LV Psychopharmakologie/Antidepressiva
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Psychopharmaka Zur Beseitigung bzw Abschwächung psychopathologischer Symptome Ohne antipsychotische Wirkung Tranquilizer: Beruhigung, schnell wirkende angstlösende Komponente Hypnotika: Schlafmittel Stimulantien: Narkolepsie, ADHD, schwere Hemmungen, wahnhafte Erstarrung (Stupor) Mit antipsychotischer Wirkung Antidepressiva: Depressionen, Zwangszustände, Angsterkrankungen Neuroleptika: psychotische Gedanken, Wahn, Halluzination, auch zur Sedation bei schwerer Erregung Wirkungsmechanismen Ort der Wirkung= Synapse Spalt zwischen dem Ende eines Axons (= langer Zellfortsatz, leitet neurale Impulse von der Zelle weg zur Zielzelle) und einer anderen Nervenzelle oder einem Muskel Verbindungsstelle zwischen Nervenzellen, können so untereinander kommunizieren 1 Signalvermittlung Information wird in Form von elektrischen Impulsen kodiert Übertragung neuraler Impulse über den synaptischen Spalt= chemischer Prozeß neuraler Impuls verursacht am Ende des Axons Freisetzung chemischer Substanzen (neurotransmitter) in den synaptischen Spalt Neurotransmitter gewährleisten auf der Empfängerseite des Spaltes die Weiterleitung des Impulses Transmitter binden an Rezeptoren auf postsynaptischer Membran (befinden sich z. T. auch auf präsynapitscher Membran), Schlüssel-Schloß-Prinzip Weiterleitung des postsynaptischen Impulses, je nach Rezeptor kann Transmitterbindung elektrische Hemmung oder Erregung verursachen Informationsweitergabe oder Stopp Die wichtigsten Neurotransmitter Biogene Amine Acetylcholin Katecholamine: Noradrenalin Adrenalin Dopamin Serotonin Dimethyltryptamin Histamin Aminosäuren Glutamat Glycin =-Aminobuttersäure = GABA Die Neurotransmitter = chemische Botenstoffe, werden in den Vesikeln der präsynaptischen Nervenendigung gespeichert Störungen bei Bildung, Abbau oder Austausch von Transmittern fehlerhafte Kommunikation Krankheiten im ZNS Psychopharmaka sind Medikamente, die in der Lage sind, Störungen im Transmitterhaushalt, wie sie bei psychischen Erkrankungen auftreten, soweit wie möglich zu normalisieren. Sie können Informationsvorgänge in der Zielzelle beeinflussen, indem sie nachgeschaltete Stoffwechselvorgänge verändern 2 Antidepressiva (Thymoleptika) Alt Trizyklische AD Tetrazyklische AD MAO-Inhibitoren 1. Generation Neu SSRIs SNRIs und SSNRIs Tetrazyklischen AD= NaSSA SerotoninWiederaufnahmeverstärker= SRE Serotonin-Antagonist und WiederaufnahmeInhibitor= SARI MAO-Inhibitoren 2. Generation= RIMA Therapeutische Wirkungen Depressionslösung (Stimmungsaufhellung) Psychomotorische Aktivierung (Antriebssteigerung) Psychomotorische Dämpfung (Sedierung) Angstlösung (Anxiolyse) Schmerzstillung Schlafanstoßung Tetrazyklische Antidepressiva= NaSSA= Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum Mianserin (Tolvon®), Mirtazapin (Remeron®, Mirtabene®) besetzen alpha2-Rezeptoren (=noradrenerg) an der präsynaptischen Membran bewirkt vermehrte Freisetzung von Noradrenalin hemmen gleichzeitig auch Aufnahme von Noradrenalin und Serotonin Indikationen Schwere depressive Episode Suizidalität Depressionen im Wochenbett Behandlungsbedürftige Dysthymie Anpassungsstörungen mit trauriger Verstimmung Depressive Verstimmung im Verlauf einer anderen psychiatrischen Erkrankung Angsterkrankungen Schlafstörungen im Rahmen einer MDD Chronische Schmerzen (z. B Tumorschmerzen, Trigeminusneuralgien) Stoffe und ihre Wirkungsmechanismen Trizyklische Antidepressiva (=ältesten) z.B Imipramin, Amitryptilin (Saroten®), Clomipramin (Anafranil®) hemmen neuronale Rückaufnahme von Serotonin und/oder Noradrenalin noradrenerge oder serotoninerge synaptische Übertragung verstärkt Monoaminoxidase-Inhibitoren (MAOInhibitoren) 1. Generation Tranylcypromin (Jatrosom®) hemmt Enzyme Monoaminoxidase A und B (MAO-A baut Norandrenalin und Serotonin ab, MAO-B Dopamin, Thyramin etc) MAO-A kann Noradrenalin und Serotonin nicht mehr