Labordiagnostik von Harnwegsinfektionen
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AUS DEM LABOR R Nur aus sauber entnommenem Urin vor Antibiotikagabe e m Dr. med. Sigrid Pranghofer Lu Luzern Labordiagnostik von vo Harnwegsinfektionen n Harnwegsinfektionen (HWI) sind ein ernstes gesundheitliches dheitliches Problem, von dem Jahr für Jahr Millionen von Frauen betroffen sind. 95% gehen auf eine Monoinfektion zurück. arnwegsinfektionen (HWI) zählen zu den n häufigsten gste bakteriellen Infektionen des Menschen ca. 10% aller Menschen erkranken an einer e HWI WI ca. 1% der männlichen Neugeborenen nen erkranken erk in n den ersten Lebenstagen (hämatogen) häufig bei Männern nach dem m 60. Lebensjahr: Pros Prostatahypererplasie, Abflussbehinderung ca. 30% aller Frauen erkranken en mindestens einmal: einma - bis zu 5% aller Mädchen während nd der Kindheit Kindhei - 1–2% aller Mädchen im Schulalter m gebärfähigen Alter - 5% aller Frauen im er Frauen in der Menopause Menop - ca. 10–20% aller H l l l l Erreger von HWII Bei HWI-Infektionen en handelt es sich fast ausschliesslic ausschliesslich um baktetionen. Die uropathogenen Mikroorganismen Mikroorganis rielle Infektionen. stammen aus meistt mikrobiell besiedelten Nachbarregionen. In ca. 80% sind ogene E. coli. die Ursache de uropathogene des HWI (Tabelle 1) w werden. Als Methode ode d der Wahl gilt der Mittelstrahlurin. Die Patientin ss ssorgfältig instruiert werden. Eine sachgemässe tientin/Patient muss Entnahm i unerlässlich, da Verunreinigungen durch BakEntnahmetechnik ist terien aus der Urethra und der Umgebungsflora, sowie von Kleirn und Händen unbedingt vermieden werden müssen. dern Einmal-Katheter-Urin: nmalKatheter Katheterisierung nicht routinemässig empfohlen → Gefa Gefahr der Keimeinschleppung TAB. 1 Erreger von HWI akute, unkomplizierte HWI l Escherichia coli 80% l Staph saprophyticus 10% Die Diagnose eines HWI erfolgt durch di die bakteriologische Unterung des (normal suchung (normalerweise) sterilen Urins. esten eignet sich der erste Morgenurin, da er relativ konAm besten zentriert ist. Die letzte Miktio Miktion sollte mindestens drei Stunden zurin sollte vor der Antibiotikatherapie gewonnen rück liegen. Der Urin der informierte arzt _ 06 _ 2011 l E. coli 30% l Enterokokken 22% (v.a. bei jungen sexuell aktiven Frauen, HoneymoonZystitis) l Proteus mirabilis 4% l mit Steinbildung assoziiert l l Klebsiella spp. 4% oft bei Diabetikern Bakteriologische akteriologische Untersuchung Nosokomiale oder komplizierte HWI l Enterokokken 2% oft bei Transplantierten in 8% Urosepsis Pseudomonas aeruginosa 20% Cave: Multiresistenz Klebsiella spp. 5% l Proteus spp. 4% l Selten 5%: Morganella morganii, Serratia marcescens, Enterbacter spp., Aerococcus urinae, Providencia spp. l Staph. epidermitis, Candida spp.: v.a. bei katheter-assoziierten Infektionen 35 AUS DEM LABOR Stabilität von Urinproben Nativurin, gekühlt: 4 Stunden Urin mit Stabilisatorenzusatz: 48 Stunden Urineintauchkulturen: (Bebrütung max. 24 h) 48 Stunden TAB. 3 Vor- und Nachteile von Nativurin in Urinvacuette® und