese ¤ pluripotente StZ ¤ myeloide StZ ¤ E.-Vorläuferzelle ¤ Proerythroblast ¤ Makroblast ¤ basoph. Normoblast ¤ polychr. Normoblast ¤ oxyph. Normoblast ¤ Retikulozyt ¤ Erythrozyt Energiestoffwechsel: 90% anaerobe Glycolyse (g NADPH) / 10% aerobe Glycolyse oxidativer Schutz: Glutathion und NADPH (Cofaktor) Baustoffe: Vit B12 und Folsäure (g DNS-Synhtese), Eisen Erythropoesestörung PANMYELOPATHIE: Hämopoeseschwund mit Vermehrung des Fettgewebes im KM als Folge eines Stammzell-Schadens g Panzytopenie (Anämie, Granulozytopenie, Thrombopenie) POLYGLOBULIE4: Vermehrung der Erythrozyten im Blut mit folgenden Ursachen: - (meistens) reaktive Hyperplasie durch erhöhte Erythropoietin-Bildung in der Niere unter O2 -Mangel. (selten) KM-Neoplasie bei Polycythämia rubra vera eine relative Polyglobulie ergibt sich aus einer Verminderung des Plasmavolumens Polycythämia vera: aP h / Erythropoetin eher vermindert (!) Blutbild: - Megaloblasten: g Perniziöse Anämie Target-Zellen: g Thalassämie Heinz’sche Innenkörper: g Glc-6-P-DH-Mangel KM-Hyperplasie (Erythropoese, Granulozytopoese, Megakaryozytopoese) infolge Stammzell-Defekt mit überwiegender Erythrozytenvermehrung. Durch die ausgeprägte Hyperplasie wird das KM-Fett zurückgedrängt. 1 /3 Übergang in eine Osteomyelofibrose, 1 /3 Übergang in eine Leukämie. Megaloblastäre Anämie : vergrößerte Erythroblasten und Erys. Vitaminmangel (Folsäure, Vit B12 ) führt zu DNS-Synthesestörung bei erhaltener RNS-Synthese mit der Folge, daß die Kernreifung der Zytoplasmadifferenzierung (bei normaler Hb-Produktion) hinterherhinkt. Neben der Erythropoese ist auch die Granulozytopoese betroffen. Perniziöse Anämie: megaloblastäre Anämie auf der Grundlage einer Vit B12 -Resorptionsstörung.. Ursache ist meist eine Corpus-Gastritis . Neben den Veränderungen im Blutbild kommt es zu einer gestörten Epithelregeneration des GI-Traktes. Eisenmangelanämie: Störung der Zellatmung und des O2-Transportes aufgrund mangelnder Hb-Bildung (g kleine Erys). Ursachen: - erhöhter Verbrauch: Schwangerschaft, Infektionskrankheiten, Wachstum - erhöhter Verlust: Tumoren, Blutungen - verminderte Resorption: Magenresektion, Malabsorption, Achlorhydrie bei Gastritis - vermindertes Angebot: Hunger, Fehlernährung 4 in der SR ist hier die absolute Polyglobulie gemeint. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 49 Lymphatische Organe [16/17/18] Sideroblastische Anämie : gestörte Hämsynthese führt zum Aufstau von Häm-Zwischenstufen und nicht eingebautem Eisen g Organsiderose. Ursachen: Vit B6 -Mangel (Pyridoxin), Alkoholabusus, Bleivergiftung. Hämolytische Anämien Sphärozytose: auto-dom / Membrandefekt führt zu Volumenzunahme mit Kugelform und vorzeitigem Abbau in der Milz. Folgen: Splenomegalie, KM-Hyperplasie Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie : erworbener Membrandefekt durch das Komplementsystem führt bei geringfügigen CO2 -Spiegeln oder Erwärmung zu einer hämolytischen Krise. Glc-6-P-DH: x-inkomplett dom / Störung der anaeroben Glycolyse mit mangelnder NADPHProduktion führt zum Verlust des oxidativen Schutzes durch Glutathion. Bei Verzehr von Fava-Bohnen oder nach Medikamenteneinnahme entstehendes H2 O2 oxidiert die HS-Gruppen des Hb, sowie die Zellmembran. Das Hb präzipitiert (als Heinz’sche Innenkörper), die Membran wird instabil. PK-Mangel: auto-rez / Störung der ATP-Produktion führt zu Membraninstabilität Thalassämie : auto-dom / Deletion von Globinkettengenen beeinträchtigt Globin- und Häm-Synthese mit Anhäufung und Präzipitation der fehlerhaften Globinketten (Innenkörper) mit Schädigung der Membran. Folgen: ineffektive Erythropoese, KM-Hyperplasie und verkürzte Lebensdauer der Erys, Hämolyse (LDHh, Hbi, Zahl der Erysi). Sichelzellanämie : auto-dom / Fehlerhafte Hb-Bildung (Hb-S) durch Vertausch des Gln durch Val an Stelle 6 führt zu Polymerisierung des Hb und sichelartiger Verformung der Erys. Folgen: Verkürzte Lebensdauer, KM-Hyperplasie, Mikroinfarkte M. haemolyticus neonatorum : Blutgruppenunverträglichkeit zwischen Mutter und Fet - in leichten Fällen im AB0- in schweren im Rhesussystem - bewirkt eine fetale IgG-vermittelte Zytolyse der Erythrozyten mit Anämie, Hyperbilirubinämie (Icterus gravis neonatorum g Schädigung der Ganglienzellen), ischämisch-toxischen Kapillarschädigungen (Hydrops universalis congenitus), sowie erythropoetischer Hyperplasie in KM, Leber und Milz. Bei Rhesus-Unverträglichkeit wird die Mutter erst i.R. der Geburt immunisiert, so daß die erste Schwangerschaft normal verläuft. Leukozyten Myelopoese ¤ pluripotente StZ ¤ myeloide StZ ¤ M.