Skript "Spezielle Pathologie" WS 01/02 ( 272 KB )
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Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ SPEZIELLE PATHOLOGIE .................................................................................................. 3 1. V ERDAUUNGSTRAKT ........................................................................................................................................................................... 3 1.1. Ösophaguspathologie......................................................................................................................................................................... 3 1.1.1. Tumorpathologie....................................................................................................................................................................... 3 1.1.2. Ösophagusentzündungen............................................................................................................................................................ 4 1.2. Magen – Ca...................................................................................................................................................................................... 5 1.3. Dickdarm-Ca:................................................................................................................................................................................... 7 1.3.1 Polypen..................................................................................................................................................................................... 8 1.3.1.1. Differentialdiagnosen.............................................................................................................................................................. 8 1.3.1.2. hyperplastischer Polyp ............................................................................................................................................................ 8 1.3.1.3. Juvenile-Dickdarm-Polypose:.................................................................................................................................................. 9 1.3.1.3. FAP:..................................................................................................................................................................................... 9 1.3.1.4 Peutz-Jehgers:......................................................................................................................................................................... 9 1.3.1.5. adenomatöse Polypen.............................................................................................................................................................. 9 1.3.1.6. Divertikel............................................................................................................................................................................... 9 1.3.2. M. Crohn und Colitis ulcerosa .................................................................................................................................................... 9 1.3.3. Leberpathologie:...........................................................................................................................................................................................10 1.3.3.1 Lebercirrhose:............................................................................................................................................................................................10 1.3.3.2. Lebertumoren:...........................................................................................................................................................................................11 1.3.4 Pankreastumoren:.........................................................................................................................................................................................12 2. S KELETT-PATHOLOGIE:.................................................................................................................................................................... 15 2.1 Osteogenesis imperfekta:................................................................................................................................................................... 16 2.2 Osteoporose..................................................................................................................................................................................... 16 2.3 Osteomalazie................................................................................................................................................................................... 16 2.4. Entzündungsformen des Knochens.................................................................................................................................................... 16 2.5. Degenerative Knochenveränderungen................................................................................................................................................ 16 2.6. Knochentumoren............................................................................................................................................................................. 17 2.6.1. Chondrogene Tumoren............................................................................................................................................................. 17 2.6.2. Osteogene Tumoren................................................................................................................................................................. 18 2.6.3. Andere Tumoren...................................................................................................................................................................... 19 2.6.4 Sonstiges................................................................................................................................................................................. 19 3. U ROPATHOLOGIE:............................................................................................................................................................................. 19 3.1. Pathologie des Hodens:.................................................................................................................................................................... 19 3.2. Hodentumoren:............................................................................................................................................................................... 20 3.3 Männliche Infertilität:....................................................................................................................................................................... 21 3.4. Prostata-Pathologie:......................................................................................................................................................................... 22 Benigne Prostataerkrankungen:......................................................................................................................................................... 22 Maligne Prostaterkrankungen:........................................................................................................................................................... 22 3.5. Ableitende Harnwege:...................................................................................................................................................................... 24 4. G YNÄKOPATHOLOGIE....................................................................................................................................................................... 26 4.1. Pathologie der Mamma.................................................................................................................................................................... 26 4.1.1. Lymphozytäre Mastitis............................................................................................................................................................. 26 4.1.2. Tumoren................................................................................................................................................................................. 26 4.2. Pathologie der Cervix Uteri:............................................................................................................................................................. 30 4.3. Pathologie des Ovars........................................................................................................................................................................ 31 4.4. Pathologie des Uterus............................................................................................................................................................................................32 5. H ÄMATOPOETISCHES S YSTEM:.......................................................................................................................................................... 34 5.1. Anämien-Klassifikation:................................................................................................................................................................... 35 5.2. Leukämien:..................................................................................................................................................................................... 38 5.3.Lymphome...................................................................................................................................................................................... 40 5.4.Milzpathologie:................................................................................................................................................................................ 41 6. KARDIOVASKULÄRE PATHOLOGIE:.................................................................................................................................................... 42 6.1. Gefäßerkrankungen:......................................................................................................................................................................... 42 6.2. Herz:.............................................................................................................................................................................................. 45 7. N EPHROPATHOLOGIE:....................................................................................................................................................................... 51 Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 2 8. PATHOLOGIE DES HNO-TRAKTES: .................................................................................................................................................... 60 9. LUNGENPATHOLOGIE:....................................................................................................................................................................... 64 9.1 Diffuse Zeichnungsvermehrung:........................................................................................................................................................ 64 9.2. Solitäre Rundherde .......................................................................................................................................................................... 65 9.3. Lungen- und Pleuratumoren.............................................................................................................................................................. 65 10. NEUROPATHOLOGIE:....................................................................................................................................................................... 67 11. Retroperitoneale Prozesse....................................................................................................................................................................................66 12. Hautpathologie......................................................................................................................................................................................................69 Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 3 Spezielle Pathologie 1. Verdauungstrakt 1.1. Ösophaguspathologie - Tumorpathologie - Ösophagusentzündungen 1.1.1. Tumorpathologie bestimmte Histologie korreliert mit bestimmter Äthiologie Ösophagus-Ca in den letzten Jahren zunehmend (ansteigende Inzidenz) Leitsymptom: Dysphagie Ca-Typen: • Plattenepithel-Ca • Adeno-Ca (nehmen an relativer Häufigkeit zu) • selten (aber zunehmende Inzidenz): Speicheldrüsen-Ca kleinzelliges Ca endokrines Ca mesokrinale Ca Lymphome indifferenzierte hochmaligne Ca zu Plattenepithel-Ca: v.a.Männer über 45 Jahre Pathogenese des Plattenepithel-Ca im Ösophagus: Exogen: Rauchen + Alkoholkonsum (auch als Ursachen für Larynx-Ca, gemeinsames Auftreten in 5%, Mundund HNO-Ca‘s) diätetische Faktoren, Vit-Mangel (A1, B2, C), Spurenelementmangel (Zink, Molybdän) Verätzungen (Säuren, Laugen) Infektionen: HPV, Candiasis; Endogen: Ösophagitis, Achalasie (Motilitätsstörungen, Stenosen, prästenotische Entzündungen), sideropenische Dysphagie(= Plummer-Vinson-Syndrom: Schluckbeschwerden inf. Schleimhautatrophie im Bereich von Mund, Rachen und Ösophagus mit gleichzeitige bestehender hypochromer Anämie (Eisenmangelanämie)), Tylosis palmaris et plantaris (Entwicklungsstörung des Plattenepithels, meist von Kindheit an bestehende Hyperkeratosen an Handflächen und Fußsohlen) Plattenepitheliale Dysplasie im Ösophagus durch: Verätzungen, Achalasien, Papillome, Carcinomausläufer Histologie Plattenepithelkarzinom: verruköses PLE-Ca (Viren?) = Ackermann-Ca (?) Spinalzellkarzinom (undifferenziert) Wachstum: Ulcerös Polypös Diffus infiltrierend Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 4 Zu Adeno-Ca: Pathogenese des Adeno-Ca: Refluxösophagitis -> Zylinderepithelmetaplasie (Barett-Ösophagus > 3cm) -> spezialisiertes Epithel (Barrett-Mukosa) -> Dysplasie -> Adeno-Ca) Heterotope Magenschleimhaut, ösophageale Drüsen -> Dysplasie -> Adeno-Ca (Reflux (Cardia des Magens)) Barrett - Ösophagus: Zylinderepithelmetaplasie in > 3cm des distalen Ösophagus, fast keine Rückbildung; ( Barrett-Ösophagus: Plattenepithel -> (gastrales) Zylinderepithel (kann Schleim produzieren, aber keine Becherzellen) -> Barrett-Mukosa) Barrett-Ca: (kein offizieller) Begriff für Adeno-Ca wenn Refluxkrankheit vorausgegangen ist Barrett-Mukosa : = inkomplette intestinale Metaplasie = spezialisiertes Epithel (Ergänzung: komplette intestinale Metaplasie im Dünndarm, mehrere gleichartige Zellen nebeneinander) Refluxösophagitis -> Barrett-Ösophagus in 10% -> Dysplasie in 10% -> Ca in 10% Short-Segment-Ösophagus (<3cm) -> Dysplasie (engmaschige Kontrolle!) Ca-Standarttherapie: früh: OP spät: neoadjuvante Strahlentherapie (gut bei Plattenepithel-Ca) wenn Tumor inoperabel ist und Radiochemotherapie 1.1.2. Ösophagusentzündungen Refluxösophagitis durch unvollständigen Kardiaverschluß (endoskopische Diagnose), Soorösophagitis (graue, gelbe bzw. weiße Beläge und Nekrosen (Immungeschwächte)), virale Ösophagitiden -> Ulcera Soorösophagitis: Candida albicans -> Sproßpilz mit Pseudomycelen (Kettenausbildung) Pseudomycel: invasives destruierendes Wachstum zwischen dem ösophagealen Plattenepithel, kein Kontakt zu Blutgefäßen, keine systemische Infektion; Entzündung; Einstrom von neutrophilen Granulozyten, makroskopisch: breite gelbe Beläge Therapie: antimykotisch Virale Ösophagitiden: Mundwinkel Herpesvirusnachweis im Plattenepithel Virale Einschlusskörperchen: - große Einschlüsse: chromatindichte Zellkerne - dicht gelagerte, kleine helle Zellkerne Mallory-Weiss-Syndrom: Durch intraabdominelle Druckerhöhung (heftiges Erbrechen) kommt es zu longitudinalen Einrissen der Schleimhaut (Fissuren) des Ösophagus und des Magens; Folge: Blutungen; Schwerste Form: Boerhaave-Syndrom (spontane Ösophagusruptur; häufig bei Alkoholabusus; hohe Letalität); Begünstigende Faktoren: Hiatushernie, Alkohol, Schock, Bestrahlung Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 5 1.2. Magen – Ca anatomisch: muköse Drüsen im Antrum-und Cardia-Bereich v.a. Männer über 60 Jahre Abgrenzung zum Ösophagus Ca nur durch Lokalisation Prädisposition: à chronische Gastritis: Typ A -Gastritis: atrophisch, autoimmun; Antikörper gegen Na/K ATPasen der Belegzellen (Magenkorpus), auch Antikörper gegen Intrinsic-Factor (Vit-B12-Resorption); HCl ↓ (Achlorhydrie): veränderte MagenfloraàMagen wird infektionsanfälliger, da pH ↑ à Risiko für Ca↑ (↑auch für perniziöse Anämie) B: bakteriell (Helicobakter pylori) intestinale Metaplasie; Verteilung: hauptsächlich Antrum, aber auch Cardia und Corpus fleckförmiges Bild, Zahl der epithelialen Metaplasien steigt mit den Jahren der Helicobacter pyloriPositivität häufig mit Ulcera assoziert, Helicobacter pylori-Erradikation aus präventiven Maßnahmen C: chemisch-induziert, toxisch (Alkohol, Antiphlogistika, galliger Reflux aus dem Duodenum); Morphologie: Errosionen ausschließlich im Magen mit Schleimhautdefekten, die die Muscularis mucosae nicht überschreiten A: erhöhtes Risiko für Magen-Ca B: stark erhöhtes Risiko für Magen-Ca C: kein Risiko für Magen-Ca-Entstehung Gastritis: Aufbau der Magenschleimhaut: Cardia und Antrum: Zylinderepithel und mukoide Drüsen Corpus: Zylinderepithel, Haupt-, Neben- und Belegzellen Histopathologie: Entzündung der Magenschleimhaut, Dyspepsie, Schmerzen im Oberbauch mit Refluxsymptomatik, dyspeptische Beschwerden ohne Ulcus darf man nicht mit Gastritis gleichsetzen histologisches Bild: entzündliches Infiltrat, reaktive Epithelveränderungen Ätiologie: Alkohol, Nikotin, Medikamente, Bakterein, Streß, Trauma, bei Immunsuppremierten können CMV, HSV, Gastritis auslösen akute Gastritis = aktive Gastritis, Infiltrat neutrophile Granulozyten Schwellung, Rötung, Fibrinbeläge auf der Schleimhaut, Nekrosen chronische Gastritis : Infiltration mit Lymphozyten und Plasmazellen Grad 1: Oberflächengastritis ( oberes Schleinhautdrittel infiltriert) Grad 2: chronisch aktiv Dichte Infiltration mit Lymphozten und Granulozyten Keine Haupt- und Belegzellen mehr Grad 3: chronisch atrophisch Infiltration bis Muscularis mucosae Atrophie der Drüsen, foveoläre Hyperplasie Grad 4: chronisch + intestinale Metaplasie ( à Präkanzerose) à Bürstenepithel mit Becherzellen und Paneth –Körnerzellen Komplikation Maldigestion und Anämie Hyperplasie des Magens: à Foveoläre Hyperplasie: Foveolae verlängert und schleimproduzierende Zellen vermehrt, u.a. bei chron Gastritis à Übergang in hyperplastische Polypen à Glanduläre Hyperplasie Haupt – und Belegzellen vermehrt, verstärktes Faltenrelief Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 6 Reaktion auf Entzündung: Hyperreaktion àEpithelveränderungen: Foveolen werden länger, Proliferationszonen werden größer -> Hyperregeneration fokale foveoläre Hyperplasie in Endoskopie als Polyp sichtbar -> Foveoläre Hyperplasie intestinale Metaplasie: Becherzellen mit Schleimvakuole und resorptiven Epithel daneben parallel dazu schwinden des Drüsengewebes (Atrophie), makroskopisch keine Schleimhaut monomorphes Reaktionsmuster bei verschiedenen Ursachen ! weitere Prädispostionsfaktoren: • Z.n. Billrodt-II-Resektion (Magenstumpfresektion + Infektion mit EBV) • diätetische Faktoren (Kanzerogene im Essen und Trinken) • genetische Dispostion -> HNPCC (hereditary nonpoliposal colorectal cancer) = Lynch-Syndrom E-Cadherin-Gen für Zell-Zell-Adhäsion, betroffen bei Siegelringzellkarzinom -> Zellen streuen über den Körper und siedeln sich in der Magenschleimhaut an; • Familiäre Hypo/ Agammaglobulinämie • Polypen, chron. atrophische Gastritis + intestinaler Metaplasie • Alkoholabusus, Nitrosamine, Aflatoxine Histologische Typen: à Adeno-Ca ! Einteilung nach WHO: à tubulär à papillär à muzinös (exzessive Schleimproduktion,extrazellulär > 50% der Tumormasse ist Schleim) à Siegelringzellkarzinom Schleim intrazellulär à randständiger Kern > 50% des Tumors ist Schleim) à szirrhös meiste Magen-Ca gemischt aus tubulär und papillär muzinöse Ca haben bessere Prognose als nicht muzinöse Ca ! Siegelringzellkarzinom (SRZ-Ca): Patient jünger als 30 Jahre, keine Vorerkrankungen des Magens, Ausbreitungmodus: kavitäre Metastasierung ,Peritonealkarzinose, Lebermetastasen, Befall