abbauen, d.h. Noradrenalin und Serotonin D= gut, MAO-B kann Dopamin, Thyramin etc nicht mehr abbauen= schlecht, weil viele NW!! 3 MAO-Inhibitoren der 2. Generation= RIMA= Reversibler Monoaminoxidase-A-Inhibitor Moclobemid (Aurorix®) hemmt nur MAO-A Anstieg der Konzentration von Noradrenalin und Serotonin Monoaminmangel-Hypothese der Depression: Depressionen beruhen auf einer Verminderung der noradrenergen und/oder serotoninergen Neurotransmission im ZNS Selektiver Noradrenalin-WiederaufnahmeInhibitoren= SNRIs Reboxetin (Edronax®) hemmen nur die Wiederaufnahme von Noradrenalin Selektiver Serotonin-/NoradrenalinWiederaufnahme-Inhibitoren= SSNRIs Venlafaxin (Efectin®) hemmen Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin Einteilung der AD nach Wirkkomponente Psychomotorisch dämpfend, anxiolytisch die meisten trizyklischen AD, NaSSA Psychomotorisch aktivierend, antriebssteigernd alle SSRIs, SSNRIs, SNRIs, MAO-Inhibitoren Selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer= SSRIs z.B. Fluoxetin (Fluctin®), Paroxetin (Seroxat®), Citalopram (Seropram®), Escitalopram (Cipralex®) reine Inhibitoren der Wiederaufnahme von Serotonin, Serotoninkonzentration im synaptischen Spalt D interagieren nicht mit anderen Neurotransmitter-Rezeptoren (wie trizyklische AD), daher SELEKTIV Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker= SRE Tianeptin (Stablon®) genauer Wirkungsmechanismus unbekannt Serotoninkonzentration G, trotzdem antidepressiver Effekt! Serotonin-Antagonist und WiederaufnahmeInhibitor= SARI Trazodon (Trittico®) Merke: Alle AD wirken stimmungsaufhellend stimmungsaufhellende Wirkung immer zuletzt antriebssteigernde Wirkung vor stimmungsaufhellende Wirkung akute Suizidgefahr Wirklatenz (Affekt, Antrieb) von 10-14 d, auch bei den neuen AD Neue AD: Verträglichkeit besser, daher Compliance besser 4 Die Nebenwirkungen NW der tricyklische AD periphere vegetative NW: Durch Blockade von anticholinergen Muscarinrezeptoren in der Peripherie z.B. Mundtrockenheit, Mydriasis mit Gefahr eines Glaukomanfalles, Obstipation, Miktionsbeschwerden, Tachykardie NW der NW der SSRIs Wesentlich geringere Affinität zu Muscarinrezeptoren anticholinerge und kardiovaskuläre Effekte treten praktisch nicht auf Kaum sedierend, keine Gewichtszunahme Dafür gastrointestinale NW wegen verstärkter Erregung von 5-HT3-Rezeptoren in Folge höherer 5-HT-Konzentration z.B. Übelkeit, Durchfall Unruhe, Schlafstörungen NW der tetrazyklischen AD Sedation und Schläfrigkeit (wegen der H1Rezeptor-Blockade) Selten Blutbildveränderungen NW der MAO- Inhibitoren Schwindel, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit Tranylcypromin kann auch hypertone Blutdruckkrisen auslösen (Vorsicht bei thyraminreicher Nahrung wie z.B. Käse, Wein) Zentrale NW: Durch Blockade von H1-Rezeptoren Sedation, Schläfrigkeit Blockade von 5-HT2A-Rezeptoren Appetitsteigerung und Gewichtszunahme Bei prädisponierten Patienten können epileptische Krämpfe auftreten, da trizyklische AD die Krampfschwelle senken! NW der SSNRIs Mit denen der SSRIs vergleichbar, gelegentlich Blutdruckanstieg NW der SNRIs Vermehrtes Schwitzen und Schlaflosigkeit Durch Hemmung der Acetylcholinfreisetzung anticholinerge NW wie z.B. Mundtrockenheit, Obstipation, Tachykardie Interaktionen fast alle AD (am wenigsten die SSRIs und SNRIs) verstärken die Wirkung von Sedativa, Hypnotika, Alkohol alle AD sollen nicht mit MAO-Inhibitoren gegeben werden gegenseitige Wirkungsverstärkung kann Krampfanfälle, schwere Erregung und ein „Serotoninsyndrom“ (Serotonin D Hyperthermie, Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Tremor etc.) auslösen 5 Besondere therapeutische Aspekte Vor der Therapie: Erstellung eines Gesamtbehandlungsplans, d.h. je nach Erkrankungsart, Verlaufsform und Schweregrad werden Psychotherapie, antidepressive Medikation und weitere somatische Behandlungsmaßnahmen festgelegt Nichtmedikamentöse Somatotherapie= Schlafentzug, Elektrokrampf- und Lichttherapie Therapie