Medikamentöse Behandlung von Sexualstraftätern
Werbung
Medikamentöse Behandlung von Sexualstraftätern Inernationales Symposium Forensische Psychiatrie 19. Mai 2010, Zürich Dr. med. Marc Graf Forensisch Psychiatrische Klinik Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel [email protected] • Reproduktion • Genitale Stimulation • Körperkontakt Perversion Durch die Perversion wird die Wut in einen Sieg über jene verwandelt, die ihn unglücklich machten, denn in der Perversion wird ein Trauma zum Triumph. Stoller 1998 Theorie zur Entstehung von sexueller Straffälligkeit Psychische Funktionen: Trait Motivation Gefühle Klinische Symptome: State • emotionelle Probleme Verhaltenssteuerung • soziale Schwierigkeiten • deviante sexuelle Stimulierbarkeit • kognitive Verzerrungen Wahrnehmung Gedächtnis • genetisch • evolutionär les sozia n Lerne Hirnentwicklung Biologische Prädisposition: Oekologische Nische (proximal und distal): • soziale und kulturelle Umgebung strafbare sexuelle Verhaltensweisen und Unterhaltung Eskalation • persönliche Verhältnisse Ward 2006 zeitlicher Beginn von Paraphilien Abel 1990 Sexuelle Phantasien whrd. Geschlechtsverkehr oder Masturbation Verführung von Mädchen Vergewaltigung Sex mit Tieren Verführung von Knaben 0 10 20 30 40 50 60 70 % Crépault und Couture 1980 Prävalenz pädosexueller Devianz sexuelles Interesse an präpubertären Kindern Masturbationsphantasien Wunsch nach Sex mit präpubertären Kindern 0 5 10 15 20 25 % Brière 1989 Prävalenz pädosexueller Devianz • Varianzanalyse für sex. Interesse an Kindern: + + + + + + niedriges Selbstwertgefühl niedrigere Sozialisation mehr sexuelle Konflikte höhere sexuelle Impulsivität niedrige Attraktivität auf adäquate Sexualpartner vermehrter Konsum konsensueller Pornographie Smiljanich 1996 Algorithmus zur Differenzierung der „Störung der Sexualpräferenz“ Eines der unter F65.0-F65.9 angeführten Symptome ist aufgetreten und hat zum Leiden des Betroffenen in direkter oder indirekter Form geführt. Innerhalb von sechs Monaten sind mehrmals die gleichen bzw. mehrere unterschiedliche Symptome aufgetreten. „perverse Symptombildung“ eventuell im Rahmen anderer Störungen z.B. Borderline-Persönlichkeit, Impulskontrollstörung. nein ja War in der Lage, Interessen eines Sexualpartners zu berücksichtigen bzw. Selbstschädigung zu vermeiden. ja Höchstens „leichte Präferenzstörung“. Behandlung nur bei subjektivem Leidensdruck. nein Eine Präferenzstörung im eigentlichen Sinn bzw. eine Paraphilie liegt vor. Schwerekriterien: Progredienz, paraphilieverwandte Störungen, Sadismus. Schwere Präferenzstörung bzw. schwere Paraphilie. Briken, Hill, Berner Rückfallbasisraten • Rezidivraten > 50 % – SVG, Drogen, homosexuelle Pädophilie • Rezidivraten 25 – 50 % – Körperverletzung, Eigentum, Exhibitionismus, heterosexuelle Pädophilie • Rezidivraten 10 – 25 % – Raub, Brandstiftung, Vergewaltigung, sexuelle Nötigung • Rezidivraten 3 – 10 % – Inzest, Gewaltdelikte bei Pädophilie • Rezidivraten < 3 % – Mord und Totschlag Nedopil 2000 Wirksamkeit von Psychotherapie für Sexualstraftäter • Metaanalyse Hanson 2002, N = 9454 Rückfallraten • mit Therapie ohne Therapie einschlägig 12,3 % 16,8 % allgemein 27,9 % 39,2 % neu einschlägig 9,9 % 17,4 % neu allgemein 32 % 51 % Marshall IATSO conference 2008: 5 % über 10 Jahre Tour de France 2006 AFP „Der Amerikaner Floyd Landis, der mit dem von der Hitze gelähmten Hauptfeld mit 29:57 Minuten