Vortrag HNO Westdeutscher 2014

Übersicht
Ästhetik in der HNO-Heilkunde:
Botulinumtoxin und Filler in Praxis und Klinik
Jahrestagung der Vereinigung
Westdeutscher
Hals-Nasen-Ohren-Ärzte
von 1897
im 118. Jahr des Bestehens
-
Allgemeines
Botulinum
Filler
Behandlung mit Botox®
Behandlung mit Hyaluronsäure
Fallbeispiele
Abrechnung
Literatur
Patientenbehandlung Live
Ambulanz für Ästhetik
Marienhospital Gelsenkirchen
Klinik für Hals-Nasen-Ohren Heilkunde, Plastische Operationen
Dr. med. Götz Senska
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Allgemeines
Allgemeines
Aufklärung:
Aufklärung:
Der suffizienten Aufklärung auch bei der Behandlung mit Fillern oder
Botulinumtoxin kommt eine enorme Bedeutung zu. Hier verlangen
Legislative, aber auch gerade die Judikative mehr, als es bei
medizinisch notwendigen
Behandlungen angemessen ist.
Es empfiehlt sich dem Patienten Charge / Produktkennzeichnung des
(HYaluronsäure)-Fillers auszuhändigen, er hat ohnehin ein Anrecht
darauf.
Im Allgemeinen 30 Minuten für erstes Beratungsgespräch
„Unterspritzung“ einplanen.
Cave: Neues Patientenrechtegesetz (02/1013): Kopie von
Aufklärung aushändigen! Bestenfalls den Empfang noch
gesondert bestätigen lassen.
Bei jeder weiteren Behandlung mit Botulinum oder Fillern erneut auf
Risiken aufmerksam machen!
Dokumentation:
Jede ärztliche Behandlung muss dokumentiert werden. Das
verlangt schon allein die Berufsordnung, das
Patientenrechtegesetz und nachher der Richter. Auf Anfrage
sind dem Patienten die Unterlagen auszuhändigen/zu kopieren.
Foto- und schriftliche Dokumentation, besonders am Start des
gemeinsamen Weges.
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Allgemeines
Allgemeines
Ort der Behandlung:
Außendarstellung und Marketing:
Es kommen nur Krankenhaus (als Angestellter und Nebentätigkeit)
oder die eigene Praxis in Frage.
Es ist erlaubt:
Nach der Berufsordnung (§17 Absatz 3) sind Behandlungen im
„Umherziehen“ nicht erlaubt. Das allein schließt bereits die
Betreuung von Kosmetikstudios, Seniorenheimen und
Friseursalons ebenso aus, wie Kooperationen mit KollegenInnen.
Ausnahme: Man meldet eine privatärztliche Niederlassung an
den besagten Orten. Folge: Schild, Notdienstabgabe,
Notdiensttätigkeit.
- Internet mit allgemeinen Informationen
ohne Vorher – Nachher Fotos
- Cave: Produktnamen immer als solche kennzeichnen,
insbesondere Medikamente (Vistabel®, Bocouture® etc.), da
hier ein Konflikt mit dem Arzneimittelgesetz droht. Ärzten ist
verboten für Medikamente zu werben.
- Flyer und Broschüren in den eigenen Räumen
- Informationsveranstaltungen auch in Kosmetikstudios etc.
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Allgemeines
Allgemeines
Außendarstellung und Marketing:
Finanzamt und Umsatzsteuer kosmetische
(Falten)Behandlungen, Folgen für die Arzt-Praxis:
Es ist verboten:
- Pauschalpreise
Beispiel: „Frühjahrsangebot: „Botox® Krähenfüsse und
Zornesfalte nur 200 Euro“
- Rahmenverträge/Kooperationen mit großen Unternehmen
Beispiel: Mitarbeiter von Lufthansa, ADAC Mitglieder 20% Rabatt
- Coupons
Firma Groupon
- Gästebücher oder Patientenforen auf der Homepage
Die EU-Richtlinie (Urteil des Europäischen Gerichtshofs vom 14.
September 2000) zur Umsatzsteuer ärztlicher Leistungen hat in
Deutschland bei den davon betroffenen Ärzten zu Veränderungen,
mitunter auch zu einer Rechtsunsicherheit geführt, wobei etliche
Fragen noch nicht abschließend geklärt sind: Einstufung des Arztes,
der Praxis (Stichwort: Infektion der gesamten Praxiseinnahmen)
oder des Unternehmens als umsatzsteuerpflichtig oder
umsatzsteuerfrei, Rechnungslegung Buchhaltung des Arztes
Links:
http://www.aerzteblatt.de/archiv/63552/UmsatzsteuerpflichtKomplizierte-Rechtslage
Rechtsbeistand der ADK
http://www.adk-online.org/
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Allgemeines
Allgemeines
Was ist schön, was
macht alt?
