Prävention koronarer Herzkrankheit bei Frauen

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Angesichts der großen Bedeutung arteriosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankungen auch für die Gesundheit von Frauen kommt primärpräventiven Maßnahmen
eine Schlüsselfunktion zu. Diese können in die Lebensstilberatung von Herzkranken
wie Gesunden eingebettet sein. Die CORA-Studie liefert nützliche Informationen
zum Herz-Kreislauf-Risiko der Frau, dem Stellenwert von Risikofaktoren und den
unterschätzten Effekten der Ernährung, welche über die unmittelbare Wirkung auf
die Risikofaktoren hinausgeht.
Prävention koronarer Herzkrankheit
bei Frauen: Alles nur eine Frage
von Vererbung und Stress?
Ergebnisse der CORA-Studie
Einleitung
Seit 1994 versterben in Deutschland
mehr Frauen als Männer an koronarer
Herzkrankheit. Prämenopausale Frauen
sind zwar immer noch vergleichsweise
selten von kardiovaskulären Ereignissen
betroffen, die Geschlechterdifferenz verringert sich aber mit zunehmendem Lebensalter. Mehr als die Hälfte der
Herzinfarkte betrifft Frauen vor Erreichen der mittleren Lebenserwartung;
prähospitale, Hospital- und Langzeitmortalität sind für Frauen sogar höher
als für Männer.
Dennoch scheinen viele Frauen den
Herzinfarkt nicht als persönliches Gesundheitsrisiko einzuschätzen. Nur etwa
jede zehnte Frau unterzieht sich einem
Herz-Kreislauf-Check, während immerhin etwa jede zweite die Krebsvorsorge
durch den Gynäkologen nutzt. Das
Nichtbeachten oder die Fehleinschätzung von Risiken für koronare Herzkrankheit steht effektiver Prävention
entgegen und kann die Prognose erheblich verschlechtern. Im Rahmen der
CORA-Studie (Coronary Risk for Atherosclerosis in Women Study, Beginn
1997) wurden Frauen mit koronarer
Herzkrankheit parallel zur Analyse des
Einflusses von klassischen Risikofakto-
652
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ren, des soziodemografischen Status und
Lebensstils um eine Selbsteinschätzung
zu den Ursachen ihrer Erkrankung und
den typischerweise genutzten Informationsquellen zu Ernährungs- und Gesundheitsfragen gebeten.
Studiendesign und Methodik
Über drei Jahre wurden konsekutiv unselektiert 200 prä- und postmenopausale
Patientinnen des Universitätsklinikums
Hamburg-Eppendorf im Alter von 30–80
Jahren mit der Erstmanifestation einer
koronaren Herzkrankheit (KHK), die
mittels Koronarangiographie verifiziert
wurde, rekrutiert (ICD-10: 121, 122, 124,
125). Ausschlusskriterien umfassten bekannte KHK, schwere chronische Erkrankungen, Krebs oder vorausgegangene Lebensstilunterweisung. Für jede
Patientin mit inzidenter KHK wurden
randomisiert zwei gleichaltrige Kontrollen aus demselben Stadtteil zur Teilnahme aufgefordert. Nach Berücksichtigung der Ausschlusskriterien waren
255 geeignete Kontrollen zur Teilnahme
bereit. Erhebungen zu Soziodemografie,
Lebensstil und Anamnese basierten auf
evaluierten Fragebögen [1–4]. Die Ernährung wurde mittels Food-FrequencyBefragung und Portionsgrößenschätzung
Dr. oec. troph. BirgitChristiane Zyriax
Prof. Dr. Heiner Boeing,
Prof. Dr. Chr. Bamberger
und Prof. Dr. Eberhard
Windler
Korrespondenzadresse:
Dr. oec. troph. BirgitChristiane Zyriax
Endokrinologie und Stoffwechsel des Alterns
Universitätsklinikum
Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52
20246 Hamburg
[email protected]
von 146 Nahrungsmitteln erfasst. Die
Blutabnahme für Routinelaborparameter erfolgte nüchtern, wegen möglicher Effekte des Akutereignisses bei
Herzinfarktpatientinnen unmittelbar
nach Einlieferung.
Als Hypertonus wurde ein Blutdruck
von systolisch ⱖ140 mmHg und diastolisch ⱖ90 mmHg oder eine entsprechende Medikation definiert
[5–6]. Werte ⱖ3,8 im Homeostase
Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA) wurden als Insulinresistenz bewertet [7]. Die Definition
des metabolischen Syndroms erfolgte
nach den Kriterien der International Diabetes Federation (IDF) [8]:
Taillenumfang bei Frauen ⱖ80 cm
plus zwei weitere Risikofaktoren: erhöhte Blutdruckwerte (systolisch
ⱖ130 mmHg, diastolisch ⱖ85 mmHg)
oder behandelter Hypertonus, HDLCholesterin <50 mg/dl (1,3 mmol/l),
Triglyzeride >150 mg/dl (1,7 mmol/l)
oder entsprechende Medikation
sowie erhöhten Nüchternblutzucker
ⱖ100 mg/dl (6,1 mmol/l) oder Diabetes.
Für die statistischen Berechnungen
wurde die SAS-Software, Version 8.0,
verwendet. Auswertungen zur Ernährung liegt der Bundeslebensmittelschlüssel (BLS) Version 2.3 zugrunde.