Virschow Drüse außerdem: Kruckenberg-Tumor: Metastasen des Siegelringzellkarzinoms ins Ovar radiologisch: Linitis plastica im Rö, gleichmäßig verdickte Wände, keine Ca-Grenzen tastbar, gestörte Peristaltik -> schwer operierbar, weil nicht abgrenzbar, deswegen 5cm Sicherheitsabstand nach oral ! Einteilung nach Lauren (-Ming): orientiert sich am Wachstumsmuster diffus: verstreutzelliges Wachstumsmuster (SRZ), m>w, Metastasen eher lymphogen; undifferenzierte Strukturen; Prognose schlechter! Bsp: Siegelringzell Ca (5 cm Sicherheitsabstand bei OP) < 50 Jahre, assoziiert mit E Cadherin, APC Mutation intestinal: alle anderen (tubulär + papillär), m>w, gut umschrieben; drüsige struktur, Schleimproduktion; bessere Prognose! >50 Jahre, assoziiert mit k-ras , p 53 Mutation Vorgeschichte: atrophische Gastritis, intestinale Metaplasie, Metastasen v.a. hämatogen • • • • • • • weitere prädisponierende Faktoren: M. Menetrier – Riesenfaltengastritis: foveoläre Hyperplasie, ↑Schleimbildung, ↓Säureproduktion àVerlust von Eiweißen und Elektrolyten; M>F; (Präkanzerose); Typ B-Gastritis + Refluxkrankheit (addieren sich) Dermatomyositis, Acanthosis nigricans Blutgruppe A Lewis-Blutgruppen Chron. Atrophische Gastritis + intestinaler Metaplasie Zollinger Ellison Syndrom : Gastrinom im Pankreas à glanduläre Hyperplasie Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 7 Präkanzerosen: selten beim Magen -> flache Dysplasien (Kern-Plasma-Relation verändert) -> Adenome Magenfrüh-Ca (=pT1-Karzinom): auf Mukosa oder Submukosa beschränkt Muscularis propria wird nicht durchdrängt -> gute Prognose; aber häufig lymphogene Metastasen; keine Symptomatik, Zufallsbefund bei Gastritis-Beschwerden Mucosa-Typ, Submucosa-Typ Meist Adeno Ca abnehmende Häufigkeit des Magen-Ca, da weniger Gastritis in letzter Zeit wichtige Prognose-Faktoren: R-Status, pTMN (pT1->pT2, pN0->pN1) unklar für Prognose: histologischer Typ (Lauren-Ming, WHO), Graduierung Erosion: Gewebedefekt der Schleimhaut, Erhaltung der Muscularis mucosae Ulcus: Schleimhautdefekt, Zerstörung der Muscularis mucosae Jeder 10. Erwachsene ,v.a. Männer betroffen Aggressive Faktoren: HCl, Pepsin, Galle, Streß ,Rauchen, Alkohol, Zollinger Ellison, Helicobacter pylori + chron Gastritis PP: Hyperchlorhydrie + gestörte Schleimhautbarriere Lokalisation: Im Magen à kleine Kurvatur Im Darm à Bulbus duodeni Chron Ulcus: Aufbau: Narbengewebe am Grund Granulationsgewebe Fibrinoide Nekrosezone Hyperplastisches Epithel am Rand Komplikation: Blutung, Perforation, Narben, Penetration, Entartung 1.3. Dickdarm-Ca: über 50 Jahre häufigste Tumor, 90% Adeno Ca Pathogenese: präneoplastische Läsion (z.B. sporadisches Adenom, im mittleren Lebenalter häufigste Ca-Ursache) chronisch entzündliche Darmerkrankungungen (v.a. der Epithelzellen) z.B. Colitis ulcerosa -> epithelzentrierte Entzündung (nicht M.Crohn, da hier nicht die Epithelzellen befallen sind, sondern Fistelbildung iatrogen: Strahlencolitis, junge Frauen nach Zervixkarzinom iatrogen: urologisch bedingte chronische Dickdarmreizung (Neoblasen, Harnableitung über Colon...) genetisch: FAP (APC-Gen): multiple Adenome (Rasen) in frühen Alter Ausbreitung: kontinuierlich, lymphogen, hämatogen Tumorprädisponierende Faktoren: - HNPCC (=Lynch-Syndrom) - juvenile Polypose (präneoblastische Läsion) sporadische Polypen - Peutz-Jeghers-Syndrom Atypie, Dysplasie, Dysplasie-Grade APC-Gen: Programm, das die Zelle zur embryonalen Entwicklung gebraucht hat, eingeschaltet durch ß-E Catherin ( à Aktivierung von Genen) Bei FAP Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 8 Mismatch-Repair: Care-Taker: Akkumulation von Punktmutation bei Defekt ! Amsterdam-Kriterien (HNPCC): a) drei Verwandte (darunter zwei 1.Grades) mit kolorektalem Ca b) zwei Generationen betroffen c) eine betroffene Person jünger als 50 Jahre Landscape Gene: PTEN, SMAD 4, leicht erhöhte Tumorinzidenz ist durch Schädigung der umgebenden Zellen zu erklären Gatekeeper: Gene die Schlüsselfunktionen bei der Entwicklung tragen APC (Colorectal), VHL (Nierenzell), RB (Retinoblastom / Osteosarkom) Adenom-Carcinom-Sequenz Polypen: oft symptomlos, hyperplastisch = Kryptenverlängerung, Architekturstörung, keine Dysplasien (= kein Adenom), relative Veränderung, Ursache unbekannt, Typen: villös, tubulös, gemischt Adenom: noch gutartiger epithelialer Tumor mit Atypien und Dysplasien (Unterschied zu Polyp) Ausmaß der Dysplasien wegweisend für Risiko der Ca-Entstehung: Polarität erhalten à leichte Dysplasie ( stäbchenförmige Zellkerne) Lösen von Basalmembranen à mäßige Dysplasie ( verlieren Orientierung im Zellverband) Architekturstörungen, Bildung unvollständiger Drüsen à schwere Dysplasie = Ca in situ KO: Elektrolytentgleisung Atypie: Kern Plasma Relation ? Bezieht sich auf eine Zelle Dysplasie: Atypie + architektonische Störung Karzinom: wenn Lamina muscularis mucosae durchbrochen ist (dann erst Möglichkeit zur Metastasierung), sonst wie Adenom mit schwerer Dysplasie Akkumulation von Gen-Mutationen (APC, K-ras, DCC, p53...) Gatekeeper-Gene: bringen Instabilität in die Zelle, macht sie empfindlich für Cancerogene (APC-Gen: hält ß-Ecadherin in der Zelle fest Colitiden: Ischämisch à akutes Abdomen Chronisch entzündlich infektiös Infarkt à arteriell à Darminfarkt durch funktionellen Verschluß der durch Thromben aus der Aorta( Arteriosklerose Infarzierung à venös à Strangulation bei Hernien , Briden Ischämisch à Vorstufe , betrifft als erstes Schleimhaut , DD zu pseudomembranöser Colitis 1.3.1 Polypen 1.3.1.1. Differentialdiagnosen Adenom ( Komplikation à Elektrolytentgleisung) Hyperplastischer Dickdarmpolyp Peutz Jegher Syndrom Juvenile Dickdarmpolypose Mesenchymale benigne Tumoren Lymphome Sarkom Carcinom Karcinoid à semimaligner Tumor des diffus endokrinen Zellsystems , APUD System der Mukosa 1.3.1.2. hyperplastischer Polyp keine Signifikanz wenn klein, Sägeblattstruktur Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 9 Verlängerte Krypten Kontrollen bei vielen, großen Polypen mit schweren Dysplasien 1.3.1.3. Juvenile-Dickdarm-Polypose: keine Atypien, aber Strukturveränderung, Mutationen betreffen das BG Ursache: Landscaper-Gene: Umgebung des Epithels (BG) ist geschädigt -> Mutation des Epithels wird ausgelöst à Entartungsrisiko 1.3.1.3. FAP: Reparatur durch Mismatch-Gene gestört Autosomal-dominant vererbt;multiplen Adenome über gesamtes Rektum und Kolon verteilt; obligate Präkanzerose; Verlust des Tumorsuppressorgens 1.3.1.4 Peutz-Jehgers: Autosomal-dominant vererbte Störung des Dünndarms; Hyperpigmentierung der Lippen- und Wangenschleimhaut und gastrointestinale Polypose (überwiegend im Jejunum, aber auch im Dickdarm) Polypen -> gestörte Peristalik -> Invagination ->Volvolus à Ischämie à Infarzierung Gestörter Aufbau à cystisch erweiterte Drüsen in der Tiefe mit Muskulatur dazwischen, keine Zellentartungen 1.3.1.5. adenomatöse Polypen epitheliale Tumoren ( Adenome ) hohe Entartung tubulär à am häufigsten villös à höchste Entartung gemischt 1.3.1.6. Divertikel entstehen entlang der Gefäße Kotballen im peroikolischen Fettgewebe durch Divertikel Divertikulose: reine Schleimhauteinstülpung durch alle Wandschichten hindurch 1.3.2. M. Crohn und Colitis ulcerosa DD bei Granulomen: TBc Sarkoidose M. Crohn Yersinia pseudotuberculotica àv.a. bei Kindern M. Crohn Lokalisation Terminales Ileum, Kolon, alle anderen Darmanteile Lokalisationsmuster Segmentartiger Befall, dazwischenliegendes gesundes Gewebe Makroskopisch Chronisch-granulomatöse Entzündung, Pflastersteinrelief Mikroskopisch Symptome Komplikationen Transmurale Entzündung aller Wandschichten; Granulome, geringe Epithelbeteiligung Wässrige Diarrhö, wenig blutig, Schmerz, Erbrechen, Gewicht↓ Stenosen, Fisteln, Abszesse, Perforationen, Systembeteiligung Colitis ulcerosa v.a. Kolon, Rektum Aufsteigend kontinuierlicher Befall Ulzerationen ( à Störung der Krypten à Dysplasie) Fibrosierung, Pseudopolypen Intakte Muskularis; nur auf Mukosa, Submukosa beschränkt! Kryptenabszesse, epitheliale Mitreaktion à keine Becherzellen Blutig-schleimige Diarrhö, Kolik Megakolon, Entartung, (Adenokarzinom), Systembeteiligung Beide vergesellschaftet mit primär skerosierender Cholangitis Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 10 M. Crohn: Verteilung: Manifestation überall möglich (Zahnreihe bis Anus), oft terminales Ileum + Analfistel typisch, segmentaler Befall, solitärer M. Crohn Makroskopie: Komplikationen: Stenosen, Fistelbildungen, kaum Pseudopolypen (Überschießende Regeneration nach Ulzerationen) Mikroskopie: transmurale Entzündung à transmurale Venarbung à Stenosen nicht epithelzentrierte Entzündungen mit Ulzerationen, die sich vertiefen, Ulcera à Fissuren à Fistel, geringe Epithelveränderungen, granulomatöse Entzündungen histologische Diagnostik: Stufenbiopsie aus terminalen Ileum, da unregelmäßige Verbreitung, geringe Epithelbeteilung, Nachweis von Granulomen, granulomatöse Entzündung Ca-Risiko: gering: Fistel-Ca nach langer Krankheit, Rektum à Adeno-Ca, da Versuch Reparation, Analbereich àPlattenepithel-Ca, da Epithelregeneration Colitis ulcerosa: Verteilung: Beginn als Proctitis ulcerosa, dann Ausbreitung nach oral mit abnehmneder Intensität, kontinuierlicher Befall, „back wash ileitis“ (term. Ileum) Makroskopie: keine Stenosen, gehäuft Pseudopolypen à abgeflachte vernarbte Schleimhaut, keine Falten Mikroskopie: Lokalisation auf Mukosa und Submukosa beschränkt à keine Stenosen epithelzentrierte Entzündung in verschiedenen Stadien Ulcera à Störung der Kryptenarchitektur (geteilte Krypten, Neuorganisation) à Dysplasien à Ca histologische Diagnostik: nicht adenomatöse, flache Dysplasien protektive Colektomie Proktomucosektomie gesamter Darmumfang gleichmäßig betroffen Kryptenabzeß Stufenbiopsie für die Einteilung der Dysplasien Ca-Risiko: Höher nach 10 Jahren Krankheit 1.3.3. Leberpathologie Fibrose: keine Zerstörung der Läppchenstruktur Zirrhose: Zerstörung der Struktur 1.3.3.1. Lebercirrhose Knoten: Regeneratknoten oder aufgrund von Läppchenzerstörung Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 11 Folgen: Portale Hypertension à Aszites ( durch erhöhten Druck und Albuminmangel) à Ösophagusvarizen à Stauungsorgane ( Splenomegalie, Stauungsgastritis) à Caput medusae Synthesestörung à Gerinnungsstörung à Hypoalbuminämie à Cholinesterase ↓ Störung der Entgiftung à Ammoniak ↑ ⇒ Leberkoma, Enzephalopathie Cholestase Einteilung: Grobkotig: Feinknotig: wenn schubweise Noxeneinwirkungà Leber kann regenerieren, Bp: „Intervalltrinker“ kontinuierliche Noxeneinwirkung Bsp: Viren, angeborene multiple Gallengangzysten àCholestase Ursachen: • Alkohol • Medikamnte • virale Hepatitis B ( 10% ), C ( 50%, am häufigsten), D, G à Milchglashepatozyten • postdystrophisch • Autoimmun à PBZ / nicht eitrige destruierende Cholangitis à primär sklerosierende Cholangitis à sekundäre biliäre Zirrhose à mechanisch bedingt • Wilson • Hämochromatose à Nachweis: Berliner Blau Färbung, Eisen in Hepatozyten • Siderosen: Thalassämie / Transfusionssiderose • alpha 1 Antitrypsinmangel à Lungenemphysem, Lebercirrhose, beruht auf seltenen Allelen, in Biopsie : Lysosomen!! Diagnose: • Biopsie: Nachweis der Störung der Läppchenstruktur • CT: bei stark ausgeprägter Zirrhose Knoten erkennbar • Ak – Nachweis: Autoimmun • Bei Hämochromatose: Eisen und Ferritin im Serum bestimmen Biopsie: Eisen in Hepatozyten und Gallengangsepithelien Fettleber: Ursachen: Alkohol, Diabetes, Medikamente, Aflatoxin Makroskopie: gelbliche Verfärbung Fettcirrhose: Ursachen: Alkohol, Medikamente Alkoholleber: Reversible vVeränderungen: - Mallory Körperchen ( reversibel ): Hyalinablagerungen à verklummtes Zytoskelett Regeneration in 1-2 Wo, wenn 14 Tage nichts getrunken keine vorhanden - Verfettung ( Rückbildung in 48 – 72 Stunden) irreversibel: Feinmaschige Fibrose Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 12 1.3.3.2. Lebertumoren häufigste Tumoren: • Metastasen ( Dickdarm Ca à 1 große solitäre Metastase Pankreas Ca à multiple Metastasen, Magen Ca) • Hämangiom • fokale noduläre Hyperplasie FNH ( tumorartige Läsion, hormonell bedingtà Kontrazeptiva, kann nicht entarten; CT à zentraler Nidus) • Adenom ( Rupturgefahr) • Adenomatöse Hyperplasie; dysplastische Knötchen ( gibt es nur in der Zirrhose. Knoten überschreiten, die Größe der Zirrhoseknötchen; Therapie: Hyperthermiebehandlung) • Hepatocelluläres Ca HCC ( Tumor + Leberzirrhose) Hepatocelluläres Ca: An Lebercell Ca denken , wenn Dynamik zunimmt, d.h. stark zunehmender Aszites v.a. bei HCC à alpha Fetoprotein als Tumormarker Metastasierung: hämatogen à Lunge Lymphogen Therapie: Tumorembolisation ( Alkohol + Chemotherapeutika +KM) Leberteilresektion Präkanzerosen: Hepatitis B ( weltweit am häufigsten) Hepatitis C ( in D am häufigsten) Identifizierung: deutlich verbreiterte Trabekel , keine BG Imitation des normalen Gewebes Solider Tumor mit Sinosoiden Kräftige Gallesekretion Kann sekundär eine der alpha 1 Antitrypsinsekretion machen Verfettung Glykogen Speicherung Fibrinogen Sekretion HBs Expression DD: Adenomatöse Hyperplasie ( Abgrenzung nur durch Histologie à kriterien: Mitoserate erhöht , Bälkchenbreite vergrößert; bei HCC Grauzone) Leberzell Adenom Benigner leberzelltumor aus Zellen, die den Hepatozyten entsprechen, in normaler bis fast normaler Leber DD zu HDCC : fließender Übergang Kriterien: Mitosen, Bälkchenbreite, Angioinvasion Zystischer Prozess in der Leber • Ecchinokokkus : Bildgebung ; Serologie Therapie: med. Vorbehandlung dann operativ Rezidivieren ( Cave: Streuung) • epitheliale Leberzyste : hochgradig erweiterter Gallengang Ursachen für retroperitonelae Raumforderung: • Lymphom ( im Sono auszuschließen) • neuraler Tumor ( mesenchymal) : Nervenscheidentumor: ( Neurinom benigne, paravertebral) à Abklärung : Sono / CT gesteuerte Stanzbiopsie , ob benigne o. maligne 1.3.4 Pankreastumoren: endokrin 5% scharf begrenzt duktaler Tumor --> Adeno Ca über 90 % Azinus Zell Ca --> 1-2% Pankreaskopf Ca : Gürtelförmige Schmerzen Verschluß des Ausführganges --> Rückstau --> Pankreatitis Schmerzloser Ikterus Diagnose: IRCP --> Gangabbrüche Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 13 Periampulläres Ca: In papillenregion gelegen 4 verschiedene Typen: à Gallengangs Ca à Papillen Ca ( der Papilla Vater, macht Stenosen, Whipple OP, bessere Prognose als Pankreaskopf Ca à Pankreas Ca duktal( 90% der Pankreas Tumoren sind duktal , schlechte Prognose auch bie RO resektion à duodenales Ca Therapie des Pankreas Ca: Papillektomie ( bei lokal begrenzten duktalen Ca Whipple Op bei Pankreaskopf Ca und Papillen Ca ( Papillen Ca bessere Prognose) Endokrine Tumoren Einteilung: endokrin( endokrine Differenzierung--> Organe rein endokrin Einzelne endokrine Zellen Bsp: NNR, papilläres / follikuläres Schilddrüsen Ca à neuroendokrin: Neurotransmitterproduktion Marker: Chromogranin, Symptophysin Lokalisation: kleinzelliges Bronchial Ca C Zell Ca Merkelzell Ca Darm Lunge Magen Pankreas Carcinoide ( Untergruppe) Phäochromozytom à Paragangliome, U: sympathisch, neurales Gewebe Carcinoide: Meist keine Symptome, stumm Sonst paraneoplastisches Syndrom Häufigste Lokalisation: Appendix, Zufallsbefund Häufigster endokriner Tumor Dignität: Benigne, fraglich maligne, niedrig maligne, hoch maligne Kriterien für Malignität: Hormonaktiv ( günstig) Metastasierung à einziges hartes kriterium Größe Angioinvasivität Histologie: Kaum Atypien, monomorphe Zellkerne, ruhiges Bild, ballenartige Anordnung Prognostische Faktoren: Größe Invasiv/metastasen ≥ 2cm 9/10 ≤ 2cm 1/1 mit Größe steigt Metastasenrisiko in sano poperiert?? Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 14 benigne: nicht funktinell ≤ 2 cm Mukosa, Submukosa Keine Angioinvasivität Niedrig maligne: funktionell ≥ 2cm Jenseits Submukosa benigne o. niedrig maligne: hoch maligne: nicht funktionell ≤ 2cm Mukosa, Submukosa Angioinvasivität funktionell intermediär kleinzelliges Ca DD: Sarkom Lymphom Neurinom NNTumor Schilddrüsenpathologie: DD von Rundherden: Zyste à Ausschluß durch Sono Strumaknoten Adenom Ca ( C- Zell Ca, papilläres 80%, follikuläres, anaplstisches Ca) Metastasen aus der Niere Thyroiditis Diagnose: Szinti à ca 20 %kalte Knoten à Minderanreicherung verdächtige Knoten : wachsen schnell machen Atemprobleme tastbare Lymphknoten Verschieblichkeit des Knotens Solitärer Knoten Junge Frauen Diagnose: Feinnadelpunktion à Zytologische Untersuchung à gut differenzierbar: anaplasitisch und papillär ( Milchglaskerne) (und C- Zell Ca) Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 15 Struma, Adenom, follikuläres Ca nicht unterscheidbar Follikuläres Ca: Invasives Wachstum à Kapseldurchbruch Angioinvasivität Therapie: Thyrektomie ( sonst Rezidivgefahr, evtl. Radiojodtherapie Hämatogene Metastasierung Im Schnellschnitt schwer erkennbar; nur minimal invasiv Papilläres Ca Lymphogene Metastasierung Zytologie: Falten der Kerne Varianten: Papilläres Mikro Ca Gekapselt papilläres Ca Follikulär gebautes papilläres Ca Diffus sklerosierendes multizentrisches Ca Oxyphile Variante Minimal invasives follikuläres Ca: Makroskopie und Mikroskopie wie follikuläres Ca Medulläres Schilddrüsen Ca ( C- Zell Ca) 10% familiär gehäuft bei MEN Syndrom immunhistochem. Nachweis von Calcitonin Amyloidose mit endokrinem Amyloid à Calcitoninspiegel bestimmen keine Symptome Adenom Solitär oder multiple Kapselbildung Kompression der Umgebung Uniformer Aufbau Trabekulär follikulär Strumaknoten Immer multiple Teilweise bekapselt Keine Kompression Variabler Aufbau Meist makrofollikulär OP Risiko : Recurrsensparese Risiko steigt bei Nach-OP später als 2 Wo, da Vernarbungen auftreten 2. Skelett-Pathologie: Bindegewebsarten: Knochen, Knorpel, Sehnen, Faszien, fibröses Bindegewebe, Fett, Gefäße, Nerven... mögliche Krankheiten: Entzündungen (jede Form der Entzündung auch im Knochen vorstellbar), Trauma, Tumor, autoimmun (RA), Degeneration, metabolische Störungen, Dysontogenien (Fehlbildungen) Knorpel-Entwicklung aus undifferenzierten Mesenchym Osteophyt: enchondrale Ossifikation im Erwachsenenalter, am Knochenrand, mit richtiger Epiphysenfuge, wie bei Kindern Definition (Pschyrembel): vom Periost ausgehende umschriebene, meist reaktive Knochenneubildung in Form von röntgenologisch erkennbaren Spangen, Höckern, Randzacken oder flächenhaften Auflagerungen Osteoporose: Ursachen: genetisch, endokrin, Bewegungsarmut Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 16 Chronische Osteomyelitis: Patient mit Breitbrandantibiotikum abdecken, aus eitrigem Stadium rausbringen, keine Restitutio ad integrum möglich M. Paget: lokal oder multilokal gesteigerter Knochenumbau, Dysregulation, Pathogenese unklar Sekundäres Osteosarkom( Paget Sarkom) ! 