Rückstand über die Ziellinie schleicht, verliert tatsächlich noch sein Gelbes Trikot“ Anabolika • Datenlage noch sehr dürftig • Hohe Testosteronspiegel bei aggressiven Sexualstraftätern (Aromäki 2002, Giotakos 2002) • Supraphysiologische Dosen von Testosteron führen zu manischen Symptomen, keine deutliche Aggressionssteigerung, Wirkung ausgesprochen heterogen (Pope 2008) Wirksamkeit Therapie von Sexualstraftätern Verfahren Schmucker und Lösel 2008 Wirkmechanismen Wirkmechanismus chirurgische Kastration Entfernung u.a. der Leydig Zellen im Hoden → Testosteron ↓ CPA kompetitive Testosteron Rezeptoren Blockade antigonadotrope, gestagene und schwach glukokortikoide Wirkung MPA Derivat des endogenen Gestagenes Progesteron gestagene, androgene, antigonadotrope Wirkung LHRH „down regulation“ der Gonadorelinrezeptoren der Hypophyse SSRI Erhöhung der 5-HT Konzentration im synaptischen Spalt Naltrexon Opiatantagonist Kastration Wirkmechanismen Wirkmechanismus chirurgische Kastration Entfernung u.a. der Leydig Zellen im Hoden → Testosteron ↓ CPA (Androcur®) kompetitive Testosteron Rezeptoren Blockade antigonadotrope, gestagene und schwach glukokortikoide Wirkung MPA (Depo Provera®) Derivat des endogenen Gestagenes Progesteron gestagene, androgene, antigonadotrope Wirkung LHRH „down regulation“ der Gonadorelinrezeptoren der Hypophyse SSRI Erhöhung der 5-HT Konzentration im synaptischen Spalt Naltrexon Opiatantagonist MPA CPA Wirkmechanismen Wirkmechanismus chirurgische Kastration Entfernung u.a. der Leydig Zellen im Hoden → Testosteron ↓ CPA kompetitive Testosteron Rezeptoren Blockade antigonadotrope, gestagene und schwach glukokortikoide Wirkung MPA Derivat des endogenen Gestagenes Progesteron gestagene, androgene, antigonadotrope Wirkung LHRH (Lucrin®, Salvacyl®) „down regulation“ der Gonadorelinrezeptoren der Hypophyse SSRI Erhöhung der 5-HT Konzentration im synaptischen Spalt Naltrexon Opiatantagonist LHRH-Agonisten Testosteronspiegel unter Triptorelin 11.25 mg alle 3 mte Mepha Wirkmechanismen Wirkmechanismus chirurgische Kastration Entfernung u.a. der Leydig Zellen im Hoden → Testosteron ↓ CPA kompetitive Testosteron Rezeptoren Blockade antigonadotrope, gestagene und schwach glukokortikoide Wirkung MPA Derivat des endogenen Gestagenes Progesteron gestagene, androgene, antigonadotrope Wirkung LHRH „down regulation“ der Gonadorelinrezeptoren der Hypophyse SSRI (Fluctine®, Deroxat®) Erhöhung der 5-HT Konzentration im synaptischen Spalt Naltrexon (Naltrexin®) Opiatantagonist Neurosteroids: Biosynthesis and Function of These Novel Neuromodulators (Compagnone et al. 2000) Unerwünschte Wirkungen Unerwünschte Wirkungen chirurgische Kastration Irreversibel, Feminisierung, Osteoporose CPA Feminisierung, Gynäkomastie, Leberzellschädigung, Adipositas MPA Feminisierung LHRH Reversibilität Azoospermie? Osteoporose, Adipositas SSRI gering Naltrexon gering Wirksamkeit hinsichtlich Rückfall spezifische Rückfallrate Autoren chirurgische Kastration 4.13 % vs 50 % unbehandelt (5 j) Cornu 1973 CPA 0 – 33 % Meyer u. Cole 1997 MPA 3 – 83 % (mean 27 %) Rösler u. Witztum 2000 LHRH 0% Review Briken, Hill u. Berner 2003 SSRI keine Daten Naltrexon keine Daten Wirkung antihormoneller Therapie 100 90 CPA (N = 29) LHRH (N = 19) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Reduktion sexuell devianten Verhaltens Reduktion sexuell devianter Phantasien kein Effekt Czerny, Briken & Berner. Eur