Medizin - Grußwort zum 9. Deutschen Internistentag
Werbung
10 Medizin Nr. 1 • Januar 2009 Was ist neu im DRG-System 2009? (Teil 2) Neues aus dem OPS-Katalog Wie auch im Fallpauschalenkatalog, den Deutschen Kodierrichtlinien und dem ICD (siehe BDI aktuell 12/08) wurden auch im OPS-Katalog umfangreiche Änderungen durchgeführt. Besonders zu beachten sind die Neuerungen im Bereich der komplexen Diagnostik und im Bereich der Komplexbehandlungen. Die Kodierung der Gabe von Thrombozyten erfolgt nun nicht mehr über Transfusionseinheiten, sondern über Thrombozytenkonzentrate, wobei gemäß dem Transfusionsgesetz der festgelegte Mindestgehalt von 2x1011 Thrombozyten/Einheit zu beachten ist. Der nicht-amtliche Kode 1-772 Sturz- Untersuchungen aus mindestens zwei Blutgefäße bietet neu die Möglichkeit risikoassessment und Sturzevaluation der aufgeführten Bereiche. Je nach der Verschlüsselung der Applikati- wurde gestrichen. Umfang der Diagnostik kann bis zur onsform (intraarteriell/intravenös) an 5. Stelle differenziert werden (ohne der 5. Stelle. Andere diagnostische Maßnahmen weitere Maßnahmen bzw. mit erwei- Unter dem Kode 3-720 Single-Photon- (1-90…1-99) terter genetischer Diagnostik), wobei Emissionscomputertomographie des Hier erfolgten unter dem Kode 1-94 letztere weitere Hinweise enthält. Gehirns wurden die nicht-amtlichen Komplexe Diagnostik einige Änderungen. Kodes in den amtlichen Katalog überKapitel III – nommen. Jetzt besteht die Möglich- Neu eingefügt wurde der Kode 1-942 Bildgebende Diagnostik keit der Differenzierung an der 6. Komplexe neuropädiatrische Diagnos- Die nicht-amtlichen Schlüssel von Stelle nach Art der rezeptorgerichte- tik mit der Möglichkeit der differen- 3-00 Native Sonographie bis ein- ten Substanz. zierten Verschlüsselung bis zur 5. schließlich 3-04 Sonographie mit Kon- Unter 3-721 Single-Photon-Emissions- Stelle je nach Umfang der durchge- trastmittel wurden gestrichen. computertomographie des Herzens führten Diagnostik. Der eingefügte können die übernommenen Schlüssel Hinweis ist umfangreich. Alle aufge- Der Abschnitt Ultraschalluntersu- an der 6. Stelle weiter differenziert führten Leistungen müssen im Rah- chungen (3-05…3-05) wurde neu angegeben werden (mit oder ohne men desselben stationären Aufent- formuliert. Der Hinweis unter dem EKG-Triggerung). Mit dem Jahr 2009 wurde der nicht- Exzisionsbiopsie der Mamma (5-870.0) haltes erbracht werden. Die Kodes Abschnitt wurde durch Ergänzungen Bei dem Kode 3-722 Single-Photon- amtliche OPS-Katalog aufgelöst. Die eingefügt. sind nur für Patienten bis zur Vollen- aus dem nicht-amtlichen Katalog Emissionscomputertomographie der Kodes aus dem Erweiterungskatalog Unter 1-511 Stereotaktische Biopsie an dung des 18. Lebensjahres anzuge- erweitert. Gesondert zu kodieren sind Lunge kann neu an der 5. Stelle die wurden in den amtlichen OPS über- intrakraniellem Gewebe erfolgte neu ben. Alle im OPS einzeln kodierbaren die Anwendung von 3D-/4D-Technik Art der Untersuchungsmethode ange- nommen, bereits bestehenden Kodes der Hinweis, dass der Zugang hier diagnostischen Maßnahmen sind und die intraoperative Anwendung geben werden. zugeordnet oder gestrichen. Eine nicht gesondert zu kodieren ist. gesondert zu kodieren. Als Vorausset- der Verfahren (3-99) bzw. die zusätz- Vollständig neu eingefügt wurde der zungen zur Kodierung des neuen OPS liche quantitative Bestimmung von Kode 3-73 Single-Photon-Emissions- tabellarische Auflistung dieser Kodes findet sich in der Einleitung zum Diagnostische Endoskopie werden die kranielle Magnetreso- Parametern (3-993). Dieser Hinweis computertomographie mit Computer- neuen OPS-Katalog 2009. (1-61…1-69) nanztomographie in Sedierung oder findet sich auch bei der Projektions- tomographie (SPECT/CT) mit der Bei dem Kode 1-620.0 Diagnostische iv.-Anästhesie genannt, sowie die radiographie, der Computertomogra- Differenzierungsmöglichkeit an der Tracheobronchoskopie mit flexiblem Lumbalpunktion mit mindestens fol- phie, den nuklearmedizinischen diag- 4. bzw. 5. Stelle nach Art des Organs Diagnostische Maßnahmen Instrument gibt es neu eine Differen- genden Untersuchungen: Zytologie, nostischen Verfahren und der Mag- bzw. der Untersuchungsmethode. Untersuchung einzelner Körper- zierung an der 6. Stelle (ohne weitere Mikrobiologie, Liquorkultur, Nach- netresonanztomographie. Ebenfalls völlig neu ist der Schlüssel systeme (1-20…1-33) Maßnahmen; mit bronchoalveolärer weis von Gesamteiweiß und Glukose Hier wurde unter dem Schlüssel 1-20 Lavage; mit Alveoloskopie; sonstige). im Liquor sowie die Neurophysiologi- Der Abschnitt Projektionsradiogra- mit Computertomographie (PET/CT) Neurologische Untersuchungen der Der Kode 1-620.3 Diagnostische Tra- sche Diagnostik (mindestens EEG). phie (3-10…3-13) als bis jetzt nicht- mit der Möglichkeit der Verschlüsse- Kode 1-20b Magnetenzephalographie cheobronchoskopie mit flexiblem Die bis zur 5. Stelle weiter differen- amtlicher Abschnitt des Kataloges lung des betreffenden Organs an der (MEG) neu eingeführt und an 5. Stelle Instrument mit bronchoalveolärer zierten Kodes enthalten weitere Hin- wurde modifiziert in den amtlichen 4. Stelle bzw. an der 5. Stelle nach Art entsprechend der Differenzialdiag- Lavage wurde deshalb gestrichen. weise zur Diagnostik. Katalog übernommen. Basisverfahren der Untersuchung. nostik weiter differenziert. Die Kodes 1-643 Diagnostische direkte können hier nicht kodiert werden. Die nicht-amtlichen Kodes aus 3-76 Unter 1-27 Diagnostische Katheterun- Endoskopie der Gallenwege (duktale Neu ist auch der Kode 1-943 Komple- Die Kodes unter 3-12 Fluoroskopie Sondenmessungen und Inkorpora- tersuchung an Herz und Kreislauf Endoskopie) (POCS) und 1-644 Diag- xe Diagnostik bei Verdacht auf Lun- (Durchleuchtung) als selbstständige tionsmessungen wurden unverändert wurde der Kode 1-272 Kombinierte nostische direkte Endoskopie des Pan- generkrankung bei Kindern und Leistung wurden gestrichen. aus dem nicht-amtlichen Katalog in Links- und Rechtsherzkatheteruntersu- kreasganges (duktale Endoskopie) Jugendlichen, die weitere Differenzie- chung mit allen bis zur 5. Stelle wei- (POCS) können an der 5. Stelle nach rung nach Art der Maßnahmen ist Im Abschnitt Computertomographie durch den Kode 3-765 Sondenmes- ter differenzierten Kodes gestrichen. Art des Cholangioskops weiter diffe- ebenfalls bis zur 5. Stelle möglich. (CT) (3-20…3-26) wurden Änderun- sung zur intraoperativen Leckageüber- Stattdessen können zukünftig bei renziert werden. Auch hier erfolgen umfangreiche Hin- gen durchgeführt. Der übernommene wachung bei isolierter bzw. hyperther- einer kombinierten Untersuchung die Neu eingefügt wurde der Kode 1-645 weise mit Aufzählung der Mindest- nicht-amtliche Hinweis wurde mer Extremitätenperfusion ergänzt. einzelnen Maßnahmen gesondert Zugang durch retrograde Endoskopie merkmale (Bronchoskopie, broncho- ergänzt: Die virtuelle 3D-Rekonstruk- kodiert werden. Sowohl bei 1-273 mit dem Hinweis, dass es sich hierbei alveoläre Lavage mit Mikrobiologie tionstechnik und die Anwendung Magnetresonanztomographie Rechtsherz-Katheteruntersuchung wie um einen Zusatzkode handelt, der nur und Virologie sowie Zytologie oder eines 3D-Bildwandlers sind geson- (MRT) (3-80…3-84) auch 1-275 Transarterielle Linksherz- anzugeben ist, wenn ein retrograder Histologie, kontinuierliche Messung dert zu kodieren. Der Hinweis wurde unverändert Katheteruntersuchung erfolgte ein Zugang bei einem der unter 1-640 bis der Sauerstoffsättigung über mindes- Die virtuellen CT-Verfahren des nicht- übernommen und durch die Möglich- entsprechender Hinweis. 1-644 genannten diagnostischen tens 12 Stunden, lungenphysiologi- amtlichen Katalogs wurden gestri- keit der gesonderten Kodierung der Der Kode 1-279.5 Intrakardiale Kon- endoskopischen Verfahren eingesetzt sche Diagnostik in Abhängigkeit vom chen. Die fünfstelligen Kodes unter virtuellen 3D-Rekonstruktionstechnik traktionsanalyse wurde bis zur 6. wurde. Mit diesem Kode soll die retro- Alter des Kindes). Es müssen eben- 3-204 Native Computertomographie (3-994) ergänzt. Unter moderaten Stelle weiter differenziert, um die Art grade Endoskopie zur diagnostischen falls alle Leistungen im Rahmen des- des Herzens aus dem nicht-amtlichen Änderungen wurden die nicht-amtli- der Untersuchung (im dreidimensio- retrograden Darstellung der Gallenwe- selben stationären Aufenthaltes Katalog wurden nicht übernommen chen Kodes übernommen. nalen System, mit einem Druck und ge, z. B. nach Gastrektomie oder erbracht werden, der Kode ist nur für (in Ruhe, unter physischer Belastung, Die nicht amtlichen Kodes 3-80d Kontraktilität messenden Doppler- Magenteilresektion mit Roux-Y-Anas- Patienten bis zur Vollendung des 18. unter pharmakologischer Belastung). Native Magnetresonanztomographie draht bzw. sonstige) verschlüsseln zu tomose oder partieller Pankreatoduo- Lebensjahres anzugeben. Sedierun- können. denektomie verschlüsselt werden. gen und Anästhesien bei Untersu- Der Abschnitt Optische Verfahren lern, 3-82d bzw. 3-82e Magnetreso- Die Inklusiva bei 1-334 Urodynami- Mit dem neuen Kode 1-656 kann die chungen, die gewöhnlich ohne Sedie- (3-30…3-30) wurde unverändert in nanztomographie des Herzens bei sche Untersuchung wurden in eigene Telemetrische Kapselendoskopie des rung oder Anästhesie durchgeführt den amtlichen Katalog übernommen. angeborenen Herzfehlern mit Kon- fünfstellige Kodes überführt und Kolons verschlüsselt werden. werden, sind wie alle im OPS einzeln Kapitel I – ergänzt bzw. neu nun das Exklusivum Uroflowmetrie eingeführt. Funktionstests (1-70…1-79) 3-75 Positronenemissionstomographie den amtlichen Katalog überführt und des Herzens bei angeborenen Herzfeh- trastmittel