2.1 Osteogenesis imperfekta: Typ 1 / 2 / 3 / 4 (teilweise intrauterin letal) • multiple Frakturen • Matrixdefekt • Gestörte Entwicklungsprozesse verkürzte, verkrümte Extremitäten Fehler der Kollagen-Typ I-Synthese à Brüchigkeit der Knochen steigt (multiple Frakturen), dabei verfärbte Zähne und Skleren, Deformitäten Defekte der enchondralen Osteogenese à Schwäche des prächondralen Knochensaums Todgeburten, Anfälligkeit für Frakturen 2.2 Osteoporose Viele verschiedene Unterformen, meist altersbedingt Risikofaktoren: Alter, Frau postmenopausal, Bewegungsmangel / Inaktivität, Steroidbehandlung, Alkohol, hormonelle Dysregulation Definition: generalisierte Knochenerkrankung mit Rarefizierung des Trabekelwerks, Rarefizierung des mineralisierten Knochenanteils/Osteoids, am Besten an der Wirbelsäule zu sehen; Histologie: keine vermehrten Osteoklasten 2.3 Osteomalazie Knochenmineralisationsstörung des Erwachsenen (beim Kind: Rachitis); Kalzium-, Vitamin D- und Phosphatstoffwechselstörungen; Ätiologie: gestörte Aufnahme (Pankreatitis), ungenügende Metabolisierung des Provitamin D; Makroskopisch: Knochendeformierung (O- oder X-Beine), Kyphoskoliosen, Thoraxdeformationen; Kraniotabes, Caput quadratum, “Rachitis Rosenkranz“ Histologisch: Hyperosteoidose; gebildetes Osteoid wird nicht mehr mineralisiert und bildet breite Säume; Looser-Umbauzonen: inkomplette Knochenbrüche an beanspruchten Stellen mit gesteigerter Osteoidsynthese; Milkman-Syndrom: Looser-Umbauzonen an beiden Oberschenkelknochen; 2.4. Entzündungsformen des Knochens Osteomyelitis: Erregerbedingte Entzündungen von Knochen und Knochenmark; 2.5. Degenerative Knochenveränderungen Risikofaktor für Degeneration ist Alter, da keine hohe Reservekapazität wie in jungen Jahren, kleinere Degenerationen fallen schwerer ins Gewicht, als in anderen Organen, weil Beanspruchung höher ist Degeneration: bei nicht intakter Matrix, am häufigsten Kniegelenks-, Cox-Arthrose Arthrose: = Knochenabrieb Matrixverlust, Rißbildungen à Chondromalazie Zellproliferation zum Ausgleich des Matrixverlustes Knorpel: 98% Matrix à Funtionstüchtigkeit: Kollagenfibrillen-Netz à Elastizität 2% Zellen àZusammensetzung der Matrix, Matrixproduktion immer Interaktion zwischen Knorpelzellen, Knorpelmatrix und Synoviozyten Chondrozyten: Matrix-Synthese à Aufbau steigt, Knorpelmatrix Proteasen à Abbau steigt Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 17 Reaktion der Chondrozyten auf Matrixänderungen: Änderung der Zellaktivität à Metabolismus steigt à Kollagen steigt, meist in den tiefen Zonen, Hypoaktivität an der Oberfläche, da dort keine aktivierten Zellen sind Apoptose und Proliferation Änderung des Phänotyps 2.6. Knochentumoren Chondrosarkome v.a. bei Alten Osteoide Tumoren v.a. bei Jüngeren ( à Rkt auf ASS ) Malignitätszeichen: Angriff der Kompakta Periostale Knochentumoren: hoch differenziert, maligne, enthalten Knochenbälkchen, schwer diagnostizierbar, selten vorkommend DD: reaktive Knochenbildung Ewing-Sarkom:) keine Mitosen, runde Zellen, die man nicht einordnen kann, Diagnose mit Immunmarker; 5% aller Knochentumoren, häufigster Knochentumor des Kindesalters, kann in allen Knochenteilen auftreten, bevorzugt aber die Diaphyse der Röhrenknochen und das Becken; makroskopisch: meistens großer Tumor mit Blutungen und Nekrosen, Destruktion benachbarter Strukturen (Corticalis); à Mottenfraß Histolologisch: kleine chromatinhaltige zu Pseudorosetten formierte Zellen Metastasen: frühzeitig Lunge Klinik: Knochenschmerz, beschleunigte BSG, Anämie, Leukozytose DD: Osteomyelitis, maligne Lymphom, Metastasen Riesenzelltumor (= Osteoklastom): kleine runde Zellen fusionieren zu Riesenzellen (milchig); Riesenzellen massenhaft, mehrkernig; Auftreten:nach dem 3. Lebenjahrzehnt; Lokalistion: Epiphysen langer Röhrenknochen (meist ums Kniegelenk); Malignitätsgrade: Anzahl der Kerne: je mehr Kerne desto benigner, maligne Entartung benigner Riesenzellen ist möglich (häufig Rezidive); Histologie: spindelartige Zellen, die zu synzytienartigen vielkernigen Riesenzellen zusammenfließen, sehen aus wie Osteoklasten, sind aber keine; 2.6.1. Chondrogene Tumoren Ableitung vom Knorpelgewebe Chondroblastom epiphyseale Läsion, junger Patient, benigne chondroblastenartige Zellen und Riesenzellen; gebildete Knochensubstanz kann verkalken; Sklerosezone knorpeliges, undifferent. und kleinzelliges Gewebe an den Epiphysenfugen, Areale Typ-II positiv, da Nähe der Epiphysenfuge (durch Ausschaben), aber eigenlich keine chondrozytäre Diffenzierung -> „Osteoblastom“ histologisch kein chondroblastärer Phänotyp in frühem Lebensalter häufig , chondroider Tumor, Chondrozytenvorläuferzellen, die sich fokal ausdifferenzieren, typische Klinik, gut radiologisch zu differenzieren, nach OP selten zu Entartung oder Rezidivbildung Osteochondrom: benigne , Knorpelbildung, 2. Lebensdekade, Metaphyse Enchondrom: späte Lebensdekade, benigne Chondromyxoidfibrom: Metaphyse, Verdrängung à Fraktur Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 18 !Chondrosarkom: maligne, im Alter, Metaphyse, proximaler Femur Typen: myxoid oder knorpelig wässrig, etw. durchsichtig, lobuläres Wachstum, verschiedene Kollagentypen Sarkom der differenzierten Chondrozyten S-100: Marker, 3 DD´s: neurogene Neoplasie, melanozytäre, chondrozytäre, je nach Organ Klarzellige Chondrosarkome: alle Altersgruppen, seltener Tumor große runde Zellen, wenig Ähnlichkeit mit Knorpel, klarzellig Vimentin-positiv, S100-positiv, Knorpel-Proteine, Areale mit normalem Chondrosarkom, hohe Rezidivgefahr, Typ-V, X-Kollagen (Typ-X-Kollagen: hyperplastische Chondrozyten) riesige Rezidive, phänotypisch: Modulation hypertropher Chondrozyten, hypertrophe und transdifferenzierte Chondrozyten Mesenchymale Chondrosarkome: knorpelige Proliferation in mesenchymalem Gewebe (kleine undifferenzierte Zellen) auch in frühen Jahren vorkommend, Prognose schwer machbar (keine Metastasen -> 30Jahre, mit Metastasen 5 Jahre) Histologie:zeigt alle Schritte der Chondrogenese Auch Unterscheidung in zentrale und peripher Chondrosarkome möglich: zentral: von Chondrozyten des inneren Knochens ausgehend pheripher: leiten sich vom Periost ab 2. häufigster maligner Knochentumor, Lokalisation: proximales Ende von Femur oder Humerus und im Gesichtsbereich; makroskopisch: Blutungen und Nekrosen; histologisch: schwer zu unterscheiden vom Chondroblastom Knorpelinsel mit fetalem Knorpel tumoröse Ossifikation, Knochenbildung beim mesenchymalen Chondrosarkom (alle Stadien der fetalen Knorpel- / Knochenentwicklung) Immunhistochemie: Marker für verschidene Kollagentypen à Diagnose II, Vim: prächondrocytär II, Vim, S100 chondrozytär X, Vim, S100 hypertroph, osteoblastär Typ-II -> alle Chondroblasten Undifferenziertes Chondrosarkom: zweithäufigster Tumor im Knochen Tumor in höheren Alter (ab 60 Jahre), Tod nach halben Jahr, schnelle Metastasierung, schwer therapierbar Entdeckung durch Frakturen, da penetrierte Corticalis Histologie: harmloser Knorpel und kleinzellige Komponente (dedifferenziert, viele Mitosen, Atypien) Metastasen meist spindelzellig, metastasiert sehr schnell Collisiontumor ? Chordome: hauptsächlichim Sakrum und Occipital-Bereich histologisch wie Chorda dorsalis des Embryos gefährlich wenn Differenzierung zu Knorpel / Nucl. pulposus, hohe Rezedivierung Vim positiv, S100 positiv, Enea(?) positiv, Cytokeratin positiv oft Fehldiagnosen 2.6.2. Osteogene Tumoren Myositis ossificans (Osteosarkom des Muskels) Osteoid, Riesenzellen, hohe Proliferationsrate, atypische Spindelzellen, peri/paraossal, sehr selten, Reaktion der Sklelettmuskulatur auf ein Trauma, Reaktion mit dystrophischen Verkalkungen und heterotrophischer Verknöcherung des Muskelgewebes Osteom: benigne, Kieferbereich Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 19 Osteoidosteom: benigne, Femur, Tibia, 3. Lebensdekade, Rkt auf ASS Osteoblastom: WS, 3. Lebensdekade, Meta u- Diaphyse 2.6.3. Andere Tumoren Myelom (= Plasmozytom, M.Kahler): „Mottenfraß“ im Kopf, häufigster generalisierter Knochentumor maligen Plasmazellen zerstören den Knochen und verdrängen die normale Blutbildung häufigste Manifestationsorte: platte Knochen (Wirbelkörper, Rippen, Sternum, Beckenknochen, Schädeldach) 2.6.4 Sonstiges Osteoide Tumoren (Osteoid-bildende Tumoren, frühes Lebensalter) Osteosarkom im späten Lebensalter bei M. Paget (Chondroid im höheren Lebenalter) Chondrosarkome à spät (chondroide Tumoren bei älteren) knorpelbildende Knochentumoren: viel Matrix Knochentumoren à chondroide Tumoren (Metastasierung selten) Osteochondrome (benigne) -> Korpelbildung (in der 2. Lebensdekade): von außen oft sichtbar Enchondrome im späten Lebensalter: von außen nicht sichtbar, fällt erst bei Fraktur auf bei Neoplasien: Zelldiffernezierung von Chondrozytenvorläuferzellen zu z.B. Osteoblasten, dabei Kollagenproduktion Zelldifferenzierung in Chondrogenen Neoplasien: Chondroprogenitorzellen, differenzierte Chondrozyten, dedifferenzierte Chondrozyten, hypertrophe Chondrozyten, transdifferenzierte Chondrozyten für einzelne Zellen verschieden Marker: fetaler Knorpel: Kollagen Typ II, Vim positiv für mesenchymale Herkunft, S100 für Chondrale Herkunft Osteosarkom: häufigste maligne Knochentumor Lok: Metaophyse Typen:osteoblastisch, chondroblastisch, fibroblastisch -Osteoidbildung v.a. bei jungen ! bei alten menschen: M. Paget à Hochbestrahlung 3. Uropathologie: 3.1. Pathologie des Hodens: Fehlbildungen: Agonadismus: keine Gonaden, phänotypisch weiblich, genotypisch männlich Anorchie: einseitig oder doppelseitig, phänotypisch männlich, anstatt Hodengewebe lediglich fibrinöses Bindegewebe am Ende des Samenstrangs Monorchie: Fehlen des Hodens auf einer Seite, regelmäßig mit Aplasie der ableitenden Samenwege und der gesamten ipsilateralen Nierenanlage Triorchie: meist linke Seite betroffen (2 Hoden auf einer Seite, ein Hoden auf der anderen) Nicht neoplastische Hoden- und Nebenhodenerkrankungen: Spermatocele: Zyste mit Spermien, v.a. im Nebenhoden, aber auch im Rete testis durch Obstruktion, meist 40.-50. Lebensjahr Hydrocele: Ansammlung von seröser Flüssigkeit zwischen viszeralen und paritalen Blatt der Tunica vaginalis, oft bei älteren Männern, nach Traumen, Tumor, Entzündung oder angeboren àHämatocele: bei Entzündung oder nach Trauma Blut im Periorchium (Kommunikation mit Leistenhernie möglich) Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 20 Kreislaufstörungen: Hodentorsion: Ursache Trauma hämorrhagische Infarzierung, wenn Stildrehung nicht innerhalb von 6 Stunden beseitigt wird; betroffen: Säuglinge, junge Männer Varikocele: Erweiterung und Schlängelung des Plexus pampiniformis (80% links, links Abfluß in V. renalis, rechts Abfluß in Vena cava); in jedem Alter, varizenähnlich Entzündungen: bakteriell: meist bei Prostatitis, Trauma / OP, Sepsis, Tbc-Orchitis (granulomatös, selten, Miliar-Tbc) à käsige Nekrosen, Beispiel: Keimaszension Prostata à Hoden über Samenstrang granulozytäre Infiltrate eitrig: Schnupftabaksprostata DD: Ca viral: v.a. Mumps (einseitig) à Infertilität Hyalinisierung der Hodenkanälchen, Reduktion der Keimzellen autoimmun: oft nach Trauma, typisch mit Spermiengranulom vergesellschaftet, Zerstörung der Struktur durch Autoantikörper gegen Hoden-Tubuli à granulomatös Granulom: Schaumzellen (kein Magen) + Spermien + Entzündungszellen 3.2. Hodentumoren: 0,5-2% der Malignome beim Mann, Inzidenz steigt, 95 % der Hodentumoren sind maligne, v.a. zwischen 20.-40. Lj., nach Lymphomen und Leukämien der häufigste Tumor des jungen Mannes, 4 Neuerkr pro 100 000 Männer pro Jahr ~40% bestehen aus nur einem histologischen Typ ~60% sind Mischtumoren aus verschiedenen histologischen Typen Pathogenese: Kryptorchismus (Maldeszensus), genetische Dispostion meist doppelseitiger Befall Stadieneinteilung: • à à à Keimzellen: ( Tumoren am häufigsten , 95%) extraembryonale Differenzierung: Trophoblast (Chorion-Ca), Dottersack (Dottersack-Tumor), je 1% embryonale Differenzierung: reifes Teratom, unreifes Teratom, embryonales Ca (2/ 2/ 3%) keine Differenzierung (Tumor): Seminom (40%) à beim Mann meist gemischt ( im Gegensatz zur Frau) haben gute Prognose ( wichtig Seminom oder nicht à für Therapie! ) • Stromazellen: ( 5% davon 80 % benigne) Leydig-Zellen: Leydig-Zell-Tumor (2%) Sertoli-Zellen: Sertoli-Zell-Tumor (1%) à sehr bösartig • Rest: gemischte Tumoren Seminome: ( U: Spermatogonien) PLAP: placenta-like alkalische Phosphatase à in neoplastischen Keimzellen nachweisbar in situ-Tumoren: TIN: testikuläre intratubuläre Neoplasie ( Ursprung der Keimzelltumoren, keine Metastasen) CIN: cervicale intraepitheliale Neoplasie PIN: prostatisch intraepitheliale Neoplasie Häufigste männliche Keimzelltumor Chorion-Ca: ( U: Keimzellen) throphoblastäre Riesenzellen (synzytial) ß HCG-Spiegel steigt HCG-Antikörper als Tumormarker Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 21 Dottersacktumore: ( U: Keimzellen) = endothelialer Sinustumor girlandenartige Kanälchen, „kleine Körperchen“ mit zentralen Gefäß und umrandet mit Tumorzellen (Schiller-Duval-Körperchen) sehr maligne , v.a. bei Kindern embryonales Ca: ( U : Keimzellvorläufer) undifferenziert, viele Mitosen, pleomorphe Zellen reifes Teratom: ( U: 3 Keimblätter) maligne wegen Metastasierung, ( = Dermoidzyste bei Frau: fast immer benigne), beim Kind benigne Leydigzelltumor: meistens benigne (ca 10% maligne) langsames Wachstum, hormonprod. à Pubertas praecox. Hodenlymphom: sehr selten Immunhistochemie der Hodentumoren Seminom Embryonales Ca Dottersacktumor Teratom ChorionCa Leydigzelltumor Sertollizelltumor HCG +/+/+/+ - AFP PLAP Keratin + + +/+ + + + +/+/+/+ +/+ +/- Vimentin +/+/+ + + pT-Klassifikation: pTis: intratubulärer Keimzelltumor pT1: Tumor auf Hoden und Nebenhoden begrenzt, keine Blut- oder Lymphgefäßinvasion pT2 pT3 pT4 3.3 Männliche Infertilität: Infertilität - Hypogonadismus: primär, sekundär, tertiär - Ableitende Samenwege: • angeborene Störungen (angeborene Fehlbildung) • erworbene Verschlüsse (entzündlich) - Impotentia coeundi: • organisch (z.B. Phimose, Hypospadie(untere Harnröhrespalte an Unterseite des Penis)), Epispadie (obere Harnröhrenspalte mit Fehlmündung), Induratio penis plastica, neurologische Störungen) • Störung der Spermigenese • psychisch à Erektionsstörung sekundär nach Entzündung Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 22 Hypogonadismus: Primärer Hypogonadismus (Hoden): meist hypergonadotrop à präpuberal (meist angeboren): Maldeszensus, Klinefelder (XXY), Hermaphrodismus, Pseudohermaphrodismus masc, Frühkastration à postpuberal (meist erworben): entzündlich, Trauma, Zytostase/Radiotherapie, Alkoholismus, Diabetes mellitus Sekundärer Hypogonadismus (Hypophyse): à präpuberal (angeboren/erworben): frühkindliche Hirnschäden à postpuberal (meist erworben): SHT, Hirntumoren, endokrine Störungen Tertiärer Hypogonadismus (Hypothalamus): à präpuberal (angeboren/erworben): frühkindliche Hirnschäden à postpuberal (meist erworben): SHT, Hirntumoren, endokrine Störungen 3.4. Prostata-Pathologie: Anatomie: zentrale Zone, periphere Zone angrenzend an Rektum, Blase, beinhaltet die Urethra Zugang: transuretral à zentrale Zone, transperineal, transrektal ! Benigne Prostataerkrankungen: Entzündungen: • akute Prostatitis – bakteriell (meist E.coli) à Schnupftabaksprostata • chronisch bakteriell • chronisch abakteriell • granulomatöse (z.B. Tbc, Schistosomen) à autoimmun Benigne Prostatahyperplasie (= adenomyomatöse, noduläre (alte Begriffe)) zunehmend im hohen Alter (100% bei 90 Jährigen) (20% der 40J., 50% der 50J., 70% der 60J., 90% der 70J.) Ursache: Östrogen steigert die Zahl der Androgenrezeptoren, relativer Östrogenüberschuß gestörtes Gleichgewicht zwischen Östrogen und Testosteron Dihydrotestosteron (DHT) (Abbauprodukt des Testosterons)à Stimulation des Prostatawachstums, autokrine Stimulation der Stromazellen (Wachstumsrezeptoren), parakrine Stimulation anderer Stromazellen und der Epithelzellen der Nachbarschaft , Proliferation der glatten Muskelzellen à Proliferation beider Areale, v.a. zentrale periurethrale Bereiche betroffen (Harnabflußstau) homogene Vergrößerung, v.a der Innendrüse 5α-Reduktase baut Testosteron zu DHT ab à Therapie durch Blockade der 5α-Reduktase Symptome: Miktionsstörungem und Schmerzen, Harnverhalt Histologie: breite Bänder der Muskelfasern (Muskelzellhypertrophie) mit eingestreuten breiten sternfömigen Lumen, durch Proliferation legt sich Epithel in Falten, keine anormen Zellen, keine Nucleolen, Epithel besteht aus 2 Zelllagen (à Zeichen für Benignität) basale Zellage mit Zytokeratin 34ßE12 (=Antikörper-Marker), kein Risikofaktor für Ca makroskopisch: knotige periurethrale Drüsenvergrößerung, elastisch, prall Maligne Prostaterkrankungen: Prostata-Ca: epidemiologisch das häufigste Ca beim Mann, zweithäufigste Todesursache bei Männern unter Ca´s, (29% aller Tumoren beim Mann), v.a . Adeno Ca Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 23 Ca Verdacht bei: à Tastbefund à Verhärtung à PSA ( Tumormarker) Lokalisation: Unter der Kapsel In der Peripherie Wachsen gerne in Perineuralscheiden Risikofaktoren: • Alter (ab 50 Jahre) à 100% ab 90 Jahren • genetischer Hintergrund (Rasse: schwarz > weiß, Familienanamnese) • Ernährungfaktoren (tierische Fette) • hormonelle Faktoren (Androgene) à 80 % androgenabhängig Einteilung: manifestes Prostata-Ca: klinisch diagnostiziertes Ca (Palpation), histologisch bestätigt inzidentes Prostata-Ca: zufällig durch den Pathologen bei Untersuchung von TURP-Materials bei Prostataektomie entdeckt okkultes (selten) Prostata-Ca: äußert sich durch Metastasen, Primärtumor klinisch unentdeckt (bei Tumor in peripheren Zone à keine Miktionsbeschwerden Symptome: Rücken-, Kreuzschmerzen bei Ca-Metastasen, Anämie latentes Prostata-Ca: zu Lebzeiten unentdeckt, Nachweis erst bei Obduktion, keine Klinik, keine Symptome Histologische Typen: Adenokarzinome: ( 97%) • hochdifferenziert, mikroglandulär, cribiform(siebartig), solide • niedrigdifferenziert, anaplastisch Varianten des Adeno-Ca: Siegelringzell-Ca, muzinös, onkozytäres Kleinzelliges Ca: neuroendokrin differenziert, basaloid Plattenepithelkarzinom (PLE): spindelzellig Gleason-Score: 1-5 bzw. 2-10 (bei Zwischenformen addieren der Score-Zahlen) à Wuchsmuster der Drüsen 1 glandulär 1-5 2 cribiform 1-5 3 solide 1-5 3 Siegelring ähnlich Zellen wachsen einzeln 1-5 pT-Klassifikation des Prostata-Ca: pT1: klinisch nicht erkennbar, weder tastbar, noch durch bildgebende Verfahren sichtbar pT2: begrenzt auf Prostata pT3: durchbricht Prostatakapsel (oft Samenblase infiltriert) pT4: infiltriert andere Nachbarstrukturen als Samenblase (Rektum, Blasenhals, Levatormuskel, Beckenwand) Metastasen: vertebral in LWS Knochen ( Transferrinrezeptor ist ein Wachstumsvorteil für Metastasen) Therapie: Operation ( urethranah ist ungünstig à kein RO möglich) Prognose: Graduierung ( G1 – G3) Gleason Score( ab 8 schlechte Prognose) Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 24 Prostatische Intraepitheliale Neoplasie (PIN) • Atypien zellulär (Kernatypien, prominente Nukleolen) • fragmentierte Basalzellschicht, Drüsen: normal oder hyperplastisch • nicht invasiv à zwischen benigne und maligne einzuordnende Vorläuferläsion des invasiven Prostata-Ca à high grade PIN (à low grade PIN nicht sensitiv) in Stanzbiopsien in 30-50% mit invasivem Ca assoziert Häufigkeit: < 5% in TURP-Präparaten (TURP: transuretrale Resektion der Prostata) 3.5. Ableitende Harnwege: Fehlbildungen: Ureter: Strikturen,Ureter duplex (voll doppelsträngig), Ureter fissus (obere 2fach, vereinigt sich, endet mit einem Ausfluß)(Häufigkeit 0,8%), Divertikel, Megaureter (entsteht durch Aufstau wegen Klappen im Ureter) Harnblase: Divertikel, Blasenekthrophie (Spaltblase (Hemmungsfehlbildung im Bereich der vorderen Blasen- und Bauchwand, mit freiliegender hinterer Blasenwand,des Trigonom vesicae und der hinteren Urethralwand), Urachusfistel, Urachusrudimente (offener Urachus, Urachusfistel, -divertikel, sinus) Refluxnephropathie à Megaureter à Hydronephrose Ekstrophie: direkter Ausgang nach außen Balsenhalststenose, Entleerungsstörung Harnblase: Entzündungen: • akute Zystitis (v.a. aszendiernede Infektion durch gramnegative Bakterien: E. coli, Proteus, Klebsiellen, selterner hämatogen) • vesicouretraler Reflux • chronische Zystitis (à Risiko für die Entstehung eines Harnblasen-Ca) Chronisch Zystitis: Sonderformen: • Cystitis follicularis (viele Lymphozyten in Vesikeln, Plastersteinrelief) • Cystitis cystica / glandularis (Zysten unter Urothel) • Eosinophile Zystitis (Parasitose) • Hämoragische Zystitis (häufig bei Dauerkatheterträgern, Strahlen) • Interstitielle Zystitis (Hunner´sche Zystitis): anhaltende Schmerzen im kleine Becken • Malakoplakie: abnorm reagierende Makrophagen = Michaelis-Gutmann-Körperchen = Einschlußkörperchen in Makrophagen) Brunn´sche Nester à typisch für Harnblase (normaler Befund) bei chronischen Entzündungen können sich die Brunn´schen Nester zystenartig ausbreiten (ins Lumen) àCystitis cystica es kann auch zur Metaplasie kommen (oft intestinale Metaplasie der Brunn´schen Nester in Becherzellen à Zystitis glandularis) ? Metaplasie à Ca!! Endometrioseherde in der Blase à Hämaturie zyklusabhängig Risikofaktoren des Blasen-Ca: • Rauchen, Teer • Arylamine (Naphthylamine) • Schistosoma hämatobium (Ägypten, Sudan) • Langzeit-Analgetika (Phenacetin) • Cyclophosphamid • chronische Urocystitis (Adeno-Ca) (Katheterträger chronisch, Strahlen) • Benzidin • Leukoplakien Lokalisation: Blasenrückwand und Seite Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 25 Histologische Klassifikation der Tumoren in den ableitenden Harnwegen: 90% Urotheliale Tumoren: zw. 60 und 70 jahren , v.a Männer, Metastasierung v.a. lymphogen ? Papillom, urotheliale Neoplasie lmP (mit niedriger maligner Potenz), papilläres Urothel-Ca, invasives Urothel-Ca, urotheliales Cis ? außerdem: Plattenepithel-Ca, Adeno-Ca, kleinzelliges Ca, gemischte Ca, Sarkome (Rhabdomyosarkom) Harnblasen-Ca: ? flach ? papillär Papillär ( wächst lange exophytisch) Papillom: benigne; pTa: maligne Invasives papilläres Ca Nicht invasiv Invasiv Flach/ solide In situ Ca : pTis Flaches invasives Ca Urothel: weniger als 7 Schichten Grading urothelialer Tumoren, WHO 1998: - Papillom - papilläre urotheliale Neoplasien mit niedirgem malignen Potential - papilläres Urothel-Ca Grad 1 (pallisadenartige Struktur ist aufgehoben) 2 3 - urotheliales Ca in situ - invasives Urothel-Ca Papillom Anzahl der Zelllagen Papillen basale Urothelien <7 papilläre urotheliale Neoplasie mit niedrigen malignen Potential >7 freistehend pallisadenartig überwiegend freistehend überwiegend pallisadenartig Umbrella-Zellage geschlossen leicht fragmentiert Mitosen - selten Nukleolen - - papilläres urotheliales Ca, Grad I-III überwiegend verbunden mit zunehmendem Grad weniger pallisadenartig mit zunehmendem Grad mehr fragmentiert vereinzelt, mit zunehmendem Grad steigend vereinzelt, mit zunehmendem Grad steigend >7 Stadieneinteilung des Harnblasen-Ca: - subepitheliales Bindegewebe - Muskulatur - perivesikales Fett Wichtig: pTis(flach nicht invasiv), pTa (papillär nicht invasiv, maligne), pT1 pTa, G1 70% Anteil aller oberflächlichen Tumoren pTa, G3 30% Übergang in invasives 2-5% pTa G1 Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 26 Papillär ( pTa): Symptome: Infektion, Stauungsniere à Hydronephrose ( Klopfschmerz) Hämaturie ( Mikro- u. Makrohämaturie) Prognose:TNM Therapie: Op transurethral regelmäßige Kontrolle à Zystoskopie à systemische Erkrankungen à Gefahr: Überall können Tumoren auftreten Ca in situ (pTis) Urasche: v.a. chron. Entzündung Im Sono schlecht oder nicht sichtbar Wächst schnell, schneller Übergang in soliden Tumor Ausdehnung generalisiert Diagnose: Mapping ( Biopsien an mehreren Stellen) Therapie: Zystektomie Papillom: Pseudopolypöse Hyperplasie Präkanzerose Ursache: chron Entzündungen, exogene Noxen Zw. 60 und 70 Jahren Erhöhtes Rezidiv und Entartungsrisiko 4. Gynäkopathologie 4.1. Pathologie der Mamma > Entzündung der Brust: Mastitis im Wochenbett, bakterielle Entzündung (eitriger Abzeß, Phlegmone), Sepsis à eitrig, Erregernachweis > Benigne Tumoren und tumorartige Veränderungen: fibrozystische Veränderungen, Mastopathie, Adenosen, Papillome, Adenome > Mamma-Ca: in-situ Ca, invasives Ca > fibroepitheliale Mischtumoren: Fibroadenom, Phylloidestumor TDLE: terminale ductolobuläre Einheit 4.1.1. Lymphozytäre Mastitis B-zellulär, Läppchen, destruierend, meist Immunerkrankung in anderem Organ (Hashimoto, Immungastritis, Typ-I-Diabetes), Ausbildung fester Knoten (DD: Ca) 4.1.2. Tumoren Benigne: Mastopathien, Adenosen, Fibroadenome Maligne: Mamma Ca à Sono : dient dem Ausschluß von echoarmen Zysten à Mammographie: Mikrokalzifikation: 19% in situ Ca 7% mikroinvasives Ca 7% invasives Ca 67% benigne Läsionen Knoten in der Brust als Symptom: 40% Mastopathie 30% keine Erkrankung ?