-Vorläuferzelle ¤ Myeloblast ¤ Promyelozyt ¤ Myelozyt ¤ Jugendlicher ¤ Stabkerniger ¤ Segmentkerniger M YELOPROLIFERATIVE ERKRANKUNGEN sind Erkrankungen die aufgrund einer Neoplasie mit einer ungezügelten Proliferation von Granulozyten, Monozyten oder Lymphozyten einhergehen. Dazu zählen: Polycythämia vera, Osteomyelosklerose, myeloische Leukämien. LYMPHATISCHE LEUKÄMIEN sind maligne Neoplasien der Lymphopoese mit Ausschwemmung der neoplastischen Zellen in die Blutbahn. M ALIGNE LYMPHOME sind maligne Neoplasien der Lymphopoese, bei der die neoplastischen Zellen ein lymphatisches Gewebe imitieren. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 50 Lymphatische Organe [16/17/18] Leukämien Blutbild: - Auerstäbchen: AML Gumprecht-Kernschatten: CLL Systemische autonome Proliferation eines abnormen Zellstammes der Leukozytopoese. Klinik: - Störung der Thrombozytogenese: hämorrhagische Diathese g Blutungen - Störung der Granulozytopoese: Neutropenie g Infektanfälligkeit Störung der Erythropoese: Anämie Die Leukämien werden unterteilt nach: - dem Reifegrad: unreife Zellen g akut / reife Zellen g chronisch ihrerHerkunft: myeloisch vs. lymphatisch der Ausschwemmung ins Blut: leukämisch vs. aleukämisch Akute Leukämie : Blasten ! FAB-Einteilung AML M1 myeloblastär M2 M3 promyelozytär M4 myelo-monozytär M5 monozytär M6 erythrozytär FAB-Einteilung ALL L1 kindlicher Typ L2 Erwachsenentyp L3 Burkitt-Typ Klonale Neoplasie unreifer hämatopoetischer Zellen (Blasten). Die neoplastischen Zellen haben die Fähigkeit verloren, zu funktionellen Endzellen heranzureifen, behalten somit ihre Teilungsfähigkeit und verdrängen die Zellen der übrigen StammzellLinien im KM. Die normale Hämatopoese wird eingeschränkt, es kommt zu Blutungen (zentrale Massenblutungen durch Hypertonus und Aneurysmablutungen) und Infekten (Meningeosis leucaemica in 1/3 aller Leukämien). Ø Promyelozyten-Läukämien (M3) neigen häufig zu Verbrauchskoagulopathien. AML: adult / Auerstäbchen, Hiatus leucaemicus, Peroxydase pos. Betrifft myeloische Zellreihe (Granulozyten, Monozyten, Erythrozyten) Unterteilung erfolgt nach morphologischen Kriterien (French American BritischSchema). ALL: juvenil / PAS und sP pos. / Peroxydase und Esterase neg. Betrifft lymphatische Zellreihe (B- und T-Lymphozyten) und entspricht einem leukämisch verlaufenden hochmalignen Lymphom. Typisch ist eine Blasteninfiltration des ZNS und der Meningen - ein Bereich, der den Chemotherapeutika nicht zugänglich ist und daher speziell angegangen werden muß. B-ALL g abdominelle LK-Schwellung, KM / T-ALL g Thymustumor Chronische Leukämie: Die neoplastischen Zellen haben die Fähigkeit verloren, Apoptose zu betreiben und häufen sich allmählich an. Die Folge ist eine starke Leukozytose. CML: adult / Blastenschub, Philadelphia-Chr. /aP i Neoplasie der myeloiden Stammzelle mit leukämischer Ausschwemmung von Granulozyten und ihren Vorstufen. Durch die verstärkte Hämatopoese entwickelt sich eine Hepatosplenomegalie mit Oberbauchbeschwerden, sowie expansiv bedingte Knochenschmerzen und Neigung zu thrombotischen Gefäßverschlüssen. CLL: Gumprecht’sche Kernschatten Ein läukämisch (Tumorzellen gelangen ins Blut) verlaufendes lymphozytisches Non-Hodgkin-Lymphom niedriger Malignität mit massiver Ausschwemmung von Lymphozyten (90% B-Reihe). Betroffen sind LK, Milz, Leber und das KM. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 51 Lymphatische Organe [16/17/18] Lymphknoten 17 ANATOMIE: B Zentrozyten g Zentrobl. g follikuläre Hyperplasie Kortex g nodulär parakortikale / bunte Puplahyperplasie Parakortex T B Zentrozyten g Plasmaz. Markzone Die Sinus sind normalerweise fast zellfrei. Zellen finden sich erst bei unspezifischen Entzündungen (Histiozytose), spezifischen Entzündungen (Granulozyten) und lymphogener Metastasierung (Karzinomzellen). STERNHIMMELZELLEN: „phagozytosewürdige“ (Kerntrümmer-) Makrophagen in einem LK i.R.e. follikulären Hyperplasie SINUSKATARRH: Exsudation in den Lymphknotensinus. Da die Sinus die erste Instanz der Antigen-Auseinandersetzung sind, ist dieser Katarrh antigenunspezifisch. Die Sinus sind aufgeweitet und mit aktivierten Makrophagen besiedelt. PERILYMPHADENITIS: Entzündungsübergriff vom Wandsinus auf die Kapsel g Druckdolenz Morphologie der LK-Reatkion LK-Reaktion: - unspezifische Lymphadenitis: g follikuläre Hyperplasie g bunte Pulpahyperplasie g Sinuskartarrh - Tumor-Drainage: g Sinushistiozytose - virale Lymphadenitis: g bunte Pulpahyperplasie - Toxoplasmose (Lues) Sarkoidose M. Crohn Tbc: g Epitheloidzellreaktion - Tbc: g Verkäsung - Lues: g Epitheloidzellreaktion (s.o.) g reichlich Plasmazellen g Periphlebitis in der Umgebung des LK § § § § § § Follikuläre Hyperplasie [B] : Hyperplastischer Kortex mit Vermehrung der Lymphfollikel durch BZellvermehrung. Sie ist das morphologische Korrelat einer Antigen-Produktion durch Plasmazellen (Ende der B-Reihe). Typisch sind ferner Sternhimmelzellen. bunte Pulpahyperplasie [T]: Hyperplastischer Parakortex (T-Knötchen und Pulpa) v.a. i.R.v. viralen Lymphadenitiden. Im Parakortex finden sich kleine Lymphozyten, sowie aktivierte TImmunoblasten und Plasmoblasten. Die b.P. tritt v.a. bei infektiöser Mononukleose (EBV) auf. unreife Sinushistiozytose: B-Zellen in Marginal- und Intermediärsinus. Sinushistiozytose [MPS]: Erweiterte Sinus, die prall mit Makrophagen gefüllt sind. Eine unspezifische Reaktion als Ausdruck einer vermehrten Resorptionsleistung in der Umgebung chronischentzündlicher und degenerativer Prozesse, sowie im Drainagegebiet maligner Tumoren. kleinherdige Epitheloidzellreaktion [Tg MPS]: Diffus in der Pulpa verstreute Epitheloidzellen, die sich durch T-Lympho-Einfluß aus Monozyten entwickelt haben. Typisches Korrelat ist die Toxoplasmeninfektion. Zu größeren Epitheloidzellgranulomen kommt es bei der Sarkoidose und Tbc, außerdem bei M. Crohn. retikulär-abszedierende Lymphadenitis [MPS]: Rindennahe retikulozytär (Makrophagen, Riesenzellen) begrenzte Abszesse mit einer Perilymphadenitis. Sind v.a. zervikale und axilläre LK betroffen, spricht dies für die Katzenkratzkrankheit. Ein pseudoappendizitischer Verlauf deutet auf eine Infektion mit Yersinia pseudotuberculosis hin. Entzündungen RINDFLEISCH-Zellen: hämophagozytierende Makrophagen bei Salmonellose (Typhus) W ARTHIN-FINKELDEY-ZELLEN: mehrkernige (Traubenkerne) Riesenzellen bei Masern Ø Virale Lymphadenitiden (außer HIV) führen zu einer bunten Pulpyhyperplasie. Ø unspezifische Funktionssteigerung g Sinushistiozytose + B-Stimulierung Ø spezifische Entzündung g T-Zell-vermittelter Monozytenangriff HIV-Lymphadenopathie : Sternhimmelzellen generalisierte LK-Reaktion: Hyperplasie g Destruktion g Atrophie der Follikel. irreguläre Follikelhyperplasie: vergrößerte Keimzentren ohne Mantelzone, aber mit Kerntrümmermakrophagen (Sternhimmelzellen) und Plasmazellen progresive Follikeldestruktion: ‚explodierende‘ Follikel durch Angioproliferation und Proliferation kleiner Lymphozyten Follikelatrophie: Hyalinisierung der Follikel und Ansammlung von Plasmazellen und Makropagen Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 52 Lymphatische Organe [16/17/18] Infektiöse Mononukleose: bunte Pulpahyperplasie (T) // g mal. Lymphom syn. PFEIFFERSCHES DRÜSENFIEBER. Fieberhafte Allgemeinerkrankung (Blut, LK, Leber, ZNS) durch EBV. EBV induziert eine polyklonale B-Zell-Proliferation, die zu LK-Schwellung und Splenomegalie führt. T-Zellen bringen den Virus zur Strecke, oder die Erkrankung verläuft chronisch und geht in ein malignes Lymphom über. LK-Reaktion: starke bunte Pulpahyperplasie (T) mit immunoblasten-ähnlichen Zellen follikuläre Hyperplasie (B) kleinherdige Epitheloidzellreaktion und Sinushistiozytose Ein überstandener Defekt führt zur einer latenten EBV-Persistenz mit Assoziation zu Hodgkinund Non-Hodgkin-Lymphomen. Masern-Lymphadenitis : Warthin-Finkeldey-Riesenzellen / Mauserung Befall der Zentroblasten und Plasmazellen führt zur Bildung von Riesenzellen (WarthinFinkeldey), die durch Virus und AK zerstört werden. Der Befall führt durch den