Eintauchkulturen (Uricult®) Nativurin in Urinvacuette® Vorteile Eintauchkulturen (Uricult®) Vorteile l Makroskopische und mikrosko- l Keimzahl zum Zeitpunkt der pische Beurteilung möglich l Hemmstofftest l empfindliche Keime sind nachweisbar, keine toxische Schädigung der Keime l Genaue Keimzahbestimmung Uringewinnung festgehalten NACHTEILE: l keine makroskopische und mikroskopische Beurteilung eurteilun bstanzen l antibakterielle Substanzen können - nicht nachgewiesen werden - falsch neg. Befunde verursachen möglich l Mischkulturen werden besser erkannt Diff: Klin. rel. Erreger Kontaminant möglich empfindliche Keime nicht l Resistenzbestimmung direkt aus l detektierbar Urin NACHTEILE l Bei Transportweg >48 h oder ungekühlter Aufbewahrung ist Keimzahl nicht mehr exakt bestimmbar l Keimzahlbest. nicht zuverlässig me (Nährstoffl Absterben der Keime verbrauch, toxische che Schäden) l Mischkulturenn werden kaum erkannt → nur wenn einwandfreie Gewinnung von on M Mittelstrahlurin ahlurin nicht möglich elstrahlurin verworfen verwo nd die Die erste Portion soll analog Mittelstrahlurin und mittlere bzw spätere Probe steril aufbewahrt werden. uLeukozyten: Fehlt Leukozyturie bei signifikanter Bakterurie, deutet dies auf einen Entnahmefehler hin. Nitrit: Enn (gram-neg. terobakterien nd im Urin Stäbchen) sind den. vorhanden. emmstoffe geschieht mit dem Diee Prüfung auf antibakterielle Hemmstoff mstofftest. Dabei w obie Substanzen wie AnHemmstofft werden antimikrobielle ka, Zytostatika oder pflanzliche Sto tibiotika, Stoffe (z.B. Knoblauch), die men, nachgewiesen. die Bakterien hemmen, Quelle: BIO ANALYTICA TAB.2 hogenen in Reinkultur typischer Klinik und bei typischen Uropathogenen nt se (keine Mischkultur) bereits klinisch relevant sein. ten auf eine ein Entzündung ung hin, Erythrozyten auf Leukozyten deuten ien, ssowie Mischflora auf eine Hämaturie, Uro- und Va Vaginalepithelien, on eine Kontamination. ung der Entzündung tion kann aaber auch mit Die Abschätzung Entzündungsreaktion ehen. Ein Vorteil ist, dass bei langen TransportTeststreifen geschehen. essung der E tät auch zerfallene zeiten durch die Messung Esterase-Aktivität den. Leukozyten erfasst werden. Interpretation des Hemmstofftests Interpret mmsto Positiver Hemmstofft Hem est: antibakterielle iba Substanz im Urin, i.d.R. nach Antibiotika-Therapie. Sterile Befunde entsprechen möglicherweise nicht der in vivo vivo-Situation – Kontrolle nach Absetzen ei positivem positive Hemmstofftest und nicht signifikanter der Therapie. Bei Kei WI durchaus d Keimzahl ist ein HWI möglich (Unterdosierung bzw falsche A Wah Ein negativer Hemmtest bedeutet, dass der Antibiotika-Wahl. Patient nicht n behandelt wird oder die Therapie nicht befolgt. Der Hemstofftest ist nur mit Nativurin und Urin mit Stabilisatorenzusatzz durch durchführbar! Resistenzbestimmung esiste Testung aller Antibiotika-Gruppen. Schwerpunktmässig oral applizierba zierbare und renal ausscheidbare Antibiotika. Bewertung des Untersuchungsergebnisses B Nicht gut geeignet, da bereits im Katheterbeutel eterbeutel eine Keimvermehrung stattfindet. Die