Was ist schön, was macht alt?
Heutzutage wird allzu oft
in den Medien ein
Schönheitsideal gepriesen
und geschaffen, dass es in
der Realität so kaum gibt:
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Allgemeines
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Botulinum
Filler
oder
Was ist schön, was macht alt?
Falten, die durch
Muskelkontraktion
(Muskelbewegung)
verursacht werden
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Falten, die durch
Gewebeschwund oder
Gewebeverlagerung
verursacht werden
Botox
Filler
Zornesfalte
Krähenfüsse
Stirnfalten
Pflastersteinkinn
Lippenvolumen
Lippenfältchen
Nasolabialfalte
Merkelfalte
Wangenvolumen
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Botulinum
Botulinum
Botulinumtoxin (lat. Botulus: Wurst)
Clostridium Botulinum
… wirkt lähmend auf die Muskulatur durch eine Hemmung der
Freisetzung der notwendigen Botenstoffe aus den Nerven an die
Muskeln (Motorische Endplatte, Blockade der Freisetzung von
Acetylcholin am präsynaptischen Teil der muskulären Endplatte,
aber auch an anderen cholinergen Stellen des Körpers:
Schweißdrüsen, Speicheldrüsen, zentrales Nervensystem, 2. Neuron
Sympathikus und Parasympathikus)
// 1871 erste Beschreibung der Vergiftungserscheinungen von
Justinius Kerner
// 1895 entdeckt von Emile van Ermengem ein Bakterium als
Ursache
// Seit ca. 1980 bei Strabismus eingesetzt
// 1992 erste Veröffentlichung in der Ästhetik durch Jean
Carruthers
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Botulinum
Botulinum
Das Botulinumtoxin wird internalisiert und die dann freigesetzte
leichte Kette wirkt als Proteinase auf Moleküle, die notwendig sind
zur Kopplung der Acetylcholinvesikel an die Synapse zur
Ausschüttung.
Botulinumtoxin wird in der (kosmetischen) Medizin in Dosierungen
eingesetzt, die nicht annähernd für den Gesamt-Organismus tödlich
sein können; ein grippeähnliches Gefühl kann jedoch auftreten.
Wirkung
Botulinum
normal
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Botulinum
Botulinum
Indikationen in der Medizin:
Welches „Botox“:
// Schielen (Strabismus)
// dauerhafte oder anfallsartige Muskelkrämpfe (Spasmen)
// muskulärer Schiefhals
// übermäßiges Schwitzen (Hyperhidrose)
// Migräne, Nerven-Schmerzen
// Kosmetische Behandlungen
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Botulinum
Filler
Welches „Botox“:
Filler (engl.: Auffüller) sind Stoffe mit denen man das Volumen
von Gewebe erhöhen (augmentieren) kann. Es handelt sich also
um eine Unterspritzung von Falten.
Mittlerweile gibt es mehr als 160 Produkte, Tendenz steigend. In
den USA sind durch die FDA nur 10 Produkte zugelassen (ggf.
gute Richtschnur bei Entscheidung)
Sie unterscheiden sich in Bezug auf Material, Ursprung,
Einsatzgebiet, Injektionstiefe, Effektdauer, Risikopotential und
Preis.
Die Präparate Botox® (auch Vistabel ®), Dysport ® (auch Azzalure
®) und Xeomin ® (auch Bocouture ®) liegen in verschiedenen
Präparationen zur Stabilisation vor. Das wirksame Molekül ist in allen
Fällen Botulinumtoxin A.
Alle Produkte sind Medikamente nach dem AMG (Arzneimittelgesetz),
durchliefen entsprechende Zulassungsstudien und sind nur über die
Apotheke zu beziehen.
Die Wirkung ist je nach Dosierung vergleichbar.
Vergleichbar sind auch die Preise.
Vorteile je nach Produkt können die Lagerung und die
veröffentlichten Studien sein.
Viele renommierte Autoren sehen im direkten Vergleich keinen
signifikanten Vorteil eines der Produkte.