% benigne Läsion, Fibroadenom, Mamma-Ca Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 27 Mastopathie: stellt im Vergleich zu altersphysiologischen Veränderungen eine hormonell induzierte, qualitativ und quantitativ gesteigerte Umbaureaktion vor und während der Menopause mit Fibrosierung und/oder zystischen Ausweitungen der Milchgänge dar > 1/3 aller Frauen zwischen 20 und 45 Jahren Ursachen: hormonelle Imbalance, Östrogen ↑, Progesteron ↓ Symptome: Brustschwellung, Knoten, Mikrokalzifikation, weniger bei Frauen mit regelmäßigem Zyklus Ca-Risiko: kein oder nur geringes Risiko, keine spezielle Nachsorge Umdifferenzierung von duktalen Epithel à apokrine Metaplasie Einteilung nach Prechtel: Fibrozystische Mastopathie, Prechtel I (einfache epitheliale Zysten) Fibrozystische Mastopathie mit Epitheliose( benigne epitheliale Hyperplasie der Milchgänge) , keine Prechtel II Entartungsrisiko 1- 1,2 kaum Entartung 1,5 -2 Atypien Atypische (intra)duktale Hyperplasie = Epitheliose mit Atypien Prechtel III 4-5 hohes Risiko strenge Präkanzerose Adenose: à Vermehrung und Vergrößerung duktolobulärer Einheiten Formen: sklerosierende Adenose, mikroglanduläre Adenose, sekretorische Adenose, tubuläre Adenose, radiäre Narbe Sklerosierende Adenose: • 3-15% aller Mammae • bevorzugt jüngeres Alter (30-45 J.) • kann klinisch als Knoten auffallen • häufig Mikrokalzifikationen à histologisch: Verwechslungsgefahr mit tubulärem Mamma-Ca gelegentlich Ausbreitung in Nervenscheiden à kein oder allenfalls gering erhöhtes Entartungsrisiko Papillome: Echte Neoplasien, meist Gangerweiterung, evtl. Zyste Adenome: Gutartig, relativ selten, meistend als tubuläre Adenome Fibroepitheliale Mischtumoren: 1. Fibroadenom: Gangkompression, proliferiernde helle Stromakomponente dritthäufigster Mammatumor, v.a. junge Frauen (20-30 J.), Östrogenstimulation, kein/geringes Entartungsrisiko juveniles Fibroadenom: schnelles Wachstum, bei Jugendlichen, zellreicheres Stroma als beim Fibroadenom, neigt eher zu Rezidiven gutartig Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 28 2. Phylloidestumor: (Cystosarkoma phylloides à obsoleter Begriff) > benigne > maligne à Gänge sind spaltartig ausgeweitet: blattartig (phylloid) Stromazellen proliferieren, Mitosen (à dann Kriterium für Malignität) • Durchschnittsalter 45 J. • Größe < 4cm, „pushing margins“, keine/wenige zytologische Atypien und Mitosefrequenz <3/10 HPF (Mikroskopeinstellung) sprechen für gutartiges Verhalten • 2,5% aller fibroepithelialer Mammatumoren Mamma-Ca: 30% aller malignen Tumoren der Frau, 16% Mortalität, jede 8. Frau erkrankt während ihres Lebens an einem Mamma-Ca Lokalisation: vor allem oberer äußerer Quadrant DD des Mamma Ca: Fibrozystische Mastopathie, Fibroadenom, ( Lymphknoten) Risikofaktoren: Alter, regionale Abhängigkeit, Kontrazeptiva, Adipositas, CLIS Fibrozystische Masthopathie 1 –1,2 fach erhöht Risikoanstieg bis 2-fach: Menarche vor dem 12.Lj., Menopause nach dem 50.Lj., Nulliparität, Adipositas bei postmenopausalen Frauen Risikoanstieg 2-4-fach: erste ausgetragene Schwangerschaft nach dem 30.Lj., Mamma-Ca bei Mutter oder Schwester, vorausgegangenes Ovarial-, Endometrium- oder Colon-Ca Risikoanstieg mehr als 4-fach: Mamma-Ca bei Mutter und Schwester, Zustand nach Mamma-Ca Genetisch bedingtes Mamma-Ca: Tumorsurpressorgen BRCA1: Chromosom 17, 85% Risiko für Mamma-Ca und 63% für Ovarial-Ca bis zum 70.Lj., 51% Risiko für Mamma-Ca 50.Lj. BRCA2: Chromosom 13, 65% Risiko für Mamma-Ca bis zum 70.Lj., 85% Risiko für Mamma-Ca bis zum 80.Lj. Klassifikation: 1. invasives Mamma-Ca 2. nichtinvasives Mamma-Ca (à Ca in situ) 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 invasiv duktales Ca (NOS: not otherwise spezified) am häufigsten 63% invasiv lobuläres Ca: 25% invasiv papilläres Ca meduläres Ca muzinöses Ca tubuläres Ca Siegelringzell-Ca Tumorgrading ( Bloom Richardson) Merkmal Kriterien Scorewerte Tubulusbildung Ø 75% 1 ( Drüsen) 10- 75 % 2 < 10% 3 Kernpolymorphie Gering 1 ( Kernatypien) Mittelgradig 2 Stark 3 Mitoserate 0-10/10 HPF 1 11-20/10 HPF 2 > 20 3 Scoresumme: 3-5 : G1 (gut differenziert) 6-7: G2 (mäßig differenziert) gilt nur für invasives duktales Mamma Ca!!! Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 29 8-9: G3 (schlecht differenziert) sonst festgelegte Prognose T1: Tumorgröße ≤ 2cm T1mic: ≤ 0,1 cm T1a: > 0,1-0,5 cm T1b: 0,5-1 cm T1c: > 1cm T2: > 2-5cm T3: > 5cm T4 a-d: Infiltration der Brustwand, Hautulcera, Hautödem, Lymphangiosis carcinomatosa à inflammatorisches Ca Prognosefaktoren: + > Tumorstaging (TNM) N0 à N > Tumorgrading T3 à T4 > histologische Typisierung > Steroidrezeptoren > (Proliferationsrate) > (Her-2) ® Herceptin –Therapie: vorher Her-2 Antigenstatus-Überprüfung Monoklonaler Antikörper (Trastuzumab) à sehr teuer Immunologisch gesicherte Überexpression des Her-2-Rezeptors Problem : mamillen nahes Ca à Ausbreitung über Milchgänge Nichtinvasives Mamma-Ca (Ca in situ): Mammographie (Mikrokalzifikationen) 2-20% aller Mamma-Ca´s ductales in situ-Ca: 72% (DCIS) lobuläres in situ-Ca: 26% (LCIS oder CLIS) M. Paget der Mamille: 2% intraepitheliales Ausbreiten aber nicht in die Tiefe Histologische Varianten des ductalen Ca in situ der Mamma: Komedotyp, cribriformer (siebartig) Typ, mikropapillärer Typ, klarzellige Typ, Kombinationsformen, seltene (basaloid, neuroendokrin, spindelzellig...) van Nuys-Klassifikation: Score 1 2 3 Größe in mm < 15 16-40 > 41 Breite der Tumorfreien > 10 1-9 <1 Ränder in mm Pathologische Non-high-grade ohne Non-high-grade mit High-grade Klassifikation Nekrosen Nekrosen Therapie: Score 3-4: Exzision ausreichend 5-7: Nachresektion oder Strahlentherapie 8-9:Mastektomie à Alter der Patientin als unabhängiger Prognosefaktor (neu) DCIS: ( duktales invasives Mamma Ca) = Komodo Ca • mittleres Alter 55J. • gestiegen in den letzten 20 J., v.a. durch besseres Screening • 15-40% aller Mamma-Ca sind DCIS • klinisch: Knoten, pathologische Sekretion, Paget Disease,... • Mikrokalzifikationen in der Mammographie sichtbar • Risiko für Übergang in ein invasives Ca: 30% in 10J. in gleicher Brust à Behandlungsstrategien: Mastektomie (1% Rezidivrate), Exzission des Tumors (25% Rezidivrate), Brusterhaltend + Radiotherapie + Chemo 10% Resektion mit größerem Sicherheitsabstand als beim Mamma Ca Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ (brusterhaltend) Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 30 CLIS: • Risiko für Übergang in invasives Ca erst nach 20J. (viel länger als DCIS) • viel längere Latenzzeit • Markerläsion für weitere Läsionen woanders in der gleichen Brust • Zufallsbefund • Multifokal à Therapie: Bestrahlung • keine Therapie, nur Kontrolle wegen weiterer Neoplasien Prognose: Im gesunden abgetragen? Welche Art und ob Ca in situ M. Paget: Tumorzellen wachsen einzeln unter der Epidermis als Ca in situ Ausgehend vom Übergang Haut zu Michgängen im Bereich der Mamille Keine schlechte Prognose, außer bei invasivem Wachstum dann T4 4.2. Pathologie der Cervix Uteri: v.a junge Frauen ,Diagnose gestellt durch Zytologie Maligne Tumoren: > Plattenepithel-Ca in situ > invasives Plattenepithel-Ca (90-70%) > Adeno-Ca in situ > invasives Adeno-Ca (10-30%) (klassisch, intestinal, klarzellig, endometrioid, adenosquamös, mukoepidermoid) > Sarkome (Leiomyo-, Chondromyo-,...) > Mischtumoren Definition: Mikroinvasives Ca Invasiontiefe kleiner 3mm, gemessen von der Basalmembran des angrenzenden präinvasiven Epithels Ø keine Lymphgefäßeinbrüche CIN: cervicale intraepitheliale Neoplasie, Präkanzerose , entspricht IIID I und II: leichte bis mittelschwere Dysplasie III: schwere Dysplasie mit Ca in situ à Plattenepithelmetaplasie an Cervix Ø Virus: HPV ( Typ 16 und 18)à Cervix-Ca assoziiert, Nachweis in Zellen, perinukleärer Hof à Koilozyten (große ballonierte Zellen die perinukleäre Vakuolen aufweisen Bei Frauen mit CIN I besteht innerhalb von 1-2J. in 30% Gefahr, daß CIN II oder III entsteht, kann sich aber auch zurückbilden oder gleichbleiben (ca je 30%) Pap I : regelrechtes Epithel Pap II: Epithel mit entzündlichen, metaplastischen, regenerativen, degenerativen Veränderungen Pap III: unklarer Befund, à Differenzierung ob Cervix o. Endometrium Ursprung? Entzündung oder Neoplasie Pap III D: Kontrolle in 3 Monaten, erste Dysplasien ( leicht bis mittelschwer) liegt vor Pap IV A: schwere Dysplasie bzw. Ca in situ (CIS) Pap IV B: invasives Ca nicht auszuschließen Pap V: invasives Ca Laserabtragung à schonender Konisation: Problem : Cervixinsuffizienz Wichtig: in sano operiert ? à Reste v.a. im endocervicalen Bereich Ca entsteht v.a im Bereich Übergang Plattenepithel zu Drüsenepithel Zu Pap IV : Therapie: Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 31 4.3. Pathologie des Ovars • Tumoren: epitheliale Tumoren, Keimstrang- Stroma-Tumoren: bis zu 80% benigne (Granulosazelltumor...), Keimzell-Tumoren, Metastasen Meig´sches Syndrom: Symptomkomplex mit Aszites, Hydrothorax und benignen Ovarialtumoren Pseudomeigs-Syndrom: gleiche Symptome bei malignen Tumoren der Ovarien und Uterusmyomen hämorrhagische Corpus luteum cyste: Schokoladenzyste • • - Fehlbildungen Fehlfunktionen: generativ (= mit der Fortpflanzung zusammenhängend) und/oder inkretorisch endokrinologisch Infektion (z.B. Mumps) hämorrhagische Infarzierung (z.B. Stieldrehung -> akutes Abdomen) maligne Infiltration Operation, Medikamente, Bestrahlung Gonadendysgenesie: „Streak-Gonaden“: fibröser Strang, keine Oogonie, genetisch Oophoritis: bakteriell, wandert (Adnexitis, Appendititis, lymphogen, hämatogen) Konglomerattumor: abszedierende Entzündung im Adnexbereich, tuboovarialer Abzess, evtl. mit Verwachsung zwischen Nachbarorganen Symptome: Fieber, Unterbauchschmerzen Nichtneoplastische Zysten und tumorartige Läsionen: • Zysten des präovulatorische Follikels, Thekaluteinzysten • Zysten des postovulatorische Follikels: Corpus luteum Zysten, Corpus albicans Zysten • Oberflächenepithel: Inklusionszysten / Endometriosezysten: heterotopes Endometrium à Hyperplasie mesenchymaler Zellen à Follikelzysten: häufigste Ovarialzysten Polyzystische Ovarien: Vollbild: „Stein-Leventhal-Syndrom“ mit Endometriumhyperplasie (à Ca-Risiko hoch) Symptome: Sterilität, Zyklusstörung, Hirsutismus Tumoren: • Epitheliale Tumoren: à generell makroskopisch : solide oder zystisch benigne 50-60%, überwiegend 20. Lj., Zystadenom ( serös/ muzinös), Brenner Tumor, Papillom Borderline 10-20% à keine Stromainfiltration(<10mm²) Serös, muzinöse Ovarial Tumoren , LMP maligne: 30-40%, häufig zwischen 40. und 60. Lj Zystadeno Ca ( serös/ muzinös), endometroides Ca, klarzelliges Ca, undiff. Ovarial Ca • Keimbahn-Stroma-Tumoren ( Fibrom, Leiomyom, Angiom) Granulosazell Tu, Thekazell Tu, Ovarial fibrom, Sertolizell Tu, Leydigzell Tu à Hormonproduktion Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 32 • Keimzelltumoren: ( Teratom, Dysgerminom =Seminom , Chorion Ca, Dottersack Ca) alle maligne außer reifes Teratom KO: Peritonealkarzinose mit Aszites keine Hormonproduktion 60% aller Ovarialtumoren im Kinder- und Jugendalter 90% benigne 60 % aller Ovarialtumoren im Kindes und Jugendalter à bilateral auftretende Ovarialtumoren v.a. bei serösen Tumoren • seröses Zystadenom (seröse Kystome): benigne, Größe 1-50cm Psammonkörper (dystrophische Calcificationen) à häufig Hinweis auf ein Ovarial-Ca > Carcinom geht von Epithel aus, Sarkom geht von Mesenchym aus Teratom : ( Dermoiszyste) Lokalisation : Ovar ( am häufigsten) Hoden Entlang der Sagittallinie Retroperitoneal Gehirn: epiphyseal Ursprung: Keimzellen Morphologie: zystisch, ausgekleidet mit Epidermis und Schuppen, Talgdrüsen Bei Frau im Ovar benigne DD zystischer Prozeß im Ovar: • Endometriose ( durch „nach hinten gerichtete Menstruation“ oder de novo entstanden) • Follikelzysten • Corpus luteum zyste ( v.a. beo Schwangeren) • Zystadenom • Borderline Tumoren ( LMP) • Zystadeno Ca • Ovarielle Stromatumoren à partiell zystisch solide Ovarialtumoren: Ovarialfibrom à Thekom Adenom Borderline AdenoCa Ovarielle Stromatumoren = Keimbahntumoren Kruckenberg Tumor Granulosazelltumor: Nicht maligne Gerade nicht metastasenfähig Als einziger der Stromatumoren Leydigzell tumor: benigne Keimzelltumoren: Alle maligne außer reifes Teratom!!!! Dysgerminom der Frau = Seminom beim Mann Dottersack Ca ( girlandenförmiges Wachstum) Unreifes Teratom ( Dignitität schwierig einzuschätzen) , embryonales Gewebe ohne Atypien Reifes Teratom: Erwachsenengewebe Chorion Ca ( ausgehend von Plazenta à Trophoblasten, Beta HCG positiv) Embryonales Ca : embryonales Gewebe mit Atypien Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 33 à OP : Ovar , Lymphknoten , großes Netz ( da Mikrometastasen) und Uterus, wegen metastasen und häufiger Assoziation endometroider Tumoren im Ovar und Uterus entfernt à Metastasen: lymphogen, hämatogen ( Knochen) , peritoneal 4.4 Pathologie des Uterus Endometriose ( Adenomyose) Gebärmutterschleimhaut gelangt durch „falsche Menstruationsblutung“ an Ovar ( Schokoladenzyste), Blasenhinterwand, Unterus Histologie: Drüsen mit zylindrischem Epihel und endometrischem Stroma Hypertrophy der glatten Muskeln Komplikation bei Ovarendometriose: à Schmerzen à Sterilität à Ileussymptomatik Endometrium Ca: Typen: Adeno, Plattenepithel, klarzelliges Ca v.a. bei Frauen ab der Menopause Leitsymptom: Blutungen DD : • Endometrium Polypen ( Hyperplasie hormonell induziert) • Hyperöstrogenismus ( iatrogen, Adipositas, Ovarialtumor, Hypophysentumor) à •glandulär zystische Hyperplasie des Endometriums als Folge z.B des Hyperöstrogenismus •Myome ( à Schleimhautatrophie à Ulcerationen à Infarzierung à Nekrose) • Infekte Diagnose: Sonographie : Abgrenzung von Myomen Kürettage: Unterscheidung Polyp, Hyperplasie, Ca, Adenomatöse Hyperplasie ( Hysterektomie, Präneoplasie) Myometrium: Leiomyom Leiomyosarkom Mesenchymale Tumoren: Endometriales Stromasarkom Müller Mischtumor ( Carcinosarkom) à gibt es nur im Uterus Myom: Häufigster Tumor im Uterus Symptome: Sterilität à keine Implantation der befruchteten Eizelle im Cavum Blutung Schmerzen Infarzierung Indikation zur Op: Größe Symptome Schnelles Wachstum à Entartung ( Leiomyosarkom) Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 34 5. Hämatopoetisches System: Erythropoese, Myelozyto- bzw. Granulozytopoese, Thrombozytopoese, MonozytenMakrophagensystem, Lymphopoese Definition Gewebe: Verbände gleichartiger oder verschiedener Zellen mit oder ohne eigener Blutversorgung, deren räumliche Anordnung besonderen funktionellen Gesetzen folgt à Blut ist ein Gewebe mit offenem Zellverband Allgemeingültige Prinzipien aller Gewebe, Organe,...: 1. Strukturprinzip 2. Funktionsprinzip 3. Regulationsprinzip 4. krankhafte Zustände Aufgaben des Blutes à Gasaustausch à Transportfunktion à Entschlackungsfunktion à Konstanz des inneren Milieus der Gewebe à Wärmetransport und Regulation à Abwehrfunktion Blut: • hochorganisiertes und spezialisiertes Gewebe • vielfälltige Aufgaben • zahlreiche Stellglieder > myeloische Blutbildung erst ab dem 6. Monat, wichtig für Bestimmung der Reife des Embryos bei Abtreibung, Abort, Todgeburt, etc... > pluripotente Stammzelle > Knochenmarksszintigraphie: Nachweis von Hämatopoese à wichtig für die Ausreifung der Hämatopoese ist das umgebende Gewebe! Parafineinbettung: Immunhistologie Plastikeinbettung Immunorgane: primär: Thymus, Knchenmark, Lymphsystem des Darms (Bursa fabricii) sekundär: Milz, Lymphknoten Erythropoese: rote Reihe à runde Kerne Proerythroblast à Erythroblast (Normoblast) à Erythrozyt (Chromatin wird immer dichter) Myelozytopoese: weiße Reihe Myeloblast à Promyelozyt à Myelozyt à Metamyelozyt à neutrophil Myelogramm: 24% Normoblasten 4% Erythroblasten ca 75% Myelozyten, Metamyelozyten, Stabkernige ca ¼ rote Reihe ~28% ca ¾ weiße Reihe ~75% Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 35 Normozelluläres blutbildendes Mark: Zusammensetzung kann schwanken, man muß darauf achten, daß alle Zelltypen vorhanden sind, achten auf abnorme Verteilung, abnorme Zellen, typische Infiltrate Hypozelluläres Bild: bei aplastischer Anämie heterogenes Bild bei reaktiven Erkrankungen Knochenmark: Stammzellspeicher und Proliferationsspeicher Leukozytose: Vermehrung; Leukopenie: Verminderung Megakariozyt à gibt direkt Thrombos ab (zerfällt in Thrombozyten) Anisozytose: unterschiedlich große Erys: Makrozytose: Erys zu groß, Lebensdauer verändert Mikrozytose: Erys zu klein Poikilozytose: vielgestaltete, deformierte Erys Anulozytose: mangelnde Beladung der Erys mit Hämoglobin Howell-Jolly-Körperchen: Kernreste Carbot-Ringe: bedeutungslose Kernreste basophile Tüpfelung: bei Bleivergiftung Tränentropfen Fragmentozyten Sichelzellen Gametozyten bei Malaria tropica (Plasmodien) Trypanosoma gambiense 5.1. Anämien-Klassifikation: 1. Anämien durch Blutverlust 2. Anämien durch Störung der Erythrozytopoese 3. Anämien durch gestörten Erythrozytenabbau 4. Anämien als Symptom anderer Erkrankungen Mögliche Folgen aller Anämien, funktionell strukturell durch: • Hypoxämie und Hypoxie • hypoxische Organveränderungen, z.B. Gehirn, Koronarien, Leber, Niere, Haut/Schleimhäute, Knochen • Knochenmarksreaktionen -> erythrozytäre Hyperplasie à Herzrhytmusstörungen, Angina pectoris, Myokardinfarkt verminderter Blutfluß und vermindertes Sauerstoffangebot Zu 1.: Anämien durch Blutverlust: Zeitfaktor wichtig: Volumeneinheit (=Blutverlust) / Zeiteinheit Zu 2.: Anämien durch Störung der Erythrozytopoese: Aplastische Anämien Eisenmangelanämien Sideroblastische Anämie Megaloblastische Anämien Hämoglobinopathien, angeborene Globindefekte (Thalassämien) Aplastische Anämien: allg. Definition: klinikopathologische Korrelation von ausgeprägter medullärer Hypozellularität und Panzytopenie Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 36 Ursachen: • Chemotherapie • Radiotherapie • medikamentös-toxisch (z.B. Antibiotika, Antiphlogistika), Vorstufe eines myeloplastischen Syndroms (ca 10% der long.term survivor einer aplastischen Anämie entwickeln eine AML) • postinfektiös • Gendefekt • idiopathisch Ätiologie: konstitutionell: à Fanconi-Anämie (mit weiteren morphologischen Veränderungen) à Estern-Damesheck Anämie (keine weiteren morphologischen Veränderungen) Veränderungen am Knochenmark: meist hypozellulär bis azellulär, keine Immunabwehr, keine Respirationsstörungen Symptome: Panzytopenie mit Folgen, Infektabwehr insuffizient, Übergang in Myelodysplasie und Leukämie Prognose: unbehandelt infaust Hypereosinophilie als Zustand nach der Therapie der aplastischen Anämie systemische Mastozytose (Anhäufung und Proliferation von Mastzellen in Haut, Knochen, Knochenmark, Leber, Milz und Magen-Darm-Trakt) als Zustand nach der Therapie der aplastischen Anämie Eisenmangelanämie: Eisenmangel: 1. Reserveeisenmangel 2. eisendefizitäre Erythropoese 3. manifeste Eisenmangelanämie Anämie-Definition: Kinder 6 Mo.