Palliative Therapie beim Pankreaskarzinom aus onkologischer Sicht

Palliative Therapie des Pankreaskarzinoms
aus onkologischer Sicht
J. Nowatschin
Epidemiologie
2012
- 16.730 Neuerkrankungen
- 16.416 Sterbefälle
- Inzidenz = Mortalität!
- 5 Jahres OS 6 - 7 %!
- Altersgipfel 70. Lebensjahr
- 4. Stelle Krebstodesursachen
Risikofaktoren
- chronischer Nikotinabusus (Verdopplung des Risikos)
- chronische Pankreatitis
- exzessiver Alkoholgenuss
- langjähriger Diab. mellitus Typ 2 (ca. 1 % > 50 Jahre)
- Adipositas (BMI > 30)
- BG (BG 0 - geringeres Risiko)
Genetische Disposition (10 %)
- sporadisches Pankreaskarzinom in der Familie (2 - 3 fach erhöhtes
Risiko)
- familiäres Pankreaskarzinom (18fach und > erhöhtes Risiko)
- Peutz-Jeghers-Syndrom
- HNPCC
- von-Hippel-Lindau Syndrom
Molekulare Veränderungen:
Mutationen:
k-RAS-Mutationen (Onkogen) - 90 d. F. (Karzinom, Vorläuferläsionen)
p-53 Mutation (Suppressorgen) - 75 d. F. (spät nachweisbar)
SMAD4-Inaktivierung - 55 % d. F. → Metastasierung (schlechte Prognose)
Screening asymptomatischer Patient?
- CA 19-9
- molekulare Untersuchungen
- Bildgebung: Sonographie, Endosonographie, CT, MRT
→ derzeit keine Empfehlung
Palliative Therapie
- Chemotherapie
- Target Therapie (Erlotinib - EGFR-Rezeptor Inhibitor)
- Radiatio
- gastroenterologische Palliation
- chirurgische Palliation
- Schmerztherapie
- Ernährungstherapie
- psychoonkologische Betreuung
Referent
Referent
Gemcitabin + X
- Gemcitabin + Paltinanaloga
(Cisplatin, Oxaliplatin)
- Gemcitabin + Antimetabolite
(5-FU-Bolus oder Dauerinfusion, Capecitabin, Pemetrexed, S-1)
- Gemcitabin + Topoisomeraseinhibtitoren
(Irinotecan)
- Gemcitabin + „Biologicals“
(Cetuximab, Bevacizumab, Axitinib, Tipifarnib)
Referent
Referent
Referent
Referent
Gemcitabin + Erlotinib
Subgruppe: RASH >/= 2 CTCAE
mOS 10,5 Monate
→ nach 8 Wochen keine Hautreaktion,
Erlotinb absetzen!
Zulassung:
metastasiertes Pankreaskarzinom
Gemcitabin +/- Erlotinib
- ECOG PS bis 2
- Bilirubin > 1,5fache der Norm
- Alter auch > 75 Jahre
Referent
Referent
Referent
Referent
Referent
Referent
Referent
FOLFIRINOX
- ECOC PS 0 (1)
- Bilirubin max. bis 1,5fach der Norm
- Alter </= 75 Jahre
Supportiv
- G-CSF (50 % der Patienten)
- Budenofalk
- Vitamin B1,6
- Pregabalin
- Ergotherapie, Paraffinbäder
Referent
Referent
Referent
Referent
Palliative Therapie 2016
ECOG 0-1
- FOLFIRINOX
- Gemcitabin/nab-Paclitaxel
- Gemcitabin +/- Erlotinib
ECOG 2
- Gemcitabin/nab-Pacltixel
- Gemcitabin +/- Erlotinib
ECOG > 2
- BSC
Lokal fortgeschrittenes
Pankreaskarzinom (sicher inoperabel)
- primäre Radiochemotherapie (nicht außerhalb von Studien)
- 3 Monate Chemotherapie (Gemcitabin, FOLFIRINOX?)