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Filler
Filler
Einteilung:
Einteilung:
Abbaubarkeit:
resorbierbar (abbaubar), verzögert resorbierbar (langsam
abbaubar), permanent (nicht abbaubar)
Materialursprung:
// Heterogen (nicht vom Mensch, z.B. Rinderkollagen Zyderm®,
Schweinekollagen Evolence® von Bakterien produzierte
Hyaluronsäure, Alginate Novabel) zumeist nicht mehr
erhältlich
Injektionstiefe:
dermal (in die Haut), subdermal/subkutan (unter die Haut),
supraperiostal (über den Knochen/die Knochenhaut)
// Allogen/homogen (Präparat kommt vom Mensch, aber nicht
vom selben Patienten, z.B. Kollagen vom Menschen
Dermalogen®, CosmoDerm ® und CosmoPlast ®)
// Autolog/Autogen (kommt vom Patienten selbst: Eigenfett,
Gewebe, Muskel, gezüchtetes Kollagen Autologen® oder
FIbroblasten Isolagen ®)
// Synthetisch (z.B. Silikon, Polyacrylamid Aquamid®, nicht
abbaubare Mikrosphären, Acrylgel Dermalive®)
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Filler
Filler
Im Laufe der Zeit hat sich von Eigenfett, über Paraffin,
Rinderkollagen bis zur Hyaluronsäure mit und ohne Zusätzen
einiges auf dem Markt getan.
Permanente Filler werden von kaum einem Behandler heutzutage
benutzt.
Verwendet werden heutzutage hauptsächlich Filler auf
Hyaluronsäurebasis.
Es gibt daneben noch lang anhaltende Filler mit folgenden
Substanzen:
// Quervernetztes Alginat (Novabel®, seit 2010 vom Markt)
// Synthetische Kalzium-Hydroxylapatit (CaHa)-Mikrosphären
(Radiesse®)
// Poly-L-Milchsäure-Mikrosphären (Sculptra®)
In aller Regel kommen zur Faltenbehandlung Hyaluronsäurefiller
zum Einsatz.
Hier ist das Nebenwirkungsprofil am besten (Granulome,
Entzündungen, Fremdkörperreaktionen, Schwellungen).
Sie sind sofort einsetzbar, gut dosierbar und vor allem auch
auflösbar.
Link mit Erklärung über alle möglichen Filler:
http://www.dermatologe-zuerich.ch/leistungen/aesthetischemedizin/filler
Um diese Mikrosphären bildet sich auf dem Boden einer Art
Fremdkörper-/Entzündungsreaktion neues Kollagen.
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Filler
Filler
Hyaluronsäure Produkte:
Unterschiede der verschiedenen Produkte:
Es empfiehlt sich, nicht zu viele verschiedene Hersteller zu
nutzen. Die Firmen helfen auch bei Weiterbildung und Bezug der
Materialien sowie sind Ansprechpartner bei Problemen.
Welches Produkt/welche Firma man nutzt, liegt beim Behandler.
Die häufigsten Produkte sind sicherlich in Deutschland von
PharmAllergan und Merz, mit und ohne Lidocain.
Neben den bei allen Produkten ähnlichen Nebenwirkungen gibt es
Unterschiede im Handling sowie der Injektionstiefe. Nicht jedes
Produkt lässt sich leicht injizieren oder „verzeiht Fehler“ bei nicht
ganz sachgerechter Injektion(tiefe).
Allein nach den Bezugskosten sollte man sich nicht entscheiden:
„You pay for what you get!“
Immer gilt: Das Risikoprofil muss stimmen: Wie sind andere
damit zufrieden (wenn sie wirklich Erfahrung haben), gab / gibt
es Probleme?
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Filler
Filler
Unterschiede der Produkte:
Unterschiede der Produkte:
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Quervernetzt sind alle aktuellen/modernen Hyaluronsäurepräparate,
wenn sie für die subdermale Injektion gedacht sind. Es gibt
daneben noch sehr flüssige, unvernetzte Hyaluronsäuren zur
intradermalen Anwendung. Diese sind aufgrund Ihres Aufbaus
schnell abgebaut, können aber daher auch extrem oberflächlich
injiziert werden (Stichwort: Mesotherapie).