Mittelwerte wurden mittels Wilcoxon
Rank Summen Test geprüft, Häufigkeiten mittels Pearson’s Chi-Quadrat
Test. Unterschiede mit einem p <0,05
galten als signifikant, bei p <0,0001 als
hoch signifikant. Relative Risiken
(Odds Ratio) wurden mittels bedingter logistischer Regression ermittelt.
Ergebnisse und Diskussion
Selbsteinschätzung der Krankheitsursache – alles nur stressbedingt?
Die Teilnehmerinnen der CORA-Studie waren im Durchschnitt 64 Jahre
alt, 88 % befanden sich in der Postmenopause. 57 % der Patientinnen
waren von einem Herzinfarkt betroffen, die übrigen wurden wegen Angina pectoris aufgenommen. Als
offene Fragestellung mit der Möglichkeit der Mehrfachnennung wurden die Frauen mit KHK (Fälle) um
eine Selbsteinschätzung ihrer Krank-
Häufigkeit der Antworten (%)
100
75
50
25
0
Stress
Genetik
Cholesterin
Sport
Diabetes
Rauchen
Hypertonus
Ernährung
Übergewicht
Abb. 1: Selbsteinschätzung der Ursachen für die eigene koronare Herzkrankheit durch die Patientinnen. Mehrfachnennungen waren
möglich
heitsursache gebeten. Ein Drittel der
Patientinnen nannte einen oder mehrere Gründe für die Erkrankung
(쏆 Abbildung 1). Zwei Drittel der befragten Frauen konnten jedoch keine
Gründe für Ihre Erkrankung angeben, was zeigt, wie wenig bestehende
Risikofaktoren mit der Gefährdung
für kardiovaskuläre Erkrankungen in
Verbindung gebracht werden.
96 % der Frauen, die einen Grund für
die koronare Herzkrankheit anführten, nannten Stress an erster Stelle.
Die Evaluation von Stress stellt ein
grundsätzliches methodisches Problem dar, da die Stressempfindung
subjektiven Kriterien unterliegt. Befragungen zum Stress als Risikofaktor
oder Bestimmung von Cortisol waren
im Rahmen der CORA-Studie für Studienteilnehmer mit akutem Infarkt
nicht möglich oder zumutbar.
Verschiedene Mechanismen werden
im Zusammenhang mit Stress und koronarer Herzkrankheit diskutiert.
Zweifelsohne kann akuter Stress, beispielsweise verursacht durch ein Erdbeben, ein kardiales Ereignis auslösen, während die Evidenz für den
chronischen Einfluss von Stress als
Ursache der arteriosklerotischen
Herz-Kreislauf-Erkrankungen weniger gut belegt ist [9]. Psychische Belastungen können sicherlich Lebensstilfaktoren wie Ernährung, Rauchverhalten und körperliche Aktivität
beeinflussen. Aber auch die Bedeutung von akutem und chronischem
Stress für Bluthochdruck und Insulinresistenz scheint unterschätzt [9,
10]. Disstress durch familiäre Probleme, unentgeltliche Pflege- und
Haushaltstätigkeiten und tägliche berufliche Unzufriedenheit scheint als
Risikofaktor für KHK bei Frauen eine
größere Rolle als bei Männern zu
spielen und korreliert mit dem soziodemografischen Status [11].
Im Vergleich zur Kontrollgruppe verfügten Frauen mit KHK über eine
schlechtere schulische und berufliche
Qualifikation (쏆 Tabelle 1). Das entspricht anderen Untersuchungen wie
dem Glasgower MONICA Herzinfarkt-Register und erklärt sich vermutlich im Wesentlichen mit einer
Beeinflussung des kardiovaskulären
Risikoprofils durch das schichtspezifische Gesundheitsverhalten [12,13,
14, 15]. Diese Unterschiede spiegeln
Glossar:
Disstress = die Stressforschung unterscheidet zwischen Eustress
(Belastungen mit positiven Auswirkungen
auf den Organismus,
z. B. normale körperliche Aktivität) und Disstress (Belastungen,
die sich negativ auswirken)
ICD 10
International statistical Classification of Diseases and related Health Problems (derzeit Version 10, Vers. 11 in Vorbereitung) bzw. ihre
deutsche Fassung nach SGB V dient der international einheitlichen Klassifikation von
Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Die hier berücksichtigten Krankheitsbilder, wenn sie bei Rekrutierung erstmals
manifest wurden, sind 121 = akuter Myokardinfarkt, 122 = rezidivierender Myokardinfarkt,
124 = akute ischämische Herzkrankheit, 125 =
chronische ischämische Herzkrankheit.
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쑺
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sich auch im doppelt so hohen Anteil
der Berufstätigen mit durchschnittlich höherer Position unter den
Kontrollen gegenüber Frauen mit
KHK wider (쏆 Tabelle 1). Sowohl ein
günstigeres Risikoprofil als auch soziologische Gründe wie stärkere
Selbstbestimmung im Beruf werden
als Gründe für den protektiven Effekt
einer Berufstätigkeit herangezogen
[16].
Die schichtabhängigen Gesundheitsrisiken machen einen besseren Zugang zu benachteiligten Gruppen im
Beratungsalltag notwendig.
