Gratwanderung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung

Kniffliche Grenzfälle als Fallstrick in der
pädiatrischen Hämatologie:
Gratwanderung zwischen ambulanter
und stationärer Versorgung
Prof. Stefan Eber
Schwerpunktpraxis München
und
Vorsitzender d. Arbeitsgemeinschaft ambulant
tätiger pädiatrischer Hämatologen/Onkologen
www.kid-z.de; www.apoh.eu
Fallstricke beim ITP Sydnrom
• Hirnblutung bei akuter ITP
• Pitfalls bei der Therapie der chronischen
ITP
• Fallstrick: wann muss ich – bei chronische
Thrombozytopenie an eine andere
Grunderkrankung denken
Nachweisdiagnostik bei ITP
• Die Diagnose ITP ist eine Ausschlussdiagnose.
• Anamnese: vorher gesundes Kind, keine
Grunderkrankung, die zu Thrombozytopenie führt.
Blutungszeichen seit wenigen Tagen. Oft viraler Infekt
(selten Lebendimpfung) 2-3 Wochen vorher.
• Klinische Untersuchung: Fast immer Petechien und /
oder Hämatome. Manche Kinder haben überwiegend
Hämatome und wenige Petechien.
Schleimhautblutungen: meist Epistaxis und
Gingivablutung, selten Hämaturie, Menorrhagie,
Darmblutung.
• Labor: Isolierte Thrombopenie (in 70-80% <20 G/l)
Zielsetzung einzelner diagnostischer
apparativer Verfahren
• Thrombozytenzählung für initiale Diagnosestellung.
• Wichtig: Betrachtung des Ausstriches
(Thrombozytengröße) und manuelle Zählung
(elektronische Geräte im Bereich < 20 G/l unzuverlässig;
große Thrombozyten nicht erfasst,
• Häufige Thrombozytenkontrollen im weiteren Verlauf
entbehrlich, eher zur Feststellung einer Remission
• Blutbild: ein Hb Abfall kann auf eine Hirnblutung
hinweisen: Die Prognose ist bei früher Erkennung gut
• Knochenmarkspunktion bei atypischen Befunden:
(Organvergrößerung, Lymphknotenschwellung,
Gelenkschmerzen; erhöhtes MCV (Fanconi-Anämie?
MDS?), Anämie, Neutropenie (Leukämie?) oder wenn
Zweifel an der Diagnose ITP bestehen
• Eine diagnostische KMP vor Prednisolontherapie ist
nicht gerechtfertigt
Einteilung der aITP nach Blutung
• Leicht: Petechien, Hämatome, keine
Schleimhautblutungen
• Moderat: Blutung aus Nase bzw. Gingiva,
intermittierend, sistiert spontan bzw. auf Druck
(Nase) (ca 20 %)
• Schwer:anhaltende Schleimhautblutung, NasenTamponade, Transfusion notwendig (3
• lebensbedrohlich: nachgewiesene intrakranielle
oder sonstige innere Blutung
Behandlungsvorschlag
(angepasst nach Leitlinie)
• Behandlung indiziert bei
– Nasen- u.a. Schleimhautblutungen (auf
vorbestehendes Nasenbluten achten)
– Signifikante Kopfverletzung; Makrohämaturie (selten)
– Bei Hb Abfall (kl. BB) an Hirnblutung denken und CT
veranlassen
– Vorsicht bei schwarze Blasen der Mundschleimhaut:
Blutbild: Hb, Thrombozyten
– Bei Fieber und/oder ausgeprägten Petechien kann bei
<10.000/ul Prednisolon sinnvoll sein
• Therapie (Thromboanstieg innerhalb 2-3
Tagen)
– Erste Wahl: Prednisolon (z.B. 2- 4mg/kg/x4)
– 2.! Immunglobulinen (0,8-1g/kg x1)
Auswirkungen der beiden Therapie-Konzepte
auf Patient bzw. Familie
Therapie
Nebenwirkungen
Stat. Aufenthalt
Besorgnis der Eltern, ITP wird als
bedrohlich angesehen; Eltern, deren
Kinder nicht behandelt werden, sind
nicht besorgt, sind nicht in
Selbsthilfegruppen zu finden
Blutbildkontrollen
Beeinflussung des natürlichen Verlaufes
der ITP
++++
+++
++++
Abwarten
o
o
o
++++ selten
o
o
Das ITP Syndrom
•
•
•
•
< 3 Monate: neu diagnostizierte ITP
3-12 Monate: persistierend:80- 90 %
Chron ITP: 10- 20 %
Wet Purpura sollte behandelt werden
• Expertin für chron ITP: Frau Dr.
Holzhauer, Charite
Therapie der chron. ITP
First Line: Prednisolon 2 mg/kg für 4 Tage
Second line:
• Rituximab: Response: TC > 30.000 in 70 % der Kinder,
komplett > 150.000 In 40 %
– Erfolg von Rituximab: 26% der Kinder sprechen über 5 Jahre an
– Schnell geben, damit keine CE 20+ Plasmazellen entstehen. B-Zell
Toleranzverlust
– Möglich: Kombination von 4 wtl IVIG und Rituximab
• Thrombopoietin-Rezeptor-Analoga:
– Romiplostim wöchentlich s.c.
– Bei Kindern 50 % ansprechen (evtl. geringer)
– Aber: venöse Thrombembolien, vermehrte KM-Fibrose, GIBeschwerden
• Azathioprin (1-2 mg/kg; langsames Ansprechen)
• Anti-D-IgG (75ug/kg x 1) nur bei Rh pos.
