Praxisnahe Diagnostik von Infektionskrankheiten

Praxisnahe Diagnostik von Infektionskrankheiten
Als Labormediziner habe ich meine Herausforderung für diesen Vortrag vor allem darin
gesehen, Ihnen, für nicht so alltägliche Infektionserkrankungen, die aber immer häufiger
werden, einen möglichen diagnostischen Pfad, am Beispiel verschiedener klinischer
Fälle, aufzuzeigen.
Nachdem in letzter Zeit, aus ihnen bekannten Gründen, die Diagnostik von
Tropenerkrankungen immer wichtiger wird, habe ich einen Schwerpunkt meines
Vortrages auf diesen Punkt gelegt.
Zum Schluss möchte ich aber auch einige potentielle Probleme von ELGA mit der
Darstellung von Laborparametern aufzeigen.
Dengue , Chikungunya und Zika Virus Infektionen werden aufgrund der regen
Reisetätigkeit von Österreichern immer öfter importiert. Treten nach Rückkehr oder
bereits vor Ort Symptome wie Fieber, Diarrhoe, Arthralgien und Exanthem auf, kann
das hinweisend auf eine Infektion mit einem dieser Erreger sein.
Das Blutbild, Leberparameter und Entzündungsmarker können hier nur hinweisend
sein.
In Folge muss zunächst auch immer eine Malaria ausgeschlossen werden. Hier ist und
bleibt der Goldstandart die Mikroskopie des Blutausstrichs bzw. des dicken Tropfen.
Zusätzlich erhältliche Schnelltestes sind meist sehr sensitiv. Jedoch ist eine alleinigen
Verwendung von Schnelltest in der Malariadiagnostik strickt abzulehnen. Es kann bei
diesen Tests bei einer sehr hohen Parasitämie, aufgrund des high-dose Hook-Effekts zu
falsch negativen Befunden kommen, die bei der gleichzeitig vorliegenden sehr hohen
Parasitämie und einer ausbleibenden Behandlung auch tödlich verlaufen können.
Für die Diagnostik von Dengue Virus Infektionen liegt ein sehr guter Antigentest im
Serum vor, der durch Bestimmung von IgG und IgM Ak im Serum erweitert wird. Zudem
sind in spezialisierten Labors auch PCR Untersuchungen aus Serum möglich.
Die Chickungunya Diagnostik stützt sich vor allem auf den Nachweis von IgM und IgG
AK im Serum. Auch hier bieten spezialisierte Labors ein PCR an.
Eine echte Herausforderung stellt derzeit die Zika Diagnostik dar. Sowohl gibt es nur
wenige gute Tests, als ist es auch aufgrund der Medienpräsents für uns Mediziner nicht
leicht eine ökonomische und bedarfsorientierte Diagnostik zu bieten. Das soll heißen,
nicht jeder der in Endemiegebieten auf Urlaub war, kann getestet werden. Hier gibt es
klare internationale Vorgaben, die wir an Tiroler Bedürfnisse angepasst haben. Bei
Interesse können diese unter http://inneremed6.tirol-kliniken.at nachgelesen werden.
Eine andere Erkrankung die nicht durch unserer Reisetätigkeit, aber vermehrte
Einwanderung immer häufiger auftritt, ist die TBC. In diesem Vortrag geht es mir nicht
so sehr um die Diagnostik einer offenen TBC, die doch weitläufig bekannt ist.
Vielmehr möchte ich auf die mögliche Problematik in der Diagnostik mit so genannten
IGRA (Interferon Gamma Release Assay) Methoden hinweisen. Zwar konnte gezeigt
werden, dass diese Methoden vor allem bei niedriger T-Zell Zahl einem Mendel
Mantoux Test in der Diagnostik der latenten TBC überlegen sind. Was jedoch wichtig für
den Kliniker zu verstehen ist, ist dass diese Assays sehr aufwendig sind, lebende Zellen
isoliert werden, diese über Nacht stimuliert werden und erst dann der Assay
durchgeführt werden kann. Dies alles führt dazu, dass solche Untersuchungen nur an
bestimmten Tagen und zu bestimmten Zeiten durchgeführt werden können, bzw. es
auch Ergebnisse in einer gewissen Grauzone geben kann.
Schlussendlich möchte ich am Beispiel der CMV PCR Diagnostik darstellen, dass ein
hohes Maß an Verständnis und Verantwortung vom klinisch tätigen Kollegen nötig sein
wird, wenn er in Zukunft verschiedenen Laborparameter aus ELGA abfragt. So kann es
durchaus passieren, dass in unterschiedlichen Labors verwendete Tests (wie hier zum
Besipiel für die quantitative Bestimmung von CMV) nur beschränkt mit einander
vergleichbar sind und ein direkter Vergleich zweier Testergebnisse nicht möglich ist.
Das heißt, dass zur Kontrolle des Verlaufs z.B. einer CMV Infektion nicht Ergebnisse
unterschiedlicher Labor verwendet werden sollten. Aufgrund der Kodierung durch
möglichst allgemeine ELGA value sets, kann so eine Unterscheidung für den behandelten
Arzt aber sehr schwer werden.
Obwohl, auch in der Infektiologie ein Großteil der rationalen Infektdiagnostik aus einer
guten Kenntnis der klinischen Symptome resultiert, wird es auch als klinisch tätiger Arzt
immer wichtiger die Grundlagen und mögliche Stärken, vor allem aber Schwächen von
Labormedizinischen Test zu kennen um diese besser interpretieren zu können.