Klassische Risikofaktoren:
trotz Langzeitbehandlung Gefährdung nicht erkannt
Mit Ausnahme einer positiven Familienanamnese gaben die Patientinnen
die ihnen bekannten Risikofaktoren
selten als Ursache für die KHK an
(쏆 Abbildung 1). Das ist angesichts
der hohen Prävalenz und der oft langzeitigen Behandlung bemerkenswert.
Ein Grund für die Unterschätzung
der Bedeutung klassischer Risikofaktoren für die KHK liegt möglicherweise in den hohen Erwartungen der
Patientinnen an die Wirkung der medikamentösen Therapie. Interventi-
onsstudien zeigen jedoch, dass sich
selbst bei optimaler Behandlung aller
Begleiterkrankungen mit Medikamenten das kardiovaskuläre Risiko
nur etwa um die Hälfte reduzieren
lässt. Jeder zweite Betroffene erleidet
also trotz einer Kombination von Medikamenten einen Herzinfarkt oder
Schlaganfall [18, 19].
Die Chancen, aber auch die Grenzen
der medikamentösen Therapie müssen Patienten im Beratungsgespräch
deutlich gemacht werden.
Alle Frauen mit KHK hatten mindestens einen der klassischen Risikofaktoren. 88 % der Fälle und 57 % der
Kontrollen hatten einen Hypertonus,
58% gegenüber 21 % einen Diabetes
mellitus Typ 2 oder eine Insulinresistenz und 51 % gegenüber 19% ein
HDL-Cholesterin unter 50 mg/dl (1,3
mmol/l) (jeweils p <0,001).
Auch nach Adjustierung für eine lipidsenkende Therapie ergab sich allerdings kein signifikanter Unterschied für das LDL-Cholesterin. Spiegel >130 mg/dl fanden sich bei 54 %
der Fälle und 59 % der Kontrollen.
Diese vielleicht zunächst erstaunliche
Beobachtung wird durch Untersuchungen gestützt, die zeigen, dass
sich die LDL-Spiegel Herzgesunder
Schulbildung
KHK
Kontrollen
Signifikanz
Fachabitur/Abitur, Hochschulreife
Mittlere Reife
Hauptschule
Kein Abschluss
8%
21 %
67 %
5%
15 %
29 %
55 %
1%
p = 0,0007
Beruflicher Abschluss
KHK
Fachhochschul-/Hochschulstudium
Lehre
Keinen Abschluss
13 %
50 %
37 %
31 %
49 %
20 %
Berufliche Position
KHK
Kontrollen
Selbstständig
Beamte, Angestellte leitende Position
Angestellte mit schwieriger Tätigkeit
übrige Angestellte
Arbeiter
9%
8%
27 %
36 %
20 %
12 %
13 %
39 %
28 %
8%
Berufstätigkeit
KHK
Kontrollen
Erwerbstätig
Nicht erwerbstätig
17 %
83 %
32 %
68 %
Kontrollen
p <0,001
p = 0,0023
Rauchen, Ernährung und Sport
– der prädiktive Wert des
Lebensstils wird ignoriert
p = 0,0003
Tab. 1: Soziodemografische Daten für das Kollektiv der CORA-Studie
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und KHK-Kranker mit fortschreitendem Alter einander angleichen. Hingegen unterscheiden sich zum Zeitpunkt der Manifestation der Erkrankung zunehmend die Spiegel des gefäßschützenden HDL-Cholesterins
[17].
In 91% der Fälle hatten die Patientinnen sogar 2, 3 oder 4 Risikofaktoren gleichzeitig. 91 % der Hypertonikerinnen waren zusätzlich von
Fettstoffwechselstörungen betroffen
und 83 % der Diabetikerinnen zugleich von erhöhten Blutfett- und
Blutdruckwerten. Die hohe Prävalenz
einer Kombination von mehreren
klassischen Risikofaktoren spricht für
das Metabolische Syndrom, das tatsächlich 70 % der KHK-Patientinnen,
aber immerhin auch 42 % der Kontrollen charakterisierte (p <0,0001)
(쏆 Abbildung 2). Dennoch mag es erstaunen, dass mit jeweils 49 % gleich
viele Fälle und Kontrollen übergewichtig waren (BMI ≥25 kg/m2). Die
Fälle waren allerdings häufiger als die
Kontrollen durch eine zentrale Adipositas charakterisiert (Taillenumfang von ≥88 cm zu 55 % versus 33 %;
Taille-Hüft-Quotienten von ≥0,85 zu
65 % versus 26 %, jeweils p <0,0001)
(쏆 Abbildung 2).
Ganz offensichtlich ist die Fettverteilung aufgrund der Korrelation mit
stoffwechselaktivem viszeralen Fett
und damit weiteren kardiovaskulären
Risikofaktoren ein besserer Prädiktor
für KHK als Gewicht oder BMI. Gerade normalgewichtige Frauen mit erhöhtem Taille-Hüft-Quotienten gelten als besonders gefährdet, insbesondere auch, weil sie aufgrund des
fehlenden Übergewichts der Aufmerksamkeit entgehen. Die Messung
des Hüft- und Taillenumfangs als globaler Risikomarker lässt sich in der
Praxis einfach durchführen und ist
parallel zur Bestimmung des BMI
empfehlenswert.