starken Zellverlust zur Mauserung des lymphatischen Systems und einer immunologischen Anergie. Salmonellose-Lymphadenitis : g Granulome (Typhusknötchen) aus aktivierten Makrophagen (Rindfleisch-Zellen), welche Hämophagozytose betreiben. Neoplasien Maligne Lymphome können extranodal oder nodalen Ursprungs sein und werden in HodgkinLymphome (50%) und Non-Hodgkin-Lymphome (50%) unterteilt. Hodgkin-Lymphome (HL) Ann-Arbor-Klassifikation 1 LK I II ≥ 2 LK auf einer ZF-Seite III ≥ 2 LK auf beiden Seiten IV diffuser Organbefall ZF: Zwerchfell Therapie: Stadium I und II g Bestrahlung Stadium III und IV g Chemo DD Lymphom: - Ø Hodgkin-Zellen, Sternberg-Reed-Zellen, Begleitinfiltrat Def: Alle Lymphome, die große Blasten (Hodgkin-Zellen), mehrkernige Riesenzellen (SternbergReed-Zellen) und ein entzündliches Begleitinfiltrat aufweisen, sind Hodgkin-Lymphome. Ätiologisch sind HL mit dem EBV (Eppstein-Barr-Virus) assoziiert, der zu einer malignen Transformation verschiedener B- und T-Lymphozyten führt. Die eigentlichen Tumorzellen sind Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen, die genetisch und morphologisch sehr instabil sind und sich mit einem Wall aus inaktivierten T-Zellen umgeben. Fragilität der Hodgkinzellen / T-Zellwall g Strahlensensibilität genetische Instabilität g malignes B-Zell-Lymphom, AML, CML inaktivierte T-Zellen g Immunschwäche mit opportunistischen Infektionen Die Prognose des M. Hodgkin ist in erster Linie vom Ausbreitungsstadium abhängig. Bei vielen Patienten liegt bei Diagnosestellung bereits ein Befall des Knochenmarks vor. Jedes Rezidiv bedeutet den Übergang in eine malignere Form. LK-Grundstruktur zerstört: ž nodulär-sklerosierendes HL HODGKIN-ZELLE: großer Blast mit hellem Zytoplasma und auffällig großen Nukleolen ž CLL (NHL) STERNBERG-REED -ZELLE: Fusionszelle aus mehreren Hodgkin-Zellen mit Eulenaugen-Nukleolen ž Zentroblastom (NHL) LAKUNENZELLE: Sternberg-Reed-Zelle mit breitem Zytoplasmagürtel, der bei der Fixation schrumpft und die Zellen in Lakunen liegend erscheinen läßt. Keimzentren-Nachahmung: POPCORNZELLE (L&H-ZELLE): relativ große neoplastische B-Zelle mit gelappten Kernen. ž zentrozyt.-zentrobl. L. solider Zellverband: In prognostischer Reihenfolge: ž Plattenepithel-CA-Metastase l Lymphozytenreicher Typ [B]: (X )Popcorn-Zellen Keimzelltumor (B-Reihe) mit Popcorn-Zellen. Beste Prognose, aber selten. Sternhimmelzellen: ž Burkitt-Lymphom l Nodulär-sklerosierender Typ: (C ) 15-25 LJ / Lakunenzellen / häufigster Typ Häufigster Typ. Nekrosen und bandförmige Narben untergliedern den LK. Bevorzugt mediastinal und supraklavikulär. l gemischtzelliger Typ: (X ) adult / g lymphozytenarmer Typ Klassischer Hodgkin mit Hodgkin-Zellen, Sternberg-Reed-Zellen und einer B-Symptomatik (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust). Schlechte Prognose, aber relativ häufig. Bevorzugt zervikal und abdominal. l l Lymphozyten-armer Typ: (X ) senil / schlechteste Prognose Früher HODGKIN-SARKOM . Diffuse Fibrose oder rasenartige Proliferation. Aggressivste Form mit schlechter Prognose, kommt v.a. bei alten Männern vor, sowie bei HIV-Patienten. Vermehrte Kernaplasie bei Hodgkin- und Sternberg-Reed-Zellen mit bizarren Zellformen. Bevorzugt abdominal. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 53 Lymphatische Organe [16/17/18] Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) Primär maligne Neoplasie der B- oder T-Zellreihe mit nodaler oder extranodaler Manifestation dabei extranodal nur zu 10%, dann meist Haut (B) oder GI-Trakt (T). Ätiologisch kommen EBVInfektion, sowie eine anhaltende Immunstimulation mit gestörter Regulation (HIV) in Frage. Immundefiziente Patienten haben ein erhöhtes Risiko. Ø lokalisierte NHL sind meist heilbar, disseminierte nicht. Ø je weniger Blasten, desto besser die Prognose. B-Reihe : B-Reihe Pro-Lymphozyten-Leukämie CLL Haarzell-Leukämie Immunozytom Plasmozytom zentrobl-zentroz. Lymphom Zentrozytom Zentroblastom Burkitt-Lymphom Immunoblastom blau: niedrig-maligne NHL (l) rot: hoch-maligne NHL(ll) ll Burkitt-Lymphom : EBV / Sternhimmelzellen Afrikanischer Typ fast immer mit EBV assoziiert, außerafrikanischer Typ nicht. Die Proliferationsfraktion ist bei diesem