bzw. der Leber mit spezifi- kodierbaren diagnostischen Maßnah- Im Abschnitt Darstellung des Gefäß- schen lebergängigen Kontrastmittel men gesondert zu kodieren. systems (3-60…3-69) wurden die wurden gestrichen. Kodes aus dem nicht-amtlichen Alle virtuellen Magnetresonanzver- Biopsie ohne Inzision (1-40...1-49) 1-77 wird der Begriff der palliativme- Der Kode 1-944 Basisdiagnostik bei Katalog im Wesentlichen unverändert fahren wurden ebenfalls gestrichen. Die Kodes unter 1-430 Endoskopische dizinischen Funktionsuntersuchung unklarem Symptomkomplex bei Neu- in den amtlichen Katalog übernom- Biopsie an respiratorischen Organen dem der geriatrischen Funktionsun- geborenen und Säuglingen wurde men. im Bereich der Luftröhre und des tersuchung hinzugefügt. Die bereits ebenfalls neu eingefügt. Auch hier Bronchus wurden modifiziert. Die vorhandenen Funktionskodes 1-770 gilt, dass alle Leistungen im Rahmen Nuklearmedizinische diagnostische Der Abschnitt wurde aus dem nicht Kodes 1-430.0 Endoskopische Biopsie bzw. 1-771 Multidimensionales geria- desselben stationären Aufenthaltes Verfahren (3-70…3-76) amtlichen Katalog übernommen und der Trachea und 1-430.1 Endoskopi- trisches Screening und Minimalassess- erbracht werden müssen und dass Der aus dem nicht-amtlichen Katalog durch den Kode 3-901 Elektroimpe- sche Biopsie am Bronchus erhielten ment bzw. Standardisiertes geriatri- alle im OPS einzeln kodierbaren diag- übernommene Hinweis wurde danzspektroskopie der Haut ergänzt. Inklusiva. Bei beiden wurde die Kryo- sches Basisassessment werden neu nostischen Maßnahmen bzw. Sedie- ergänzt: die Dosimetrie zur Therapie- biopsie hinzugefügt, letzterer noch durch die Kodes 1-773 und 1-774 rungen und Anästhesien gesondert planung kann gesondert kodiert wer- Zusatzinformationen zu bildgeben- durch die endoskopische Biopsie mit- Multidimensionales palliativmedizini- kodierbar sind. Als Mindestmerkmale den (3-995). Auch hier wurden die den Verfahren (3-99…3-99) tels Schlingenabtragung ergänzt. sches Screening und Minimalassess- finden sich ein ausführliches Konsil nicht amtlichen Kodes im Wesentli- Alle bis 2008 im nicht-amtlichen ment bzw. Standardisiertes und pallia- von jeweils mindestens 30 Minuten chen unverändert übernommen. Katalog vorhandenen Kodes ein- Biopsie durch Inzision (1-50…1-58) tivmedizinisches Basisassessment ein- von mindestens drei Fachdisziplinen, Zusätzlich wurden neue Kodes einge- schließlich der Hinweise wurden Bei 1-501 Biopsie der Mamma durch schließlich Exklusiva und Hinweisen die Chromosomenanalyse und die fügt. unverändert in den amtlichen Kata- Inzision wurde als Exklusivum die ergänzt. Durchführung von mindestens vier Der Kode 3-708 Szintigraphie der log übernommen. Zusätzlich wurden In der Textbeschreibung des Kodes Andere bildgebende Verfahren (3-90…3-90) Medizin Nr. 1 • Januar 2009 11 neue Kodes angefügt, die sich in den Vitrektomie mit Einmalinstrumenten eines Herzschrittmachers und Defibril- rhoidenoperation nach Longo im Operationen an den männlichen neu gestalteten Hinweisen zu den gesondert zu kodieren ist. Der Kode lators bzw. 5-378 Entfernung, Wechsel Kode enthalten ist. Geschlechtsorganen (5-60…5-64) einzelnen Untersuchungsverfahren 5-159.4 Nahtlose transkonjunktivale und Korrektur eines Herzschrittma- Unter 5-51 Operationen an Gallenbla- Unter 5-604 Radikale Prostatovesikul- finden: Vitrektomie mit Einmalinstrumenten chers und Defibrillators wurde neu se und Gallenwegen bzw. 5-52 Opera- ektomie wurde neu ein Kode für die 3-994 Virtuelle 3D-Rekonstruktions- wurde als Zusatzkode mit dem Hin- der Hinweis hinzugefügt, dass die tionen am Pankreas wurden zur gefäß- und nervenerhaltende laparo- technik, 3-995 Dosimetrie zur Thera- weis, dass die durchgeführte Vitrek- Verwendung eines Defibrillators mit ergänzenden Verschlüsselung endo- skopische Entfernung mit oder ohne pieplanung, 3-996 Anwendung eines tomie gesondert zu kodieren ist, neu zusätzlicher Messfunktion gesondert skopischer Operationen an diesen regionale Lymphknotenentfernung, 3D-Bildwandlers, 3-997 Computer- angelegt. zu kodieren ist (5-377.f ff.). Organen zwei neue Schlüssel einge- verschlüsselbar an der 6. Stelle, einge- Implantation und Wechsel oder Revi- fügt: 5-513.k bzw.5-526.g Zugang führt (5-604.5). technische Bildfusion verschiedener bildgebender Modalitäten und 3-998 Operationen an Lunge und sion eines myokardmodulierenden durch retrograde Endoskopie. Mit die- Serieller Vergleich von mehr als zwei Bronchus (5-32…5-34) Systems kann unter 5-379.8 Implan- sen Kodes soll die retrograde Endo- Operationen an den weiblichen PET- oder PET/CT-Untersuchungen. Der Kode 5-323 Segmentresektion der tation, Wechsel oder Revision differen- skopie zur retrograden Darstellung Geschlechtsorganen (5-65…5-71) Lunge wurde durch die Bisegmentre- ziert verschlüsselt werden. der Gallenwege bzw. des Pankreas- Bei dem Schlüssel 5-704 Vaginale Kol- Kapitel V – Operationen ganges nach Gastrektomie oder porrhaphie und Beckenbodenplastik Im Kapitel V wurden umfangreiche sektion ergänzt und zur differenzierten Verschlüsselung neue Schlüssel Operationen an den Blutgefäßen Magenteilresektion mit hoher Y- wurde ebenfalls der Hinweis einge- Veränderungen durchgeführt. Der geschaffen. (5-38…5-39) Anastomose oder partieller Pankrea- fügt, dass die Art des verwendeten einleitende Hinweis wurde durch die Der Kode 5-334 Rekonstruktion an Der Kode 5-385 Unterbindung, Exzisi- toduodenektomie verschlüsselt wer- Materiales für Gewebeersatz oder Erläuterung ergänzt, dass die Anwen- Lunge und Bronchien wurde durch on und Stripping von Varizen wurde den. Gewebeverstärkung gesondert zu dung eines Endoskopiesystems zwei neue Schlüssel erweitert, um durch die Endoluminale Radiofre- gesondert zu kodieren ist (5-059.b), den offenen chirurgischen bzw. tho- quenzablation 5-385.b ergänzt. Bei Unter 5-529 Andere Operationen am Unter 5-681 Exzision und Destruktion wenn der Kode für diesen Eingriff in rakoskopischen Verschluss einer Lun- 5-386 Andere Exzision von erkrankten Pankreas und am Pankreasgang von erkranktem Gewebe des Uterus der Information nicht enthalten ist. genparenchymfistel verschlüsseln zu Blutgefäßen und Transplantatentnah- wurde der gestrichene Schlüssel kann die Endometriumsablation neu können. me wird neu darauf hingewiesen, 5-449.g unter 5-529.n Transgastrale an der 6. Stelle nach der Art ver- Operationen am Nervensystem Der Kode 5-339 Andere Operationen dass bei einer endoskopischen Arte- Drainage einer Pankreaszyste mit der schlüsselt werden (5-681.5). (5-01…5-05) an Lunge und Bronchien wurde durch rien- oder Venenentnahme zur Trans- Möglichkeit der Verschlüsselung an Bei den Kodes 5-021 Rekonstruktion den bis zur 6. Stelle differenzierbaren plantation der Zusatzkode (5-986) für der 6. Stelle neu angelegt sowie auch Geburtshilfliche Operationen der Hirnhäute und 5-036.8 Spinale Kode 5-339.6 Plastische Deckung minimal-invasive Techniken anzuge- der Schlüssel 5-529.p Endoskopische (5-72…5-75) Duroplastik wurde das Inklusivum bronchialer oder vaskulärer Anasto- ben ist. transgastrale Entfernung von Pankre- Bei dem Kode 5-754 Intrauterine The- durch den Hinweis ergänzt, dass die mosen ergänzt. Bei diesem Kode han- asnekrosen inklusive Drainage rapie des Feten erfolgte eine Klarstel- Verwendung von klebbarem Material delt es sich um einen Zusatzkode für Operationen am hämatopoetischen geschaffen. lung. Unter den Exklusiva wurden bei der Durchführung einer Duraplas- Operationen aus dem Kapitel Opera- und Lymphgefäßsystem Im Abschnitt 5-53 Verschluss abdomi- über die Mutter verabreichte, am tik im Kode enthalten ist. tionen an Lunge und Bronchus. Die- (5-40…5-41) naler Hernien wurde bei den Kodes Feten wirksame Medikamente zur Durch die neu geschaffenen Kodes ser Kode ist nur anzugeben, wenn der Bei den mediastinalen, thorakoskopi- für den Verschluss einer Hernie Prognoseverbesserung bei drohender Frühgeburt aufgenommen. kodieren ist. 5-028.9 bzw. 5-028.a kann ab 2009 Kode für die Operation diese Infor- schen Eingriffen unter 5-402 bzw. inguinalis bzw. femoralis bzw. umbi- die Implantation oder der Wechsel mation nicht enthält, die durchge- 5-404 wurde neu das Inklusivum licalis bzw. epigastrica bzw. Narben- eines Neurostimulators zur Hirnsti- führten Operationen sind gesondert angegeben, dass die entsprechenden hernie bzw. Bauchwandhernie bzw. Operationen an den Bewegungs- mulation differenziert mit Implanta- zu kodieren. an der 5. Stelle differenzierten Kodes Hernia diaphragmatica bzw. anderer organen (5-78…5-86) tion bzw. Wechsel einer Neurostimu- Unter 5-340 Inzision von Brustwand (5-402.d bzw. 5-404.8) die mediasti- abdominaler Hernien bei Verwen- Unter dem Kode 5-78 Operationen an lationselektrode oder ohne verschlüs- und Pleura wurde neu die Möglich- noskopische Entfernung von media- dung von alloplastischem Material anderen Knochen wurde der zusätzli- selt werden. Damit dürften sich die keit geschaffen, die Osteotomie des stinalen Lymphknoten beinhalten. bzw. Rezidiv-OPs mit alloplastischem che Hinweis eingefügt, dass bei Ver- Probleme, die sich in der Vergangen- Sternums bzw. die Entfernung von Material der Hinweis eingefügt, dass bundosteosynthesen die Verwendung heit bei der Kodierung dieser Eingrif- erkranktem Gewebe aus der Pleura- Operationen am Verdauungstrakt die Art des verwendeten Materiales des Zements zusätzlich zu kodieren fe ergeben haben, zukünftig lösen höhle (offen chirurgisch oder thora- (5-42…5-54) für Gewebeersatz oder Gewebever- ist (5-785.0 ff. und 5-785.1 ff.). und die Zuordnung zum ZE transpa- koskopisch) zu verschlüsseln. Die Unter 5-422.5 Lokale Exzision und stärkung gesondert zu kodieren ist Unter 5-784 