In Übereinstimmung mit der hohen
Prävalenz klassischer Risikofaktoren
war für die KHK-erkrankten Frauen
Probanden (%)
80
Kontrollen
KHK
60
40
20
0
BMI ⱖ25
WHR ⱖ0.85
Met. Syndr.
Abb. 2: Prävalenz von Übergewicht (BMI ≥25 kg/m2), zentraler Adipositas (waist-to-hip-ratio ≥0,85) und metabolischem Syndrom bei
Fällen und Kontrollen
häufiger ein ungünstiger Lebensstil
charakteristisch (쏆 Abbildung 3). Aufgrund der Rekrutierung einer Großstadtpopulation war die Prävalenz des
Rauchens hoch: 41 % der Fälle und
29 % der Kontrollen waren Raucher
(p = 0,01). Die Fälle konsumierten
zudem im Mittel mehr Zigaretten pro
Tag (18 Zigaretten versus 14 Zigaretten, p = 0,004). Die Bedeutung des
Lebensstils wird allerdings unterschätzt (vgl. 쏆 Abbildung 1). Im Rahmen der offenen Fragestellung zur
Selbsteinschätzung ihrer Krankheitsursache nannten nur etwa die Hälfte
der Raucherinnen mit KHK Zigarettenrauchen als mögliche Ursache für
ihre Erkrankung.
Lediglich zwei Patientinnen bewerteten mangelnde Bewegung als Gesundheitsrisiko, obwohl 71 % der
Fall-Patientinnen angaben, keinerlei
Sport zu betreiben. Der Anteil lag
auch in der Kontrollgruppe bei 63 %,
wobei die Unterschiede in den jüngeren Altersgruppen ausgeprägter
waren (쏆 Abbildung 4a). Die mangelnde körperliche Aktivität spiegelt
sich auch in einem signifikant höheren Fernsehkonsum der Fall-Patientinnen unter 60 Jahren wider
(쏆 Abbildung 4b). Mit zunehmendem Lebensalter wird in beiden
Gruppen mehr Zeit vor dem Fernseher verbracht, während der Anteil
körperlich Aktiver deutlich zurück-
Probanden (%)
60
Dyslipidämie
Diabetes/Insulinresistenz
Hypertonus, Rauchen
KHK
Kontrolle
40
20
0
kein
einer
zwei
drei
vier
Abb. 3: Anzahl klassischer Risikofaktoren bei Fällen und Kontrollen
geht, was den Daten des Bundesgesundheitssurveys entspricht [20].
Die Angaben zur körperlichen Aktivität im Alltag unterschieden sich zwischen Erkrankten und Kontrollen in
der CORA-Studie allerdings nicht,
was auf der ungenügend sensitiven
Erfassungsmethodik durch einfaches
Abfragen beruhen dürfte. Bekanntermaßen treiben Frauen in Deutschland weniger Sport als Männer.
Im Beratungsgespräch gerade mit
Frauen sollte deshalb thematisiert
werden, dass körperlich inaktive Menschen bereits von einer gewissen Bewegung profitieren, auch wenn die
meisten Untersuchungen eine Graduierung der Effekte zeigen [21].
Spazieren gehen und Walken dürfte
von der breiten Bevölkerung – anders
als Sport – eher akzeptiert werden.
Ein Grund, warum viele Patientinnen
den Stellenwert des Lebensstils als Ursache ihrer Erkrankung deutlich unterbewerten, mag darin liegen, dass
das Bewusstsein für die Eigenverantwortung dieser Krankheitsrisiken vor
dem Hintergrund der überwiegend
medikamentös ausgerichteten Behandlungsansätze wenig ausgeprägt
ist. Neben dem Stress wurden vergleichsweise häufig auch genetische
Einflüsse („Veranlagung“) als Auslöser der KHK genannt (vgl. 쏆 Abbildung 1). Dabei war die familiäre
Belastung, gemessen am Prozentsatz
derjenigen, die mindestens einen Familienangehörigen ersten Grades mit
KHK hatten, mit 33 % der Patientengruppe und 31 % der Kontrollen ähnlich hoch. Die Einschätzung nach der
CORA-Studie wird durch andere Umfrageergebnisse gestützt, die zeigen,
dass die meisten Menschen ihre eigene Gesundheit eher von persönlich
nicht beeinflussbaren Risiken (Umwelt, Autounfälle) bedroht sehen, weniger durch eigenes Fehlverhalten in
der Ernährung. Wenn Ernährungsfaktoren genannt werden, dann handelt es sich in der Regel um den
Einfluss von Lebensmittelvergiftungen, Chemikalien oder Pestiziden
[25]. Hierzu tragen vermutlich auch
entsprechende Berichte in der Laienpresse bei.