Konzentration der Hyaluronsäure
Partikelgrösse
Herkunft der Hyaluronsäure
Stabilität
Quervernetzung
Konsistenz
Viskosität
Nebenwirkungsrisiko
Art und Anzahl der Zusatzstoffe
Wirkungsdauer
Injektionstechnik
Anwendungstechnik incl. Injektionstiefe
Mit oder ohne Lidocain
Mono- und biphasische Filler unterscheiden sich in der
Zusammensetzung der Hyaluronsäuren. Bei biphasischen Fillern
sind sie in Haufen/Kugeln vernetzt und dadurch prinzipiell etwas
steifer und ungleichmäßiger in Konsistenz und Anwendung. Sie
verteilen sich nicht so gut wie monophasische Filler im Gewebe,
sollen aber dafür auch prinzipiell eine längere Haltbarkeit haben.
Ein klassischer biphasischer Filler ist Restylane®.
Biphasische Filler können prinzipiell den sog. Tyndall Effekt
hervorrufen: Bei zu oberflächlicher Injektion kommt es zu einer
leichten bläulichen Verfärbung.
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Filler
Filler
Unterschiede der Produkte:
Unterschiede der Produkte:
Fast alle neueren Entwicklungen sind monophasische Filler.
Sie sind gleichmäßig gelartig, verteilen sich prinzipiell besser
in Gewebespalten, schaffen so weichere Übergänge und lassen
daher auch etwas oberflächlichere Injektionen zu. Hier kann
maximal ein sog. blanching effekt auftreten (die Haut blasst
durch das Volumen ab).
// NASHA Technologie (NichtAnimalische Stabilisierte
HyaluronAcid) Restylane ®
// CPM®-Technologie (CPM®: Cohesive Polydensified Matrix)
Belotero® soll das Gel noch besser injizierbar und im
Gewebe verteilbar machen
// BDDE (1,4 Butandiol-Diglycidylether) Quervernetzungsmolekül,
die so oder ähnlich von vielen Herstellern genutzt wird, in
mono- wie biphasischen Fillern
// Vircross ® Verfahren der Firma PharmAllergan, das kurkettige
mit langkettigen Hyaluronäuren verbindet
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Filler
Filler
Injektionsarten bei Fillern:
Injektionsarten bei Fillern:
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®
Lineare Technik
Punkttechnik
Sandwichtechnik
Fächertecknik
Criss-Cross Technik
Tower Technik
Gerne auch alles miteinander
kombiniert.
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Behandlung mit Botox®
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Behandlung mit Hyaluronsäure
Dauer:
15 Min.
Dauer:
15-30 Min.
Nebenwirkungen:
Rötung, Bluterguss,
ungewollte Lähmungen,
Veränderung der Mimik,
grippale Symptome,
Unverträglichkeitsreaktionen
Nebenwirkungen:
Rötung, Bluterguss,
weiße Stellen, Knötchen
Effekt für:
6-15 Monate
bei Rauchern oft wesentlich kürzer!
Effekt für:
3-6 Monate
Die Haltbarkeit hängt von Region und Präparat ab.
Ich sage immer: „Es wirkt 3 Monate, kann aber bis zu 6 Monate
funktionieren.“
Der Nerv braucht ca. 3 Monate um neue Synapsen auszubilden. Der
Muskel ggf. länger um wieder voll funktionstüchtig zu sein.
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Komplikationsmanagement
Komplikationsmanagement
Das Enzym Hyaluronidase löst die gespritzte Hyaluronsäure
innerhalb von Minuten auf. Es wird in der Lokalanästhesie immer
häufiger als Adjuvanz eingesetzt, da sich durch den Prozess das
Anästhetikum besser im Gewebe verteilt.
Die Lidptosis kann durch Clonidinhaltige Augentropfen verbessert
werden.
Die Ptosis verschwindet häufig schneller als die Wirkung des
Botulinum anhält.
Als Präparat steht Hylase “Dessau” zur Verfügung.
Schwellungen können mit injizierbarem Kortison beherrscht
werden. Cave: Nekrosen!
Z.B. Dexabene®
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Vorbereitung
Botulinuminjektionen
Die Haut sollt möglichst gut desinfiziert werden.
Nichtalkoholische Desinfektionsmittel eignen sich hier am besten.
Sie brennen nicht in den Augen, und es kommt zu keiner
Eiweißausfällung beim Abwischen von Blut. Somit kann hiermit
auch nach der Behandlung gut gereinigt werden.
Mittels Insulinspritzen kann Botulinum injiziert werden. Das
schmerzt wenig und verursacht kaum blaue Flecken.
Das Botulinum kommt als Trockenpulver und muss mit NaClLösung aufgelöst werden. Die Menge der Lösung bestimmt daher
die nachher vorliegende Konzentration.
Die Haut kann auch mit lokalanästhetischen Cremes vorbehandelt
werden. Es gibt sie in den verschiedensten Ausführungen.