Lymphom die höchste, die Zellen liegen dicht zusammen (rasenartiger Aspekt). Zwischen den Tumorzellen liegen Sternhimmelzellen. Der afrikanische Typ manifestiert sich im Kiefer, der außerafrikanische Typ im GITrakt. EBV-positive Burkitt-Lymphome haben eine gute Prognose. l Pro-Lymphozyten-Leukämie: (X ) senil / saure Phosphatase [Prolymphozyt]. Selten und schlechte Prognose l B-CLL: (X ) Gumprecht’sche Kernschatten Neoplasie kleiner B-Zellen mit mechanischer Instabilität (Gump recht’sche Kernschatten). Die Grundstruktur des LK ist aufgehoben. Stattdessen finden sich bei 90% Pseudofollikel (Ansammlung aus Pro-Lymphos und Paraimmunoblasten). Die CLL entspricht einem lymphozytären Lymphom mit Tumoraussat ins Blut. Neben LK sind Milz, Leber und Knochenmark betroffen; Assoziation zu Trisomie 12. Eine Paraproteinämie ist untypisch. Klinik: Hepatosplenomegalie durch massive Zellinfiltration, Verdrängungsanämie und Verdrängungsthrombozytopenie g Immundefizienz l Haarzellenleukämie : (X ) Splenomegalie Neoplasie peripherer B-Zellen mit haarähnlichen Zytoplasmafortsätzen und bohnenförmigem Kern. Befall von Milz (massive Splenomgalie) und Leber, selten des KM befallen. Therapie besteht in Splenektomie und α-Interferon-Substitution. Kiel-Klassifiktation (B-Reihe) ¤ plurip. Stammzelle O-ALL ¤ B-Vorläuferzelle B-ALL ¤ reaktive B-Zelle B-CLL ¤ B-Immunoblast ¤ B-Immunozyt ¤ Plasmazelle ¤ Zentroblast ¤ Zentrozyt ¤ Memory-Z. Immunoblastom Immunozytom Plasmozytom Zentroblastom Zentrozytom B-CLL ll Immunoblastom : senil / EBV 90% de novo, 10% aus B-CLL oder Immunozytom. Assoziation zu EBV. Gelegentliche Gammopathien. l Immunozytom : g monoklonale Gammopathie / g mal. B-Zell-Lymphom SYN . LYMPHOPLASMOZYTOIDES/-ZYTISCHES LYMPHOM, M. WALDENSTRÖM [B-Zelle oder zytoplasmaarme Plasmazelle] produziert Leichtketten-Ig λ und χ. - lymphoplasmozytisch: Ig-Konglomerate (Dutcher-bodies im Kern, Russel-bodies im Zytoplasma) - lymphoplasmoid: Pseudofollikel, Dutcher-bodies - polymorpher Subtyp: buntes Bild (Immunoblasten, Zentroblasten, Zentrozyten) g schlechte Prognose l Plasmozytom : im LK sehr selten, nach OP gute Prognose. ll Zentroblastom : senil / beste Prognose der hochmalignen Lymphome Entsteht de novo, aus einer CLL, einem Immunozytom oder Paragranulom und führt zu einer Zerstörung der Grundstruktur von LK und Milz. l zentrobl.-zentrozyt. Lymphom : (C )g Zentroblastom Neoplasie der Keimzentrum-Zellen mit guter Prognose; ahmt Keimzentren nach und befällt zu 45% initial das KM. l(l) Zentrozytom : (X ) syn. Mantelzell-Lymphom. Zentrozyten besitzen einen gekerbten ZK; sehr schlechte Prognose Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 54 Lymphatische Organe [16/17/18] T-Reihe : Kiel-Klassifikation (T-Reihe) ¤ plurip. Stammzelle ¤ T-Vorläuferzelle ¤ T-Zelle (Thymozyt) O-ALL T -ALL T -lymphobl. L. T -ALL ¤ T-Helferzelle T -CLL ¤ T-Suppressor-Z. ¤ T-Killerzelle T-Zonenlymph. Sézary-Syndrom Mycosis fung. ¤ T-Immunoblast Immunoblastom ll T-lymphoblastisches Lymphom: (X ) juvenil / Mediastinaltumor Seltene neoplastische Wucherung der T-Vorläuferzellen (Thymus, KM) mit leukämischer Ausschwemmung und (zu 80 %) Ausbildung eines Mediastinaltumors. l T-CLL: keine Pseudofollikel / keine LK-Schwellung Leukämie und monotones LK-Infiltrat aus kleinen bis mittelgroßen Blasten und epitheloider Venolen-Proliferation. Pseudofollikel (wie bei der B-CLL) fehlen. Klinik: Leukämie, Splenomegalie, keine LK-Schwellung, Infiltration der Haut. l Mycosis fungoides: senil Neoplasie peripherer T-Helferzellen mit Lokation im oberen Choriondrittel der Haut, die in fünf Stadien verläuft: - unspezifische Dermatitis g Plaque-Bildung g pilzförmiger Tumor mit PautrierAbszessen, lymphoidem Zellinfiltrat des Korium, sowie Besiedlung der Epidermis - Beteiligung der oberflächlichen LK g Beteiligung der tiefen LK Sézary-Syndrom : Leukämische Variante der Mycosis fungoides mit guter Progno- se. KM und LK sind kaum infiltriert (DD: bei T-CLL sind die LK vergrößert). 