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쑺
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In einer offenen Fragestellung mit
Mehrfachnennungen wurden die
Frauen mit KHK um eine Selbsteinschätzung der Nutzung von Informationsquellen zu Ernährungs- und
Gesundheitsthemen gebeten. 44 %
der Patientinnen informierten sich
bezüglich gesundheits- und ernährungsrelevanten
Fragestellungen
eher zufällig. Von den Patientinnen,
die sich gezielt informierten, nutzten
94 % in erster Linie die Medien, kon-
(Stunden pro Woche)
3
KHK
2,5
kret Berichterstattungen für Laien in
Zeitungen, Zeitschriften, Rundfunk
und Fernsehen als Informationsquellen (쏆 Abbildung 5). Immerhin 41 %
suchten Rat bei einer professionellen
Fachkraft. Seltener wurden Angehörige, Freunde oder Angebote von Firmen genannt. Einseitige und oberflächliche Berichterstattung könnten
deshalb zur Verunsicherung und
Fehlinformation der Bevölkerung
beitragen. Das spiegelt sich z. B. in
Gesprächen mit Patientinnen
der CORA-Studie wider, die
häufig der Ansicht waren, dass
ihr regelmäßiger Rotweinkonsum sie doch vor einem Herzinfarkt hätte schützen müssen.
Kontrolle
2
Ernährung – ungünstiges
Essmuster charakterisiert
Frauen mit KHK
1,5
1
0,5
0
–49
–59
–69
–80
Altersgruppen (Jahre)
a
(Stunden pro Tag)
4
KHK
Kontrolle
3
2
1
0
–49
–59
–69
–80
Altersgruppen (Jahre)
b
(kcal pro Tag)
KHK
2400
Kontrolle
2200
2000
1800
1600
–49
c
–59
–69
–80
Altersgruppen (Jahre)
Abb. 4: Umfang der körperlichen Aktivität (4a), des
Fernsehkonsums (4b) und der Energieaufnahme (4c) bei Fällen und Kontrollen in
den verschiedenen Altersgruppen
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Ernährungs Umschau | 11/07
Lediglich sieben der betroffenen Frauen machten eine
falsche Ernährung für ihre Erkrankung verantwortlich, dabei fanden sich deutliche Unterschiede in den Ernährungsgewohnheiten von Fällen und
Kontrollen. Die Frauen mit
KHK hatten eine höhere Energiezufuhr insbesondere in den
jüngeren Altersgruppen aufgrund höherer Aufnahme
aller drei Makronährstoffe
Protein, Fett und Kohlenhydrate, nicht aber Alkohol (vgl.
쏆 Abbildung 4c, 쏆 Tabelle 2).
Die durchschnittliche Zufuhr
an Mono- und Disacchariden
war in beiden Gruppen gleich.
Allerdings nahmen die KKHFälle mehr Energie in Form
von Protein und Fett auf, die
Kontrollen dagegen mehr
Kohlenhydrate und Alkohol.
Die Erhebung mittels FoodFrequency-Befragung ist allerdings nicht geeignet, absolute
Mengen zu erfassen. Dies setzt
die exakte Quantifizierung
aller verzehrten Lebensmittel
voraus und ist deshalb allenfalls in prospektiven Studien
möglich.
Vielmehr können mittels Food-Frequency-Befragung Unterschiede ermittelt werden, die Ernährungsgewohnheiten abbilden.
Zur Bewertung von Ernährungsgewohnheiten wurden nicht nur die Zufuhr einzelner Nahrungsinhaltsstoffe
analysiert, sondern auch Verzehrsmuster herangezogen, was für die
praktische Umsetzung von Ernährungsempfehlungen hilfreicher ist.
Beispielsweise ging die durchschnittlich höhere Aufnahme an Fleisch
in der Fallgruppe (sowohl rotem
Fleisch als auch Geflügelfleisch und
Wurstwaren) mit einem vermehrten
Konsum von Streichfetten, Saucen
und Desserts einher. Auf Nährstoffebene spiegelte sich dies in einer höheren Zufuhr an tierischem Protein
und Fett und daher insbesondere gesättigten Fettsäuren, Cholesterin und
Eisen wider (쏆 Tabelle 2, S. 658) [22].
In der CORA-Studie war der Fischkonsum so gering, dass er sich in
Fällen und Kontrollen nicht unterschied.
Die Frauen der Kontrollgruppe verzehrten mehr Obst, Gemüse, Rohkost
und Salat (쏆 Tabelle 2). Dementsprechend war die Energiezufuhr niedriger, während die Aufnahme an
Kohlenhydraten sowie typischer Inhaltstoffe wie Vitamin C signifikant
höher lag. Ein obst- und gemüsereiches Verzehrsmuster kann das kardiovaskuläre Risiko auf vielfältige
Weise beeinflussen. Die Daten zeigen
z. B., dass bei einem obst- und gemüsereichen Verzehrsmuster mehr Olivenöl verwandt wurde und die Vielfalt
des Obst- und Gemüsekonsums größer war, so dass anzunehmen ist, dass
eine größere Bandbreite sekundärer
Pflanzenstoffe aufgenommen wurde.
Das Verzehrsmuster kann den Blutdruck und das LDL-Cholesterin senken und die Insulinsensitivität
verbessern, während durch tierische
Nahrungsmittel geprägte Essgewohnheiten diese Risikofaktoren ungünstig beeinflussen [22, 23].
In der CORA-Studie tranken die
Frauen der Kontrollgruppe mehr
Alkohol als die der Fallgruppe
(쏆 Tabelle 2). Das gilt für viele ver-
Zeitung, Hörfunk,
Zeitschrift, TV
Arzt oder
Diätberatung
Angehörige
oder Freunde
Sonstige
Angaben
0
25
50
75
100
Patienten (%)
Abb. 5: Selbstangaben der Patientinnen zur Nutzung verschiedener
Informationsquellen für Fragen zu Ernährung und Gesundheit.