Psychiatry 2002 Behandlungsverlauf unter Leuprorelinacetat vor Beginn 3 Monate 6 Monate 12 Monate 0 „nie“ 1 2 Fantasien Masturbation 3 4 „mehrmals täglich od. täglich“ Ejakulation Erektion Briken et al. 2000 Algorithmus der kombinierten Psycho- und Pharmakotherapie leicht mittel SSRI Insbesondere bei depressiver, ängstlicher und zwanghafter Symptomatik Bei unzureichender Wirksamkeit und mittlerem bis hohem Risiko für „handson“ Delikte, starker Impulsivität, Aggressivität, Persönlichkeitsstörung, gefährlicheren Paraphilien (Pädophilie, Sadismus) Cyproteronacetat oral, bei problematischer Compliance: i.m. schwer Bei unzureichender Wirksamkeit oder Leberfunktionsstörungen unter CPA 1) + SSRI insbesondere bei depressiver, ängstlicher und zwanghafter Symptomatik LHRH (i.m./s.c.) Bei Risiko für gleichzeitigen Anabolikamissbrauch Alle Patienten: Psychotherapie (supportiv oder Intensiv) + Pharmakotherapie komorbider Störungen [1) bei unzureichender Wirkung] LHRH (i.m./s.c.) + CPA i.m. Briken, Hill, Berner Rechtliche Grundlagen • Informed consent – einwilligungsfähiger Patient – bei verminderter Einwilligungsfähigkeit: Vormundschaftsbehörde • Unmöglich als Zwangsmassnahme – Höchstpersönliches Recht entspr. Bundesverfassung und EMRK (analog z.B. Schwangerschaft) • Eingeschränkt einwilligungsfähiger Patient: – Einwilligung soweit möglich – obligat: Einwilligung durch Vertretensbeistand oder Vormund Schlussfolgerungen • Sexualität = vielschichtig und komplex • Sexualdelinquenz = heterogen! • Wirkstärken von Sexualstraftätertherapien damit whs. ebenfalls sehr unterschiedlich • Risk / Need / Responsivity Prinzip der Straftäterbehandlung: – Risk: Wirklich Hochrisikotäter behandeln? – Need: Bedürfnisorientiert (Fiedler, Marshall, Ward) – Responsivity: Differentialindikation im Rahmen einer integrativen Behandlung • Objektive Parameter zur Indikationsstellung und Verlaufsbeurteilung? Wirkung von Testosteron • Sexuell dimorphe Ausprägung des medialen präoptischen Nukleus im Zwischenhirn (Kopulationsverhalten) • Androgen gonadotrope Wirkung • Anabolikum Aetiologie pädosexueller Devianz • Psychoanalytische Theorien: Kastrationsangst • Lerntheoretische Modelle: Konditionierung • Integrative Erklärungsansätze: – – – – Intimitätsdefizite deviante sexuelle Schemata Störungen des emotionalen Erlebens und Handelns antisoziale Kognitionen Self reported sex offences 600 500 400 300 200 100 0 528 511 394 Average number of offences per offender Se x II Po ly gr ap h I gr ap h Po ly Q ue s PS Io nl y tio nn ai re 7 A.E. Hernandez et al., 19th Annual Conference Research and Treatment Conference of the Assosciation for the Treatment of Sex Abusers, San Diego CA Nov. 2000 Self reported sex offences 1600 1434 1400 1200 1000 Based on PSI After SOTP 800 600 400 200 232 55 49 2 62 0 Child Porn/Travel Contact Sex Offenders Other A.E. Hernandez et al., 19th Annual Conference Research and Treatment Conference of the Assosciation for the Treatment of Sex Abusers, San Diego CA Nov. 2000 Wirksamkeit Therapie von Sexualstraftätern Modalitäten Art des Delikts Alter Behandlungsteilnahme Behandlungsansatz Spezifität der Therapie Vergewaltigung 4.91 Kindsmissbrauch extrafam. 