Knochentransplantation rent dargestellt werden können. In Inklusiva beinhalten die Destruktion Destruktion von erkranktem Gewebe (5-932). und –transposition erfolgte der Hin- Konsequenz wurde der Kode 5-028.0 eines Pleuraempyems bzw. die Häma- des Ösophagus, Endoskopische Implantation oder Wechsel eines Neu- tomausräumung. Destruktion kann jetzt neu zusätzlich Operationen an den Harnorganen dig“ bei Gelenkeingriffen alle gelenk- rostimulators zur Hirnstimulation Unter 5-346 Plastische Rekonstruktion an der 6. Stelle die Radiofrequenzab- (5-55…5-59) bildenden Flächen mit einbezieht. gestrichen. der Brustwand kann durch den neuen lation verschlüsselt werden. Bei den Kodes für die radikale Unter dem Schlüssel 5-786 Osteosyn- Analog wurden unter 5-039 Andere Kode 5-346.b die Rekonstruktion der Unter dem Kode 5-429 Andere Opera- Nephrektomie (mit endoskopischer theseverfahren wurden neu unter Operationen an Rückenmark und Brustwand mit Omentum verschlüs- tionen am Ösophagus kann unter Ureterexhairese bzw. Ureterektomie) dem OPS-Kode 5-786.9 Materialkom- Rückenmarkstrukturen bzw. unter selt werden, als Exklusivum wird die 5-429.j Maßnahmen bei selbstexpan- (5-554.4 bzw. .5 bzw. .6) wurde der binationen der Hinweis eingefügt, 5-059 Andere Operationen an Nerven Omentumplastik (5-546.3) angegeben. dierender Prothese die Art der Prothe- Hinweis eingefügt, dass die Adrenal- dass in der OPS-Version 2009 dieser weis, dass die Bezeichnung „ortsstän- se bzw. die Anzahl der Prothesen ektomie der gleichen Seite im Kode Kode im Geltungsbereich des G-DRG- um den Sachverhalt differenziert dar- Operationen am Herzen bzw. der Zugang weiter differenziert enthalten ist. Systems (§ 17b KHG) nicht zu ver- stellen zu können. (Implantation oder (5-35…5-37) zusätzlich verschlüsselt werden. Unter den Kodes 5-560.3 bzw. .7 Ein- wenden ist, stattdessen sind bei Wechsel eines Neurostimulators zur Im Abschnitt Operationen am Herz Unter 5-458 Erweiterte Kolonresektion legen eines Stents wurden neue Kodes Kombinationen von Osteosynthese- epiduralen Rückenmarkstimulation wurde unter den entsprechenden mit Entfernung von Nachbarorganen eingefügt, um das Einlegen eines per- materialien während eines Eingriffs bzw. des peripheren Nervensystems). vierstelligen Kodes die tiefe Hypo- erfolgte eine Klarstellung im Hinweis: manenten Metallstents bzw. eines alle Komponenten einzeln zu kodie- thermie neu durch die profunde Die Lymphknoten des regionalen permanenten sonstigen Stents diffe- ren. Operationen an endokrinen Drüsen Hypothermie ergänzt, gleichzeitig Lymphabflussgebietes gehören nicht renziert verschlüsseln zu können. Neu eingefügt wurde der Kode (5-06…5-07) wird im Hinweis auf die zusätzlich zu den Nachbarorganen. Der Kode 5-563 Ureterresektion und 5-789.7 Destruktion durch magnetre- Unter dem Kode 5-077 Exzision und anzugebenden entsprechenden Kodes Analog erfolgte unter 5-484 Rektum- Ureterektomie wurde durch die Exzi- sonanz-gesteuerten fokussiertem Resektion des Thymus besteht jetzt hingewiesen. resektion unter Spinktererhaltung bei sion und Destruktion von erkranktem Ultraschall perkutan mit dem Hin- zusätzlich die Möglichkeit durch den Unter 5-352 Wechsel von Herzklappen 5-484.7 Erweiterte anteriore Resektion Gewebe des Ureters ergänzt und weis, dass die Dauer der Behandlung neuen OPS-Kode 5-077.5 die Exzision können neu an der 6. Stelle mechani- mit Entfernung von Nachbarorganen dafür zwei neue Kodes (5-563.3 bzw. gesondert zu kodieren ist (8-660.ff). durch Thorakoskopie zu verschlüsseln. sche bzw. biologische Xenotransplan- bei dem Hinweis, dass die Resektion 5-563.4) angelegt. Bei den Kodes 5-78 bis einschließlich tate/Kunstprothesen durch klappen- von Nachbarorganen gesondert zu Unter 5-593.2 wird ebenfalls der 5-83 wurden zusätzliche Schlüssel Operationen an den Augen tragende Gefäßprothese kodiert wer- kodieren ist, neu der Zusatz, dass die Hinweis neu angelegt, dass die Art eingeführt, um die Art des Eingriffes (5-08…5-16) den. Nachbarorgane z. B. Dünndarm, des verwendeten Materiales für bzw. des verwendeten Materiales dif- Die Art der verwendeten Lasertech- Die endovaskuläre Implantation eines Leber, Milz, Pankreas, Magen und Gewebeersatz oder Gewebeverstär- ferenzierter verschlüsseln zu können. nik (5-985) kann bei den Kodes 5-123 Mitralklappenersatzes kann mit dem Niere umfassen, aber nicht die kung gesondert zu kodieren ist Auf Einzelheiten wird hier nicht ein- bzw. 5-126 Exzision und Destruktion neuen Kode 5-35a.3 verschlüsselt Lymphknoten des regionalen (5-932). gegangen. von erkranktem Gewebe der Kornea werden. Lymphabflussgebietes. Neu angelegt wurde der Kode 5-598 Unter den Kodes 5-84 bzw. 5-85 Ope- bzw. refraktive Keratoplastik und Bei den fünfstelligen Herztransplan- Neu eingefügt wurde der Schlüssel Suspensionsoperation (Zügeloperation) rationen an der Hand bzw. an Mus- andere Rekonstruktion der Kornea tationskodes unter 5-375 Herz- und 5-458.5 Sigmaresektion. bei Harninkontinenz des Mannes mit keln, Sehnen, Faszien und Schleimbeu- gesondert kodiert werden. Bei 5-158 Herz-Lungen-Transplantation kann Der Kode 5-493.5 Operative Behand- der Möglichkeit der Verschlüsselung teln erfolgte der Hinweis, dass bei bzw. 5-159.0 Pars plana Vitrektomie jetzt neu zusätzlich durch die Diffe- lung von Hämorrhoiden mit Stapler an der 5. Stelle nach Art des Materi- bereichsüberschreitenden Strukturen bzw. vordere Vitrektomie über ande- renzierung an der 6. Stelle die Art der wurde neu mit dem Hinweis ergänzt, als. für die Kodierung der Operationsort ren Zugang als Pars plana findet sich Organkonservierung verschlüsselt dass die operative Behandlung eines ausschlaggebend ist. Die Abgrenzung neu der Hinweis, dass die Durchfüh- werden. Prolaps von Rektummukosa und/oder zum jeweilig anderen Kode ist proxi- rung als nahtlose transkonjunktivale Unter den Kodes 5-377 Implantation Anoderm im Rahmen einer Hämor- male Grenze des Handgelenkes. und Ganglien neue Kodes eingeführt, 12 Medizin Nr. 1 • Januar 2009 Operationen an Haut und Unter- Kapitel VIII – Nichtoperative gewiesen, dass für die kontinuierliche (Novelle 2005)“ festgelegte Mindest11 gilt. Mit den neu eingefügten bzw. haut (5-89…5-92) Therapeutische Maßnahmen Sogbehandlung nur die Zeiten zu gehalt von 2x10 Thrombozyten/Ein- den bereits vorhandenen modifizier- Bei dem Hinweis unter 5-894 Lokale Applikation von Medikamenten berechnen sind, in denen der Patient heit zu beachten ist. Die Mengenan- ten Kodes kann jetzt die Normother- Exzision von erkranktem Gewebe an und Nahrung und therapeutische stationär behandelt wurde. gaben unter diesem Kode beziehen mie, die milde Hypothermie, die Haut und Unterhaut wurde der Hin- Injektion (8-01…8-02) sich auf Thrombozytenkonzentrate. moderate Hypothermie, die tiefe weis aufgenommen, dass die Art Die nicht-amtlichen Kodes unter 8- Strahlentherapie, nuklearmedizini- Unter 8-81 Transfusion von Plasma, Hypothermie und die profunde Hypo- einer ggf. durchgeführten Transplan- 011 Intrathekale und intraventrikuläre sche Therapie und Chemotherapie Plasmabestandteilen und Infusion von thermie entsprechend den Tempera- tation gesondert zu kodieren ist Applikation von Medikamenten wur- (8-52…8-54) Volumenersatzmitteln wurde der turangaben verschlüsselt werden. (5-902.ff). den modifiziert in den amtlichen Unter dem Schlüssel 8-52 Strahlen- Kode 8-810.v Human-Immunglobulin, Die pumpenlose extrakorporale Lun- Bei dem Kode 5-902 Freie Hauttrans- Kode übernommen. Der Kode 8-011.3 therapie wurde neu der Kode 8-52a polyvalent gestrichen und unter genunterstützung mit dem OPS plantation, Empfängerstelle wurde Postoperative intrathekale und intra- Protonentherapie eingeführt. Es Modifikation der Kodierungsmöglich- 8-852.2 kann jetzt neu an der 6. Stelle neu die Möglichkeit der Kodierung ventrikuläre Medikamentendosisan- besteht die Möglichkeit, die Anzahl keiten für die Dosis in den neuen nach der Dauer kodiert werden. des klein- oder großflächigen Hauter- passung nach Anlage der Medikamen- der Bestrahlungsfelder an der 5. Stelle Schlüssel 8-810.w Human-Immunglo- satzes durch kultivierte Keratinozy- tenpumpe wurde weiter differenziert. bzw. die Art der Einstellung an der 6. bulin, polyvalent überführt. Unter dem Schlüssel 8-854 Hämodia- ten an der 5. Stelle eingeführt. Ebenso Die nicht-amtlichen Kodes unter Stelle zu kodieren. Unter 8-82 Plasmapherese und Immu- lyse wird ein weiterer an der 5. Stelle kann jetzt neu unter 5-903 Lokale 8-91a Wiederbefüllung einer implan- Bei 8-53 Nuklearmedizinische Thera- nadsorption erfolgt bei dem Kode differenzierter Kode eingeführt: Lappenplastik an Haut und Unterhaut tierbaren Medikamentenpumpe zur pie erfolgte neu der Hinweis unter 8-824 Photopherese eine Klarstellung: 8-854.8 Verlängert intermittierend, die klein- oder großflächige W-Plas- Schmerztherapie wurden unter 8-011 8-530 Therapie mit offenen Radionu- Es wird der Hinweis eingefügt, dass zur Elimination von Proteinen mit tik an der 5. Stelle differenziert ver- eingefügt bzw. neu angelegt. kliden, dass eine Therapie als abge- jede durchgeführte Photopherese zu einer Molekularmasse bis zu 60 000. schlossen gilt, wenn mittels Dosime- kodieren ist. Bei dem Kode 8-85a Dialyseverfahren schlüsselt werden. Unter 5-91 Andere Operationen an Unter 8-015 Enterale Ernährung als trie die zu erzielende therapeutische Haut und Unterhaut erfolgte eine medizinische Hauptbehandlung Dosis ermittelt worden ist. Bei mehr- Im Abschnitt 8-83 Therapeutische me und Versagen eines Nierentrans- Klarstellung. Neu eingeführt wurde (umbenannt in enterale Ernährungs- facher Durchführung einer Therapie Katheterisierung und Kanüleneinlage plantates wird im Hinweis neu klar- der Kode 5-911.3 Axilläre Saugküret- therapie als medizinische Hauptbe- mit offenen Radionukliden während in Gefäße wurden für Untersuchungs- gestellt, dass dieser Kode ein Zusatz- tage von Schweißdrüsen mit dem handlung) wurden die nicht-amtli- eines stationären Aufenthaltes ist für verfahren bzw. für Art und Größe kode zu den möglichen Dialysever- Exklusivum 5-894.2 Lokale Exzision chen Kodes 8-017 bzw. 8-018 parente- jede Therapie ein Kode anzugeben. bzw. Anzahl der verwendeten Stents fahren ist. von Schweißdrüsen. rale bzw. enterale Ernährung als medi- Neu eingefügt wurde der Kode neue Kodes angelegt (8-835.9 Konven- wegen mangelnder Funktionsaufnah- zinische Nebenbehandlung gestrichen. 