Mehrfachnennungen waren möglich
schiedene Getränke wie Wein, Bier,
aber auch Sekt. Insgesamt war die
Aufnahme an alkoholischen Getränken allerdings vergleichsweise gering.
Diese Daten sind in Übereinstimmung mit dem bekannten protektiven Effekt eines moderaten Alkoholkonsums, der offenbar unabhängig von der Art des Getränkes ist. Eine
der möglichen Wirkungen ist die Erhöhung des HDL-Cholesterinspiegels. Allerdings müssen auch begleitende Verzehrsmuster sowie andere Lebensstilgewohnheiten berücksichtigt werden, die Weintrinker
charakterisieren. Hierzu zählen ein
generell gesünderer Lebensstil bei
höherem sozialen Status [24], was
auch die Daten der CORA-Studie widerspiegeln.
Ernährung und KHK – mehr als
nur Beeinflussung von Risikofaktoren
Eine der größten Herausforderungen
im Beratungsalltag ist es sicherlich,
die Chancen der Lebensstiländerung
hinsichtlich des KHK-Risikos im Patientengespräch gezielt herauszuarbeiten und damit die Möglichkeit der
persönlichen Einflussnahme in den
Vordergrund zu schieben. Das kann
zur bekannten Grundsatzdiskussion
mit Patienten führen, die Beispiele
aus ihrem Freundeskreis aufführen
und betonen, dass diese gesund sind,
obwohl sie ebenfalls Rauchen, an
Bluthochdruck leiden oder Übergewicht haben. Im Rahmen der CORAStudie wurde deshalb geprüft, ob die
Ernährung über die Beeinflussung
von Risikofaktoren hinaus einen unabhängigen Effekt haben kann.
Die Frauen der Kontrollgruppe
waren zwar vergleichsweise seltener
von Risikofaktoren betroffen, dennoch war die Prävalenz aufgrund des
Alters auch bei den Kontrollen hoch.
Subgruppenanalysen der CORA-Studie zeigen jedoch, dass bei Vorliegen
desselben Risikofaktors Fallpatienten
und Kontrollen durch unterschiedliche Ernährungsmuster charakterisiert sind: Bei den Rauchern, Diabetikern, Hypertonikern, Frauen mit
niedrigem HDL-Cholesterin oder familiärer Belastung in der Fallgruppe
war die Aufnahme an Energie und
Fett, reflektiert durch ihren Konsum
an Fleisch und Wurstwaren, signifikant höher als in der Kontrolle mit
demselben Risikofaktor. Patientinnen
aus der Kontrollgruppe mit einem Risikofaktor hatten dagegen eine höhere Aufnahme an Obst und
Gemüse. Das hebt den herausragenden Stellenwert der Ernährung als unverzichtbare Maßnahme begleitend
zur medikamentösen Therapie gerade für Risikopatienten hervor.
Offenbar wirkt die Ernährung also
nicht nur über die Beeinflussung klassischer Risikofaktoren auf das koro-
nare Risiko, sondern auch unabhängig davon. Die Wirkung ist deshalb nicht allein am Cholesterin oder
Blutdruck abzulesen und darf aus diesem Grund nicht mit dem Effekt von
Medikamenten auf das Risikoprofil
verglichen werden. In einem multivariaten Modell bestätigte sich diese
Einschätzung. Ein Großteil der Effekte der Ernährung blieb auch nach
Adjustierung für die klassischen Risikofaktoren erhalten (쏆 Abbildung 6,
S. 659).
Insbesondere der protektive Effekt
von Obst und Gemüse scheint nahezu
vollständig unabhängig von bekannten Risikofaktoren das koronare Risiko direkt zu beeinflussen: Pro 100 g
Obst und Gemüse lässt sich eine Risikoabsenkung um etwa 30 % beobachten. Umgekehrt war der Konsum von
100 g Fleisch- und Wurstwaren mit
einer Risikoerhöhung um etwa 150 %
verbunden [26]. Der schützende Effekt von Alkohol war im multivariaten
Modell nur marginal, vermutlich weil
der protektive Einfluss überwiegend
auf der Erhöhung des HDL-Cholesterins basiert. Die ggf. wichtigeren Einflüsse der Ernährung wirken nicht
über die bekannten Risikofaktoren.
Sie könnten beispielsweise in direkten Effekten auf die Gefäßwände, die
zentrale Adipositas, die Gerinnung,
den Herzrhythmus oder die Insulinresistenz bestehen. In jedem Fall sollten Patienten darauf hingewiesen
werden, dass die Wirkung der Ernährung über die Beeinflussung von Risikofaktoren durch Medikamente hinausgeht. Durch gesunde Ernährung
kann mehr und Zusätzliches erreicht
werden, sodass eine Pharmakotherapie in jedem Fall durch eine geeignete Ernährung ergänzt werden
muss.
Danksagung
Wir danken Frau E. Kohlsdorf und Herrn
W. Bernigau vom Deutschen Institut für
Ernährungsforschung für ihre Hilfe bei
der Datenverwaltung und den biomathematischen Berechnungen. Finanziell unterstützt wurde die Durchführung der
CORA durch den Stifterverband für die
Deutsche Wissenschaft.