-6J.: ab 11g/dl Kinder 7-14 J. 12 g/dl Männer: 13 g/dl Frauen: 12 g/dl Schwangere: 11 g/dl alles was darunter liegt: anämisch Peripheres Blutbild: Anulozytose, Anisozytose, Poikylozytose Reaktion: erythrozytäre Hyperplasie, entleerte Eisenspeicher Symptome: Blässe (Handinnenfläche, Skleren, Konjuktiva), Mundwinkelrhagaden, Retina-Unterblutungen, Reifungsstörung der Megakaryozyten mit sek. Gerinnungsstörung, Onychodysthrophie (Störung des Nagelwachstums wegen Epithelialisierungsstörung) Ursachen: gastro-intestinal: Magenulzera, Hiatushernie, Ösophagusvarizen, Tumore, Darmparasiten, Colitiden, Angiodysplasie, Teleangiektasie, Divertikulose, Hämorrhoiden, Ulcus ventriculi Schwangerschaft: maternal-fetale Transfusion pulmonal: pulmonale Hämosiderose (M. Cullen ((?)Bauchhöhle, Costovertebralregion) uterin: Menorrhagien, ante- und postpartal renal: Hämaturie, chronische Dialyse suizidale Absicht Malabsorption: atrophische Gastritis, gluten-induzierte Enteropathie, Magen(teil)resektion Diät Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 37 Sideroblastische Anämie (sideroachrestische Anämie): Störung der delta-Aminolaevulinsäure (Synthesestörung) Hyperzellularität, Hyperproliferation, Linksverschiebung der roten Reihe Ring-Sideroblasten mit Eisengranula als Leitsymptom Ursachen: • hereditärer Mangel an delta-Aminolävulinsynthetase • primäre • sekundär: Drogen, Alkohol, Medikamente, Schwangerschaft, Malignome, rheumatoide Arthritis Megaloblastische Anämie (= perniziöse Anämie): à Heißhunger auf rohe Leber Mangelnde DNA-Synthese oder Fehlzwischenprodukte (Mangel an Vit B12 und/oder Folsäure) Erythrozytopoese leidet zuerst unter DNA-Mangel-Synthese Intrinsic Factor: Mensch kann Vit B12 (Cobalamin) nicht selbst synthetisieren oder ungebunden aus der Nahrung resorbierenà im Dünndarm Komplexbildung von Intrinsic factor + Vit B12 + Kalzium, dann Resorption im terminalen Ileum möglich à phylogenetisches Relikt: vorrübergehende Komplexbildung in Mundhöhle von R-Protein des Speichels und Vit B12, jedoch nicht resorbierbar, durch Pankreasenzyme wieder gespalten Histologie: Reaktion des Knochenmarks hyperzelluläres blutbildendes Mark mit erythrozytärer Hyperplasie und megaloblastärer Reifungsstörung bei Vit B12-Mangel und/oder Folsäuremangel Megaloblasten bei Vit B12 Mangel und/oder Folsäuremangel sowie Reifungsstörung von Erythrozytopoese, Megakaryozyten, Granulozytopoese, Thrombozytopoese Symptome: Huntersche Glossitis Mundwinkelrhagaden hämorrhagische Diathese (infolge Gerinnungsstörung) Myelinolyse mit Entmarkung der Hinter-und Seitenstränge des Rückenmarks (= funikuläre Spinalerkrankung) Keine Komplexbildung, Vit B12 kann nicht resorbiert werden: • Autoantikörper gegen Parietalzellen der Magenschleimhaut, chronisch atrophische Gastritis mit Schleimhautatrophie, foveolärer Hyperplasie und intestiale Metaplasie: Intrinsic factor kann nicht gebildet werden. • bei chronisch atrophischer Duodenitis (Sprue) können gebildete Komplexe nicht resorbiert werden: M. Duhring (Dermatitis herpetiformis) bei Sprue: blasenbildende Dermatose latente Glutenenteropathie: normale Duodenalschleimhaut, aber CD4+ Zellen histologisch nachweisbar! Ursachen der Megaloblastenanämie: Vit B12-, Folsäuremangel, Vegetarier, entzündliche Darmerkrankung, Gastroenteropathien à im Blutbild gut zu diagnostizieren Thalassämie: Einteilung nach: Klinik: Th.major (Kinder homozygot), intermedia (Erwachsene), minor (Erwachsene heterozygot) Molekularmarker: α, β: Hb a γ: Hb f δ Hämoglobinopathie mit ineffektiver Erythropoese: Überladung der Erys mit unphysiolog. Hb Produktion Diagnose: Blutbild, Knochenmark, Familienanamnese Symptome: schwere Anämie, Retikulozyten stark vermehrt, Leukozytose, Poikilozytose, Anisozytose, Mikrozyten, Wachstumsretardierung, Siderose, Bronzediabetes, Knochenveränderungen, Sehstörungen, Hepatosplenomegalie, einzelne periphere Erythroblasten Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 38 Thalassämie Major erythrozytäre Hyperplasie Siderose Ossifikationstörungen Zu 3.: Anämie durch gesteigerten Erythrozytenabbau (hämolytische Anämie): • isoimmunhämolytische Anämien: AB0-System, Rh-Inkompabilitäten • autoimmunhämolytische Anämien: AIHA (eigentliche Immunhämolytische Anämie: Erythrozyt wird durchlöchert à postinfektiös; Übersäuerung, freiwerdendes Eisen à Siderose in Leber, Milz; Bilirubin à Eindickung in Galle, Gallensteine), MIHA (medikamentös induzierte hämolytische Anämie) • postinfektiöse hämolytische Anämie • hereditäre hämolytische Anämie Histologie: Erythroblastose bei M. hämolyticus neonatorum bei Rh-Inkompabilität (peripheres Blut) klinische Symptome bei hämolytischer Anämie: - ikterisch (wegen Hyperbilirubinämie) - Hepatosplenomegalie - ikterische Nephrose (Tubulusschädigung) à Störung der Nierenfunktion - ikterische Hepatose: Störung der Leberfunktion - Eindickung der Galle à Gallensteinbildung Hereditäre hämolytische Anämie: autoimmun, postinfektiös, Med.-induziert Zu 4.: Anämien als Symptome anderer Erkrankungen: Alkohol sideroblastische Störungen Folsäuremangel ineffektive Erythropoese à Anämie Hepatopathie à Fettstoffwechselstörung: Target Cells, Spurcells à Hämolyse Makrozytose 5.2. Leukämien: Ursachen für die Entstehung eine Panzytopathie / Panmyelopathie / Panmyelophthise: à Medikamentöse Substanzen: Antibiotika, Antirheumatika, Analgetika, Antikonvulsiva, Anti-MalariaMittel, Thyreostatika, Antidiabetika, Sedativa und Psychpharmaka,... à Leukämien sind chromosomale Erkrankungen Akute Leukämien (FAB-Klassifikation): Myeloid (AML): M1-M7 M1 = 90% Blasten M1 > 3% Myelozytenoxidase positiv (ziemlich genau definiert) M2: Häufigkeit (Inzidenz): M4: M1: 30% 30% 10-20% M1: myeloblastisch ohne Reifung à Auer-Stäbchen, peroxidase positive Zellen (Marker für myeloblstische Zellen) (POX-positiv) M2: myeloblastisch mit Reifung, Auerstäbchen, atypische Blasten, POX positiv M3: hypergranulär, promyelozytisch M4: meylo-monozytisch M5: monozytisch (positive Monozytenperoxidase) M6: erythroleukämisch (runde Kerne à rote Reihe!) M7: megakaryozytisch Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 39 Lymphoblastic: L1: small, monomorphic L2: large, heterogeneous L3: Burkitt cell type klinische Symptome: • Hautinfiltrate und Hämorrhagien bei AML • Infektion durch opportunistische Keime orale tumoröse Manifestation der AML intracerebrales Infiltrat mit peripherer Facialislähmung bei AML Akute lymphoblastische Leukämien (ALL): meist Kleinkinder betroffen, relativ gute Therapie möglich ALL: Altersgipfel im ersten Lebenjahrzehnt AML: Altersgipfel im Erwachsenenalter Grundprinzip: AML und ALL sind in allen Altersstufen möglich, aber spez. Altersgipfel: ALL vor AML Symptome der ALL: Fieber, hämorrhagische Diathese, Knochenschmerzen, Leber-Milzvergrößerung, Anämie, Immunschwäche !Myeloproliferative Syndrome (MPS): Zusammenfassung für die Bezeichnung für chron verlaufende Erkr des blutbildenden Gewebes mit möglicherweise ähnlichen Übergängen zw den zu diesem Syndrom zählenden Formen; à können alle im finalen Stadium in einer akuten myeloischen Leukämie (AML) enden! 1. chronisch granulozytäre Leukämie (CGL) und ander chronische Myeloleukämien 2. PCV (Polycythämia vera) 3. ETH: essentielle Thrombozytämie 4. idiopathische Myelofibrose 5. systemische Mastozytose 6. idiopathisches Hypereosinophilie-Syndrom 7. transitionale und unklassifizierte myeloproliferative Erkrankungen 8. Overlap-Syndrom ? CML-Symptome (chronisch myeloische Leukämie): Milztumor, Leukozytose, selten Hautinfiltrate, Hepatosplenomegalie, myeloische Infiltrate Tumorinfiltrate ? Polycythämia vera: à Vermehrung aller hämatopoetischen Zellen, besonders von Erythrozyten; trilineare Proliferation: Myelozytopoese, Erythrozytopoese, Megakaryozytopoese Morphologie: hyperplastisches braunrotes Knochenmark mit wenig Fettzellen; Der Femurknochen ist mit rotem Mark gefüllt; In Milz, LK, Leber können sich auch proliferierende Zellen dieses Klons finden; Die neoplastischen Zellen wachsen unabhängig vom Erythropoetin; Blutbild: polychromatische, unregelmäßig geformte Erys und Linksverschiebung von Thrombozyten und Granulozyten; Vorkommen: meist ältere Menschen; Symptome: Patienten sehen nicht krank aus, eigentlich rote Wangen, Hepatosplenomegalie; gerötete Hände, Kopfschmerzen, Zyanose, Schwindel, Hypertonie (Folge der Volumenerhöhung), Phlebothrombosen (Blutviskosität ist erhöht), Hämorrhagien, sekundäre Gicht; in 10% Übergang in eine Osteomyelofibrose und in weiteren 10% Übergang in eine AML; Therapie: Aderlässe oder myelosuppressive Medikamente; ? Idiopathische Myelofibrose: • Osteomyelofibrose • Osteomyelosklerose à fibrotisch/sklerosierender Umbau des Knochenmarks mit extramedullärer Blutbildung (Milz, Leber); Ursachen: sehr vielfälltig, oft nicht sicher was Ursache ist Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 40 ? Essentielle Thrombozytämie:neoplastische Störung der hämatopoetischen multipotenten Stammzelle; à Proliferation der Zellen der Thrombozytopoese bzw. von atypischen Megakaryozyten Knochenmark ist hyperplastisch; zeigt vermehrte Bildung aller drei hämatopoetischen Zellinien mit Dominanz der Megakaryozyten; Thrombozytenzahl oft auf 1 Mio erhöht! Klinik: Patienten sehen oft nicht krank aus, rheoplastische Faktoren stehen im Vordergrund à Blutfluß- / Zirkulationsstörungen Splenomegalie, Hämorrhagien, Leistungsschwäche, Schwindel; Myelodysplastisches Syndrom (MDS): potentiell maligne Veränderung der Blutbildung mit Knochenmarkhyperplasie und morphologischen Veränderungen von einer, zwei oder drei Zellreihen; Langsam progrediente Erkrankung; bei 50% der Pat nach zwei Jahren Übergang in myeloische oder myelomonozytäre Leukämie; Einteilung des MDS nach der FAB-Klassifikation: 1. RA: Refraktäre Anämie à Leukoverschiebung (mittlere Überlebenzeit 37 Mo) 2. RARS: Refraktäre Anämie mit Ringsideroblasten (mittlere Überlebenzeit 49 Mo) 3. RAEB: Refraktäre Anämie mit Blastenexcess (5-20% Blasten) (mittlere Überlebenzeit 9 Mo) 4. CMML: chronisch myelomonozytäre Leukämie (mittlere Überlebenzeit 22 Mo) 5. MDS-t: myeloides dysplastisches Syndrom (mittlere Überlebenzeit 9 Mo) ?Pschyrembel: RAEB in Transformation: RAEB-T à Blasten 21-30 %; Auerstäbchen im Knochenmark; Blasten >5 % im Blut? Symptome von MDS: • Penien (Thrombo-, Leuko-) • Anämien • meist ältere Patienten betroffen • Infektabwehrschwäche • hämorrhagische Diathese • Retinablutungen à Zeichnen sich durch chromosomale Aberationen aus 5.3.Lymphome REAL-Klassifikation: B-Zell-Lymphome • Haarzellenleukämie • Immunozytom • Plasmozytom, Myelom von LK • Keimzentrums-Lymphom • Burkitt-Lymphom • Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom • Mantelzell-Lymphom ... T-Zell-Lymphome • Mycosis fungoides • Periphere T-Zell-Lymphome … Kieler-Klassifikation: Niedrig maligne Intermediär-maligne Lymphozytisch Zentrozytisch (MantelzellB-/T-CLL, Haarzell-Leukämie, Lymphom) Mycosis fungoides, SezarySyndrom, MALT-Lymphom, angioimmunoblastisch Hoch-maligne Lymphoblastisch (z.B. BurkittLymphom), anaplastischgroßzellig Lymphoplasmozytisch, -zytoid, polymorph (Immunozytom) (z.b. M. Waldenström) Plasmozytisch Immunoblastisch Zentroblastisch-zentrozytisch Zentroblastisch Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 41 5.4.Milzpathologie: DD der Splenomegalie: * Stauungsmilz – kardial ( leicht vergrößert bei Rechtsherzinsuffizienz, Fibroadenieà Vermehrung der Sinusoide)) Portal ( bei Lebercirrhose, mäßig vergrößert) à Stauung der roten Pulpa ( Sinusoide, Filter des Blutes) * Sepsis : Vermehrung der Granulozyten * Lymphom: à Hogkin ( herdförmig , gespickte Milz) àNon Hogkin à B- CLL oder Haarzelleukämie * infektiös: infectiöse Mononucleose ( KO: Milzruptur) bei EBV Malaria , HIV * Hämolyse: (chronisch) Bsp: Sichezellanämie, Thallasämie *myeloproliferative Erkrankungen : CML ( Milz am größten) Ess. Thrombozythämie Polycythämia vera diopathische Myelosklerose à extramedulläre Blutbildung ( Milz, leber) *Leukämien * Speicherkrankheiten: Amyloidose ( durch chron. Infekte z. B. TBC, Osteomyelitis, chron. Polyarthritis) Diagnose: Rectumbiopsie à Kongorotfärbung Einlagerungen in >Gefäßwände à KO: Nierenversagen, Stenosen à Ischämien à nicht operieren à Wundheilungsstörung Plasmozytom Kurzdarmsyndrom Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 42 6. Kardiovaskuläre Pathologie: 6.1. Gefäßerkrankungen: Histologie von Arterien, Venen und Lymphgefäßen Arteriosklerose nicht arteriosklerotisch degenerative Gefäßerkrankung entzündliche Gefäßerkrankung A(r)therosklerose (große Gefäße(Aorta)) - Arteriosklerose (Wandverhärtung kleiner Gefäße) Plaquebildung Atherosklerose: „a man is as old as his arteries“ häufigste Todesursache in der BRD:Krankheiten des Kreislaufsystems (Schlaganfall, Herzinfarkt) Erkrankungen des arteriellen Systems • variable Kombination von Intimaveränderungen der Arterien mit Veränderungen der Media in großen und mittleren elastischen und muskulären Arterien • Erkrankungsbeginn im Kindesalter, zunächst klinisch stumm athero = fettige Schmiere Theorien zur Entstehung der Atherosklerose: ? Inkrustationstheorie: Verkrustung, Ablagerung v.a. von Kalksalzen, ? Entzündlich degenerative Erkrankung ? Infiltrationstheorie ? „Injury and repair“-Theorie: Myofibroblastenproliferation Faktoren, die die Arterienwand und v.a. das Endothel schädigen = Injury: Blut, Hämodynamik, Endothelschädigung à Filtrationskontrolle sinkt à Einsickern von Blutsubstanzen in Gefäßwand à Ablagerung von Blutplättchenaggregaten à Expression von Wachstumsfaktoren, Makrophagen à Aktivierung von glatten Muskelzellen ? Entzündung ? TNF, Il-6 à Anstieg von CRP und Adhäsionsmoleküle à Atherosklerose CRP korreliert sehr gut mit Atheroskleroseausmaß ? R. Ross: endotheliale Dysfunktion als initiale Läsion bei Atherosklerose Entstehung der „fatty streaks“ ( Schaumzellen Makrophagen) Ausbildung der fortgeschrittenen komplizierten Läsion instabile atherosklerotische Plaques ( Cholesterinablagerungen) ? Virusinfektion ? Herpesviren v.a. CMV (möglicherweise relevant für Atherosklerose und Transplatationsvaskulopathie):evtl veränderte Membranpermiabilität infizierter Zellen mit veränderter Irritabilität ? Bakterielle Infektion ? Clamydien, evtl Triggereffekt im Kindesalter à Risikofaktoren: Rauchen, Hyperlipidämie, Hochdruck, männl.Geschlecht, genetische Disposition, Umweltfaktoren Hypertonie: Ursache der Nephrosklerose, Zusammenhang der Nephrosklerose und Intimasklerose à Stabile Plaques: dicke fibröse Kappe aus glatten Muskelzellen, extrazellulärer Matrix und Bindegewebe über dem Lipidkern klinisch unauffällige Läsion, die pectanginöse Beschwerden verursacht, aber selten rupturiert à Instabile Plaques:dünne fibröse Kappe aus wenigen glatten Muskelzellen Therapie: Statintherapie, Hochdrucktherapie Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 43 Komplikationen der Artherosklerose: ? KHK: Infarkt, Herzinsuffizienz ? Hirnbasisarteriensklerose: Ischämie des Gehirns, Insult ? Nierenarteriensklerose mit Stenose à renaler Hypertonus ? hämorrhagischer Darminfarkt ? arterielle Verschlußkrankheit (Diabetes mellitus, Rauchen) ? atherosklerotisches Aneurysma der Aorta ? arterielle Embolien, Cholesterin-Embolien (Gehirn, Niere...) ? linksventrikuläre Myokardhypertrophie (à Zunahme der Wandsteife der Aorta) à kompensierte bzw. dekompensierte Herzinsuffizienz Andere degenerative Gefäßerkrankungen: • zystische Mediadegeneration (Bindegewebserkrankung, z.B. Marfan) • idiopathische Medianekrose Erdheim-Gsell mit Aneurysma dissecans • Mönckeberg-Gefäßsklerose Ursachen der Aneurysmabildung: 1. Aneurysma verum: alle Wandschichten sind erweitert; 2. Aneurysma dissecans: Ausweitung der Media infolge Intimaeinriß (bei Hypertonikern und beim Marfan-Syndrom) 3. Aneurysma spurium à artherosklerotische oder hypertensive Aneurysmen à A. verum à kongenitale Aneurysmen der Hirnbasisarterien (angeborene Mediadegenerose) à v.a. Circulus arteriosus vilisi, A. cerebri ant à KO: Subarachnoidalblutung à Ventrikeltamponade à Einklemmung àdissezierende Aneurismen bei metabolischen Erkrankungen (Störung der Kollagen-ElastinSynthese: Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom,Osteogenesis imperfekta, Mukopolysaccharidosen mit gestörtem Abbau der Proteoglykane und Beeinträchtigung der Kollagenvernetzung,...) à mykotische Aneurysmen (Entzündung der Vasa vasorum) à traumatische Aneurysmen à Graviditätsaneurysmen (Bindegewebsvernetzung sinkt durch hohen Progesteronspiegel) à Mesoaortis luica (tertiäre Lues, Vaskulitis ,Entzündung der Vasa vasorumà viele Lymphozyten und Plasmazellen) à A. verum Aortopathie bei Marfan-Syndrom: à Aneurysma dissecans • 1896 vom Pädiater Marfan erstbeschrieben • fehlerhafter Aufbau von Mikrofibrillen (Fibrillin-1) innerhalb der elastische Fasern à mechanische Resistenz der Mikrofibrillen ist gering, sie degenerieren und werden durch extrazelluläre Matrix ersetzt à Ausbildung von Schwachstellen innerhalb der Fasernetze à zerreißen • abnorme Dehnbarkeit • in Lunge à Überdehnungsemphysem • Intimaruptur à dissezierende, oft todesursächliche Aneurysmata • oft Mitralklappenprolaps mit Rechts-Herz-Insuffizienz • autosomal dominant, Mutation des FBN 1 Gens à Fibrillin 1; Inzidenz: 1:10 000 Vielzahl verschiedener FBN 1 Mutationen à komplexe und variable Phänotypen: - Herz und Gefäße: Herzklappenfehler, Aneurysmen der Aorta - Augen: Linsenluxation, Kurzsichtigkeit, grauer und grüner Star, Netzhautablösung - Skelettsystem, Körperbau: überstreckbare Gelenke, Trichter- oder Kielbrust, Anlage zu Skoliose/Kyphose, schwach entwickelte Muskulatur, samtartige Haut, Dehnungsstreifen, langer schlanker Körperbau, hoher Gaumen mit Zahnfehlstellung Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 44 Aneurysma verum Aneurysma dissecans Aneurysma spurium -Arteriosklerose ( Media betroffen) -Lues ( Lokalisation abdominal , infrarenal) -Hypertonie -Marfan - Erdheim Gsell Komplikation: Ruptur Komplikation: Gefäßverschluß à Minderversorgung RM à Lähmungen -Herzinfakt, Infarkte -Ruptur:Blutung,Herzbeuteltamponade - Polyarthritis nodosa - Panarteritis - Trauma - Infektionà mykotisches Aneurysma Entzündliche Gefäßerkrankungen (Angiitis, Vaskulitis): Definition: entzündliche Prozesse in der Gefäßwand selbst oder im Bereich der Adventitia (lokal oder systemisch) Panangiitis, Periangiitis, Mesangiitis, Endangiitis, Endarteriitis, Endophlebitis, Mesoaortitis, Panarteriitis, Periarteriitis Einteilung der Vaskulitiden nach der Gefäßgröße: Aorta: Riesenzellarteriitis, Takayasu-Artriitis groß und mittelgroß: PAN, Kawasaki klein: M. Wegener (c-ANCA), Churg-Strauss-Syndrom (Eosinophilie), MPN (Mikroskopische Panarteriitis) (p-ANCA), Purpura Schönlein Henoch, essentielle Kryoglobulinämie, kutane leukozytophile Vaskulitis Poly-, Peri-, Panarteriitis nodosa: • segmental knotige Gefäßläsionen, nekrotisierende, oft segmentale Entzündung der kleinen und mittleren Arterienäste (keine Venen, nie Lungenarterien) • Pathogenese: Immunkomplex-Ablagerungen, Assoziation mit Hepatitis B à autoaggressive Entzündungsprozesse • Organbeteiligung: Niere > Herz > Leber > GIT > Muskulatur > Pankreas > Hoden • c-ANCA und/oder p-ANCA selten positiv • 3 Stadien, 5-Jahresüberlebensrate unbehandelt 13% Churg-Strauss-Syndrom: allergische Angiitis mit Granulomatose, alle Gefäße betroffen, 5-Jahresüberlebenrate unbehandelt 60% Granulome, eosinophile Gewebsinfiltrate, Bluteosinophilie Hypersensitivitätsvaskulitis ( allergische Vaskulitis ) Venolen, Kapillaren betroffen, Immunkomplexablagerungen, Serumkrankheit Wegener Granulomatose: c-ANCA, nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis mit Granulomen im Bereich des Respirationstraktes und Nierenbeteiligung Arteriitis temporalis Horton: Riesenzellen, Pathogenese: Antikörper gegen Elastin ?, UV-Schädigung ?, extrem hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) Symptome: Kopfschmerzen, Visusverlust, Takayasu Arteriitis: v.a. jüngere Frauen (10-30J), fokale Stenose der Aorta, Riesenzellen, chronische Entzündung der Media und der Adventitia Kawasaki Disease (mukokutanes