8-530.8 Epidermale Therapie mit offe- tionelle Radiofrequenzablation mit Therapie mit besonderen Zellen Zusatzinformationen zu Der Kode 8-020.c Thrombininjektion nen Radionukliden. Drahtgeflechtkatheter an den Pulmo- und Blutbestandteilen (8-86…8-86) Operationen (5-93…5-99) nach Anwendung eines Katheters in Der Kode 8-546 Hypertherme intrape- nalvenen bzw. unter 8-838 Perkutan- Der Kode 8-86 wurde durch die allo- Der Kode 5-93 Angaben zum Trans- einer Arterie wurde neu aufgenom- ritoneale Chemotherapie wurde wei- transluminale Gefäßintervention an gene Stammzelltherapie erweitert. In plantat und zu verwendeten Materia- men. Es erfolgt der Hinweis, dass hier ter differenziert. Der Applikationsort Gefäßen des Lungenkreislaufes vier Konsequenz dazu wurde ein neuer lien wurde erweitert. Eingeführt die Thrombininjektion bei Nachblu- kann an der 5. Stelle angegeben wer- neue zusätzliche Kodes). Kode angelegt: 8-863 Allogene wurde der bis zur 6. Stelle weiter dif- tung oder Aneurysma spurium nach den. Auch bei dem Kode 8-839 Andere the- Stammzelltherapie mit dem Hinweis, ferenzierbare Kode 5-932 Art des ver- einer diagnostischen oder interven- rapeutische Katheterisierung und dass die Gewinnung der mesenchy- wendeten Materials für Gewebeersatz tionellen Anwendung eines Katheters Elektrostimulation, Elektrotherapie Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße malen oder hämatopoetischen und Gewebeverstärkung und der Kode in einer Arterie zu kodieren ist, eine und Dauer der Behandlung durch wurde neu die Möglichkeit der Ver- Stammzellen im Kode enthalten ist, 5-933 Verwendung einer Kunststoff- durchgeführte Sonographie ist im fokussierten Ultraschall schlüsselung der Rekanalisation eines der Schlüssel ist bis zur 5. Stelle diffe- oder biologischen Membran zur Pro- Kode enthalten. (8-63…8-66) Koronargefäßes unter Verwendung renzierbar. Neu eingefügt wurde der Kode 8-66 spezieller Techniken bzw. die phylaxe von Adhäsionen. Der Kode 5-985 Lasertechnik wurde ebenfalls Manipulation an Verdauungstrakt Dauer der Behandlung durch fokus- Behandlung einer koronaren Bifurka- Anästhesie und Schmerztherapie weiter differenziert. Unter diesem und Harntrakt (8-12…8-13) sierten Ultraschall mit dem Hinweis, tion mit einem OPD-System geschaf- (8-90…8-91) Kode ist nun an der 5. Stelle die Ver- Neu eingeführt wurde der Kode dass ein Kode aus diesem Bereich fen (8-839.9 bzw. 8-839.a). Die Kodes 8-914 Injektion eines Medi- schlüsselung der Art des Lasers mög- 8-128 Anwendung eines Stuhldraina- jeweils nur einmal pro stationären lich. gesystems mit dem Inklusivum Spü- Aufenthalt anzugeben ist. Der Schlüs- Die Kodes bei 8-83b Zusatzinforma- wirbelsäulennahe Nerven zur lung und endoluminale Medikamen- sel 8-660 Dauer der Behandlung durch tionen zu Materialien wurden durch Schmerztherapie, 8-916 Injektion eines tenapplikation und dem Hinweis, magnetresonanz-gesteuerten fokus- die Möglichkeiten ergänzt, die Art Medikamentes an das sympathische Unter dem Kode 6-001 Applikation dass dieser Kode nur einmal pro sta- sierten Ultraschall ist ein Zusatzkode der beschichteten Stents bzw. deren Nervensystem zur Schmerztherapie von Medikamenten Liste 1 wurden die tionären Aufenthalt anzugeben ist. mit dem Hinweis, das die Destrukti- Länge bis zur 6. Stelle differenziert zu und 8-917 Injektion eines Medikamen- Dosisangaben unter 6-001.5 Oxalipla- Unter 8-13 Manipulationen am Harn- on an der jeweiligen Lokalisation verschlüsseln. tes in Gelenke der Wirbelsäule zur tin, parenteral und 6-001.g Imatinib, trakt kann jetzt neu unter 8-137 Ein- gesondert zu kodieren ist (Kapitel V). Entsprechend dieser Änderungen Schmerztherapie können neu an der oral modifiziert und erweitert. legen, Wechsel und Entfernung einer Die Dauer der Anwendung kann an wurden unter 8-84 Perkutan-translu- 5. Stelle nach der Art (ohne bzw. mit Bei den Medikamenten Liste 3 (6-003) Ureterschiene an der 6. Stelle der der 5. Stelle kodiert werden. minale Stentimplantation die Hinwei- bildgebenden Verfahren) verschlüs- wurden unter 6-003.2 Palifermin, Zugang verschlüsselt werden. Kapitel VI – Medikamente parenteral neue Kodes geschaffen um kamentes an Nervenwurzeln und se modifiziert. Hier wurden neue selt werden bzw. an der 6. Stelle nach Maßnahmen für das Atmungs- Kodes eingefügt: 8-848 Perkutan- der Lokalisation. die Dosis, z. T. mit Altersangaben ver- Therapeutische Katheterisierung, system (8-70…8-74) transluminale Implantation von medi- Der Kode 8-915 Injektion eines Medi- knüpft, differenziert angeben zu kön- Aspiration, Punktion und Spülung Unter dem Kode 8-71 Maschinelle kamentenfreisetzenden gecoverten kamentes an andere periphere Nerven nen. Unter 6-003.3 Carmustin- (8-14…8-17) Beatmung über Maske oder Tubus Stents; 8-849 Perkutan-transluminale zur Schmerztherapie gilt neu auch für Implantat, intrathekal kann jetzt auch Der Schlüssel 8-173 Therapeutische wird bei den Kodes 8-711.1 bzw. Implantation von sonstigen ungecover- die Infusion eines Medikamentes. die Anzahl der Implantate verschlüs- Spülung (Lavage) der Lunge wurde 8-711.2 die kontrollierte bzw. assis- ten großlumigen Stents und 8-84a Per- Der Komplexkode 8-918 Multimodale selt werden. durch den Begriff der Pleurahöhle tierte Beatmung nur auf Neugeborene kutan-transluminale Implantation von Schmerztherapie wird durch ein Unter 6-003.5 Eptotermin alfa bzw. erweitert und zwei neue Kodes bezogen, ebenso im Kode 8-711.3 sonstigen gecoverten großlumigen Exklusivum – 8-91b Multimodale 6-003.f Natalizumab, parenteral wur- geschaffen: 8-173.0 Lunge (mit dem Beatmung mit Negativdrucksystem. Stents. Bei allen drei Kodes kann die schmerztherapeutische Kurzzeitbe- den die Dosisangaben modifiziert Hinweis, dass hier nur die sehr auf- Anzahl der Stents an der 5. Stelle und handlung – ergänzt. Die Hinweise bzw. neu eingefügt. wendige Spülung der Lunge z. B. bei Maßnahmen für den Blutkreislauf die Lokalisation an der 6. Stelle ver- wurden spezifiziert bzw. erweitert. Völlig neu im Jahr 2009 ist der Kode Alveolarproteinosen zu kodieren ist) (8-80…8-85) schlüsselt werden. Die Behandlungsdauer, zu verschlüs- 6-004 Applikation von Medikamenten und 8-173.1 Pleurahöhle. Bei letzte- Unter dem Kode 8-80 Transfusion von Liste 2, z. T. mit der Möglichkeit der rem erfolgte der Hinweis, dass bei Blutzellen wurde der Schlüssel 8-800 Die Kodes der Perkutan-translumina- 6. Stelle neu auch nach Anzahl der Kodierung nach der Dosierung bzw. kontinuierlichen Spülungen der Pleu- Transfusion von Vollblut, Erythrozy- len Gefäßintervention aus 8-836, Therapieeinheiten kodiert werden, dem Alter. Hier finden sich die Medi- rahöhle für jeden Tag eine Spülung zu tenkonzentrat und Thrombozytenkon- 8-837, 8-838 bzw. 8-83c, 8-84 können wobei umfangreiche Hinweise einge- kamente Palivizumab, Hämin, Ambri- zählen ist, diskontinuierliche Spülun- zentrat gestrichen. Die differenzier- bei Kindern im Rahmen einer fügt wurden. sentan, Dasatinib, Decitabine, Mica- gen sind immer dann einzeln zu zäh- ten Kodierungsmöglichkeiten für die Hybridchirurgie nicht mehr verwen- fungin, Nilotinib, Panitumumab, Sita- len, wenn zwischen 2 Spülungen ein Transfusionseinheiten wurden eben- det werden. xentan, Temsirolismus, Trabectedin, zeitlicher Abstand von mindestens falls aus dem Katalog herausgenom- Treprostinil, Rasburicase und Levosi- 4 Stunden liegt. Die Anzahl der Spü- men. Stattdessen wurde der Schlüssel Unter dem Kode 8-851 Operativer pie eingefügt. Als Exclusiva werden mendan. lungen kann an der 6. Stelle ver- 8-800.b Thrombozytenkonzentrat mit äußerer Kreislauf (bei Anwendung der die Multimodale Schmerztherapie schlüsselt werden. dem Hinweis eingefügt, dass der in Herz-Lungen-Maschine) erfolgte eine (8-918 ff.) und die Multimodale seln an der 5. Stelle, kann jetzt an der Zusätzlich wurde der Kode 8-91c Teilstationäre Multimodale Schmerzthera- den „Richtlinien zur Gewinnung von Differenzierung in die unterschiedli- Schmerztherapeutische Kurzzeitbe- Verbände (8-19…8-19) Blut und Blutbestandteilen und zur chen Hypothermieformen einschließ- handlung (8-91b) genannt. Jeder teil- Bei dem Schlüssel 8-190.1 Kontinuier- Anwendung von Blutprodukten lich Temperaturangaben. Neu wird stationäre schmerztherapeutische liche Sogbehandlung bei einer Vaku- (Hämotherapie) gemäß §§ 12 und 18 eingefügt, dass die niedrigste Körper- Behandlungstag, an dem die in die- umversiegelung wird neu darauf hin- des Transfusionsgesetzes (TFG) temperatur während des Eingriffes sem Schlüssel gestellten Bedingungen Medizin Nr. 1 • Januar 2009 13 erfüllt werden, ist einzeln zu kodie- schlüsselt werden. Der neu angelegte hinaus die Indikation zu einer entbehrlich ist. Weiterhin wird wird angefügt, dass die Patienten-, ren. Die multimodale algesiologische Kode findet sich am Ende der Liste Behandlung auf der Intensivstation darauf hingewiesen, dass die speziali- Angehörigen- und/oder Familienge- Diagnostik kann mit dem Kode 1-910 (8-97c.5 bis 15 Behandlungstage) und besteht, bei Erfüllung der Mindest- sierte Labordiagnostik auch in spräche