18 Milzatrophie: Sichelzellanämie mäßige Splenomegalie: Amyloidose Rechtsherzinsuffizienz portale Hypertension Haarzell-Leukämie hochgradige Splenomegalie: CML Osteomyelosklerose Milz SPLENOMEGALIE: Milzgewicht über 350g; ab 1000g hochgradig. Eine hochgradige Sple- nomegalie kommt vor bei myeloproliferativen Erkrankungen. Im Kontext einer extramedullären Hämopoiese wird die Milz dabei massiv mit Tumorzellen infiltriert. HYPERSPLENISMUS: Splenomegalie + Panzytopenie + KM-Hyperplasie: Die durch die vergrößerte Milz festgehaltenen Blutzellen (40% der Erys, 90% der Thrombos) werden durch eine KM-Hyperplasie ersetzt. Nach einer Splenektomie normalisieren sich Blutbild und Knochenmark. Splenektomie-Folgen: - Blut- und Lymphsystem: Jolly-Körper, Targetzellen, Heinz’sche Innenkörper, Siderozyten - Immunsystem: IgG- und IgM-Bildung ist herabgesetzt, das MPS ist geschwächt. Typisch ist das Postsplenektomiesyndrom (OPSI-Syndrom). OPSI-Syndrom : Overwhelming PostSplenectonomy Infection: Akute letal verlaufende Pneumokokkensepsis mit DIC. Klinik: Fieber + Bauchschmerzen g Übergang in einen Schockzustand Amyloidose: Sagomilz: fokale knötchenförmigen Ablagerungen im Bereich der Follikel Schinkenmilz: diffuse Ablagerungen, die eine wachsartige Schnittfläche hervorrufen Idiopathische thrombozytopenische Purpura: syn. M. Werlhoff Erkrankung, bei der die Milz Autoantikörper gegen Adhäsionsmoleküle der Thromb ozytenmembran mildet, die als Folge eine verkürzte Lebensdauer besitzen. M. Gaucher: Vererbter Mangel an β-Glucozerebrosidase führt zu Glucozerebrosidspei- cherung in den Makrophagen der Milz, Leber, LK und im Skelett. Metastasen: Insgesamt ist die Milz sehr selten mit Metastasen maligner Tumoren besiedelt. Die häufigsten Primärtumoren sind dabei Mamma-CA, Lungen-CA und maligne Melanome. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 55 Bewegungsapparat [19/20/21] Muskulatur 19 ANATOMIE: Kennzeichen: hohe Organisation (Z-I-A-H-M), mehrere ZK (aus Fusion mehrerer Myoblasten entstanden) mit exzentrischer Lage. Innervation durch α-Motoneurone im Vorderhorn. Transmitter an der motorischen Endplatte ist das ACh (ebenfalls parasympathisch) Typ I-Faser:dunkel, langsam, ausdauernd (oxidativ), säurestabile ATPase Typ II-Faser: hell, schnell, erschöpfend (anaerob oder oxidativ), alkali-stabile ATPase. Die Typ II-Fasern sind anfälliger gegen neurogene Aufälle und Inaktivität. Beide Fasern liegenschachbrettartig nebeneinander verteilt und werden unterschiedlich innerviert. Geht der Neurit eines peripheren Nervens zugrungde, wird sein Versorgungsgebiet vom Nachbarneuriten mitversorgt, und es entstehen größere motorische Einheiten. RHABDOMYOLYSE: Untergang quergestreifter oder Herz-Muskulatur infolge Degeneration, Nekrose oder Trauma mit Freisetzung von Myoglobin, welches dem Urin eine rötlich-braune Farbe verleiht. Ø Gruppen atrophischer Muskelfasern mit eckigem Querschnitt deuten auf eine neurogene Muskelatrophie. neurogen bedingte Myopathie : Atrophie der Typ-I-Fasern und reaktive Hypertrophie der Typ-II-Fasern. Morphologisch sind dabei neben normaler Skelettmuskulatur atrophische, meist in Grüppchen angeordnete Fasern (mit randständigem Kern) zu erkennen. Duchenne-Muskeldystrophie : x-chrom. / nur X Vererbter Mangel des Dystrophins führt zu einem gestörten Ca-Strom im Bereich der Triaden mit pathologischem Ca-Einstrom, wodurch die Muskelzell-Organellen geschädigt werden. Klinisch entwickelt sich eine progrediente Muskelatrophie v.a. der proximalen Muskelgruppen (Schulter, Hüfte), sowie einer auffälligen Verdickung der Waden, die durch einen bindegewebigen Ersatz der Muskulatur zustande kommt. Anstieg der Kreatinphosphokinase. Myasthenia gravis : Autoaggression gegen postsynaptische ACh -Rezeptoren führt zu einer insuffizienten Depolarisierung an der motorischen Endplatte. Zunächst werden die durch Hirnnerven (Augenmuskeln g Kau-, Sprechmuskeln) versorgten Muskeln betroffen. In jedem Stadium droht der Tod durch ersticken. Trichinose: Muskelbefall mit Trichinella spiralis / Verkalkungen l Rhabdomyosarkom : Tumor des Kindesalters Neoplasie der quergestreiften Muskulatur, häufig in der Orbita lokalisiert 20 Bindegewebe FREIE BG-ZELLEN : Histiozyten (MPS) und Mastzellen (bilden Histamin), sowie Zellen der Abwehr (Granulozyten, Lymphozyten, Plasmazellen) WANDERZELLEN : amöboid bewegliche Zellen des MPS (auch freie BG-Zellen). FIXE BG-ZELLEN : Fibroblasten, Fibrozyten (produzieren Kollagen und Grundsubstanz) GRANULATIONSGEWEBE: freie und fixe BG-Zellen. Sklerodermie : (X :C =1:3) Chronisch entzündliche BG- und Gefäßerkrankung mit Atrophie der Haut (elastische Fasern bleiben erhalten), betrifft meist Frauen. Klinik: Maskengesicht, Tabaksbeutelmund. Desmoid: Fibromatose (Myofibroblastenproliferation) der Bauchwandfaszie Ehlers-Danlos-Syndrom : gestörte Synthese der kollagenen und elastischen Fasern bewirkt eine Überstreckbarkeit von Haut und Gelenken. l Lipom : Rundliche gelbe Tumoren (bis 20 cm ∅) mit Kapsel. Klinisch unbedeutend, meist im Bereich der Oberarme und Oberschenkel lokalisiert. l Liposarkom : Großer (bis 20kg) Fettgewebstumor, der auch die Muskulatur infiltriert. Produziert Vimentin, ausdifferenzierte Liposarkome ebenso das S100-Protein. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 56 Bewegungsapparat [19/20/21] Knochen und Knorpel Knochen besteht zu 70% aus anorganischen und zu 30% aus organischen Bestandteilen. Eine Substanzverminderung ist ab 30% im Röntgenbild erkennbar. Ab dem 5. Lebensjahrzehnt kommt es zu einem langsamen Knochenabbau von etwa 0,3-0,5 %/a, der bei Frauen nach der Menopause noch verstärkt (normalerweise bis auf 50% bezogen auf einen 30-Jährigen) 21 Hormone Osteoporose-Förderung durch: - Cortison Östrogenmangel Insulinmangel - Parathormon PTH: stimuliert die Vit-D-Bildung, erhöht die renale Ca-Rückresorption, steigert die renale PO4-Ausscheidung, ossäre Ca und PO4-Freisetzung. - STH fördert den Knochenabbau - ADH vermindern die enterale Ca-Resorption, bewirken eine vermehrte renale Kortikosteroide Ausscheidung. + Kalzitonin (C-Zellen der Thyroidea) hemmt Osteoklasten + Thyroxin fördert ossäre Kalzifikation + Östrogen fördern ossäre Ca-Retention Androgene ++ NaF Osteoblastenstimulation aP korreliert mit der Osteoblastenaktivität + Knochenaufbau / - Knochenabbau (g Hypokalzämie g tetanische Krämpfe) Frakturen Blutverlust bei Frakturen: - Becken: 4000 ml Femur: 3000 ml Tibia: 500 ml Humerus:800 ml Sichere Zeichen einer Fraktur sind Deformierung, abnorme Beweglichkeit, Krepitatio. Leitsymptom der Initialphase ist ein stechender Schmerz. Ablauf einer komplikationsfreien Frakturheilung: Zunächst wird das Frakturhämatom am 2. Tag mit Granulationsgewebe durchsetzt. 7. d: provisorischer BG-Kallus (Granulations- und BG) 7.-9. d: provisorischer knöcherner Kallus (Faserknochen, DD: Osteosarkom!) 4.-6. wo: definitiver Kallus (Lamellenknochen) Enchondrale Ossifikation HOWSHIP-LAKUNEN : physiologisch durch osteoklastäre Knochenresorption entstandene Gruben an der Oberfläche der Knochenbälkchen, in denen Osteoklasten liegen. Achondrogenesis g Strahlenschäden g Chondrodystrophie g 1. 2. 3. 4. Rachitis g Lues g 5. Osteogenesis imperfecta g 6. Osteopetrosis g 7. Endokrinopathien g 8. Zone des ruhenden Knorpels: Umwandlung des Mesenchym zu Chondroblasten (Knochen-Stammzellen) Proliferationszone (Säulenknorpel): Zellproliferation bestimmt die Wachstumsgeschwindigkeit des Knochens Reifungszone (Blasen-Knorpel): Produktion von Kollagen und Proteoglykanen (verkalkungshemmend); Apoptoseeinleitung Verkalkungszone: Abbau der Proteoglykane im Bereich der Kapillaren und Anreicherung von Phosphat führen zum Ausfällen des Ca. Eröffnungszone: Makrophagen (Osteoklasten) bauen den Knorpel ab und hinterlassen nur die verkalkten Septen. Zone der primären Spongiosa: Osteoblasten lagern sich den Septen an und bilden eine primäre Knochenmatrix (primäre Spongiosa) Zone des osteoklastären Umbaus: Osteoklasten bauen die primäre Spongiosa ab Zone der sekundären Spongiosa: Osteoblasten bilden die endgültigen Knochenlamellen. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann g Stummelexttremitäten, (fehlende medulläre Blutbildung) g Dackelwuchs g Minderverkalkung (biegsame Knochen) g Glasknochen g Marmorknochen (Markraum eingeengt) S. 57 Bewegungsapparat [19/20/21] Osteomalazie : (im Kindesalter: Rachitis) Mangelnde Kalzifizierung des Knochens aufgrund eines Vitamin-D-Mangels, Maldigestion oder fehlende UV-Bestrahlung der Haut. Vit D bewirkt einen Anstieg des Ca über Mobilisation aus dem Knochen und verstärkte enterale Resorption und fördert dabei die Mineralisation neugebildeter Knochenmatrix. Morphologisches Kennzeichen des Mangels sind unmineralisierte Osteoidsäume. Die Knochen werden weicher, brechen schneller und heilen langsamer Osteogenesis imperfecta: Osteoblasten bilden Kollagen Typ III, statt Typ I. Die Knorpelzellen der primären Spongiosa werden nur unzureichend abgebaut, es entsteht ein abnormer brüchiger Faserknochen (Glasknochen) mit zahlreichen Deformierungen. Osteoporose: Quantitative Verminderung der Knochenmasse bei regelhafter Mineralisation; wird begleitet von einem Struktur- und Funktionsverlust. Wird hervorgerufen durch: erhöhte Cortisolspiegel (Hypophysenadenom), Östrogenmangel (postmenopausal) und Insulinmangel (Diabetes mell.) hervorgerufen. Morphologisch sind die Knochenbälkchen verschmälert und zahlenmäßig vermindert. Ostitis deformans Paget: Intermittierende Störung des Knochenumbaus mit gesteigertem An- und Abbau. Morphologisch lassen sich unregelmäßige mosaikartige Kittlinien erkennen (BreccieMuster), Osteoklasten und Osteoblasten, sowie Osteoid und Geflechtknochen sind vermehrt, die Knochen sind verdickt und verbiegen leicht. Der Patient hat Knochenschmerzen, die aP ist erhöht. Als Ursache wird ein Infekt mit Masernviren diskutiert. M. Bechterew, syn. Spondylitis ancylosans : Chronisch rheumatische Entzündung, die auf eine metaplastische Ossifikation der Gelenkkapseln im Bereich der WS und des Iliosakralgelenks zurückgeht. Als Folge kommt es zu einer pannösen Knorpeldestruktion mit knöcherner Ankylose und einer Kyphosierung der Brustwirbelsäule. Neoplasien Tumoren der Epiphyse: - Chondroblastom Riesenzelltumor Erkrankungsalter: juvenil: Riesenzelltumor Osteosarkom 20-30 Jahre: Ewing-Sarkom höheres Lebensalter: Chondrosarkom l Knochenzyste: eine tumorähnliche Läsion ungeklärter Ursache. Kann rezidivieren. l Osteoidosteom : Osteoblastärer Knochentumor des Jugendalters, der gut auf Salizylate reagiert. Morphologische Kennzeichen sind zentrale Aufhellungszonen im Röntgenbild (Nidus) und eine ausgeprägte perifoale Sklerose. Typisch sind nächtliche Schmerzen. l Riesenzelltumor , syn. Osteoklastom: Vom KM ausgehneder semimaligner Tumor. Kann Spindelzellen oder Riesenzellen enthalten. Lokalisation epiphysär (!) meist im Bereich des Kniegelenks. Der Tumor ist primär benigne, kann aber maligne entarten (in ein Osteosarkom). Ø Alle: Sarkome metastasieren hämatogen in die Lunge (Cava-Typ) l Chondrosarkom : Knochentumor mit langsamem Wachstum und Lokalisation im Stammskelett (Prädilektionsort jedoch das Knie) / kann aus einem gutartigen Tumor entstehen / verkalkt gelegentlich / spricht nicht auf eine zytostatische Therapie an! l Osteosarkom : häufigster primär-maligner Knochentumor Lokalisation: Metaphyse (nicht Diaphyse) / gering strahlensensibel. ll Ewing-Sarkom : Neoplasie kleiner Mesenchymzellen des KM im Bereich der Metaphyse5 . Der Tumor wächst schnell und ähnelt einer Osteomyelitis. Typische Kennzeichen sind Mottenfraß und Zwiebelschalenformationen. 5 laut SR im Bereich der Diaphyse. Wesentlich ist, daß er nicht in der Epiphyse lokalisiert ist. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 58 Anhang Quellenangaben § Düe, Rancsó; „GK3 Spezielle Pathologie“, Original-Prüfungsfragen mit Kommentar; 11. Auflage; Thieme; 1998; Stuttgart, New York (Band der Schwarzen Reihe) § Riede, Schaefer; „Allgemeine und spezielle Pathologie“; 4. aktualisierte Auflage mit didaktischem Raster; Thieme; 1995; Stuttgart, New York § Thomas; „Spezielle Pathologie“; Schattauer; 1996; Stuttgart, New York § Krämer; „Orthopädie“; 5. korrigierte und aktualisierte Auflage; Springer; 1998; Berlin, Heidelberg, New York, Barcelona, Budapest, Hong Kong, London, Mailand, Paris, Santa Clara, Singapur, Tokio § Junqueira, Carneiro; „Histologie“; 4. Auflage; Springer; 1996; Berlin, Heidelberg, New York § Vorlesung „Spezielle Pathologie“ der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf WS 1999 / 2000 Zeichenerklärung [abc] l l l ll Tumormarker Tumor ungeklärter Dignität, semimaligner Tumor benigner Tumor maligner Tumor hochmaligner Tumor Prüfungsrelevanter Inhalt / prüfungsrelevante Schlagworte sind unterstrichen. Skript der Speziellen Pathologie V 1.0 © 2000 Axel Ruttmann S. 59