Für mich hat sich die Auflösung von 50IE Botulinum
mit 1,25 ml NaCl bewährt.
Das entspricht 50 „Einheiten“ an NaCl-Lösung
der Insulinspritzen. Somit steht jeder Teilstrich
später für eine Einheit Botulinum.
Es sollten Spritzen mit feststehender Nadel
verwendet werden, da nur hier der Konus
wirklich vollständig entleert wird. Andernfalls
verbleiben teure Einheiten in der Spritze und
müssen verworfen werden.
Z. B. Omnican 40, 0,30x8 mm (100 Stück)
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Anatomie Botulinuminjektionen
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Anatomie Botulinuminjektionen
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M. Procerus
M. Frontalis
M. currugator
M. orbicularis occuli
Mm. zygomatici
M. orbicularis oris
Platysma
M. depressor angulis oris
M. depressor labii inferioris
M. mentalis
M. nasalis
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Die häufigsten Punkte
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Die häufigsten Punkte
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= 3 - 5 IE
= 2 - 4 IE
= 1 - 2 IE
= 0,5 - 1 IE
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Die häufigsten Punkte
Häufige Fragen
// Fett oder Filler?
// Verschiedene Filler in gleichen Arealen?
// Kanüle oder Nadel?
// Injektionsmaschine?
// Betäubungscrème?
Streng unterhalb des Orbitarandes
bleiben: Lidschwellung!
„dicke“ Präparate tief, sonst sichtbar
Jochbogen von lateral anfangen,
spart medial
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Krähenfüsse mit Botulinum
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Botulinum Zornesfalte Frau
= 4 IE
= 2 IE
= 3 IE
= 3 IE
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Botulinum Zornesfalte Mann
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Bunny Lines und Krähenfüsse
= 2 IE
= 6 IE
= 1 IE
= 4 IE
= 3 IE
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Lippenfältchen mit Hyaluron
Nasolabialfalte
Je Seite 0,2ml Belotero Basic®
Je Seite 0,5ml Juvederm® III
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Nasolabialfalte
Je Seite 0,5ml Princess® Volume
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Wangenvolumen
Je Seite 0,5ml Juvederm® Voluma
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Wangenvolumen
Je Seite 0,5ml Juvederm® Voluma
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Oberlippe, Cupidobogen, Marionettenfalte
Princess® Filler und Volume Oberlippe und Marionettenfalten
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Abrechnung
Abrechnung
In Deutschland muss jede ärztliche Behandlung nach EBM oder
GOÄ abgerechnet werden.
Bei kosmetischen Behandlungen gilt die GOÄ.
Die Rechnung muss enthalten:
// Vollständiger Name des Unternehmers / Arztes / Praxis
// Vollständige Anschrift des Patienten
(nur wenn umsatzsteuerpflichtig)
// Steuernummer oder Umsatzsteuer-Identifikations-Nummer
Nicht vergessen:
Über die Kosten muss vorher gesprochen werden.
Eine eventuelle Abdingungserklärung muss als eigenes Dokument
vor der Behandlung unterschrieben werden.
// Ausstellungsdatum der Rechnung
// Rechnungsnummer, fortlaufend und eindeutig zuzuordnen
// Zeitpunkt der Behandlung
// Art und Menge
// Umsatzsteuersatz
// Aufgegliedertes Entgelt
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(Nettobetrag, Umsatzsteuerbetrag, Gesamtbetrag)
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Abrechnung
Abrechnung
Botulinum Zornesfalte
Hyaluronsäure nasolabial
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Abrechnung
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Literatur
Kombination Hyaluron, Botulinum
ISBN: 978-3-940698-16-2
ISBN: 978-1-4160-4213-6
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ISBN: 978-3-13-137674-9
ISBN: 978-1-4160-4214-3
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Literatur
Empfehlenswerte deutschsprachige Zeitschriften:
Ästhetische Chirurgie ist eine fachlich fundiertes Journal, das häufig andernorts in
Englisch veröffentliche Artikel auf deusch bringt.
Face ist eine etwas belächelte Zeitschrift, die häufig für eine Selbstdarstellugsbühne
der veröffentlichenden Autoren gehalten wird. Dennoch finden sich hier stets
interessante Ansätze und Ideen.
Kosmetische Medizin ist das Organ zahlreicher größerer und kleinerer
dermatologischen und ästhetischen (eher nicht operativen) Gesellschaften. Als Blick
über den Tellerrand stets lesenwert.
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