Lumphknotensyndrom): v.a. Japan, Kinder, Koronararterien, Lymphadenopathie, Ätiologie unklar, Herzbeteiligung Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 45 Thrombangitis von Winiwarter Buerger: Nikotin (fast ausschließlich junge, rauchende Männer), betrifft Extremitäten, Gefäßthromben, Schubverlauf, selten, im Akutstadium Thrombosen Arteriell, venöse Alteration 6.2. Herz: tägliche Herzleistung: ca 6000 l Blut normales Herzgewicht: 0,3-0,5% des Körpergewichts (250-350g) Dicke des linken Ventrikels: 13-15 mm Dicke des rechten Ventrikels 3-5 mm Hyperthrophie des Herzens: Herzgewicht steigt, verbreiterte Herzwand Dilatation des Herzens: Kammervolumen steigt Kardiomegalie: erhebliche Zunahmen des Herzgewichts Formen der Koronarteriensklerose : à milde Form: einfache Plaques à schwere Form: aufgebrochene Plaques à komplizierte Form: thrombotische aufgebrochene Plaques KHK, IHD (=Ischamic Heart Disease): 95% durch arteriosklerotische Stenose der Koronararterien, oft kompliziert durch Thrombosen Pathophysiologie: Koronarinsuffizienz mit Myokardischämie Ursachen: Thrombembolie (95%), Arteritiden (Kawasaki disease, Rheumatismus), Trauma, Koronararteriendissektion, relative Koronarinsuffizienz (z.B. Herzhyperthrophie), Koronarspasmen (selten, sog. Prinzmetall-Angina), Mediadissektion (z.B. in Schwangerschaft) Risikofaktoren und Verlaufsformen der KHK 1. Ordnung: (Risikofaktoren alleine wirksam): Hyperlipidämie, Hypertonie, Zigarettenrauchen 2. Ordnung: (nur in Verbindung mit anderen wirksam): Übergewicht, Diabetis mellitus, Gicht, Bewegungsmangel fragliche Risikofaktoren: z.B. Streß à Risikofaktoren addieren sich nicht, sondern potenzieren sich (3 Faktoren 1.Ordnung à 9-faches Risiko) Verlaufsformen: • Angina pectoris (Brustenge) Stabile und instabile Form , Prinz Metall Angina ( durch Koronarspasmen) • Myokardinfarkt (Koagulationsnekrose des Myokards) • plötzlicher Herztod (Rhytmusstörungen) • Ischämische Kardiomyopathie Myokardinfarkt: Definition: Myokardnekrose durch territoriale Minderversorgung Pathogenese: Koronarthrombose, jedoch auch sog. Nicht-Obturatoriusinfarkt (bei Entzündungen, Spasmen etc.) Typen: transmuraler Infarkt, subendokardialer Infarkt (Innnenschichtinfarkt), Kombinationsformen à reversible Ischämie (Revaskularisationamaßnahmen): „hybernating myocardium“ Morphologie des Myokardinfarktes (Makroskopie): ? früheste Veränderungen nach 8-15h : Abblasung des Myokards ? lehmgelbe Nekrose mit hämorrhagischem Randsaum (bis max. 3 Tagenach Infarkt) ? später: weiße Narbe Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 46 Mikroskopie Myokardinfarkt: ? Nekrose-Granulationsgewebe-Narbe ? Myozytenzellkernveränderung: Karyolyse, Pyknose nach 5-24, 48h, Kernverlust nach 2-3 Tagen ? Myozytenveränderungen 6-8h, Nekrose = Koagulationsnekrose = Hypereosinophilie ? neutrophile Granulozyten ? Makrophage ab 4. Tag, ? eosinophile Granulozyten: max. nach 3 Wo ? Kollagenfasern ab 9.Tag ? Proliferation von Blutgefäßen 3-4 Tage ? Granulationsgewebe nach 3- 4 Tagen Pathogenese der ischämischen Nekrose: à irreversible Schädigung bei ATP-Konzentration von 4 µmol/g = 60% des normalen ATP-Gehalts Zeitpunkt der irreversiblen Schädigung bei globaler Ischämie bereits nach 15-20 Min (Myokardinfarkt:2-4h) Herz-Op: Hypothermie 5-8 Grad, Ischämiezeit ca 100 Min, mit kardioplegt. Lösungen ca. 450 Min + 2+ + ( Reduktion Na / Ca Konz. und Erhöhung K Konz. Größe der Nekrose: • Anastomose • hydrolytische Enzyme (Lysosomen) • Radikalbildung (z.B. Sauerstoffradikale) • Gegenregulation (z.B. Katecholamine) • gleichzeitige Virusinfektion (sehr ungünstig) Komplikationen des Myokardinfarktes: ? narbige Ausheilung: Dauer ca 50 Tage ? Herzruptur mit Herzbeuteltamponade (50% bei transmuralem Infarkt, < 3 Tage) ? Papillarmuskelabriß: akute Mitralinsuffizienz, Ruptur der Sehnenfäden à akute Mitralinsuffizienz ? Herzrhythmusstörungen ? Aneurysma der Herzkammer (Thrombose, Disposition zur HRS (Herzrhytmusstörungen)) ? Pericarditis epistenocardica ? Calzificationen ? parietale Thrombose ? Perikarditis, Pleuritis, Fieber Pneumonie ? Herzinsuffizienz (wenn > 40% des Myocards nekrotisch ist) Therapie des Myocardinfarktes: • Lyse innerhalb von 4h • PTCA (perkutane transluminale Koronarangioplastie, Restenoserate 30%) • Bypass-OP (ACVB, Mammaria interna Bypass) mit Gefahr der Sklerose / Thrombose des venösen Transplantates • evtl. Herztransplantation Prävention des Myocardinfarktes: Beeinflussung der Progredienz der Koronarsklerose durch Verminderung der Risikofaktoren, konsequente Thromboseprophylaxe Endokarditis: Definition: Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard), akut,chronisch ? valvuläre Form (Schließungsränder der Klappen = Achillesferse, links > rechts) ? chordale Form ? parietale Form Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 47 Abakterielle Endokarditis: • Endokarditis rheumatica verrucosa: rheumatisches Fieber, ß hämolysierende Streptokokken Mitralklappe: sog. Knopflochstenose à Vorhoferweiterung mit Endokardfibrose (Wärzchen: organisches Fibrin) à viele Vegetationen, perlschnurartigaufgereiht am Rand der Klappe • Endokarditis verrucosa simplex (marantische Endokarditis) bei Hyperkoagulabilität (paraneoplastisches Syndrom, Verbrauchskoagulopathie) • Endokarditis Libman-Sachs (Endokarditis proliferans bei Lupus erythematodes) • Endokarditiden auch bei anderen Kollagenosen Bakterielle Endokarditis: ? Akute bakterielle Endokarditis (Endokarditis ulcerosa) Herzklappenentzündung im Rahmen einer schweren Sepsis bei erheblich herabgesetzter Resistenz des Organismus, die in < 40 Tagen zur massiven Klappenschädigung führt Erreger stammt aus Primärherd und siedelt sich auf intakter Herzklappe an Morphologie: eitrige Einschmelzung der Herzklappe Erreger: Staphylokokken, Hämophilus, Enterokokken ? subakute bakterielle Endokarditis (E. ulceropolyposa, E. lenta): Erreger: Streptococcus viridans, Enterostreptokokken, α- hämolysierende Streptokokken bakterielle Klappenzerstörung, die sich mit Fiebersymptomen als Sepsis lenta über Monate (> 40 Tage) dahinschleppen kann Morphologie: entzündliche Ulzerationen mit thrombotischen Auflagerungen ? Spritzen-Endokarditis: in 50% der Fälle Befall der Trikuspidalklappen Erreger: Staphylococcus aureus, Staph. epidermidis, Candidapilze ? Andere Endokarditisformen: z.B. bei metastatischen neuroendokrinen Tumoren mit Serotoninausschüttung (Endokardfibrose rechts, Tricuspidalinsuffizienz, Pulmonalstenose) Kardiale Risikofaktoren der bakteriellen Endokarditis: • angeborenen Anomalien (bicuspidale Aortenklappe) • Mönckeberg-Sklerose der Aortenklappe • Verkalkung des Anulus fibrosus • Ballooning der Mitralklappe • hyperthrophe obstruktive Kardiomyopathie • Aortenisthmusstenose stets mit Mitral- und Aortenanomalie assoziiert • erworbene Klappenfehler: Klappenstenose, Klappeninsuffizienz Ätiologische Klassifikation der bakteriellen Endokarditis: bakterielle Endokarditis, Pilze: Erregerspektrum: 29% Streptococcus viridans 27% Staph. aureus 27% andere 6% Pilze bei perakuter Form meist Staphylokokken prädisponierende Faktoren: Druckgradient Komplikationen der infektiösen Endokarditis: à in 30% extrakardiale Manifestation (z.B. ZNS) à Infarkt in anderen Organen (Milz, Niere, Lunge) à fokalsegmentale Glomerulonephritis à Hämorrhagie in Haut, Schleimhaut, Netzhaut und anderen Organen Endokarditisprophylaxe und Therapie: • Herzklappenersatz: Kunststoffklappen (haltbar 20-30J., Langzeitantikoagulation), Bioprothese (Schwein, haltbar max. 10J.) • Prothesenendokarditis • paravalvuläres Leck à Prophylaxe: bei erhöhtem Bakteriämie-Risiko, bei bestimmten Eingriffen bei Risikopatienten erfoderlich Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 48 Herzklappenersatz: -Bioklappen: Schweineherzklappen -künstlich Komplikationen: Hämolyse, à v.a. mech. Klappe Hämorhagien Thromben, Thrombembolie ( Marcumargabe) à v.a. mech. Klappe Endokarditis à v.a. Bioklappe Ausreißen der Nähte à supravalvuläres Leck Prothesendestruktion, außriss, verkalkungen Vernarbung Ursache:Endokarditis Myokarditis: Definition: interstielles entzündliches Infiltrat des Myokards mit Myozytennerkrosen, ausgenommen ischämische Läsionen Problem: klinisch schwer zu diagnostizieren, Anhaltspunkte: Rhythmusstörungen, grippe-ähnliche Symptomatik Diagnostik anhand von Muskelbiopsien Dallas Klassifikation der Myokarditis: akute Myokarditis: mononukleäres Entzündungsinfiltrat, Myozytolysen, interstielles Ödem borderline Myokarditis (abheilende Myokarditis): lyphozytäres Infiltrat ohne Myozyten, Abbau der Myozyten à Narbe abheilende Myokarditis: kleine Myokardnarbe nach vorheriger akuter Myokarditis (mittels vorheriger Biopsie, evtl. PCR Akute Myokarditis ? Virusmyokarditis: häufig, keine Granulozyten, plötzliche Todesfälle, v.a. jüngere Männer Erreger: Coxsackie Viren A+B, Influenza, Poliomyelitis, Mumps, Hepatitis, Ebstein-Barr, CMV, HIV, Adenoviren Makroskopie: blasse dilatierte Herzen Mikroskopie: Ödem, Nekrosen, mononukleäre Entzündungsinfiltrate ? Bakterielle Myokarditis: es finden sich auch Granulozyten in der Regel eitrige Myokarditis bei Septikopyämie oder Endokarditis ? Rheumatisches Fieber: ß- hämolysierende Streptokokken der Gruppe A Ätiologie: Kreuzreaktion zwischen Streptokokken-Antigen und Herzmuskel Veränderung neben Arthritis: Endo-, Myo-, Peri-, Pankarditis Mikroskopie: Aschoff-(Geipel-)Knötchen Streptokokkenallergische entzündliche Systemerkrankung mit Manifestation an Herz, Gelenken, ZNS, Haut, Subkutangewebe Erkrankungsgipfel zw. 5-15 Jones Kriterien: Hauptkriterien Polyarthritis Chorea minor Subkutane Knötchen Erythema annulare Nebenkriterien Fieber Arthralgie BSG und / oder CRP↑ Verlängerte PQ- Zeit Positive Anamnese Diagnose wahrscheinlich: 1. vorausgegangene Streptokokkeninfektion 2. 2 Haupt oder 1 Haupt + 2 Nebenkriterien Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 49 vorgeschädigte Klappen sind gefährdeter ? Pilzinfektion (bei Pilzsepsis) Protozoeninfektion (Trypanosoma cruzi, akut oder chronisch) Toxoplasmeninfektion (v.a. nach Immunsuppression) ? Riesenzellenmyokarditis (Fiedlersche Myokarditis): akut und chronischer Verlauf, schnell progredient ? Boecksche Sarkoidose: 30% der Fälle ohne mediastinale Manifestation ? Borrelien Infektion: Borellia burgdorferi, Spirochäteninfektion, Zeckenbiß ? Tuberkulose ? Interleukin-2-Myokarditis: Begleitmyokarditis (z.B. bei Sepsis und Eiweißzerfall im Rahmen von Tumoren, Abszessen) ? Cocain-Myokarditis Allergische Myokarditis (eosinophile Myokarditis) Toxische Myokarditis (Adriamycin, Lithium u.a.) Perikarditis: Definition: Entzündliche Reaktion der Herzaußenhaut (viszeral / parietel), akut, chronisch Akute (fibrinöse) Perikarditis: Viren (Coxsackie A+B, HSV, Influenza) Bakterien (z.B. Mycobakterien) Chronische Perikarditis: chronisch Konstriktive Perikarditis (à Panzerherz): Entstadium einer chronischen Perikarditis mit schwerer Beeinträchtigung der Herzfunktion à chirurgische Entfernung der Kalkplatten Andere Formen der Perikarditis: hämorrhagische Perikarditis eitrige Perikarditis Kardiomyopathien: Herzgewicht > 500g WHO-Klassifikation: • dilatative Kardiomyopathie DCM • hypertrophe Kardiomyopathie HCM (obstruktiv, nicht obstruktiv) • restriktive Kardiomyopathie • unklassifizierte Kardiomyopathien (arrythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (M. Uhl), Fibroelastose, systemische Dysfunktion mit minimaler Dilatation, mitochondriale Beteiligung) DCM: ? Ventrikeldilatation mit verminderter Kontraktion, Inzidenz: relativ hoch (36,5 auf 100 000) ? idiopathische DCM (Ursache unbekannt): à Autoimmunerkrankung im Anschluß an Virusmyokarditis (in ca 15% Übergang in DCM) à genetische Faktoren (familiäre DCM) ? sekundäre DCM: ca 100 Erkrankungen des Myokards können in eine DCM münden: - neurologische und myopathische Erkrankungen (Friedreich Ataxie, Duchenne´sche Muskeldystrophie, mitochondriale Myopathie) - verschiedene Noxen: Alkohol, Cobald, Adriblastin, Katecholamine - Kollagenosen Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 50 Morphologie: • identisch für primäre und sekundäre Formen • makroskopisch: biventrikuläre Dilatation und Hyperthrophie (Herzgewicht bis 900g), Endokardfibrose, Myokardfibrose, evtl. Wandthromben • mikroskopisch: Hypertrophie und Atrophie der Myozyten (diskonkordante Hyperthrophie), Fibrillenverlust der Myozyten, interstitielle (und perivaskuläre) Fibrose, evtl. vereinzelt kleinstherdige interstitielle entzündliche Infiltrate, Mitochondriopathie (Vermehrung der Mitochondrien) à Myozyten verdoppeln sich in der Größe (Normalgröße: 10 µm, können bis auf 20-30 µm anwachsen) HCM: Fortschreitende Hypertrophie einzelner oder aller drei Wandschichten; meist ist der linke Ventrikel und hier insbesondere das Septum betroffen; à ausgeprägte linksventrikuläre Hypertrophie, asymetrische Septumverdickung und Vorwölbung des Septums in die linke Kammer (infraaortaler Wulst) Inzidenz:1:500, in ca 50% der Fälle familär häufigste Ursache des plötzlichen Herztodes, meistens Männer Histologie: Fiber-Dysarray molekulare Pathogenese der HCM: Mutation in kardialen Strukturproteinen, die AA-Amyloidose als Folge einer chronischen Entzündung oder rheumatischen Erkrankung... Restriktive (obliterative) Kardiomyopathie: • Fibrose des Endokards • Amyloidose (Verdacht auf Amyloidose à Herzbiopsie) • Hämochromatose (Eisenfärbung Berliner Blau) Amyloidose: Niere, Herz, Leber Arrhythmogene Dysplasie: arrythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (M. Uhl): selten; es kommt zur Verdünnung des rechtsventrikulären Myokards bei gleichzeitiger Vermehrung der Fettzellen à ReHerz-Insuffizienz ? Ventrikel besteht überwiegend aus Fett und Bindegewebe, Aneurysma (des linken Ventrikels) junge Männer, familiäre Häufung, prädisponiert zu ventrikulären Tachykardien und plötzlichem Herztod ? Makroskopie: Kardiomegalie mit Erweiterung des rechten (und linken) Ventrikels ? Mikroskopie: fettige bzw. fibrofettige Degeneration des rechten (und linken) Ventrikels ? DD: unbehandelte hypertensive Herzerkrankung Hypertonische Herzerkrankung: Definition: Schäden, die die Hypertonie am Herzen hervorruft Jeder 2. Hypertoniker hat kardiale Manifestationen von Krankheitswert (KHK) Morphologie: Herzhypertrophie und Dilatation, Atherosklerose der Koronararterien, Herzinsuffizienz und Herzversagen Mikroskopie: verbreiterte Kardiomyozyten, interstitielle Myokardfibrose, Mikroarteriopathie (small vessel disease) Prognose : bei schwerer Hypertonie schlecht, 40-55% tödliches Herzversagen bei Hypertoniker àFrüherkennung und –behandlung (antihypertensive Therapie) Hypertonus: ? essentieller (primärer, idiopathischer ? sekundärer Hypertonus (renal, adrenal, endokrin, medikamentös,...) Verlaufsformen: ? benigne (allmähliche Organschäden), ? maligne (schwere, akute Organschäden, v.a. Niere, Netzhaut, ZNS) häufigste Ursache: kardiovaskuläre Komplikationen Hauptrisiko: Atherosklerose verschiedene Definitionen: > 160/95 mmHg sicher krankhaft, 140/90-160/95 Borderline à 24h Langzeitblutdruckmessung, Unterschiede Tag-Nacht Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 51 Tumoren des Herzens: ? primäre Herztumore < 0,1 % aller Obduktionen, benigne:maligne = 3:1 • Vorhofmyxom: Frauen > Männer, 30-60 Lj, pompöser, gelappter Tumor, meist gestielt, dem Endokard aufsitzend DD: Thrombus Histologie: grundsubstanzreiche Matrix mit spindeligen Tumorzellen, keine Atypien • Rhabdomyom: sehr selten, Kindesalter, quergestreifte Muskulatur • Sarkom: sehr selten • Mesotheliom: sehr selten, asbestinduziert ? sekundäre Herztumore: Metastasen bei ca 10% aller Todesfälle bei Malignomen ( Melanom,Bronchial Ca, Mamma Ca, Lymphome) Kongenitale Fehlbildungen des Herzens: <1% der Lebendgeborenen 3 Grundformen: Vitien mit Shunt, Vitien mit Stenose, Transposition der großen Gefäße Ventrikelseptumdefekt 30%, Vorhofseptumdefekt 10%, offener Ductus botalli: Letalität 20% im ersten Lebensjahr 7. Nephropathologie: Nierenbiopsie als wichtigstes diagnostisches Element Makroskopischer Aufbau der Niere Histologischer Aufbau: Nephron (Glomeruli und Tubulussystem), Arterie, Vene Aufbau des Glomerulus: Bowman-Kapsel, Mesangiumzellen, Epithelzellen, Podozyten Fehlbildungen der Niere: 1. Agenesie 2. Hypoplasie, Nephromegalie, Malrotation, Ektopie, Fusion, Aplasie 3. angeborenen zystische Nierenerkrankungen (ARPKD, ADPKD) 4. hereditäre Glomerulopathien (M. Alport, Syndrom der dünnen Basalmembran) Zu 2.: Hypoplasie, Nephromegalie, Malrotation, Ektopie, Fusion: • Nierenhypoplasie (Zwergniere): < 50% des Gewichts der Altersnorm ( < 60g), weniger als 5 Nierenkelche und reduzierte Nephronenzahl, Oligonephronie • echte Nephromegalie: vergrößerte Niere durch vermehrte Nephrone, kompensatorische Hyperplasie bei einseitiger Aplasie • Nierenektopie: Störung der physiologischen Aszension der Niere aus Becken • Fusionsstörungen: Kuchenniere, Hufeiseniere Zu 3.: angeborenen zystische Nierenerkrankungen (ARPKD (=autosomal rezesiv vererbte polyzystische kidney=Niere disease, ADPKD): a) autosomal resessiv vererbte polyzystische Nierenerkrankung (infantile Form, ARPKD, Potter I) b) autosomal dominant vererbte polyzystische Nierenerkrankung (Erw-form, ADPKD, Potter III) c) zystische und hypoplastische Nierendysplasie (Potter IIA, IIB) d) sog. obstruktive polyzystische Nierendysplasie (Potter IV), e) medulläre zystische Nierenerkrankung f) Markschwammniere zu a) Potter I: ( Schwammniere) ? 90% versterben im Neugeborenen-Alter oder früher, mit Niereninsuffizenz geboren à Dialyseplicht ? Nieren bilateral vergrößert, schwammartige Schnittfläche mit radiär angeordneten zystisch erweiterten Sammelrohren à Zysten, polyzystische Nirenveränderung, meist beide Seiten ? kongenitale Leberfibrose, 1:20 000 Lebendgeburten, ausgeprägte Lungenhypoplasie ? fallen auf durch vermindertes Fruchtwasser à Polyhydramnion à Grund zum Schwangerschaftsabbruch Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 52 zu b) Potter III, ADPKD: ? große Nieren (1-2kg), komplett zystisch durchsetzt, Gefahr der Einblutung, Honigwabenförmig, Nierenisuffizienz, Infekte, unterblutete Zysten ( Cortex, Medulla) ? 1:1000 Lebendgeburten, > 95 % Genmutation des Chromosoms 16 (kurzer Arm), ? Wiederholungsrisiko: 50%, klinische Manifestation sehr variabel, Zysten auch in anderen Organen: Pankreas, Leber, Gehirn (zystische Organveränderungen: polyzystische Leber, intracranielles Aneurysma, an der Hirnbasis) ? entwickelt sich erst langsamà 40.-50.Lj., terminale Niereninsuffizienz, arterielle Hypertonie, Nephrolithiasis, rezidivierende Harnwegsinfekte ? Histologie: unterschiedlich große Hohlräume, die von abgeflachtem Epithel ausgekleidet werden, druckatrophische reife Nephrone und Entzündungszellen zu c) Potter IIA, IIB: ? 