Weichteilinfekte Prof. U.Flückiger

•  Erysipel / Cellulitis
•  Nekrotisierende Fasziitis
Ursula Flückiger
•  Follikulitis/Furunkel/Karbunkel/Abszess
•  Tierbisse
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Trockene Haut
Atopien
Kontaktekzeme
Fusspilz
Hautdefekte
Keimträgertum
Definition: Akut, oberflächliche Hautinfektion (nur Dermis ,
ohne subkutanes Gewebe) mit Beteiligung des
Lymphsystems
•  Angina
–  Häufigster bakterieller Erreger
von Halsschmerzen
Aetiologie: Infektion mit Beginn einer Hautläsion
(Hautmykose, Wunde, Ulcera, Dermatose).
•  Impetigo
Häufigste Bakterien:
•  Erysipel
•  Nekrotisierende Fasziitis
-  Streptococcus pyogenes
-  auch Gr. B, C, G
- S. aureus
7.5%
–  Kinder
•  Rheumatisches Fieber
•  Glomerulonephritis
1
•  Penicillin i.v. 5x4 Mio., falls hospitalisiert
Definition: Akute, sich ausbreitende Entzündung
der Dermis und subcutanem Gewebe
•  Amoxicillin 3x750mg p.o.
•  Evtl. Amoxicillin/Clavulansäure (für S. aureus)
Aetiologie: Infektion mit Beginn einer Hautläsion
(Hautmykose, Wunde, Ulcera,
Dermatose).
Penicillinallergie:
- Clindamycin (Gr. B Streptokokken resistent bis 20%),
- Makrolide (Resistenz bei 15%),
- Cephalosporine (nicht bei Allergie mit Urtikaria, Schock)
Häufigste Bakterien:
- S. aureus
- Streptococcus pyogenes (Streptokokken Gr. A)
(auch Gr. B, C, G)
50 Pat. mit Cellulitis, prospektiv evaluiert
•  Kulturen von Aspirationen, Hautbiopsie, Blut
Pathogen isoliert
13/50 (26%)
Hautbiopsie
10/50 (20%)
Aspiration positiv
5 / 50 (10%)
Blutkulturen positiv
2/50 (4%)
Hook EW et al. Arch Intern Med 1986
Anamnese:
Bagatelltrauma Unterschenkel re
3 Tage später Eintritt im septischen Schock
Radikales epifasziales Débridement
2
Typ 1:
Mischinfekte
Anaerobier + fakultative Anaerobier (Streptokokken,
Enterokokken, Enterobacteriaceen)
Typ 2
Streptococcus pyogenes (Gr. A Streptokokken)
(manchmal + S. aureus)
Flüssigkeitskollektion,
Verdickung & KM-enhancement
der tiefen Faszie
Spezifität gering 50-90%
Sensitivität hoch 90-100%
⇒ Tendenz zur Überschätzung
der Faszienbeteiligung
Schmid Am J Roentgenol 1998;170:615. Arslan Eur J
Radiol 2000;36:139-43
1. Klinik
2. Notfällmässige
chirurgische Exploration
- mit intraoperativer
Diagnostik
3. Bildgebung nur in
unklaren Situationen
- Zeitverzögerung !
1. nach BK
Piperacillin/Tazobactam(Tazobac® 3x4.5g/d i.v. od.
Imipenem (Tienam® 4x500 mg i.v.)
2. Chirurgisches Débridement ohne Zeitverzögerung !
(Fasziotomie & Nekrosenabtragung)
3. weitere AB-Therapie je nach intraoperativem Direktpräparat:
Rücksprache mit Infektiologie
•  g+Kokken in Ketten: Penicillin 4x5 Mio IE i.v.
•  Mischinfektion ohne g-Stäbchen: Augmentin® 3x2.2 i.v.
+ Amikin® 1x1 g i.v.