von allen Berufsgruppen des verschlüsselt werden, wenn die dort ist weiter differenzierbar nach dem merkmale des OPS-Kode die dortige Fremdlabors erfolgen darf. Neu ist, Behandlungsteams durchgeführt wer- angegebenen Bedingungen erfüllt Organ. Behandlungszeit auch für die Kodie- dass nicht nur eine 24-Stunden Ver- den können. sind. Der neu eingefügte Schlüssel Zusätzlich zum Kode 8-97d Multimo- rung der Neurologischen Komplexbe- fügbarkeit der zerebralen Angiogra- enthält differenzierte Mindestmerk- dale Komplexbehandlung bei Morbus handlung des akuten Schlaganfalles phie bestehen muss, sondern auch male zur Diagnostik und zum Parkinson wird ein neuer Kode zur berücksichtigt werden kann. Dies gilt der digitalen Subtraktionsangiogra- Maßnahmen Behandlungsablauf sowie zur perso- Behandlung des Morbus Parkinson in auch, wenn auf der Intensivstation phie, der CT-Angiographie oder der Der Kode 9-401.2 Nachsorgeorganisa- nellen Qualifikation. Verschlüsselt der Spätphase mit Apomorphin nicht ausschließlich Patienten mit MR-Angiographie. Der unmittelbare tion kann jetzt neu an der 6. Stelle werden können die Basisbehandlung, (8-97e) eingefügt, der an der 5. Stelle einem akuten Schlaganfall behandelt Beginn der Maßnahmen der Physio- differenziert nach dem Aufwand ver- die umfassende Behandlung und die nach Ersteinstellung bzw. Dosis- und werden. therapie, Neuropsychologie, Ergothe- schlüsselt werden. Intensivbehandlung mit unterschied- Therapiekontrolle differenzierbar und Bei den Mindestmerkmalen erfolgten rapie und Logopädie wird präzisiert lichen Therapiemerkmalen. mit Hinweisen und Mindestmerkma- einige sprachliche Klarstellungen durch die Angabe, dass innerhalb von Die Mindestmerkmale des Komplex- len versehen ist. bzw. Ergänzungen. Das 24-Stunden 24 Stunden begonnen werden muss kodes 9-412 Multimodale psychothe- Monitoring von mindestens 6 der und Behandlungsfähigkeit besteht. rapeutische Komplexbehandlung im Komplexbehandlung (8-97…8-98) Kapitel IX – Ergänzende Der Kode 8-977 Multimodal-nichtope- Der Kode 8-980 Intensivmedizinische aufgeführten Parameter darf nur zur rative Komplexbehandlung des Bewe- Komplexbehandlung (Basisprozedur) Durchführung spezieller Untersu- Der Kode 8-98b Andere neurologische Kode kann bereits verschlüsselt wer- gungssystems wurde näher differen- kann unter 8-980.1 185 bis 552 Auf- chungen oder Behandlungen unter- Komplexbehandlung des akuten den, wenn die angeführten Behand- ziert. Die apparative Funktionsdiag- wandspunkte jetzt an der 6. Stelle brochen werden. Das Mindestmerk- Schlaganfalles wurde ebenfalls modi- lungsmaßnahmen eingeleitet sind. nostik wurde durch die Diagnostik weiter differenziert werden (185 bis mal der Durchführung einer Compu- fiziert. Auch dieser Kode kann jetzt Die fachliche Qualifikation wird unter funktionspathologischen 368 bzw. 369 bis 552 Aufwandspunk- tertomographie oder Kernspintomo- beim Vorliegen einer TIA angegeben durch einen psychologischen Psycho- Aspekten (z. B. Röntgen, MRT, CT, te). graphie, bei Lyseindikation innerhalb werden. Die Änderungen des Kodes therapeuten ergänzt. von 60 Minuten, ansonsten innerhalb entsprechen denen des OPS 8-981 videogestützte Bewegungsanalyse, Liaisondienst wurden modifiziert. Der Dr. med. Christine Kopf-Schiller Posturographie, computergestützte Der Kode 8-981 Neurologische Kom- von 6 Stunden nach der Aufnahme, Neurologische Komplexbehandlung des Bewegungs- oder Kraftmessung, plexbehandlung des akuten Schlagan- wird durch den Hinweis abge- akuten Schlaganfalles EMG, Optimetrie) ersetzt. falles wurde modifiziert. Erfreulicher- schwächt, dass dies nur gilt, sofern weise erfolgte die Klarstellung, dass die Untersuchung nicht bereits extern Die Palliativmedizinische Komplexbe- MDK Bayern Unter dem Kode 8-97c Stationäre dieser Kode auch bei Vorliegen einer zur Abklärung des akuten Schlagan- handlung 8-982 wird durch das Min- Fachbereich Krankenhaus Behandlung bei erfolgter Aufnahme TIA angegeben werden kann. Darüber falles durchgeführt wurde. Ebenso destmerkmal der Durchführung eines Team für Sonderaufgaben Versor- auf die Warteliste zur Organtransplan- hinaus wird angeführt, dass, wenn erfolgt der Hinweis, dass die trans- standardisierten palliativmedizini- tation kann jetzt neu auch die über die Therapiemöglichkeiten der kranielle Dopplersonographie bei schen Basisassessments zu Beginn Behandlungsdauer bis 15 Tage ver- vorhandenen Schlaganfalleinheit nachgewiesener primärer Blutung der Behandlung ergänzt. Weiterhin Anzeige Dr. med. Christine Kopf-Schiller gungsstrukturen Putzbrunnerstr. 73 81739 München 14 Medizin Nr. 1 • Januar 2009 Kolonkarzinom et al. zu folgenden Häufigkeiten: Die nahe, dass ein nicht unerheblicher Teil Das Intervallkarzinom und mögliche Ursachen meisten, etwa 50% der Intervallkarzi- der Intervallkarzinome über eine nome, wurden bei der initialen Kolo- Mikrosatelliteninstabilität entsteht skopie übersehen. Ca. 25% entstanden und somit eine Tendenz zu sehr an einem Ort, wo vorher ein Polyp raschem Wachstum hat. abgetragen wurde und wurden daher In den letzten Jahren wird zunehmend als Rezidiv nach inkompletter Poly- das „serrated Adenoma“ mit der Ent- pektomie gewertet. Die restlichen, stehung von Mikrosatelliten-instabilen nämlich ca. 25%, wurden später im Kolonkarzinomen in Verbindung Verlauf entdeckt und sind somit wahr- gebracht. Es handelt sich dabei um scheinlich de-novo-Tumoren nach einen Polypen, der histologisch Ähn- Koloskopie [12]. lichkeit mit hyperplastischen Polypen Seit 2002 wird in Deutschland die Vorsorgekoloskopie zur Prävention von Darmkrebs von den Krankenkassen bezahlt. Seitdem wurde diese Möglichkeit zur Darmkrebsvorsorge von mehr als 2,3 Mio. Menschen genutzt [2]. Wesentliche wissenschaftliche Grundlage der Programme zur Darmkrebsfrüherkennung ist die US-amerikanische „National Polyp Study“ [24]. Hier konnte ein Screening je nach Intervall die DarmkrebsRaten um 60–90% reduzieren. Im Umkehrschluss heißt das allerdings, dass 10–40% der Kolonkarzinome den aktuellen Screeningprogrammen entgehen. Als „Intervallkarzinome“ werden Karzinome bezeichnet, die innerhalb von 3 Jahren nach einer Polypektomie oder innerhalb von 10 Jahren nach einer primär unauffälligen Koloskopie auftreten. Während bisher über die Ätiologie der Intervallkarzinome nur wenig bekannt war, sind in den letzten Jahren zunehmend Daten aus Langzeit-Untersuchungen nach Koloskopie gewonnen worden [1, 5, 7, 12, 16]. Diese können dazu beitragen, die Kontrollstrategie zu verbessern und den Screening-Erfolg weiter zu erhöhen. hat, aber im Verlauf auch EpitheldysSchnelles Tumorwachstum plasien wie das Kolonadenom zeigen III II I Abb. 2 UICC-Stadien von 18 Intervallkarzinomen in der Studie von Robertson et al. [16]. UICC I: T1-T2 N0M0 UICC II: T3-T4 N0M0 UICC III: N1-N2 M0 Die Karzinogenese des Kolonkarzi- kann [21]. Diese „serrated Adenomas“ noms verläuft normalerweise über die sind vom endoskopischen Aspekt häu- Adenom-Karzinom-Sequenz. In der fig flache, kleine Läsionen mit mor- Regel häufen sich hier schritt-weise phologischer Ähnlichkeit zu hyper- eines Jahres entstanden war. Sie dürf- Mutationen der wachstums-regulie- plastischen Polypen. Durch die Mikro- ten daher mit hoher Wahrscheinlich- renden Gene an, die letztendlich zu satelliteninstabilität wachsen diese keit bereits bei der Indexkoloskopie als einer Entartung der Zelle Polypen wahrscheinlich schneller als Polyp vorhanden gewesen sein. führen. Dieser Prozess ist langsam, normale Adenome. Somit könnte diese Es gibt verschiedene Möglichkeiten, zunächst entsteht ein Adenom und Tumorentität bei den übersehenen die Sensitivität der Koloskopie zu opti- nach ca. 7–10 Jahren kann ein Karzi- Polypen und bei den Tumoren mit mieren. Neben einer adäquaten Vorbe- und somit zu einer weiteren Redukti- nom entstehen. Diese Entität des Tendenz zu schnellem Wachstum eine reitung zählt hierzu insbesondere die In der „National Polyp Study“ betrug on der Kolonkarzinom-Inzidenz füh- Kolonkarzinoms ist aufgrund der wesentliche Rolle spielen. Darstellung und Fotodokumentation die Inzidenz des Intervallkarzinoms ren. Im Prinzip sind zwei Möglichkei- langen Wachstumsdauer gut durch ca. 0,6/1000 Patientenjahre. Eine ver- ten denkbar, die zur Entstehung eines Screening zu verhindern. Allerdings ist kurzgefasst Appendixabgang. Auch sollte die Zeit gleichbare Häufigkeit zeigte eine ita- Intervallkarzinoms führen können. bekannt, dass einzelne familiär Die wesentlichen Ursachen von zum Rückzug mindestens 6 Minuten lienische Studie. In mehreren neueren bedingte Tumoren auch schneller Intervallkarzinomen sind entweder (in der Regel aber deutlich länger) Studien liegt die Inzidenz deutlich wachsen können [8]. ein schnelles Tumorwachstum oder betragen, um eine ausreichende höher: etwa 2/1000 Patientenjahre Das Verständnis der Tumorbiologie eine Nicht- Detektion von Tumoren Visualisierung des Kolons zu gewähr- (Tab. 1). Diese Differenz entsteht des Kolonkarzinoms hat sich in den durch die Koloskopie. Ca. 25% der leisten und keine flachen Läsionen zu wahrscheinlich durch Unterschiede im letzten Jahren zunehmend erweitert. Intervallkarzinome entstehen durch übersehen. Auf „serrated adenomas“, Studiendesign. Insgesamt scheint die Durch molekulargenetische Analysen schnelles Wachstum. Bei diesen die makroskopisch wie hyperplasti- Häufigkeit aber deutlich höher zu lie- konnte gezeigt werden, dass insbeson- Tumoren besteht sehr häufig eine sche Polypen aussehen können, sollte gen als zunächst vermutet wurde. Das dere die familiär gehäuft auftretenden Mikrosatelliteninstabilität. geachtet werden. Ein wesentliches Risiko, dass sich innerhalb eines 5-Jah- HNPCC (hereditäre nicht- polypöse