→ keine Metastasen (SD) - Radiochemotherapie (5FU, Cisplatin,
Gemcitabin)
→ PR - erneute Prüfung Operabilität
→ PD - Zweitlinienchemotherapie
Zweitlinientherapie
nach FOLFIRINOX: Gemcitabin +/- Erlotinib
nach Gemcitabin: Oxaliplatin/5FU (FOLFOX) - off label
→ mOS 5,5 m vs. 3,3 m 5FU vs. 2,8 m BSC
Neues
- nanoliposomales (nal) Irinotecan
(erhöhte Konzentration des aktiven Metaboliten im Tumor)
→ NAPOLI-1 Studie, Phase III, second line
5FU/FS +/- nal-Irinotecan
mOS 6,1 vs. 4,2m zugunsten der 3er Kombi
NW: Fatique, Diarrhoen
- Capecitabin +/- Ruxolitinib
Pankreastumor + Entzündung
→ Phase I/II, second line, crP > 13mg/l
OS 6 Monate 42 % vs. 11 % zugunsten der Kombi
Schmerztherapie
- WHO-Stufenschema
- Coeliacusblockade (wer?, Zeitpunkt?, Verfahren?)
- Radiatio (lokal, zerebrale und ossäre Metastasen)
- psychoonkologische Betreuung
Gastroentrologische/chirurgische
Palliation
- Duodenalstenose - Stent, alternativ operative Gastroenterostomie
- Magenausgansstenose - Gastroenterostomie
- Gallengangsstenose (DHC)
→ Stent (Plaste, Metalgitter)
→ PTCD
→ bilodigestive Anastomose
Ernährungstherapie
Tumorkachexie - verringert das Überleben!
- keine Tumordiät, leichte Vollkost
- ausreichend Kolorien (Ernährungsberatung)
- enterale/parenterale Zusatzernährung
- komplette enterale/parenterale Ernährung (Einzelfall)
Kasuistik
B.J. geb. 1950
05/2015 Vorstellung in Notfallambulanz
Anamnese:
- seit einer Woche leichte Schmerzen rechter Oberbauch
Klinik:
- leichter DS rechter Oberbauch bei tiefer Palpation, keine
Abwehrspannung, keine Resistenz
Routinelabor (SI-E):
- gGT 5,56
- crP 82, Leukozyten 17,2
Sonografie:
- V. a. Lebermetastasen
CT-Abdomen mit Kontrastmittel:
- Pankreasschwanztumor und diffuse Leberherde
- v. a. ossäre Metastasen LWS
Referent
Rö-Thorax in 2 Ebenen:
- keine Metastasen
Gastroskopie:
- kein Tumor
MRT-LWS:
- Hämangiome, keine Metastasen
Tumormarker:
- CEA: 15,6 µg/l
- CA 19-9: 100000 U/ml!
Leberbiopsie:
- Metastasen eines Adenokarzinoms, immunhistologisch a. e. eines
Gangkarzinoms
05/2015 Beginn der palliativ intendierten
Chemotherapie mit
FOLFIRINOX
07/2015 Restaging
CT-Abdomen:
- partielle Remission nach RECIST Kriterien!
Tumorrmarker:
- CEA: 6,9 µg/l (regredient)
- CA 19-9: 76350 U/ml (regredient)
Referent
Referent
Letztes Restaging 02/2016
CT-Abdomen:
- weitere Remission Lokaltumor und Lebermetastasen
Tumormarker:
- CEA 5,1 µg/ml (regredient)
- CA 19-9 351 U/ml! (deutlich regredient)
Referent
Nebenwirkungen
- bisher kein G-CSF Support erforderlich
- Polyneuropathie (PNP) WHO Grad II
- unter Ergotherapie/Paraffinbädern → PNP Grad I
- noch kein Pregabalin!
→ Fortsetzung der Chemotherapie
Restaging 02.06.2016
- CA 19-9: 152 U/ml!
Danke für Ihre
Aufmerksamkeit!