•  Mischinfektion mit g-Stäbchen: weiter wie oben
3
AB für 14 Tage
ohne Besserung
4. Diskutieren:
- Dalacin® 3x900 mg p.o. x48 h
- für toxic shock syndrom S. pyogenes
dokumentiert intravenös Immunglobuline
Histologie: Hefen
Kultur: C. neoformans
Anamnese:
Taubenzüchter
5. Chirurgische und infektiologische Re-Evaluation
am Folgetag
Mehrwöchige Therapie
mit Fluconazol 400mg tgl
Oberflächliche bakterielle
Infektion des
Haarfollikels
Keime:
-  S. aureus
Besonderheit:
-  P. aeruginosa :
swimming-pool, whirlpool
10h morgens
2 Stunden später
Therapie: keine AB
Thierfelder C, Flückiger U. Praxis 2004
Therapie
- Inzision und Drainage
Richtlinien für antibiotische Therapie:
- multiple Läsionen
- Cellulitis
- Immunsuppression
- Risiko MRSA
- systemische Zeichen einer Infektion
Stevens DL et al. Guidelines skin and soft-tissue infections, Clin Infect Dis 2005
•  Ca. 30-50% der
gesunden
Bevölkerung
•  Je weniger Kontakt
mit „Spital“ desto
eher nur
Rachenträger
Mertz D et al, Arch Intern Med 2009; Clin Infect Dis 2007
4
Akute purulente Haut- & Weichteilinfektionen auf
11 US Notfallstationen von Unikliniken
• 
S. aureus bei 76% der Patienten
• 
78% der S. aureus MRSA
• 
MRSA häufigste Ursache in 10/11
Notfallstationen
N Engl J Med 2006, 355:666-74
99 Fälle
-  81% mit Infektionen: 80% Furunkulose, Abszesse
-  70% PVL positiv
-  60% Männer, Medianalter 34 J
-  90% keine Grundmorbidität
BAG Bulletin 22; 29. Mai 2007
Penicillin empfindlich: ca. 10%
Oxacillin (Flucloxacillin) empfindlich: ca. 80%
Methicillin resistent: <10%
21
27
37
13
Mit oder ohne PVL
= Toxin
T. Foster, J Clin Invest 2004; 114: 1693
•  Intravenös:
–  Amoxicillin/Clavulansäure (3x2.2g) oder Flucloxacillin (4x2g)
EARSS, Annual Report 2008
Prädisposition? z.B. chron. Dermatitis; Hygiene
verbessern
ja
•  Oral:
–  Amoxicillin/Clavulansäure 3x625mg
–  Cefuroxim 2x 500mg
–  Clindamycin 3x600mg
•  MRSA:
–  Vancocin 2x1g i.v.
–  Bactrim 2x2 forte p.o.
–  Linezolid 2x 600mg p.o.
Nasenabstrich für S. aureus
Familie: Furunkeln?
Nasenabstrich Familienmitglieder
Mupirocin 2x tgl, Dentohexin ® gurgeln und mit
Chlorhexidine duschen 1x tgl
für 5 Tage
5
•  Katzen und Hundebisse
•  Häufig Kinder
•  Primär keine Infektion
•  Keine Antibiotika
•  Chronische follikuläre
Erkrankung (Formenkreis: Akne)
•  Klin. Verlauf unterschiedlich, z.T.
fistulierend
•  Keine Heilung
•  Chirurg. und med. Therapie
Mikrobiologie
Pasteurella multocida
Capnocytophaga canimorsus
Anaerobier
S. aureus (MRSA!)
Streptokokken Spezies
•  Tiefe der Wunde
•  Risiko Osteomyelitis, Tendosynovitis, septische Arthritis
•  Ausspülen, grosse Debris entfernen,
oberflächliche Wundabstriche nicht sinnvoll
•  Inkubationszeit bis Weichteilschwellung
–  Katze 12 Stunden, Hund 24 Stunden
•  Fieber, Erythem, Schwellung, Schmerzen, Purulenz,
Lymphangitis
•  Subkutane Abszesse
•  Weitere Untersuchungen: ev. Radiographie,
•  Chirurgisches Wunddebridement essentiell,
v.a., falls die Hand betroffen ist
–  Mikrobiologische Untersuchung
•  Wunde offen lassen, Reevaluation innert
Tagen
–  Blutkulturen, falls Fieber oder andere Zeichen einer systemischen
Infektion
•  Prophylaxe reduziert Wundinfektionen
•  Amoxicillin/ Clavulansäure 3x 1,2 g iv oder
3x625 mg p.o.
•  Antibiotikaprophylaxe v.a. bei:
•  Ceftriaxon 1 g i.v. alle 24h + Metronidazol
500mg 3 x tgl.
–  tiefe Wunde , Wunden im Gebiet von grossen
Venen oder lymphatischem Gewebe,
Handwunden oder Wunden in Nähe von Knochen
oder Gelenken
–  Wunden, die chirurgisches Debridement erfordern
–  Wunden bei immunkompromittierten Patienten
•  Dauer 3 – 5 Tage
•  Ciprofloxacin 2x500mg p.o und Metronidazol 3x
500mg p.o.
•  falls Kolonisierung mit MRSA bekannt ist,
entsprechende Behandlung in Erwägung ziehen
•  Tetanus
•  Tollwut: falls aus Endemiegebiet (Afrika, Indien)
6
7