Punktionsstelle nktionsstel am Ableitungssystem bleitungssystem sorgfä sorgfäln nur von dieser Punktionsstelle P sstelle entnehmen, entnehm tig desinfizieren, Urin entnehme keine Blasen-KatheBlasen-K nie Urin aus dem Katheterbeutel entnehmen, n. terspitzen einsenden. Urin-Untersuchung rsuchung im i Labor Die Urinuntersuchung ntersuchung im Labor umfasst die makroskopische makros Beurteilung des Urins bezüglich Trüb Trübung (Leukozyten, Kristalle), Farmaturie, Medikamente, Porphyrine, Porphyr be (Hämaturie, Ernährung) und die mikopische Untersuchung. Bei einer ste kroskopische sterilen Harnblasenpunkon gilt jeder Keimnachweis als pathologisch. patholo tion Bei vorbestehener Harnblasenkatheterisierung und bei be Mittelstrahlurin besteht der efahr der Kontamination. Kontam die Gefahr Zur Differenzierung der Kontamination von einem HWI w wird bei dem Mittelstrahlurin die Keimgen. 105 Keime/ml Keime/m (oder Kolonie-bildende Einheizahl herangezogen. m sauber ggewonnenen Mittelstrahlurin zeigen ten, KBE/ml) in einem hlen von 103 bis 104 KBE/ml können bei einen HWI an. Erregerzahlen 36 HWI sind zu 95% Monoinfektionen. Mittelstrahlurin: l Signifikante Bakteriurie: >10 5 KBE/ml Urin eines uropathogenen Keims. ABB. 2 Kulturelle Untersuchung des Nativurins Die kulturelle Untersuchung des Nativurins muss quantitativ erfolgen. 1. Universalmedium 2. Selektives Nährmedium für - gram-negative - gram-positive Bakterien 3. Hemmstofftest 4. Antibiogramm 06 _ 2011 _ der informierte arzt Quelle: BIO ANALYTICA Dauerkatheter-Urin: AUS DEM LABOR Katheterurin ABB. 1 Resistenzbestimmung Testung aller Antibiotika-Gruppen Eine signifikante Bakterirurie wird ab 104 KBE/ml BE/ml festgestellt. Auch rchführu ist beim Katheterurin Ka bei einwandfreier Durchführung ein hohes ko vorhanden. vorhand Kontaminationsrisiko Schwerpunktmässig oral applizierbare Blasenpunktionsurin nsu renal ausscheidbare Antibiotika Alle Mikroorgansismen smen sind unabhän unabhängig von der Menge als E Erreger fferenzieren. zu werten und zu diff anghofer, Luzern w Dr. med. Sigrid Pranghofer, Take-Home Message gsten bakteriellen Infektionen nen des Men◆ HWI zählen zu den häufigste schen l Wachstum von 2 Keimen: >10 5 KBE/ml, überwiegender Keim pa- l l l l thogen = HWI wahrscheinlich, überwiegender Keim ein Kontaminant = Kontamination wahrscheinlich 10 5 KBE/ml – Wachstum von 3 Keimen , Mischflora = KontamiKo nation. 10 3 KBE/ml und Hemmstofftest negativ = keine Infektion, ktion, 10 3 KBE/ml – Hemmstofftest positiv = Infektion möglich, 10 3 –10 4 KBE/ml bei Erwachsenen = Infektion unwahrscheinlich ◆ HWI sind zu 95% Monoinfektionen gefolgt von Proteus ◆ Häufigster Erreger ist der uropathogene E. coli, gefo mirabilis bilis und Staphylococcus saprophyticus (v.a b bei Frauen) einem sauber entnom◆ Einee korrekte Labordiagnostik kann nur aus ein menen enen Urin (Mittelstrahl-, Katheterurin) vor A Antibiotikagabe erfolgen fftest weist antib antibakterielle Substanzen im Urin nach. ◆ Der Hemmstofftest Bei positivem Hemmtest mmtest und nicht si signifikanter Keimzahl ist ein HWI durchaus möglich H