res-Intervalls nach Polypabtragung ein kolorektale Karzinome) einem ande- Intervallkarzinom entwickelt beträgt ren genetischen Entstehungsmuster somit ca. 1%. folgen. Diese Karzinome zeigen zu Bei Patienten mit unauffälliger Index- einem hohen Prozentsatz eine Mikro- koloskopie ist über die Häufigkeit von satelliteninstabilität. Die Instabilität Häufigkeit des Coecums mit Ileocoecalklappe und Merkmal für die Qualität des Untersu- Kolonkarzinomen im Verlauf nur Entweder gelingt es nicht, einen vor- der DNA rührt von einer Mutation der wenig bekannt. In einer größeren Stu- handenen Tumor durch das Screening DNA-Reparaturgene MLH-1 und MSH- die konnte ein Risiko von etwa zu behandeln; z.B. weil der Polyp gar 2 her. Sie ist assoziiert mit einem 0,7/1000 Patientenjahre für high- nicht detektiert oder nicht vollständig raschen Tumorwachstum, einem grade-Dysplasien ermittelt werden [9]. entfernt wurde. In diesem Fall muss schnellen Progress vom Adenom zum Die Wahrscheinlichkeit für ein Inter- die Qualität der Koloskopie an sich, Karzinom und einem Auftreten von vallkarzinom lag im Bereich von 0,3%. z.B. durch intensivere Schulung oder Karzinomen in jungem Alter [10, 11]. Die Sensitivität einer Koloskopie für omdetektionsrate dar. Sie sollte 20– In retrospektiven Untersuchungen Qualitätssicherungsmaßnahmen, ver- Neben der hereditären Genese kommt Kolonadenome ist nicht 100%. Ca. 12% 50% betragen [20]. konnte ein auch nach 10 Jahren signifi- bessert werden. es allerdings auch zu einem sporadi- der größeren Polypen (> 5 mm Durch- kant erniedrigtes Risiko für ein Kolon- Die andere Möglichkeit ist die Entste- schen Auftreten von Mikrosatelliten- messer) werden bei der Koloskopie karzinom gezeigt werden [19], so dass hung eines Karzinoms im Intervall, instabilen Kolonkarzinomen. Mikrosa- übersehen [6, 13, 15]. Insbesondere Adenomen ein Kontrollintervall von 10 Jahren d.h. dass ein schnell wachsender telliteninstabilität zeigt sich bei etwa bei kurzer Rückzugszeit sinkt die Eine adäquate Polypektomie bildet durchaus ausreichend sein dürfte. Tumor die Phasen der Tumorgenese 12% aller Kolonkarzinome [17]. Detektionsrate von Polypen signifikant eine wesentliche Voraussetzung zum schneller durchläuft als erwartet und Sawhney et al. konnten in einer gro- [4]. Die Beurteilung des rechten Schutz vor Darmkrebs durch Früher- kurzgefasst sich bereits vor der nächsten Scree- ßen retrospektiven Studie eine 3-fach Kolons und der Flexuren ist häufig kennung. 2006 wurden in Deutsch- Intervallkarzinome sind Kolonkarzi- ning-Koloskopie zum Karzinom ent- erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine erschwert. Ein Teil der Koloskopien land bei 145539 Patienten Polypekto- nome, die trotz eines leitlinienge- wickelt hat. Dies lässt sich nur durch Mikrosatelliteninstabilität (30%) bei bleibt unvollständig, was auch nicht mien vorgenommen, das entspricht rechten Screenings auftreten. Sie eine Anpassung der Screeninginterval- Intervallkarzinomen gegenüber nicht- immer vom Untersucher bemerkt ca. 27,5% der Untersuchten [2]. Hier- entstehen bei 1% der Polypektomier- le verhindern. Intervallkarzinomen nachweisen [18]. wird. Zusätzliche Probleme bereiten von waren ca. 20000 Polypen 1–3 cm ten innerhalb von 5 Jahren, bei Die genaue Zuordnung eines Intervall- Diese Assoziation zeigt sich noch flache oder eingesunkene Polypen. In groß, ca. 4000 Polypen > 3 cm wurden Patienten ohne Polypen ist das Risi- karzinoms zu einem dieser beiden wesentlich stärker für Tumoren im Studien zeigt sich, dass ca. 30% der beschrieben. Insbesondere bei den ko deutlich geringer. Entstehungsmechanismen ist naturge- distalen Kolon, wo die Wahrschein- Polypen flache Läsionen sind (< 5 mm sehr großen Polypen > 3 cm ist die mäß schwierig. Unter der Annahme, lichkeit für „übersehene“ Adenome Höhe), bis zu 1% stellen sich eingesun- vollständige endoskopische Abtragung dass übersehene Polypen eher größe- deutlich geringer ist; hier war die ken dar. Diese Läsionen zeigen deut- schwierig. Sie gelingt bei der initialen Ein besseres Verständnis der Entste- re, bereits kurz nach der Indexkolo- Anzahl der MSI-positiven Karzinome lich gehäuft schwere Dysplasien im Koloskopie nur zu 50%. Hier wird z.T. hung von Intervallkarzinomen könnte skopie nachweisbare Karzinome 17-fach erhöht gegenüber der Kon- Vergleich zu polypoiden Adenomen eine Abtragung in mehreren Sitzungen zu einer Optimierung des Screenings bedingen, kam eine Studie von Pabby trollgruppe. Diese Ergebnisse legen [14]. oder eine Abtragung in einzelnen Stü- Bei der Analyse der Entstehungsorte cken (Piece-meal-Resektion) notwen- von Intervallkarzinomen sind das dig. Dies ist technisch aufwendig und rechte Kolon und die Flexuren deut- erschwert die Beurteilung der Abtra- lich überrepräsentiert mit bis zu 70– gungsstellen für den Pathologen. Eine 80% (Tab. 2). Im gut einsehbaren links- sichere R0-Resektion ist daher nicht seitigen Kolon dagegen sind die Inter- immer möglich und es besteht die vallkarzinome relativ selten. Hier ist Gefahr eines Rezidivs (Abb. 1). In einer wie oben ausgeführt der Anteil der großen Nachbeobachtungsstudie wur- schnell wachsenden Karzinome sehr den Rezidive bei 28% der Patienten hoch. Robertson et al. konnten zeigen, nach Piece-meal-Resektion beschrie- dass ein hoher Prozentsatz der Inter- ben, bei 5% entstand im Verlauf ein vallkarzinome (37%) bereits innerhalb Karzinom [22]. Ursachen Abb. 1 Narbenrezidiv eines Kolonadenoms. a) Ausgangsbefund 2005, b) Z. n. vollständiger Abtragung, c) Rezidiv 2007. Übersehene Polypen chers stellt auch die persönliche Aden- Unvollständige Abtragung von Medizin Nr. 1 • Januar 2009 Konsequenz für Klinik und Praxis 3 Das individuelle Risiko für ein Kolonkarzinom wird durch die Vorsorgekoloskopie massiv reduziert. Bei ca. 1% der Polypektomierten kommt es innerhalb von 3–5 Jahren allerdings zu einem Intervallkarzinom. 3 Wahrscheinlich sind etwa 25% der Intervallkarzinome de-novo-Tumoren nach Koloskopie, ca. 25% entstehen nach inkompletter Polypektomie und die restlichen 50% wurden bei der initialen Koloskopie übersehen. 3 Eine Risikostratifizierung ist bereits bei der Indexkoloskopie möglich; PatienUntersucht man die Entstehungsorte eine zeitnahe Kontrolle (z.B. 3 von Intervallkarzinomen auf vorherige Monate) Polypenabtragungen, so zeigt sich 3 Bei fortgeschrittenen Adenomen ten mit mehreren oder fortgeschrittenen Adenomen haben ein erhöhtes Risiko und brauchen engmaschigere Kontrollen. 3 Eine optimale Qualität der Indexkoloskopie kann Intervallkarzinome reduzie- durch alle Studien ein etwa konstanter oder multiplen Adenomen, die im ren. Wichtig ist eine gute Vorbereitung, eine komplette Koloskopie und eine Anteil von 25–30% der Intervallkarzi- Gesunden abgetragen wurden, eine ausreichende Rückzugszeit. nome, die an der Abtragungsstelle von Kontrolle nach 3 Jahren vorher vorhandenen Polypen entste- 3 Bei mehr als 10 Adenomen indivi- tienten können unnötige Folgeunter- hen (Tab. 3). Bei zumindest einem gro- duell unterschiedliches Kontrollin- suchungen und die dazugehörigen ßen Teil dieser Tumoren ist von einem tervall, auf jeden Fall weniger als 3 Komplikationen vermieden werden. Rezidiv nach Polypektomie auszuge- Jahre Dies reduziert die für dieses große hen. Jorgensen et al. konnten zeigen, dass eine vorausgegangene Piecemeal-Resektion erwartungsgemäß ein Risikofaktor für Rezidive nach Polypenabtragung ist [7]. Diese Patienten 3 Bei allen anderen Adenomen eine Kontrolle nach 5 Jahren 3 Bei unauffälliger Koloskopie eine Kontrolle nach 10 Jahren 3 Serratierte Adenome sollten nach Screeningprogramm erforderlichen finanziellen und personellen Ressourcen. Auch wenn Intervallkarzinome trotz Screening immer wieder auftreten, sind daher ein Hochrisikokollektiv und kompletter Entfernung spätestens in kann durch regelmäßige Koloskopien sollten engmaschig nachbeobachtet 3 Jahren kontrolliert werden. das Intervallkarzinom in Frühstadien erkannt und dementsprechend recht- werden. Die US-Leitlinien zum Screening zeitig behandelt werden. In der Studie kurzgefasst wurde 2006 revidiert. Hier wird das von Robertson et al. wurden mehr als Ca. 50% der Intervallkarzinome ent- Risiko bei 1–2 kleinen tubulären Ade- 75% der Intervallkarzinome in Früh- stehen durch übersehene Adenome nomen niedriger bewertet und ein stadien entdeckt (Abb. 2). Ein Kolosko- bei der Indexkoloskopie. Diese Karzi- Intervall von 5–10 Jahren vorgeschla- piescreening rettet also auch bei die- nome kommen häufig an Flexuren gen. Ansonsten sind die Screeningin- sen Patienten Leben. oder im rechten Kolon vor. Ca. 25% tervalle weitgehend identisch [23]. entwickeln sich aus unvollständig In den Leitlinien werden auch Anfor- Autorenerklärung: Die Autoren erklä- abgetragenen Polypen, hier ist das derungen an die Qualität der Indexko- ren, dass sie keine finanziellen Verbin- Risiko insbesondere nach Piece- loskopie gestellt: Eine gute Koloskopie dungen mit einer Firma besitzen, deren meal- Resektion erhöht. erreicht das Coecum, hat eine mini- Produkt in diesem Artikel eine wichtige male Restverschmutzung und eine Rolle spielt (oder mit einer Firma, die Mindestrückzugszeit von 6–10 Minu- ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Risikofaktoren Zur Optimierung der Screening-Strate- ten. Falls die Vorbereitung nicht adä- gie ist es sinnvoll, das Risiko für ein quat ist, sollte eine Wiederholungsun- M. Bechtler, A. Eickhoff, J. F. Riemann Intervallkarzinom bereits bei der tersuchung angestrebt werden bevor Korrespondenz Indexkoloskopie zu bewerten und eine Verlaufsuntersuchung geplant Dr. Matthias Bechtler dementsprechend die Screening-Inter- wird. Der Endoskopiker sollte eindeu- Medizinische