Institut für Pathologie - Ruhr
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Institut für Pathologie Leichen- Ruhr-Universität Bochum am Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil Begleitschein Deutsches Mesotheliomregister Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel Direktorin Bitte unbedingt den Patientenaufkleber einfügen Fon Fax E-mail 0234 / 302-4800 0234 / 302-4809 [email protected] S-Nr.: _______ Patientendaten Name __________________ Geb. Datum __________________ Anschrift Vorname __________________ Verstorben __________________ _________________________________________________ Beruf des Patienten (bitte nicht nur „Rentner“) Familienstand ______________ Uhrzeit ______________ Staatsangehörigkeit ______________ _________________________________________________________ Klinische Angaben Klinik _____________________________________ Station Behandelnder Arzt _____________________________________ Telefon ______________ Aufnahme am ____________________ Aufnahmediagnose ______________ _______________________________________ Dauer der stationären Behandlung ______________________________________________________________ Klinische Todesursache ______________________________________________________________ Grundkrankheit / Krankheitsverlauf / Therapieverlauf _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Begleiterkrankungen, wichtige anamnestische, klinische und bioptische Befunde: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Histologische Vorbefunde ______________________________________________________________ Steht der Tod im Zusammenhang mit einer / einem Berufskrankheit F ja F nein F unklar wenn ja, welche BG ist zuständig ___________________ Unfall F ja F nein F unklar wenn ja, ist der Leichnam beschlagnahmt F ja F nein möglichen Straftat F ja F nein F unklar wenn ja, ist der Leichnam beschlagnahmt F ja F nein Infektion F ja F nein F unklar wenn ja, welche Infektion liegt vor _________________ Wurden während der Therapie radioaktive Substanzen verwendet: F ja Behandelnder Arzt Tel. ________________ Unterschrift __________________ Die Frage der Obduktion wurde von Dr. _____________________________ Station ______________________ ______________________ F nein Angaben zur Sektion mit den Angehörigen (Ehegatte, Sohn, etc.) Durchführung der Obduktion wurde _______________________ Name _____________________ besprochen. F zugestimmt F abgelehnt F nicht geklärt Ansprechpartner für Rückfragen im Institut für Pathologie: OÄ Dr. med. Anja Theile (Tel. 0234 / 302-4958) Einlieferung in die Pathologie (Datum/Zeit) ___________________________________________________ Obduktionsdatum (Datum/Zeit) ___________________________________________________ Obduktionsort ___________________________________________________ Obduzent _______________________________ Präparator _________________________________________ Aufsichtführender Arzt Institut für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum an den BG Kliniken Bergmannsheil ___________________________________________________ Besucheranschrift Postanschrift Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum Postfach 10 02 20 44702 Bochum www.rub.de/pathologie