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Nährstoffe
KHK
Energie (kcal)
1 803 ± 341
Kontrollen
1 678 ± 366
Signifikanz
p <0,0001
Protein (g)
69 ± 14
61 ± 15
p <0,0001
Tierisches Protein (g)
45 ± 12
38 ± 13
p <0,0001
Pflanzliches Protein (g)
24 ± 5
23 ± 5
p = 0,0295
Gesamtfett (g)
75 ± 19
66 ± 18
p <0,0001
Tierisches Fett (g)
55 ± 20
48 ±18
p <0,001
Pflanzliches Fett (g)
20 ±10
18 ± 9
n. s.
275 ± 101
233 ± 78
p <0,0001
Gesättigte Fettsäuen (g)
33 ± 11
29 ± 9
p <0,0001
Einfach ungesättigte Fettsäuren (g)
25 ± 7
22 ± 6
p < 0,0001
Cholesterin (mg)
13 ± 4
11 ± 4
p <0,0001
200 ± 42
192 ± 47
p = 0,0096
Mono- und Disaccharide (g)
86 ± 30
83 ± 32
n. s.
Ballaststoffe
22 ± 5
22 ± 5
n. s.
Alkohol (g)
4,0 ± 6,1
7,1 ± 8,9
p <0,0001
Eisen (mg)
11,9 ± 2,1
11,2 ± 2,4
p <0,0001
Vitamin C (mg)
96 ± 42
101 ± 40
p = 0,0421
Folsäure
0,2 ± 0,04
0,2 ± 0,04
n. s.
Fleisch
70 ± 33
49 ± 30
p <0,0001
Rotes Fleisch
47 ± 27
32 ± 24
p <0,0001
Geflügel
22 ± 15
17 ± 14
p <0,0001
Wurstwaren
69 ± 14
61 ± 15
p <0,0001
Fisch
26 ± 21
25 ± 22
n. s.
200 ± 147
188 ± 136
n. s.
32 ± 14
30 ± 19
n. s.
105 ± 69
137 ± 87
p <0,0001
Gemüse
96 ± 37
113 ± 47
p <0,0001
Rohkost, Salat
36 ± 27
47 ± 29
p <0,0001
Olivenöl
1,4 ± 3,2
2,1 ± 2,6
p <0,0001
Alkoholische Getränke
56 ± 108
90 ± 127
p <0,0001
Mehrfach ungesättigte Fettsäuren (g)
Gesamtkohlenhydrate (g)
Milch, Milchprodukte
Käse
Obst, Früchte
Tab. 2 Mittlere Aufnahme an Nährstoffen und Nahrungsmitteln pro Tag
(Mittelwert (± 1 Standardabweichung)
Literatur
왎
1. Boeing H, Wahrendorf J, Becker N
(1999) EPIC-Germany – A Source for
Studies into Diet and Risk of Chronic
Diseases. Ann Nutr Metab 43: 195–
204
2. Bohlscheid TS, Hoting I, Boeing H,
Wahrendorf J (1997) Reproducibility
and relative validity of food group intake in a food frequency questionnaire
developed for the German Part of the
658
Ernährungs Umschau | 11/07
EPIC project. European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition.
Int J Epidemiol 26 Suppl 1: S59–70
3. Bohlscheid TS, Hoting I, Boeing H,
Wahrendorf J (1997) Reproducibility
and relative validity of energy and macronutrient intake of a food frequency
questionnaire developed for the German Part of the EPIC project. European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition. Int J Epidemiol
26 Suppl 1: S71–81
4. Kroke A et al. (1999) Validation of a
self-administered food-frequency questionnaire administered in the European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition (EPIC) Study:
comparison of energy, protein, and
macronutrient intakes estimated with
the doubly labeled water, urinary nitrogen, and repeated 24-h dietary recall methods. Am J Clin Nutr 70:
439–47
5. Chobanian AV et al. (2003) The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure: The JNC 7 Report.
JAMA 89: 2560–71
6. Schulze MB, Kroke A, Saracci R, Boeing H (2002) The effect of differences
in measurement procedure on the comparability of blood pressure estimates in
multi-centre studies. Blood Press
Monit 7: 95–104
7. Marques-Vidal P et al. (2002) Prevalence of insulin resistance syndrome in
southwestern France and its relationship with inflammatory and hemostatic markers. Diabetes Care 25:
1371–1377
8. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation 2006;
www.idf.org
9. Brotman DJ, Golden SH, Wittstein I
(2007) The cardiovascular toll of
stress. Lancet 370: 1089–100
10. Gullette EC et al. (1997) Effects of
mental stress on myocardial ischemia
during daily life. JAMA 277: 1521–
1526
11. Hallman T et al. (2001) Psychosocial
risk factors for coronary heart disease
their importance compared with other
risk factors and gender differences in
sensitivity. J Cardiovasc Risk. 8: 39–
49
12. Wamala SP et al. (1999) Potential explanations for the educational gradient in coronary heart disease : a
population-based case-control study of
Swedish women. Am J Public Health
89: 315–321
13. Wamala SP et al. (2000) Job stress
and the occupational gradient in coronary heart disease risk in women.