Klinik C valle anzupassen. Lieberman et al. [9] tige Empfehlungen für die Verlaufsun- Klinikum Ludwigshafen konnten in einer großen 5-Jahres- tersuchung abgeben [23]. Bremserstraße 79 Kohortenstudie zeigen, dass bestimmte Befunde bei der Indexkoloskopie 67063 Ludwigshafen Fazit Tel. 0621/503-4100 das Risiko für eine fortgeschrittene Ein effektives Koloskopie-Screening Neoplasie im Verlauf erhöhen. Risiko- ermöglicht eine massive Reduktion faktoren sind: der Darmkrebserkrankungen und Literatur 3 mehr als 3 Adenome damit der Krebserkrankungen über- 3 Adenome > 1cm haupt. Neue Daten belegen erste Erfol- 3 villöse Adenomen und Adenome ge und eine steigende Akzeptanz der 1 Alberts DS, Martínez ME, Roe DJ. Lack of effect of a high-fiber cereal supplement on the recurrence of colorectal adenomas. Phoenix Colon Cancer Prevention mit high-grade-Dysplasien Vorsorge in der Bevölkerung [2]. Um Patienten mit diesen fortgeschrittenen Effektivität und Akzeptanz des Scree- Adenomen haben ein 3–4-fach erhöh- nings zu steigern ist eine beständige tes Risiko für ein Karzinom im Verlauf Optimierung des Screenings notwen- [3]. Bei Patienten mit 1–2 kleinen dig. Die vorliegenden Daten belegen, tubulären Adenomen ist wahrschein- dass die Qualität der Indexkoloskopie lich ein 5-Jahres-Abstand für die Fol- hierbei der wichtigste Parameter ist. geuntersuchung ausreichend, ein kür- Hier muss insbesondere Wert auf eine zeres Intervall erbrachte keinen Vor- gute Vorbereitung, eine komplette teil. Koloskopie mit Erreichen des Coecums Andere Risikofaktoren für kolorektale und eine ausreichende Rückzugszeit Adenome beinhalten z.B. Alter, männ- gelegt werden. In Deutschland besteht liches Geschlecht, proximale Adenome für die Vorsorgekoloskopie ein Quali- oder eine Familienanamnese für ein tätssicherungsprogramm mit speziel- Kolonkarzinom. Der Einfluss dieser len Zugangsvoraussetzungen und Risikofaktoren auf die Neuentstehung Dokumentationspflichten. Ob dieses von Karzinomen nach Koloskopie ist zu einer geringeren Anzahl von Inter- allerdings derzeit noch wenig unter- vallkarzinomen als in den großen sucht [20]. amerikanischen Studien führt, ist bisher nicht untersucht. Leitlinien Auch durch eine optimale Terminie- Die Leitlinien der DGVS wurden 2008 rung von Verlaufsuntersuchungen aktualisiert, empfohlene Screeningin- kann eine Reduktion der Intervallkar- tervalle sind zurzeit [20]: zinome erreicht werden. Durch Risi- 3 Bei HNPCC eine jährliche Kontrolle kostratifikation bei der Indexkolosko- 3 Bei histologisch nicht sicher im pie können Risikopatienten erkannt Gesunden abgetragenen Adenomen und entsprechend engmaschig koloskopiert werden. Für Nichtrisikopa- eMail [email protected] Physicians’ Network. Engl J Med 2000; 342: 1156–1162 2 Altenhofen et al. Projektbericht wissenschaftliche Begleitung von Früherkennungskoloskopien in Deutschland – Berichtszeitraum 2006, www.zi-berlin.de 01.06.2008 3 Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Longterm risk of colorectal cancer after excision of rectosigmoid adenomas. N Engl J Med 1992; 326: 658–662 4 Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS et al. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med 2006; 355: 2533– 2541 5 Farrar WD, Sawhney MS, Nelson DB, Lederle FA, Bond JH. Colorectal cancers found after a complete colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1259– 1264 6 Hixson LJ, Fennerty MB, Sampliner RE, McGee D, Garewal H. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst 1990; 82: 1769–1772 7 Jørgensen OD, Kronborg O, Fenger C. The Funen Adenoma Follow-up Study. Incidence and death from colorectal carcinoma in an adenoma surveillance program. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 869–874 8 Lanspa SJ, Jenkins JX, Cavalieri RJ et al. Surveillance in Lynch syndrome: how aggressive? Am J Gastroenterol 1994; 89: 1978–1980 9 Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV et al. Five-year colon surveillance after screening colonoscopy. Gastroenterology 2007; 133: 1077–1085 10 Lindblom A. Different mechanisms of tumorigenesis of proximal and distal colon cancers. Curr Opin Oncol 2001; 13: 63–69 11 Mueller-Koch Y, Vogelsang H, Kopp R et al. Hereditary non-polyposis colorectal cancer: clinical and molecular evidence for a new entity of hereditary colorectal cancer. Gut 2005; 54: 1733–1740 15 12 Pabby A, Schoen RE, Weissfeld JL et al. Analysis of colorectal cancer occurrence during surveillance colonoscopy in the dietary Polyp Prevention Trial. Gastrointest Endosc 2005; 61: 385–391 13 Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003; 349: 2191–2200 14 Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A et al. Flat and depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet 2000; 355: 1211–1214 15 Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997; 112: 24–28 16 Robertson DJ, Greenberg ER, Beach M et al. Colorectal cancer in patients under close colonoscopic surveillance. Gastroenterology 2005; 129: 34–41 17 Salovaara R, Loukola A, Kristo P et al. Population-based molecular detection of hereditary nonpolyposis colorectal cancer. J Clin Oncol 2000; 18: 2193–2200 18 Sawhney MS, Farrar WD, Gudiseva S et al. Microsatellite instability in interval colon cancers. Gastroenterology 2006; 131: 1700–1705 19 Singh H, Turner D, Xue L et al. Risk of developing colon cancer following a negative colonoscopy examination: evidence for a 10-year- interval between colonoscopies. JAMA 2006; 295: 2366– 2373 20 Schmiegel W et al. S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ 2007/2008, im Druck 21 Snover DC, Jass JR, Fenoglio-Preiser C, Batts KP. Serrated polyps of the large intestine: a morphologic and molecular review of an evolving concept. Review. Am J Clin Pathol 2005; 124: 380–391 22 Walsh RM, Ackroyd FW, Shellito PC. Endoscopic resection of large sessile colorectal polyps. Gastrointest Endosc 1992; 38: 303–309 23 Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by the US Multi- Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2006; 56: 143–159 24 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993; 329: 1977–1981 Der Beitrag ist erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2458– 2462). Alle Rechte vorbehalten. Impressum BDI aktuell wird vom Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. herausgegeben und erscheint im Georg Thieme Verlag KG. Die Zeitung erscheint monatlich mit Doppelnummer im August/September. BDI-Mitglieder erhalten BDI aktuell im Rahmen ihres BDI-Mitgliedsbeitrags. Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) e.V. • www.BDI.de • Schöne Aussicht 5, 65193 Wiesbaden • Tel.: 0611/181 33-0 • Fax: 0611/181 33-50 • E-Mail: [email protected] • Präsident: Dr. med. Wolfgang Wesiack • Geschäftsführer: RA Helge Rühl Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York • www.thieme.de •Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart • Tel.: 0711/8931-0, Fax: 0711/8931-235 • E-Mail: [email protected] Redaktion: Chefredakteur: Dr. med. Hans-Friedrich Spies (HFS), V.i.S.d.P • Redaktion (Mantelteil): Dr. med. Stefanie Conrads (SC) • Layout-Entwurf (Mantelteil): Michael Zimmermann • Layoutentwurf (Kongresse & Services) sowie Herstellung und Layout: Andrea Hartmann • Druck: L.N. Schaffrath, Marktweg 42–50, 47608 Geldern Weitere Mitarbeiter und Autoren dieser Ausgabe: Klaus Schmidt (KS), Tilo Radau (tr) sowie die namentlich unter den Artikeln genannten Autorinnen und Autoren Anzeigenverwaltung/-leitung: Manfred Marggraf, pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Tel.: 0711/8931-464, Fax: 0711/8931-470, E-Mail: [email protected] • Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 6. Kleinanzeigen schicken Sie bitte an die BDI-Geschäftsstelle (Adresse s.o.) oder an [email protected] Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Heft eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass die Autoren und der Verlag große Sorgfalt daran verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung der Zeitung entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Zeitung abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen werden nicht in jedem Fall besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Copyright: Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Mitglied der Arbeitsgemeinschaft LA-MED Kommunikationsforschung im Gesundheitswesen e. V. Mitglied der Informationsgemeinschaft zur Feststellung der Verbreitung von Werbeträgern e. V. 16 Medizin Nr. 1 • Januar 2009 Gedächtnisforschung den diese neu aufgenommenen Lernen, schlafen und erinnern Informationen dann mehrfach reak- Info tiviert, verstärkt und ins Langzeitge- Wie Rosenduft beim Lernen hilft dächtnis, v. a. in den Neokortex, Eine Studie der Lübecker Arbeits- transferiert. Allerdings werden die gruppe von Jan Born zeigte den posi- neuen Informationen nicht 1:1 über- tiven Einfluss von Gerüchen beim nommen, sondern überarbeitet, deklarativen Lernen: Probanden, gewertet und in die bereits im Lang- denen Rosenduft während eines zeitgedächtnis vorhandenen Inhalte Memory-Lernspiels und während der integriert.