1:1000 Lebendgeburten ? abnorme nephrotische und tubuläre Strukturen (gestörte Interaktion zwischen Ureterknospe und metanephrogenen Blasten in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft (Fetalperiode) ? Nierenbecken tubulär umgebaut ? Histologie: Zysten, dysplastische Glomeruli, fetale Blutbildung, Nervenstränge, Knorpelinseln, fokale Plattenepithelmetaplasie ? Nierendysplasie auch einseitig möglich zu d) Potter IV: ( Hydronephrose) ? Dysplasie mit Zystenbildung in den subkapsulären kortikalen Anteilenà Harnabflußstörung ? Histologie: zystische Dysplasie, im Bereich subkapsulärer Nephrone mit Ausbildung glomerulärer Zysten ? Störung im Bereich Ureter / Blase Nierenzyste ≠ Zystenniere à Nierenzysten: kein Krankheitswert, keine Beeinflussung der Niere Einschub: glomerulärer Filterapparat: entscheidet was in den Urin kommt und was im Blut bleibt, Ultrastruktur des glomerulären Filters: fenestriertes Endothel, GBM, Podozytenfortsätze mit Schlitzmembran Molekulare Zusammensetzung der Podozytenfortsätze: Nephrin, Schlitzmembran + Aktin-Skelett Polyzystische Niere bei langjähriger Niereninsuffizienz: da keine Funktion mehr gefordert, wichtig als DD bei Verdacht auf ADPKD Glomerulonephritis GN: Def: Vermehrung glomerulärer Zellen oder Infiltration des Glomerulus durch Entzündungszellen mesangiale Matrixexpansion Verbreiterung der peripheren GBM Einteilung der GNs nach morphologischen Kriterien unter Berücksichtigung der am stärksten betroffenen Strukturen 4 Symptombilder: nephritisches Syndrom nephrotisches Syndrom akute Urämie oligosymptomatische Verlaufsform Nephrotisches Syndrom: ? Proteinurie (> 3g / Tag), bei Kindern aufs Körpergewicht bezogen ? Hypalbuminämie ? Hypercholesterinämie (Leber versucht Albumin zu ersetzen à Störung) ? Hypertriglycerinämie ? Ödeme à Gefahr von Thrombosen, bakteriellen Infektionen bis hin zur Sepsis Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 53 Nephritisches Syndrom: ? Oligurie (< 500ml pro 24h) ? Makrohämaturie (brauner Urin) ? arterielle Hypertonie ? Ödeme (Herzinsuffizienz, Lungenstauung) à ca 2 Wo nach bakterieller, viraler oder parasitärer Infektion, oft akute Erkrankung, schnelle Therapie nötig akute Urämie: schnell entwickelnde Oligo-Anurie à rasche Dialysepflichtigkeit chronische Urämie: toxischer Zustand nach globaler, fortgeschrittener Nierenerkrankung in 20-40 % renovaskulärer und diabetischer Genese in 30 % bei GN (Glomerulonephritis) in 10 % bei Zystenniere Vollbild der Urämie erst bei terminaler Niereninsuffizienz (GFR < 5% der Norm, Serum Krea <10mg/dl) Folgeveränderungen: ? Magen-Darm-Trakt: Gastroduodenitis, pseudomembranöse Kolitis ? Kardiovasculär ? Ödeme ? Neuro- / Myopathie Stadien der Niereninsuffizienz: Stadium I: voll kompensiert: GFR > 35-50, Serum Krea normal bis <1,5, klinische Zeichen: 0 = Kreaclearance Stadium II: kompensiert: GFR > 25-35 , Serum Krea: >1,5, klinisches Zeichen: Azotämie Stadium III: dekompensiert: GFR > 5-25 , Serum Krea: > 5, klinisches Zeichen: Präurämie Stadium IV: terminal: GFR < 5, Serum Krea: > 10, klinisches Zeichen: Urämie Diagnostik glomerulärer Erkrankungen: • klinische Symptome: Anurie, Dysurie, Polyurie • nephrotisches Syndrom • nephritisches Syndrom • Urämie • Urinuntersuchung: Proteinurie, Hämaturie, Harnsediment • Ultraschall • Nierenbiopsie: - Kontraindikationen: mangelnde Kompliance des Patienten postrenale Abflußstörung Zystennieren Niereninsuffizienz mit kleinen Nieren einseitige Schrumpfniere Einzelniere hämorrhagische Diathese - Aufarbeitung des Nierenbiopsiematerials: Triple Diagnostik Lichtmikroskopie: PFA-Paraffinschnitte, HE, PAS, Bindegewebsfärbung, Silber) Immunhistologie: NaCl-Gefrierschnitt Immunglobuline, Komplementfaktoren, Fibrinogen, Albumin Elektronenmikroskopie: Glutaraldehyd-Ultradünnschnitt - Zusatzuntersuchung: Expression bestimmter Gene mittels PCR (NaCl-Gefriermaterial) Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 54 Mechanismus der GN: folgende Faktoren führen zur GN-Entzündungsreaktion: ? Immunkomplex-Ablagerung im Mesangium / Basalmembran ? Komplementaktivierung ? Hämodynamische Änderungen ? Aktivierung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren ? genetische Faktoren ? Entzündungszellen GN-Entzündungsraktion à On-Off-Switchà Sklerosierung oder Erholung GN: Immunkomplexerkrankungen: ? Ablagerung präformierter Immunkomplexe im Glomerulus ? in situ Immunkomplexbildung aus Ag und Ak ? Lokalisation der Immunkomplexe als Einteilungskriterium ? IK-Ablagerung im Mesangium oder GBM à Komplementaktivierun à Bildung des sog. MembranAttack-Komplexes (MAC) der zelldestruierende Eigenschaften besitzt Primäre Glomerulopathie: ? Epithelzellschaden: Symptom: Proteinurie SLE V, membranoproliferative GN, membranöse GN ? Endothelschaden: Symptom: Entzündung, Exudation: postinfektiöse GN, anti-GBM GN, SLE III, IV ? Mesangialschaden: Symptom: Hämaturie, MZ(Mesangiumzellen)-Proliferation IgA GN, mesangioproliferative GN, SLE II Leitsyndrom nephrotisches Syndrom: Pathophysiologie: Schrankenstörung des glomerulären Filters: Endothelzelle, GBM, Podozyten unterschiedliche Ursachen: Kindesalter, Erwachsenenalter Therapie: anti-entzündlich (Cortison), immunsuppressiv (Cyclophosphamid, Endoxan) Glomeruläre Minimalläsionen: erhöhte Permialbilität des glomerulären Filters für Proteine Nephrotisches Syndrom: ? ausgeprägte Proteinurie (oft > 10g / 24h) mit gesunkener Serum-Albumin-Konzentration, generalisierte Ödeme, Hyperlipidämie ? 80% Ursache des Syndroms bei Kindern (Therapie: Kortikosteroide) ? Erwachsene: Assoziation mit Medikamenten (Gold, Penicillamin) oder Malignomen (M. Hodgkin) ? LM: Normalbefund (mesangiale IgM Ablagerung) ? EM: keine oder Verschmelzung der Podozytenfortsätze Glomerulonephritiden (GN) Definition: entzündliche Erkrankung des Glomerulus unterschiedlicher Genese Veränderungen der Glomeruli: segmental, global, diffus, fokal 1 von 10 Glomeruli darf verödet sein ohne Krankheitswert Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 55 Glomerulosklerose: Vernarbung der Nierenkörperchen als morphologisches Substrat einer chronisch immunologische oder metabolischen glomerulären Erkrankung Pathogenese: • hämodynamisch (Anstieg des glomerulären Blutflusses und des intraglomerulären Kapillardrucks) • mechanisch (glomeruläre Wachstumsvorgänge) • metabolisch (z.B. Diabetis mellitus, Hyperlipidämie) à Schädigung glomerulärer Zellen, Vernarbung von Segmenten des Glomerulus Membranoproliferative GN (MGN): ? Immunkomplex-GN mit Verdickung der glomerulären Basalmembran und ausgeprägter Zellproliferation ? v.a. junge Erwachsene ? Histologie: - Mesangiumzellproliferate - Vermehrung der mesangialen Matrix und der GBM-Komponenten mit Aubildung doppelkonturierter GBM - Lobulierung des glomerulären Schlingenkonvoluts ? IH (Immunhistologie): Komplementfaktoren und Immunglobuline im Mesangium und der peripheren GBM ? EM: ausgedehnte subendotheliale, intramembranöse und subepitheliale Depots Kongenitales und infantiles nephrotisches Syndrom: kongenitale Form: Manifestation innerhalb der ersten 3 Lebenmonate infantile Form: Manifestation im ersten Lebensjahr primäre Form: Nephrin dafür verantwortlich, nephrotisches Syndrom vom finnischen Typ, diffuse mesangiale Sklerose sekundäre Form: membranöse oder membranproliferative GN bei/nach Syphillis, Infektionen mit CMV oder Toxoplasma gondii Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 56 DD des nephrotischen Syndroms im Kindesalter: • keine Immunkomplexablagerungen: - Minimal Change GN (MCGN) - kongenitales nephrotisches Syndrom - Fokale segmentale Sklerose (FSGS) • Immunkomplexablagerung: - membranoproliferative (oder membranöse) GN - Lupus nephritis Diabetische Nephropathie: • Sonderform der Glomerulosklerose • bei ca 40% aller Typ I und II Diabetiker (nach 10-20J.) • Histologie: diffuse oder noduläre Sklerose (Kimmelstiel-Wilson), Hyalinose der afferenten und efferenten Arteriolen • Pathogenese: - renale Hypertrophie durch Hyperglykämie (= glomeruläre Hyperfunktion) renale Perfusion ↑, renaler Plasmafluß ↑, glomerulärer transkapillärer Druck ↑, GFR ↑ à glomerulärer Hyperfunktion - Matrixproduktion ↑, GBM wird dichter, mesangiale Verbreiterung Leichtkettennephropathie: Verbreiterung der GBM, teilweise mit Ausbildung hyaliner Noduli, kein Diabetes, kongorot-negativ Ablagerung ca 20 µm dicker Fibrillen im Glomerulus ? Ablagerung von Ig-Leichtketten vom Kappa-Typ in Glomerulum und tubulären Basalmembranen (Überproduktion von abnormen Ig-Komponenten, z.B. Plasmozytom) ? 9-14nm breite, kongonegative Fibrillen ? Histologie: mesangiale Noduli und Verbreiterung der GBM, Bild einer mempranoproliferativen GN ? IH: lineare (=geordnete) Ablagerung der Leichtketten ? EM: subendotheliale bandförmige Ablagerung in GBM und tubulärer BM Membranöse GN: • Folge eines Lymphoms, Ca, Medikamente (z.B. Penicillamin) oder Infekten (Hep B) ;in 60% unklar • ältere Patienten mit nephrotischem Syndrom • Stadium I: subepitheliale Ablagerung von Immundepositen (reine Proteinurie) • Stadium II, III: Zunahmne der GM-Matrix, GBM-Verdickung, Ausbildung sog. Spikes, progressive Membraninkorporation der Immundeposite • Stadium IV: Auflösung der Immundeposite mit Substanzdefekten in der verbreiterten GBM Nephrotisches Syndrom beim Erwachsenen: ? alle Ursachen des kindlichen nephrotischen Syndroms möglich MCGN (Minimal Change GN) FSGS (Fokal segmentale Glomerulosklerose) ? darüberhinaus weitere Glomerulopathien (z.B. membranöse GN) ? spezifische Ursachen einer großen Proteinurie ? Amyloidose ? Diabetes mellitus ? Leichtkettennephropathie ? Immunkomplex GN: membranöse GN, membranoproliferative GN, SLE, (mesangioproliferative GN, endokapilläre GN) Leitsymptom nephritisches Syndrom: Diagnose: Blutuntersuchung: Antikörper gegen Basalmembran (ANCAs), Nierenbiopsie Leitsymptom: Hämaturie Makrohämaturie („bierbrauner“ Urin, mit bloßem Auge erkennbare Blutung) Mikrohämaturie: > 8 Erys pro Gesichtsfeld (400er Vergrößerung) Leukozytenurie, dismorphe Erys Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 57 M. Alport (hereditäre Nephritis): ? EM: Veränderung der glomerulären Basalmembran, nebeneinander von Basalmembranschäden, variabel breite laminierte GBM (112-560 nm, Norm: 280-450nm) ? LM: uncharakteristische Vernarbung der Glomeruli ? zu 80% X-chromosomal vererbt, beide Geschlechter betroffen, meist junge Männer ? Klinik: Schwerhörigkeit, Augenanomalien, Hämatuire (Niereninsuffizienz) ? Pathogenese : abnorme Komposition von Kollagen IV ? Nierenbiopsie: schaumige Tubulusepithelzelldegeneration Syndrom der dünnen Basalmembran (benigne rekurrierende Hämaturie): • intermittierende mikroskopische und makroskopische Hämaturie bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen • LM: keine pathologische Veränderung • EM: Verschmälerung der GBM < 260nm IgA-GN: à häufigste Immunkomplex-GN ? histologische Formen: - mesangioproliferative GN, - extrakapillärproliferierende (nekrotisierende) GN ? Halbmondbildung à Prognose schlecht, da terminale Niereninsuffizienz in Glomeruli ? IH: mesangiale IgA und C3-Ablagerungen ? EM: elektronendichte Ablagerung im Mesangium Schönlein-Hennoch Purpura: • Erkrankung des Kindesalters • akute systemische Vaskulitis der Haut, der Gelenke und des GIT (Arthralgien, Purpura, abdominelle Schmerzen) • Nierenbeteiligung: mesangioproliferative GN mit IgA-Ablagerungen, à nicht sicher von IgA-GN abzugrenzen, schwere systemische Verlaufsform der IgA-GN Anti-Basalmembran-GN (anti GBM): ? Sonderform der extrakapillär nekrotisierenden GN ? lineare Ablagerung von Antikörper gegegn Kollagen IV in der GBM ? Goodpasture Syndrom (75% der Fälle): GN + pulmonale Blutung (AK-Bindung an alveoläre Kapillaren); v.a. junge männl. Erwachsene, die flüchtigen Kohlenwasserstoffen ausgesetzt waren ? LM: rapid-progressive Form der anti-GBM, Halbmondbildung ? IH: Nachweis des anti-GBM-Antigens Postinfektiöse Glomerulonephritis: • häufig glomeruläre Entzündung • Streptokokkeninfekiton (Infektion der oberen Luftwege, z.B. Pharyngitis oder Tonsilitis) • persistierende bakterielle Infektion (z.B. bakterielle Endokarditis, Abszesse) • klassische Klinik bzw Anamnese • Nierenbiopsie nur selten indiziert DD Nephritisches Syndrom/Hämaturie: à Immunkomplex-GN: IgA-GN, Anti-GBM-GN, Poststreptokokken-GN, SLE à M. Alport à Syndrom der dünnen Basalmembran Lupusnephritis: ? SLE: Autoimmunerkrankung unklarer Genese ? Autoantikörper im Serum (Einzelstrang/Doppelstrang DNA, RNA, Nukleoproteine und Komplementfaktoren) ? Histologie: alle GN-Formen möglich ? IH: „full house pattern“ (IgA, IgM, IgG, Komplementfaktoren, Fibrinogen/Fibrin) ? EM: elektronendichte Ablagerungen (GBM, Mesangium) à Chamäleon der Nierenpathologie, kann wie alles aussehen Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 58 Interstitielle Nephritis: Pyelonephritis (bakteriell, interstitielle-destruktive Nephritis): - Akut - Chronisch - Sonderformen: xanthogranulomatöse Pyelonephritis Analgetika Nephropathie (Fenacetin-Niere) Lithium-Nephropathie Strahlennephropathie (Radiations-Nephritis) Pyelonephritis (PN): ? häufigste Infektionserkrankung, meist E.coli ? Infektionswege: intrakanalikulär-aszendierend, hämatogen-deszendierend, direkte Ausbreitung (von Entzündungen in benachbarten Organen), lymphogene Ausbreitung (bei Lymphstau) ? begünstigende Faktoren: Obstruktion der ableitenden Harnwege, angeborene Anomalie, Stoffwechselstörung (z.B. Diabetis mellitus, Gicht) Tumore: Adenome, Carcinome, klarzelliges Nieren-Ca, Therapie:OP, selten Metastasierung Nierentumoren: Nierenzell Ca Urothel Ca à maligne Nephroblastom Nierenadenome Onkozytom à benigne Angiomyolipom à mesenchymal, benignge,am häufigsten ,vergesellschaftet mit ZNS Problemen Nierenzelltumoren: Gelblich, da viel Fett im Plasma à Granula = Hydronephrone hohes genetisches Risiko klarzelliges Nierenzell Ca: am häufigsten Symptome: Hämaturie, Anämie, meist keine SymptomeàZufallsbefund bei Sono Metastasen im Knochen, hämatogene Streuung Gut vaskularisiert-- > hohe Neovaskularisierung Klassische Ausbreitung: innerhalb der Venen Komplikationen: Tumorzapfen in V.cava à Thromben à Lungenembolie Prognose abhängig von: TNM Graduierung ( = Differenzierungsgrad) Therapie: Nur OP Nierenzell Ca: Gemischt zytologisch Wachstumsmuster Klarzellig Solide Eosinophil Azinär Chromophil Papillär Chromophob Zystisch Onkozytär Sarkomatoid Gemischt gemischt Ca vom Sammelrohrtyp ( Bellini Duet Ca) Nierenzell Ca Klarzelliges Granuläres Chromophobes Spindelzelliges Zystisches papilläres à genetisch: VHL Gen Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 59 Onkozytom: Hoch metabolisch Viele Mitochondrien Braune Farbe Im Röntgen nicht vom Ca zu unterscheiden Praktisch keine Metastsen Benigne Sonderform eines Adenoms Risikofaktoren eines Nierentumors: Aromatische Kohlenwasserstoffe à Noxen Transplantatnieren Schrumpfnieren ( chronisch entzündliche Prozesse der Niere) Von Hippel Lindau – klarzelliges Nierenzell Ca Unter 2cm Größe nie Metastasen DD zu Nierencall Ca: Fokale Glomerulonephritis Fokale Pyelonephritis à Schaumzellen ,Makrophagen Urothel Ca: Typisch: papillär Symptome: Harnaufstau, Pyelonephritis Nephroblastom: Gewebe enthält viele unreife Komponenten Tumor kopiert embryonale Programme à Blastematös Pluripotente Stammzellen 3-5- Lebensjahr à je später desto schlechter epithelial , mesenchymal ,blastulös Neuroblastom: Retroperitoneal Vor 1. Lebensjahr Ausgehend von Nebennierenund Ganglien Sieht aus wie normales Nervengewebe Wilms Tumor Therapie: Erst Chemo , um blastuläre Komponente zurückbilden zu lassen Dann OP Natürlicher Verlauf: Überlebensrate 70% Schlechte Prognose Metastasiert hämatogen in Knochen Entscheidend für Prognose: Metastasierung Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 60 8. Pathologie des HNO-Traktes: Tonsillen; Waldeyerscher Rachenring mucosa-assoziiertes lymphatisches Gewebe (MALT): in Krypten kommt Immunsystem mit Antigen in Kontakt à Folge: Hyperplasie mit Schluckbeschwerden (Angina), Erreger können in Krypten akute, eitrige Entzündungen verursachen: Kryptentonsilitis (Eiterpfröpfe) Tonsillen: erster Antigen-/Erreger-Kontakt in den Tosillen, ringförmig in Naso- und Oropharynx: Tonsilla pharyngeale, 2 Seitenstränge, Tonsilla palatina (paarig), Tonsilla lingualis (=MALT) Tonsillitis: Hyperplasie der Krypten mit Schluckbeschwerden (Angina) B-Zellfollikel werden aktiviert zu Zentroblasten à Proliferation: Parakortex: helle Zellen = interdigitierende Zellen à präsentieren Ag den T-Zellen à Dunkelzone: Proliferation der Zentroblasten à Hellzone Erreger: • Viren: Entero-, Rhino-, Paramyxo-, Herpesviren (EBV) • Bakterien: Streptokokken, Staphylokokken, Corynebakterien, Gonokokken, Spirochäten, Mykobakterien Eitrige Tonsillitis: Ödem, Hyperämie, Schwellung Ulceration mit eitrigem Exudat in Krypten bei chronischen oder chronisch rezidivierendem Verlauf Vernarbung Aktinomykose: ? grampositive Bakterien, oft asymptomatischer Verlauf ? bei symptomatischer Infektion ausgedehnte granulierende, fistelde und destruierende Entzündung ? Vernarbung (bretthartes Gewebe, DD: Ca!) ? Komplikationen: - perotonsillärer Abszess oder Phlegmone - Ausbreitung para- oder ventropharyngeal à Schädelhöhle, Mediastinum - Sepsis - akutes rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis (Streptokokken-Folgekrankheiten), große Gefahr der Streuung da Tonsillen keine Kapsel haben Sonderform: Angina Plaut-Vincent: • bevorzugt bei Männern im 3. Jahrzehnt • schwerer Lokalbefund, relativ gutes Allgemeinbefinden • prädisponierend: schlechte Hygiene, kariöse Zähne, allg. Faktoren (hormonell, Resistenzminderung) • Ätiologie: Spirochäten, fusiforme Bakterien, wahrscheinlich kein bestimmter Keim scharf begrenzte Ulcera mit Pseudomembranen Infektiöse Mononukleose: ? Hyperplasie der Tonsillen ? Ulcerationen und Nekrosen ? variable follikuläre Hyperplasie (oft nicht ausgeprägt) ? Expansion des Paracortex (bunte Pulpahyperplasie) ? Proliferation von Blasten (HRS-artige Zellen) ? DD: malignes Lymphom EBV: • weltweite Verbreitung, Primärinfektion meist im Kindesalter • Erreger der infektiösen Mononukleose, lebenslange Viruspersistenz, zumeist asymptomatisch • Herpesvirus (lineare Doppelstrang-DNA-Genom 172 kBasenpaare, infiziert B-Lymphozyten, wo nur ein Teil der Virusproteine gebildet werden à befallene B-Zelllen sind immortalisiert) • Ki-67 Protein, das zur Proliferation verwendet wird, wird als Marker für Proliferationsrate von Zellen, evtl zur Malignitätseinstufung eingesetzt: Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 61 EBV-spezifische Immunität: Zielantigene für EBV-spezische CTL (cytotoxische T-Lymphozyten) EBNA 2 EBNA 3A, 3B, 3C: aktivierte T-Lymphozyten LMP 1 (?) LMP 2A, 2B nicht EPNA 1 zytotoxische T-Zellen inaktivieren B-Zellen à asymptomatische Verläufe, Viruslatenz Interferone wirken nur gegen lytische Infektionen Leukoplakie: weiße, nicht wegwischbare Schleimhautveränderungen einfache Leukoplakie: Histologie: Hyperplasie des Plattenepithels, oberflächliche Verhornung (Hyperkeratose) kann auch zu Verhornungsanomalien kommen (Parakeratose) à Präkanzerose, Ca in situ, evtl. invasives Ca DD: mechanisch (Prothesen, Wangenbeißen), neoplastisch (Dysplasie, Ca in situ, Ca), infektiös (viral, Pilze) à Risiko steigt bei Rauchern Orale Haarleukoplakie: assoziert mit EBV, bei HIV-Infektionen, ballonierte Epithelzellen, Parakeratose Larynx Stimmbandpolyp: • bei Rauchern oder bei starker Belastung der Stimme • glatt, rund, sessil oder gestielt • verhornendes, hyperplastisches Plattenepithel • lockeres ödematöses Stroma mit Fibrin • praktisch ausnahmslos gutartig Sialadenitis: Pathogenese: Sekretstau à erhöhte Infektionsneigung à bakteriell: ? Histologie: zerstörtes Parenchym (Atrophie), keine Azinus-Struktur, Entzündungsinfiltrat, Lymphozyten, B-Zellen, Granulozyten ? Komplikation: Fibrose des Parenchyms, Parenchym-Atrophie, oft als Folge einer Sialolithiasis à viral (CMV, Mumps) CMV: Herpesvirus, Primärinfektion: asymptomatisch oder mononukleoseartig bei Neugeborenen oder Immunsupprimierten: schwere systemische Erkrankung (interstitielle Pneumonie, Colitis, Ösophagitis, Hepatitis, Speicheldrüsen häufig betroffen) Histologie: CMV im gesamten Parenchym nachweisbar (Gänge, Endstücke), große Zellen mit Einschlüssen (=CMV) „Eulenaugenzelle“ lytische CMV-Infektion à cytopathische Effekte à Parenchymverlust wenig zelluläre Reaktion im Präparat bei AIDS-Pat. àAutoimmun: Sjögren-Syndrom (Sicca-Syndrom): Keratoconjuntivitis sicca, Xerostomie Destruktion von Speichel- und Tränendrüse primär und sekundär bei anderen Autoimmunerkrankungen (rheumatische Arthritis > SLE, Sklerodermie) Morphologie: • dichte lymphozelluläre Infiltrate (T- und B-Lymphozyten) • Follikel mit Keimzentren (à Hashimoto-Thyreoiditis ähnlich) • lymphoepitheliale Läsionen (MESA (mean epithelial surface area): Myelepitheliale Sialadenitis • Destruktion des Drüsenparenchyms • Vernarbung Cytokeratinfärbung à Darstellung des Drüsenepithels, alles ander ist untergegangenes Gewebe durch Infiltration der Lymphos à lymphoepitheliale Läsion Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 62 Speicheldrüsen-Tumoren: Maligne Lymphome: primär: MALT NHL (auf dem Boden einer MESA), meist niedrig maligne, initial durch lokale Therapie heilbar, hochmaligne Transformation möglich sekundär: < 2% aller menschlichen Tumoren 65-80% in Parotis, 10% in Submandibularis à Wahrscheinlichkeit für bösartigen Tumor ist umgekehrt proportional zur Größe der Drüse gutartiger Tumor: 5.-7. Lebensdekade bösartiger Tumor: höheres Alter gutartig: pleomorphes Adenom (45%), Warthin-Tumor (Cystadenolymphom)(10%) bösartig: Mucoepidermoid-Ca (15%), adenoid-zystisches Ca (10%), Azinuszell-Ca (3%) Pleomorphes Adenom: ? sog. Mischtumor (gutartig) ? 60% aller Tumoren der Parotis, seltener Submandibularis, selten kleine Speicheldrüsen ? epitheliale Komponente in der myxoider Matrix ? rundliche Knoten ? partiell gekapselt ? oft unregelmäßige zungenförmige Ausläufer (à unvollständige Entfernung bei Enucleation) à Rezidiv! ? grau-weiße myxoide, teilsknorpelige Schnittfläche ? Histologie: extrazelluläre Matrix mit eingelagerten Komplexen aus epithelialen, knorpelig vorkommenden Elementen à „Vielgestaltung“ epitheliale : mesenchymale Komponente à Einteilungskriterium ? Prognose : gutartig, unabhängig vom Verhältnis Epithel / Stroma selten Entstehung eines Ca (maligner Mischtumor), hochmaligen 2-5% ? Risikofaktor: Zeit des Bestehens (> 10 Jahre) Warthin-Tumor: ? sog. Zystadenolyphom ? epithelialer Tumor (kein Lymphom) ? m:f = 5:1; 5.