einer leichten Depression Fluoxetin (Fluctine®) (z.B. 20mg 1x täglich) bei Antriebminderung Moclobemid (Aurorix®) (z.B. 150mg 2x täglich) bei Leistungsbeeinträchtigung Mianserin (Tolvon®) und Mirtazapin (Mirtabene®) (z.B. 30mg 1x tgl abends) bei Unruhe, Nervosität, Schlafstörungen Paroxetin (Seroxat®) (z.B. 20mg 1x tgl) Mit Schlafstörungen Mirtazapin (Mirtabene®) 30mg 1-2x abends Trazodon (Trittico®®) 100-200mg abends Bei Einschlafstörungen 1/2 Dosis AD vor dem Schlafengehen + Benzo z.B Triazolam (Halcion®) 0,25mg Therapiedauer mit AD: ca. 6 Monate, bei zu frühem Absetzen Rückfall möglich Wenn Patient 4 Monate symptomfrei, kann AD im Verlauf einiger Monate abgesetzt werden Therapie mit AD trotz ausreichender Dosierung 4-5 Wochen erfolglos anderes AD (aus anderer Gruppe) oder Kombinationstherapie oder Diagnose hinterfragen Therapie einer mittelschweren Depression Ohne Schlafstörungen Escitalopram (Cipralex®) 10-20mg 1-2x täglich Citalopram (Seropram®) 20-40mg 1x tgl Reboxetin (Edronax®) 4mg 1x morgens Venlafaxin (Efectin®) 50mg 2-3x abends 2. Wahl TZA Therapie einer schweren Depression Ohne suizidale Gefährdung Tranqilizer + AD (SSRI, SNRI, NARI, Mirtazapin) Mit suizidale Gefährdung Tranquilizer + AD (auch TZA, MAOInhibitoren)+ Neuroleptika Tranqulizerbegleitmedikation wegen Soforteffekt unbedingt nötig! 6 Citalopram (Seropram®) 40-80mg morgens p.o, i.v Paroxetin (Seroxat®) 60mg 3x1 Fluoxetin (Fluctine®) 20-60mg p.o morgens oder abends Reboxetin (Edronax®) 8mg 2x1 Venlafaxin (Efectin®) bis zu 375mg 2x1 Beispiele für Benzodiazepinbegleitmedikation: Alprazolam (Xanor®) 2-6mg (wenn zusätzlich zu Angst auch Panik) Diazepam (Valium®) 30-60mg (wenn vegetativ übererregt) p.o oder i.v Therapeutische Wirkungen Psychomotorisch dämpfend (keine Sedierung, keine Beeinträchtigung normaler psychischer Funktionen) Wirkungseintritt erst nach 1-2 Wochen Durch Zugabe zur einer antidepressiven Medikation antidepressive Wirkung wird verstärkt Pharmakokinetik Wird nach oraler Zufuhr relativ schnell und vollständig resorbiert Erreicht nach ca. 2h maximale Plasmaspiegel Geringe therapeutische Breite (0,6-1,2 mmol/L) regelmäßige Serumspiegelkontrollen!! Lithium (Quilonorm®), Behandlung affektiver Psychosen Indikationen Akutbehandlung manischer Phasen Rezidivprophylaxe bei rezidivierenden affektiven Psychosen (bipolare Formen, unipolar-depressiv, unipolar-manisch) Wirkungsmechanismen Lithiumionen treten durch Natriumkanäle in Zellen ein Wird sehr langsam wieder heraus-befördert Dadurch wird auch weniger Kalium in die Zellen befördert, intrazellulärer K-Gehalt sinkt Wirkt sich auf Speicherung, Freisetzung, Biotransformation, und Wiederaufnahme von Neurotransmittern aus Genauer Mechanismus noch nicht geklärt Nebenwirkungen Magen-Darm-Trakt: Übelkeit, Schmerzen, Durchfall, Erbrechen Nervale NW: Müdigkeit, feinschlägiger Tremor Schilddrüse: Euthyreote Struma (Vergrößerung der Schilddrüse) Niere: Wirkung von Adiuretin wird gehemmt Polyurie, Polydipsie Gewichtszunahme 7 Lithium Vergiftung Li hat geringe therapeutische Breite bei Werten über 1,4-1,6 mmol/l treten Intoxikationen auf Bei gleichzeitigem Natrium- und Kaliummangel Intoxikation kann tödlich verlaufen Symptome: Verstärkung der unerwünschten Wirkungen + Krampfanfälle + Koma Therapie: forcierte Diurese oder Hämodialyse Besondere therapeutische Aspekte Sorgfältige Anamnese vor der ersten Gabe Während der Therapie regelmäßige Kontrollen der Li-Serumspiegel Kontraindikationen: schwere Nierenfunktionsstörungen (Vorsicht bei älteren Patienten), schwere Herz-KreislaufErkrankungen, Gravidität im ersten Trimenon SSRIs können den Plasmaspiegel von Lithium erhöhen! Johanniskraut als Antidepressivum Extrakt aus Johanniskraut= Hypericum perforatum Indikationen: leichte, vorübergehende depressive Störungen, Angst, nervöse Unruhe Nicht rezeptpflichtig Thymoleptische Wirkung ist wissenschaftlich nicht bewiesen Viele Interaktionen mit anderen Wirkstoffen (z.B. Digoxin) 8