The Stockholm Female Coronary Risk
Study. Soc Sci Med 51: 481–489
P = 0.001
Diabetes/Insulinresistenz
P = 0.007
Bluthochdruck
P = 0.004
WHR ⱖ 0,85
P = 0.02
Fleisch/Wurst pro 100 g
P = 0.03
Lipoprotein (a)
P = 0.04
Alkohol per 10 g
Obst/Gemüse pro 100 g
P = 0.04
HDL ⱖ50 mg/dl
P =0.03
-100
Zusammenfassung
0
100
200
Risikoänderung (%)
Abb. 6: Relatives Risiko von Parametern der Ernährung und von
zentralen Risikofaktoren auf die koronare Herzkrankheit bei
Frauen im multivariaten Modell
14. Wamala SP et al. (1999) Potential
explanations for the educational
gradient in coronary heart disease :
a population-based case-control
study of Swedish women. Am J Public Health 89: 315–321
15. Kilander L et al. (2001) Education,
lifestyle factors and mortality from
cardiovascular disease and cancer.
A 25-year follow-up of Swedish 50year-old men. In J Epidemiol. 30:
1119–1126
16. Wamala SP, Lynch J, Kaplan GA
(2001) Women’s exposure to early
life socioeconomic disadvantage and
coronary heart disease risk: the
Stockholm Female Coronary Risk
Study. Int J Epidemiol 30: 275–84
17. Corti MC et al. (1995) HDL cholesterol predicts coronary heart disease
in older persons. JAMA. 274: 539–
44
18. UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) Group (1998) Intensive
blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complications in patient with type 2
diabetes (UKPDS 33). Lancet 352:
837–853
19. Gaede P et al. (2003) Multifactorial
intervention and cardiovascular
disease in patients with type 2
diabetes. N Engl J Med 348:
383–93
20. Mensink GMB (1999) Körperliche
Aktivität. Gesundheitswesen 61,
Sonderheft 2: S126-S131
21. Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M (1998) Changes in physical
activity, mortality, and incidence of
coronary heart disease in older men.
Lancet 351: 1603–1608
22. Mensink RP, Katan MB (1992) Effect of dietary fatty acids on serum
lipids and lipoproteins: a meta-analysis of 27 trials. Atheroscler Thromb
12: 911–919
23. Appel LJ et al. for the DASH collaboration research group (1997) A
clinical trial of the effects of dietary
patterns on blood pressure N Engl J
Med 336: 1117–1124
24. Mortensen EL, Jensen HH, Sanders
SA, Reinisch JM (2001): Better psychological functioning and higher
social status may largely explain the
apparent health benefits of wine: a
study of wine and beer drinking in
young Danish adults. Arch Intern
Med. 161: 1844–8
25. Eurobarometer 2006 www.gesis.org/
en/data_service/eurobarometer/
26. Zyriax BC, H Boeing and E Windler (2005) Nutrition is a powerful
independant risk factor for coronary
heart disease in women – The CORA
Study: a population-based case-control study. Eur J Clin Nutr 59:
1201–7
Die Ergebnisse der CORA-Studie zeigen, dass Frauen
mit neu aufgetretener koronarer Herzkrankheit oft
bereits über viele Jahre behandelte Risikofaktoren
haben, die sie dennoch nicht als Gefährdung für die
Gesundheit erkennen. Auch der Einfluss von Ernährung und fehlender körperlicher Aktivität wird nicht
vergegenwärtigt. In erster Linie fühlen sich Patientinnen durch Stress in Beruf und Familie bedroht, gefolgt von Vererbung als Ursache für ihre
Herzkrankheit. Dabei weisen die Daten auf einen erheblichen negativen oder auch protektiven Effekt der
Ernährung auf das kardiovaskuläre Risiko hin, der
über die Wirkung auf die Risikofaktoren hinausreicht,
selbst bei familiärer Belastung. Im Beratungsgespräch sollte daher versucht werden, die belegten
Chancen eines gesunden Lebensstils, insbesondere
der Ernährung, auch zusätzlich zur medikamentösen
Behandlung vor dem Hintergrund von Stress und Vererbung vor Augen zu führen und sie zur Motivation zu
nutzen.
Schlüsselwörter: Koronare Herzkrankheit, Risikofaktoren, Prävention, Stress, Eustress
Summary
Prevention of coronary heart disease in women:
a question of genetic predisposition and stress?
Results of the CORA study
Birgit-Christiane Zyriax, Heiner Boeing,
Chr. Bamberger and Eberhard Windler
Results of the CORA study have shown that women
with a recently diagnosed coronary heart disease frequently had risk factors which had been treated for
many years. The women had not recognized these
risk factors as dangerous to their health, however,
nor were they aware of the influence of their daily diet
and of the lack of physical activity. They felt primarily
endangered by vocational and familial stress and by a
genetic predisposition as the cause of their cardiovascular disease. Data obtained in the study, however, have shown a great negative or protective
influence of nutrition on the cardiovascular risk which
does more than modulate the risk factors even in the
presence of a familial predisposition. Dietary counselling should emphasize the influence of a healthy
lifestyle including nutrition besides medication and
due consideration of a genetic disposition and stress.
Keywords: Coronary heart disease, risk factors, prevention, ‘good’ stress, stress, nutritional risk factors.
Ernährungs Umschau 54 (2007) S. 652–659
Ernährungs Umschau | 11/07
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