-7. Dekade ? 10% multifokal, 10% bilateral ? gutartig ? Makroskopie: gekapselt, rund-oval, Schnittfläche grau mit schmalen spaltenartigen Zysten und trüber Flüssigkeit 2-schichtig: epithelial ausgekleidete Zysten mit papillären Proliferationen (Falten) und Stroma aus vielen Lymphozyten mit Keimzentren (lymphatisches Gewebe) à Namensgebung Zysten mit 2-schichtigem Epithel, reichlich granulär-eosinophiles Zytoplasma (Mitos), papilläre Projektion, lympathisches Stroma mit Keimzentren, charakteristisches Bild ? Histogenese : möglicherweise Speicheldrüseninklusionen/-einsprengseln in Lymphknoten des Halses, gelegentlich Warthin-Tumoren in Lymphknoten (keine Metastase) Mucoepidermoid-Ca: ? meistens in Parotis (60-70%) ? häufigster maligner Speicheldrüsentumor ? Mischtumor aus Plattenepithel-, schleimproduzierenden- und Hybridzellen ? bis zu 8cm groß, gut abgegrenzt, keine (gut definierte) Kapsel, infiltrativ wachsend, zystisch (grauweiß) mit Muzin ? Histologie: strangartig, solide oder zystisch Plattenepithel, schleimbildende Zellen Nachweis in der PAS Färbung low grade: überwiegend schleimbildend high grade: überwiegend plattenepithelia ? Prognose: low grade: 15% Rezidive, selten Metastasierung, > 90% 5-Jahres-Überlebensrate high grade: invasiv, schwer zu entfernen, 25-30% Lokalrezidiv, 30% Metastasierung, 50% 5-JÜR Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 63 Adenoid-zystisches Carzinom: ? selten in Parotis, häufigste Tumoren in anderen Speicheldrüsen, kann in Mundspeicheldrüsen auftreten, auch in oberen Atemwegen (Nase, Nebenhöhle, etc) ? klein, unscharf begrenzt, sehr infiltrativ wachsend, langsam wachsend Perineuralscheidenkarzinose (Schmerzen) ? schwer zu entfernen: hohe Rezidivneigung ? Verlauf oft über Jahrzehnte, 50% metastasieren, 5-Jahres-Überlebensrate: 60-70%, 10-JÜR 30% ? Histologie: basaloide Zellen, strangartige Infiltration Azinuszellcarzinom: ? 2-3% der Speicheldrüsentumoren, Tumorzellen ähneln serösen Speicheldrüsenzellen, Parotis > Submandibularis > kl. Speicheldrüsen ? können multifokal oder bilateral auftreten ? kleine diskrete, gut begrenzte Tumore ? Histologie: variable Zytologie und Architektur, üblicherweise gut differenziert (low-grade), produzieren Amylase (Immunhistologie) ? Prognose : Rezidiv selten, 10-15% metastasieren, 90% 5-Jahres-Überlebensrate, 60% 20-JÜR Andere Tumoren des HNO-Bereiches Nasopharyngeales Angiofibrom: ? 1% aller Tumoren des Nasopharynx, häufigster Tumor des Nasopharynx, am häufigsten in der Pubertät, spontane Rückbildung nach 20-25 Lebenjahr, nur bei männlichen Patienten, hohe Rezidivneigung ? destruirendes Wachstum (Schädelbasis, Gesichtsskelett) ? sessil und lobuliert, gummiartige Konsistenz, rötlich, graue Färbung, ulzeriert ? Histo: dünnwandige, teils kavernöse Blutgefäße in kollagenreicher Matrix Invertiertes Papillom: ? häufigster Papillomtyp in Nase und NNH, hohe Rezidivierung (30-60%) ? Ätiologie? (HPV?) (à aber eigentlich unklar) ? maligne Entartung möglich (2% nach 5-25J) ? Histo: Transitionalzellen, selten Zylinderepithel Nasopharyngealkarzinom: ? im Recessus pharyngeus (Entstehungsort) ? epidemiologische Gebiete: Südostasien (30/100 000), Mittel-/Nordafrika, Alaska, Grönland, Island, Malaysia ? Inzidenz in Westeuropa: <0,5/100 000, m>w, ? Diagnostik: Biopsie: IgA, EBV, VCA (virales Kapselantigen) ? Symptome: „verstopfte Nase“, Nasenbluten und blutiger Ausfluß, oft asymptomatisch ? Therapie und Prognose : nicht rezesierbar (Anatomie), ggf. Neck dissektion, hoch dosierte Radiotherapie, T1N0M0 (lokaler Befund) < 80% 5-Jahresüberlebenrate, T4 (Infiltration der Schädelbasis) (20-40 % 5-Jahresüberlebensrate) ? WHO-Klassifikation: Plattenepithel-Ca: I (10-15%) Nichtkeratinisiertes Ca: differenziert: II, undiferenziert: III ? histologisches Bild: chrakteristisch: enge Durchmischung von Lymphozyten und Tumorzellen à lymphoepitheliale Tumoren ? EBV assoziiert: Virus sitzt in den Ca-Zellen (in allen Tumorzellen) (wurde in Erlangen endeckt) Ätiologie: EBV (ubiquitär), gesalzener Fisch (Säulingsnahrung in Südostasien), genetische Faktoren? Nasopharynx-Ca: ? EBV-Assoziation ? undifferenziertes Ca: 100% weltweit, Plattenepithel-Ca, 100% Endemiegebiete, 30% andere ? EBV macht virale Genprodukze und Proteine in den Zellen -> LMP1 „Multifuktionsprotein“ = Onkogen LMP1: Transformation von Fibroblasten, Inhibition der Differenzierung von Epithelzellen CD23, ICAM1, CD40: Phänotypische Veränderung von B-Zellen terminale Repeats vermitteln die Ringbildung in der Zelle Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 64 Oropharynx-Ca: ? Bestrahlung vor Op à effektiv, da nach Bestrahlung TU à Narbengewebe, Nekrosen, Fremdkörperreaktion mit Riesenzellen ? TNM: Einteilung mit Kriterien ? Ätiologie: Alkohol, Tabak, Luftverschmutzung (Stadt-Land-Gefälle), Viren (HPV) Larynx-Ca: ? Plattenepithel-Ca, meist gut differenziert ? Risikofaktor: Rauchen, Asbest, HPV-Infektion ? Sequenz: Hyperplasie à Dysplasie à Cis à Ca ? Prognose abhängig von Lokalisation: glottisch: gut differenziert, langsam wachsend, spät metastasierend, gut zu entfernen supra-/infraglotisch: schlecht differenziert, infiltrativ wachsend,30-50% Metastasen bei Dysplasie, Tod durch Infiltration vitaler Strukturen oder Aspirationspneumonie Tonsillentumor: ? Plattenepithelkarzinome zu 80% in den Gaumentonsillen und im Zungengrund lokalisiert ? Präkanzerose: langjähriger Nikotin- und Alkoholabusus ? Symptome: Können klinisch lange stumm bleiben; Schluckschmerzen, Dysphagie, blutig tingierter Speichel, Foetor ex ore; Im Fortgeschrittenem Stadium: Kieferklemme 9. Lungenpathologie: 9.1 Diffuse Zeichnungsvermehrung: Pneumonien: Infiltrat: neutrophile Granulozyten intraalveolär (nicht interstitiell), voluminöse blutgefüllte brüchige Lunge intraalveoläres Ödem (à Linksherzinsuffizienz): eiweißhaltige / serumhaltige Flüssigkeit Interstielle Ursachen: ? Fibrose à Wabenlunge (Haman-Rich-Lunge) ? restriktive Ventilationsstörung ? Schocklunge (ARDS: acute respiratory disstress syndrom) -> hyaline Membranen, Nekrosen, diffuser Alveolarschaden ? Bronchiolo-alveoläres-Ca ? Lymphangiosis Carcinomatosa ? Speichererkrankungen (Amyloidosen) ? Interstielle Pneumonien: CMV (Eulenaugen), Adeno-Viren, Herpes-Viren ( Lymphozyten und Plasmazellen) Ursachen: Viren, medikamentös/toxisch, toxisch, idiopathische Lungenfibrose (UIP(klassische (sual= interstitielle Pneumonie),IPF(idiopathische Lungenfibrose)), Granulome: Tbc (miliar), Sarkoidose ,Exogen allergische Alveolitis alveoläre Ursachen hämorrhagische Pneumonie à Influenza Viren( keine entzündlichen Infiltrate oder Lymphozyten) à EBV Virus ( KO: Splenomeglie , Milzruptur) bakteriell nie hämorrhagisch Pneumonie à neutrophile Granulozyten Intraalveoläres Ödem Milzlocherung ( durch Granulozyten bei Sepsis) + hämorrhagische Pneumonie à Viral + balterielle Superinfektion Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 65 9.2. Solitäre Rundherde Lymphozyten + Granulomatose: Farmerlunge = exogenallergische Alveolitis: à thermophile Aktinomyzeten à Pharaonenkrankheit: Aspergillus fumigatus Fibrose (Entzündung nur sekundär): Pneumokoniosen: Silikose à Quarzstaub, silikotisches Knötchen (Makrophagen + hyaline Vernarbung) Folge von chronischer Exposition, aber wenn auftretend, entstehen Knoten auch innerhalb von nur 3 Monaten, silikotischer Knoten ist kein granulomatöser Prozeß Komplikationen: Konglomeratbildung, Assoziation mit Tbc, Erhöhung des Risikos der Entstehung eines Lungen-Ca Asbestose à diffuse Lungenfibrose + Nachweis der Asbestfasern Asbestexposition, mit Folgeerkrankungen: Mesotheliom (Pleura, Peritoneum, Pericard), Asbestose (Lungenfibrose durch Asbestexposition), hyaline Vernarbung der Pleura = hyaline Pleuraplaques, Bronchial-Ca Sarkoidose à Granulom mit ausgedehnter Vernarbungtendenz, Lymphus pernio à cutane Manifestation der Sarkoidose Tbc 9.3. Lungen- und Pleuratumoren Einteilung der Lungentumoren: Kleinzell Ca Nichtkleinzell Ca DD von Lungenrundherden: Metastase, Tbc, Ca Lungen-Ca: Risikofaktoren: Rauchen, Asbest, Radon (inhalierte radioaktive Stoffe), Arsen Erhöhtes Risiko bei Siliko- Tuberculose Vorkommen: Zentral (Peribronchial-Ca im Hilusbereich): Plattenepithel-Ca, Kleinzelliges-Ca, Großzelliges-Ca peripher: Adeno-Ca, Großzelliges-Ca diffuse Verschattung: Bronchoalveoläres-Ca Symptome: zentral: Atelektasen, Husten, neigen dazu das Mediastinum zu infiltrieren, auch große Gefäßeà obere Einflußstauung durch Ummauerung, (Raucher) peripher: klinisch oft stumm, Husten, bei Pleurainfiltration oft Schmerzen, Komplikation: Pleuracarcinose, Adeno-Ca sind nicht so streng an Raucher gebunden, Vernarbungen, verstärkte chronische Reizung à verstärkter Umbau Metastasen: Nebenniere, Knochen Bronchalveoläres-Ca: wenig infiltrierend, späte Metastasierung, aerogene Metastasierung, oft nicht zu sehen in bildgebenden Verfahren à diffuse Verschattung bei Männern: Lungen-Ca an 1. Stelle, Sterblichkeit an 1. Stelle bei Frauen: Lungen-Ca an 5. Stelle, Sterblichkeit an 3. Stelle nur 10% der Lungen-Ca sind primär operabel, 90% pallitative Behandlung kleidet Alveolen tapetenförmig aus Plattenepithel-Ca: ( Bronchial Ca, ) Zentral gelegen Bronchialschleimhaut wird gereizt à Basalzellhyperplasie à Plattenepithelmetaplasie à dysplastische Veränderungen im Plattenepithel: Präkanzerose à invasives Plattenepithel-Ca Dysplasien spielen keine Rolle, da nur schlecht zu diagnostizieren Symptome: Pneumonie, Dyspnoe Aber nur 30 – 40 % haben Symptome Komplikation: Retentionspneumonie à auf dem Boden einer Atelektase à Lungenabscess Man sieht im Röntgen ein scharf begrenztes Dreieck Rauchen ist Risikofaktor , da ausgehend von Bronchialschleimhaut Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 66 10% Kleinzelliges-Ca: v.a. zentral gelegen geht von Bronchialschleimhaut aus, schnelles Wachstum, Zytostatika-sensitiv, schlechte Prognose ab Zytostasestop, meist nur noch weniger als 3 Jahre Überlebenschance, OP?, sehr gefäßreich, frühe Metastasieung über Blut und Lymphe, meit in Nebenniere, Gehirn oder systemisch undifferenziertes Ca, endokrines Ca, paraneoplastische Syndrome können auftreten (M.Cushing)à (ACTH Produktion oder Flush Sydrom bei Serotonin Produktion ) DD: Lymphom, Mesotheliom Mitosereich, pallisadenförmige Anordnung der Tumorzellen, schnelle Lymphanginosa carcinomatosa Praktisch nicht operabel Metastasen ins Mediastinum à Einflußstauung der V. cava G4 ; Haferkornzellen Therapie: Chemo und Bestrahlung, Histologie: kleine Kerne, keine Struktur erkennbar Rauchen ist Risikofaktor , da ausgehend von Bronchialschleimhaut Periphere Lungen-Ca: 30- 40 %Adeno-Ca: Peripher, oft subpleural sehr bunt, Einteilung nach sekretorischem Produkt und Wuchsform, Produktion von Surfactant ( Epithelzelen Typ II = Clarazellen à haben Reproduktionspotential) à Clarazell typ Ca Produktion von Schleim (Becherzellen) Morphologie: Narben Ca Wuchsform: peripherer Rundherd, bronchoalveolär Großzelliges-Ca (gibt es nur in der Lunge): Sammeltopf für nichtklassifizierbare, nicht kleinzellige Tumoren, G3-Tumoren, keine Zuordnung zu Adeno- bzw. Plattenepithel-Ca möglich, können zentral vom Bronchus oder von Peripherie ausgehen ca.5 % , zum Teil endokrin Endokrine Tumoren: oft bei jüngeren Patienten, Synonym: Carcinoid gehen oft vom Bronchus aus, wächst solide, langsam , intrabronchial Bronchien: Obstruktion des Bronchus benigne, borderline, maligne, abhängig von Größe, Differenzierungstyp kaum Metastasen Pancoast Tumor: Lungenspitzentumor Häufig kleinzellig Allgemein: 10% der Lungentumoren sind operabel sind große Blutgefäße ummauert oder infiltriert à nicht in sano operabel Komplikation bei Bestrahlung: Nekrose und Zerfall des Tumors à Arrodierte Gefäße à Einbluten in Lunge Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 67 10. Neuropathologie: Liquor cerebrospinalis: ? ca 500 ml / 3-fach turnover (ca 150ml im Ventrikelsystem) ? Bildung: plexus choroideus 80-90%, Parenchym 10-20% ? Absorption: Arachnoidalvillae, Lymphgefäße, Plexus choroideus ? Störung der Liquorzirkulation: • obstruktiver Hydrocephalus (Tumor, Fehlbildung) à Verengung (Liquorräume oberhalb der Verengung erweitert) • Hydrocephalus communicans (Meningitis, SAB) à Funktionsstörung der Absorption à alle Liquorräume erweitert DIAS: M. Parkinson, chronische Astrozytose à Epilepsie (Therapie Hypocampektomie), Oligodendrogliom, MS à Demyelinisierung (Untergang von Oligodentrozyten) Eosinophile Degeneration: Zeichen des Absterbens ddes Neurons Schädel-Hirn-Trauma: Glasgow-Coma-Scale (Augenantwort (4P), Sprachantwort (5), motorische Antwort max 6 Punkte) 11.Retroperitonealle Prozesse Tumoren: Lymphom Azinus Zelltumor à Pankreastumor Mesenchymale Tumoren: Sarkom, Lipom Neuronale Tumoren : Neurinom, Schwannom à Sarkom, Lipom: große , nicht metastastasierende raumfordernde Tumoren retroperitoneal Diagnose: CT gesteuerte Stanzbiopsie Sarkome: Def: von nicht epithelialen Zellen abgeleitet Selten, schweir zu behandeln Typisierung: biologisch relevant, nicht für Behandlung wichtig T- Stadium Lokalisation Graduierung Therapie: Vorbestrahlung -> Op Bei meatstasen à Chemo wichtig für Prognose ( oberflächlich gut, tief schlecht) Metastasierung: hämatogen à Lunge Lokale Rezidivneigung bei niedrig malignen Zu den Weichteiltumoren zählen nicht: Hämatologische und lymphoblastische Neoplasien Tumoren des Stützgewebes parenchymatöser Organe Tumoren der Glia Morphologische Vielfalt à Diversifikation Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 68 Klassifikation: Adipogenese Lipom Lipoblastom ( fetales Lipom) Hibernom Atyp. Lipom …… reifer Adipozyt( univakuolär) Fetaler Adipozyt ( plurivakuolär) Lipoblast Characteristischer Zelltyp: Univakuoläre Fettzelle Lipoblast Plurivakuoläre Fettzelle Lipoblast Lokalisation/ Alter Oft Subkutan Bei Kindern Nur Subkutan à alle Lipomtypen characteristische Genabberation!!! WHO Malignes Fibröses Histiozytom Pleomorpher spindelzelliger Tumor des Erwaachsenen Keine erkennbare Differenzierungslinie Storiformes ( wirbeliges ) Wachstum ist oft fokal nachweisbar, kann komlett fehlen ( Zellkernpleomorphie) v.a. bei älteren Menschen à Ausschlussdiagnose Unterschied Sarkom zu Karzinom: Sarkom Selten Variable Lokalisation à variable Therapien ( histolog. Typen) Graduierung wichtig für Prognose Dignität: benigne, borderline, maligne Borderline Tumoren: Bei Sarkomen Endokrinen Tumoren Ovar Tumoren Malignitätskriterien: Ca Invasivität Atypien/ Dysplasien Metastasen Karzinom Häufig Standardisierte Therapien abhängig von Lokalisation und Histologie Sarkom Lokalisation Größe Mitoserate Atypien Nekrosen Metastasen Leiomyosarkom: Malignitätskriterien: Benigne Borderline Maligne Uterus 1-4 Mitosen/10 HPF 5-9 Mitosen/10 HPF >10 Mitosen/10 HPF Weichgewebe < 1Mitosen/10 HPF 1-4 Mitosen/10 HPF >5 Mitosen/10 HPF Weitere Kriterien: Größe, Zelldichte, Atypien, Nekrosen à nur in Kombi Aussage über Dignität möglich Graduierung: 3 verschiedene : USA, Frankreich, Dänemark G3 zu G1 Unterschied in Prognose G1: erhöhte Rezidivneigung, aber geringere Metastasierung G3: hämatogene Metastasierung Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 69 Gastrointestinale Stromatumoren: Bsp: Darm Unterscheiden sich von anderen Sarkomen Frühere Einteilung in Leiomyome / Neurofibrome und Sarkome / MPNS Tumoren Aber keine genaue Trennung da sowohl Myogene ( Aktin positiv ) , neurogene ( S 100 positiv ), gemischt oder keine Differenzierung Aktin S- 100 60 % 10% 20% beides 20% gar nicht CD117, CD 34 werden von fast allen sarkomatösen Tumoren des Darmes expremiert à à dienen als Marker -- > neue Einteilung Medikamente gegen CD 117 stellen neue Therapie gegen Metastasen dar! Problem: schwer abschätzbar ob in sano operiert Lokalisation: Magen 60% Duodenum 30% Sonstiges 10% Dignitität: Ca. 10- 30% Beurteilung schwer Immunphänotyp: c- kit CD 117 positiv 100% CD 34 positiv 70 –80% SM Aktin positiv 20-40% Desmin S 100 Genetik: c kit Mutation ( gain of function) Vorläuferzelle: Kajal Zelle Einteilung der Dignität: glattmuskulär Neural Gemischt Keine Differenzierung erkennbar Benigne borderline Maligne Mitosen ( 50 HPF) <5 <5 >5 Benigne Borderline maligne maligne Potentiell maligne maligne Potentiell maligne maligne Größe in cm <5 >5 - Metastasen 0/19 0/16 7/10 Häufigste submucöse Tumor im GI trakt: GIST à DD: Carcinoid, infiltriert die Schleimhaut Lymphom, Lipom Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Rezidiv 0/19 0/19 1/10 Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 70 12. Hautpathologie: Hauttumoren: ♠Basaliom: keine Metastasen, wächst destruierend invasiv, à semimaligne diffuse Begrenzung, helle glasartige Ränder ♠ Merkel Zell Tumor: endokrin ♠ Metastasen ♠ Plattenepithel Ca : am häufigsten ♠ Hautanhangstumoren ♠ malignes Melanom: sitzt direkt unter Basalmembran, neuroektodermaler Ursprung DD dunkler Haufleck: ♣ Nävuszellnävus ♣ malignes Melanom ♣ Sommersprossen ♣ Altersflecken / Lentigo solare ♣ Lentigo simplex ( Vorläufer der Naevi, vermehrte Zahl der Melanozyten an Junction) ♣ Cafe au lait Flecken ( bei Neurofibromatose, Hyperpigmentierung, abnorme Melanosomen, Dermatomausbreitung) Lentigo: erhöhte Melanozytenzahl àBilden keine Gruppen Nävuszellnävus: Gutartiger Tumor aus Ansammlungen von Nävuszellen( verwandt mit Melanozyten) in Höhe der Junction Können bei Geburt bereits vorhanden sein Unterliegen Lebenszyklus( altern) : Pigmentverlust und Volumenzunahme à Abtropftheorie: Zellen wandern in tiefere Hautschichten ( von Epidermis in Dermis) , keine Invasivität Einteilung: ( nach Lage) ♦ junktional : oberhalb Basalmembran ♦compound: im Korium , an dermoepidermaler Grenze ♦dermal: im Korium malignes Melanom: entsteht an Juction Zellen in Epidermis = Malignitätszeichen Radiäres Wachstum à wachsen in Epidermis entlang BM Vertikales Wachstum à wachsen invasiv in Dermis 4 Formen: -lentigo maligna melanoma ( v.a. im Gesicht, radiäres Wachstum ) -superfiziell spreitendes Melanom( am häufigsten, radiäres Wachstum) -noduläres Melanom ( aggresivste Form ,vertikales Wachstum ,Ulverationen) -akrolentiginöses Melanom ( an Akren) Diagnose: Klinik: ABCD Regel: ( Asymmetrie, Begrenzung, Colorit, Durchmesser über 5mm) Prognose : TNM, Tumordicke Eindringtiefe Histologischer Typ Geschlecht ( Männlich schlechter) Tumorlokalisation ( oberer Bereich) Metastasierung: Früh lymphogen und hämatogen Zunehmende Häufigkeit im Alter Prädisposition: heller Hauttyp Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 71 Lentigo maligna: Präkanzerose für Melanom Intraepidermale Proliferation atypischer Melanozyten Wachstum vertikal und Größenzunahme Radiäre Wachstumsphase , sieht aus wie Lentigo simplex , aber atypische Melanozyten v.a. im Gesicht Ursache: chron Lichtschädigung Superfiziell spreitendes M.: Große Zellen wie Nävuszellen Radiäres Wachstum in Epidermis bis unter Stratum corneum à Malignitätszeichen Klinik: wird größer Muttermahl mit unscharfem Rand Wenn in Tiefe wachsend à Metastasenfähig Noduläres M: Geht sofort in Tiefe Entsteht au novo In früher Phase nicht erkennbar Am schnellsten Metastasenfähig Akrolentiginöses M: An Akren Subungual typisch Nicht an lichtexponierten Stellen v.a. ältere Menschen früh vertikales Wachstum Einteilung nach Wuchsform und früher Genese und Klinik! Biologisches Verhalten: Es können auch nach Entfernung von Melanomen nach 10 – 15 Jahren Metastasen auftreten Metastasen abhängig von Tiefenausdehnung à 2 Einteilungen: Clark: ( Tiefenlokalisation) I II III IV V An Junction oder Epidermis Melanoma in situ Keine Metastasen Stratum Papillare 5 Jahres Überlebensrate: 80-90% Stratum papillare und reticulare Prognose: 60-70% Stratum reticulare, Prognose 30% Subkutanes Fettgewebe Prognose: 30 % pT1 pT2 pT3 pT4 à TNM = Clark Breslow ( nach Dicke des Tumors) Man misst ab Stratum granulosum bis zum tiefsten Punkt Unter 0,75 cm braucht man keinen großen Sicherheitsabstand , keine LK Resektion Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“ 72 Über 0,75 cm Sicherheitsabstand und LK Resektion à wichtig bei beiden : Invasionstiefe Sonstiges: keine GRADUIERUNG bei Melanom Metastasen: lymphogen und hämatogen Satellitenknoten um Primärtumor nicht identifizierbar à großer Sicherheitsabstand Intransitmetastasen: brechen aus Lymphbahn zwischen Primärtumor und 1. Lymphknoten 10% der Melanome werden nur durch Metastasen auffällig ; Gründe: à kein Primärtumor vorhanden ( immunologisch bedingte Regression durch Lymphozyten) nur bei diesem Tumor bekannt àMelanome müssen nicht in Haut entstehen à können überall in Körper entstehen ( z.B. Weichteile, Analschleimhaut, Gehirn) Copyright by Lerngruppe „Grüner Stift“