“ So werden beispielswei- Tiefschlafphase um die Nase wehte, se relevante Informationen eher in konnten sich am nächsten Tag bes- den Neokortex transferiert als irrele- ser an die Kartenpaare erinnern als vante, emotional bedeutsame eher Probanden, die nachts nicht „beduf- Der Mensch lernt dauernd und zeitlebens. Aber was bleibt in unserem Gedächtnis haften? Was vergessen wir? Und wie kann man effektiver lernen? Wie Lernen und Gedächtnis eigentlich funktionieren, verstehen Neurowissenschaftler wie Jan Born immer besser. Das Gehirn eines Menschen enthält ursprünglich noch „flüchtige“ Erin- dagegen unsere eigenen Erlebnisse als nüchterne Informationen. tet“ wurden (Science 2007; 315: schon bei der Geburt mehr als 100 nerung stabilisiert, transformiert und Erfahrungen inklusive der Experimente weisen darauf hin, dass 1426-29). Die Forscher nutzten den Milliarden Nervenzellen. Jede dieser oder verstärkt. „Und diese Konsoli- begleitenden Umstände wie Musik, vor allem während des Tiefschlafs Rosenduft, um im Schlaf Erinnerun- Nervenzellen kann mit mehreren dierung geschieht vor allem wäh- Gerüche oder Emotionen. Wir kön- oder Deltaschlafs deklarative, Hippo- gen an Dinge zu wecken, die die tausend anderen Neuronen Kontakt rend des Schlafes“, so der Neurowis- nen uns daher an komplette Episo- kampus-abhängige Gedächtnisinhal- Probanden tagsüber bei diesem Duft haben. Während der Entwicklung senschaftler. Das Abrufen der gespei- den erinnern und unsere eigene Ver- te konsolidiert werden. Eher proze- gelernt hatten. Daraus schließen die des Gehirns müssen junge Nerven- cherten Information ist wiederum gangenheit rekonstruieren. Im durale Erinnerungen oder Amygdala- Forscher, dass die unbewusste Erin- zellen mit den richtigen Neuronen ein Wachprozess. Gegensatz zum „langsamen“ proze- abhängige emotionale Erinnerungen nerung an das Gelernte mit dem Kontakt aufnehmen und wachsen, Je nachdem wie lange Informationen duralen Gedächtnis, für das mehr- werden nicht nach denselben Rosenduft das Gedächtnis stärke. damit das Gehirn seine komplexen gespeichert werden, kann man drei maliges Üben unerlässlich ist, nimmt Mechanismen verfestigt, erklärt „Dies funktioniert übrigens auch mit Aufgaben erfüllen kann. Später wer- Gedächtnisformen unterscheiden: man explizite Erinnerungen schnel- Born. Allerdings sind Erinnerungen üblen Gerüchen – wichtig ist, dass es den Kontakte zwischen Neuronen Informationen von den Sinnesorganen ler auf: Häufig reicht die einmalige meist nicht rein deklarativ oder pro- tags und nachts derselbe Geruch ständig auf- und abgebaut, verstärkt werden im sensorischen Gedächtnis Aufnahme einer Information, um sie zedural, beide Systeme interagieren ist“, ergänzt Born. oder abgeschwächt. Erst dieser dau- zu behalten – allerdings „verfällt“ während der Konsolidierungsphase. ernde Umbau – die neuronale Plasti- diese Information auch schneller, Für Born ist Schlaf ein Zustand des zität – ermöglicht uns, zu lernen erklärt Born. Gehirns, in dem vor allem das im Gehirns) und speichert sie. Aller- und zu vergessen. Auch das Verges- Doch man sollte sich das „Gedächt- Gedächtnis konsolidiert und reorga- dings muss eine Sache vergleichs- sen ist normal und notwendig, denn nis“ nicht als Kästen vorstellen, die nisiert wird – und das geht nur, weise neu und interessant sein, könnte das Gehirn nicht vergessen, mit Inhalten gefüllt werden, meint wenn das Gehirn „offline“, ohne damit diese schnell lernende Hirn- müsste jede Wahrnehmung verar- Prof. Dr. Manfred Spitzer in seinem Bewusstsein, ist. struktur sie aufnimmt. beitet werden. Trotzdem haben wir Buch „Lernen - Gehirnforschung und Haben diese Erkenntnisse auch prak- manchmal das Gefühl, gerade das die Schule des Lebens“. Wichtig für tische Konsequenzen für das Lernen Wichtigste zu vergessen. Aber wie das Lernen sind zum Beispiel das von Fakten wie den CME-Inhalten? In der Regel findet man bereits im behält man etwas im Gedächtnis? Arbeitsgedächtnis und die Verarbei- Man sollte möglichst motiviert und Alter von 40 Jahren einen Knick im tungstiefe. Das Arbeitsgedächtnis ist konzentriert lernen und dann, wenn Deltaschlaf, erklärt Born. Dies der Teil unseres Geistes, der mit man aufmerksam ist, also bei den bedeutet weniger Tiefschlaf pro Prof. Dr. Jan Born Dem Gedächtnis auf der Spur Lernen im Alter Inhalten hantiert, sie neu ordnet, meisten Menschen vormittags. Nacht und damit weniger Konsoli- tige Vorgänge: Aufnahme, Konsoli- oder Ultrakurzzeitgedächtnis für Mil- verknüpft und dann etwas mit ihnen Außerdem sollte man die Inhalte dierung des deklarativen Gedächt- dierung und Abrufen von Informa- lisekunden bis Sekunden zwischenge- macht, erklärt der Mediziner. Unmit- kurz vor dem Schlafen wiederholen, nisses. Doch dies müsse nicht unbe- tionen. „Lernen ist eigentlich die speichert. Einige Minuten dagegen telbar wichtige Informationen wer- rät Born. dingt mit schlechterem Lernvermö- Aufnahme von Informationen im speichert das Arbeits- oder Kurzzeit- den für kurze Zeit im Arbeitsge- Wachzustand“, erklärt Prof. Dr. Jan gedächtnis neue Informationen, z. B. dächtnis behalten. Ein bestimmter Born, Direktor der Neuroendokrino- eine Telefonnummer. Es konnte im Inhalt wird nicht von einem Kasten tektor handene Inhalte eingliedern: Je logie der Universität Lübeck. Dabei präfrontalen Kortex lokalisiert wer- zum nächsten weitergereicht, son- Was haben Sie am 11. September mehr Informationen im Gehirn entsteht eine sogenannte neuronale den. Hier beginnt die bewusste Infor- dern von verschiedenen Arealen im 2001 gemacht, als Sie von den Ereig- gespeichert sind, desto leichter lernt Spur. Um das Gelernte aber im mationsverarbeitung. Das Langzeitge- Gehirn gleichzeitig und interaktiv nissen in New York zum ersten Mal man dazu. Und mit je mehr vorhan- Gedächtnis zu speichern, muss es dächtnis speichert Informationen auf bearbeitet – je intensiver man sich hörten? Sicher wissen Sie das noch denem Wissen eine neue Informati- konsolidiert, also im Gehirn verfes- Dauer im Neokortex. Während das mit einem Inhalt beschäftigt, desto ganz genau – während die Erinne- on verknüpft wird, desto dauerhaf- tigt werden. Dabei wird die neue, Arbeitsgedächtnis nur eine begrenzte eher hinterlässt er Spuren im rung an den 11. September diesen ter wird sie im Gehirn verankert. „Speicherkapazität“ hat, scheinen im Gedächtnis, desto besser kann er Jahres bei den meisten nicht mehr Langzeitgedächtnis unbegrenzt Inhal- behalten werden und desto größer „auffindbar“ ist. Dass wir uns neue te über Jahre gespeichert werden zu ist die Verarbeitungstiefe, erklärt und bedeutsame Ereignisse leicht können. Spitzer. Die besten Eselsbrücken sind merken können, verdanken wir dem daher auch die, die man sich selbst Limbischen System – vor allem dem macht – dann hat man den Inhalt ja Hippokampus und der Amygdala, Zum Gedächtnis gehören drei wich- Info Was beim Lernen hilft Mehrmaliges Üben unerlässlich gen einhergehen, denn man könne Hippokampus als Neuigkeitsde- 1. Ernährung Traditionell unterscheidet man im schon mehrfach hin- und her dem Mandelkern. Wie wichtig der Das Gehirn verbraucht ein Fünftel Langzeitgedächtnis das prozedurale gewendet und dadurch im Gedächt- Hippokampus für das Lernen von der Gesamtenergie, kann aber keine und das deklarative Gedächtnis. Das nis verankert. Ereignissen ist, erkannte man bereits Vorräte anlegen. Energie in Form prozedurale Gedächtnis speichert von Glukose muss daher permanent automatisierte Bewegungsabläufe geliefert werden. Einen gleichmäßi- (wie Gehen und Fahrradfahren), Fer- Seit einigen Jahren weiß man, dass Patienten H. M.: Bei ihm wurden gen, gemäßigten Blutzuckerspiegel tigkeiten (wie Klavierspielen) oder der Schlaf eine wichtige Rolle bei der beide Hippokampi und die angren- liefern Gemüse, Vollkornprodukte Verhaltensweisen, die ohne Ein- Nachverarbeitung und Verfestigung zenden Areale operativ entfernt. und nicht zu süßes Obst. schalten des Bewusstseins ausge- von Inhalten im Gedächtnis spielt. Seine epileptischen Anfälle wurden im Alter neue Inhalte leichter in vor- Maren Schenk in den 1950er Jahren durch den „Lernen“ im Schlaf 27jährigen kanadischen Epilepsie- führt werden können. Den Ablauf Für das deklarative Lernen ist dabei daraufhin zwar seltener, aber er 2. Bewegung hat man gelernt, oft geübt und wie- eine Hirnstruktur sehr wichtig: der konnte sich neue Ereignisse nicht Regelmäßiges körperliches Training derholt, jetzt kann er aber ohne Hippokampus, ein Teil des Limbi- mehr merken, neue motorische fördert die Denkleistung: Es entste- nachzudenken abgerufen werden. schen Systems. Man findet dieses (prozedurale) Fähigkeiten konnte er hen mehr Synapsen zwischen den Dieses Gedächtnis wird häufig auch kleinfingergroße Areal in beiden dagegen noch lernen. Die Erinne- Neuronen, und es können sogar als Verhaltensgedächtnis oder impli- Hemisphären in den Temporallap- rung an sein Leben endete für H. M. neue Neuronen gebildet werden – zites Gedächtnis bezeichnet. Das pen. Der Hippokamus strukturiert drei Monate vor seiner Operation. im Hippokampus. deklarative oder explizite Gedächtnis das Gelernte und bringt weit ausei- Wann immer wir etwas Besonderes speichert Tatsachen und Ereignisse, nander liegende Neuronennetze lernen, ist der Hippokampus betei- 3. Schlafen die bewusst wiedergegeben werden zusammen – und zwar im Schlaf, ligt, daher wird er oft als „Neuig- Genügend Schlaf fördert die können. Dieses Erinnerungsvermö- erklärt der Neurowissenschaftler keitsdetektor“ bezeichnet, erklärt Gedächtniskonsolidierung, sodass gen kann man wieder unterteilen: Born. Er bezeichnet den Hippokam- Spitzer in dem oben zitierten Buch. neu Gelerntes im Langzeitgedächtnis Das semantische oder Wissensge- pus auch als „Zwischenspeicher“, in Der Hippokampus identifiziert gespeichert werden kann. dächtnis speichert reines Faktenwis- den Informationen aufgenommen Neuigkeiten als solche, bewertet sie sen, das episodische Gedächtnis werden: „Während des Schlafs wer- (zusammen mit anderen Strukturen Der Artikel ist in leicht veränderter Form erstmals erschienen in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift (Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2372–2373). Alle Rechte vorbehalten. Diesen Beitrag hören: www.thieme.de/dmw