Aber: Chronische ITP ist bei einem Teil
eine Fehldiagnose (DD) (1)
• Bei einer typischen „akuten“ ITP die länger als
ein Jahr dauert und keine sekundären
Veränderungen des Blutbildes oder
Begleitsymptome hat, muss ich keine Sorge vor
einer Fehldiagnose haben
• Aber: Bei Kindern, die mit einer mässiggradigen,
ggf schon seit längerem bestehender
Thrombozytopenie kommen, an eine andere
Grunderkrankung denken!!
• Eine ITP hat niemals ein hohes MCV, es ist eine
isolierte Thrombozytopenie
Aber: Chronische ITP ist bei einem Teil eine
Fehldiagnose (DD) (2)
• 1. Giganten- Thrombozyten passen zu Bernard Soulier
• 2. Autoimmunes Lymphoproliferatives Syndrom (ALPS) sehr
seltene DD
– In 20 % keine Lymphoproliferation
• 3. common variable Immundeficiency: möglich, bei
chronischen Patienten daran denken!
– Vorsicht: Rituximabgabe führt bei Immundefekt (Fehldiagnose chron
ITP!) zu langanhaltender Hypogammaglobulinämie!
• 4. ITP + SLE: Ana , Antiphospholipid AK
• 5. Milde chron Tc Penie (50.000- 100.000/mml) bei Myh9
Gendefekten: May-Hegglin-Anomalie; Sebastian-Syndrom;
Fechtner-Syndrom; Epstein-Syndrom
Vorschlag einer ergänzenden
Diagnostik bei chronischer ITP
• Vollständiges Blutbild; cave Makrozytose,
Bizytopenie
• Ausschluss common variable Immundeficiency:
– Immunglobuline Subklassen, TZellenuntergruppen
• ANA, evtl SLE Doppelstrang Antikörper
• ausstrichbasierte Abklärung bei Prof.
Greinacher: Immunfluoreszenz auf Myh9
Defekte
• Tips unter: [email protected]
Ausschluss Leukämie/MDS (1)
• Bei allen Blutbildveränderungen in mehr
als einer Zellreihe
• Bei hämatopoetischen Vorläuferstufen mit
ausgeprägten Dysmorphien im Blutbild
• Bei akuter ITP und Erythroblastophthise
(v.a. mit Retikulozytenanstieg) i.d.R.
Knochenmarkspunktion nicht erforderlich
• Cave: jede normozytäre Anämie bis zum
Beweis des Gegenteils eine Leukämie
Ausschluss Leukämie/MDS (2)
• Vorrangige Morphologie (zB unreife
Lymphos)
• Bedeutung der Immunzytologie: Schon 1 %
monoklonaler pathologischer Zellen werden
im FACS Sorter erkannt.
• Bedeutung abnormaler Koexpression für
maligne klonale Expression (zB. Reife BZelle und CD 10)
• Benigne Polyklonalität zB bei viralen Infekten
Die häufigsten Malignome im
Kindesalter
• Leukämien/Lymphome
• Hirntumoren
• Blastome (embryonale Tumoren; z.B.
Neuroblastom)
• Sarkome (Tumoren des
Bewegungsapparates; z.B. RhabdomyoS.; Osteo- S.; Ewing S.
Die häufigsten Frühsymptome bei
Malignomen im Kindesalter
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Blässe, Hauteffloreszenzen
Erbrechen, Kopfschmerzen
Lymphknoten-Vergrösserung
Abdominelle Raumforderung
Schmerzen und unklare
Schwellungen
Frühsymptome bei Malignomen im
Kindesalter: Regeln für die Praxis
• Bei normozytärer Anämie ohne Hämolyse
Leukämie ausschliessen
• Bei Kopfschmerzen und Nüchternerbrechen
Hirntumor ausschliessen
• Immer an Malignom denken bei
– 4 Wochen konstante isolierte Konchenschmerzen
(diffus bei Leukämie/NB, lokal bei Knochen- TU
– 6 Wochen unklare Schwellung (bes. Kopf Hals Orbita)
– 6 Wochen unklare Symtpomatik, die sich nicht einem
bekannten Krankheitsbild zuordnen lassen (
Nach Prof. S.Burdach.
Interessantes zur EBV Infektion
• Primärer EBV Infektion erfolgt meist innerhalb
der ersten 3 Lebensjahre nach oraler ElternKind-Übertragung, meist asymptomatisch
• Asymptomatischer Primärinfekt ist schwer
nachzuweisen, daher sind virale,
immunologische und biochemische
Eigenschaften weitestgehend unbekannt
• Verspätete Primärinfektion kann eine Infektiöse
Mononukleose (IM) mit einem breiten Spektrum
an klinischen Charakteristika und auffälligen
Laborbefunden verursachen
Interessantes zur EBV Infektion
• Die IM ist normalerweise selbstlimitierend mit
Fieber, Tonsillopharyngitis und Lymphadenopathie
• Sie kann aber auch mit akuten, lebensbedrohlichen
Komplikationen, verzögerten Symptomen und/oder
im Verlauf mit malignen und/oder AutoimmunErkrankungen assoziiert sein
• In einigen Fällen von schwerem IM-Verlauf konnten
spezifische primäre Immundefekte (PID) als
verursachende Faktoren identifiziert werden,
jedoch bleibt in den meisten Fällen der
pathogenetische Mechanismus unklar
• Expertin: Prof. Dr. Uta Behrends, TUM