2.15 Kindsmissbrauch Inzest 1.02 Exhibitionismus 3.72 Jugendliche 2.35 Erwachsene 1.43 freiwillig 1.45 unfreiwillig 1.05 kognitiv-behavioral 1.46 klassisch behavioral 2.18 einsichtsorientiert 1.01 therapeutische Gemeinschaft 0.87 psychosozial unklar 0.94 hormonelle Medikation 3.11 spezifisch Sexualstraftäter 1.56 unspezifisch 0.76 Schmucker und Lösel 2008 Wirksamkeit von Psychotherapie für Sexualstraftäter • Metaanalyse Hanson 2002 N = 9454 Rückfallraten mit Therapie ohne Therapie einschlägig 12,3 % 16,8 % allgemein 27,9 % 39,2 % neu einschlägig 9,9 % 17,4 % neu allgemein 32 % 51 % Wirksamkeit von Psychotherapie für Sexualstraftäter • Metaanalyse Hanson 2002 N = 9454 Rückfallraten mit Therapie ohne Therapie einschlägig 12,3 % 16,8 % allgemein 27,9 % 39,2 % neu einschlägig 9,9 % 17,4 % neu allgemein 32 % 51 % • Review Rice et Harris 2003: kein Effekt! Brain activation and sexual arousal in healthy, heterosexual males. Arnow B.A. et al. Brain 2002 Homosexuelle Pädophilie und funktionelle Netzwerke - fMRIFallstudie. Dressing H. et al. Fortschr Neurol Psychiat 2001 Gender differencies in amygdala response to visual sexual stimuli Hamann et al. Nature Neuroscience 2004 weitere neurobiologische Evidenz • Läsions-Studien im Tierversuch (Banczerowski et al., J. Endocrinol. Invest. 2003) Läsion der Amygdala weitere neurobiologische Evidenz • Animal lesion studies (Banczerowski et al., J. Endocrinol. Invest. 2003) • HPA-Dysfunction in Pedophiles (Gaffney et al., Br. J. Psychiatry 1984) • Testosterone, sexuality and APD in rapists and child molesters. Aromäki et al., Psychiatry Research 2002 Testosteronrezeptoren im limbischen System Interaktion von Testosteron mit anderen Neurotransmittern • androgensensitive Arginin-/Vasopressin-Rezeptoren im ant. Hypothalamus: Testosteron AVP Rezeptorbindung 5-HTA • Testosteron GABAA-Rezeptoren • Testosteron Dopamin turn-over im ant. Hypothalamus K. Simpson 2000 Pharmakotherapie der Paraphilien • Neuroleptika, tricyclische Antidepressiva • SSRI, SNRI • Medrogyprogesteronacetat (DepoProvera®) • Cyproteronacetat (Androcur®) • Leurprorelinacetat (Lucrin®) John MW Bradford 2001 Cyproteronacetat (Androcur®, Androcur® Depot) • kompetitiver Androgen-Rezeptoren Blocker • Indikation: Triebdämpfung bei Sexualdeviationen des Mannes, ProstataCa • 50 mg Tbl., bis 3 x 2 Tbl. tägl. • 100 mg Lösung, 1 – 2 Amp. alle 10 – 14 d Nebenwirkungen von Cyproteronacetat • • • • • • • dosisabhängige Hepatotoxizität hepatozelluläres Karzinom thromboembolische Ereignisse Müdigkeit, Antriebsminderung Gynäkomastie Osteoporose keine Verabreichung vor Hypophysenschluss Leuprorelin (Lurcrin®, LucrinDepot®) LH-RH Analogon – Analog dem natürlich vorkommenden Gonadotropin (LH/FSH)-Releasing Hormon, aber etwa 80-100x wirksamer – Eiweissmolekül (Protein) mit 9 Aminosäuren (natürliches GnRH mit 10 AS) – Mit höherer Plasmaproteinbindung und längerer Plasmaverweildauer Leuprorelin: Vergleich mit LH-RH Leuprorelin Wirkungsmechanismus von LH-RH bzw. Leuprorelin 1. Das körpereigene LH-RH wird pulsatil freigesetzt 2. Bindet an LH-RH-Rezeptoren der entsprechenden HVL-Zellen (dort binden auch die LH-RH-Agonisten, wie Leuprorelin) 3. Initial kommt es zu einer Rezeptorstimulation und einer Zunahme der Rezeptorzahl an der Zelloberfläche vermehrte Freisetzung der Gonadotropine Erhöhung der Sexualhormonproduktion Wird auch bei Einzelverabreichung von LH-RH-Agonisten (Leuprorelin) beobachtet Leuprorelin Wirkungsmechanismus von LH-RH bzw. Leuprorelin 4. Bei länger andauernder Besetzung der Rezeptoren durch Agonisten (z.B. Leuprorelin) kommt es zu einer schnellen und reversiblen Rezeptor-Desensibilisierung („desensitisation“) 5. Weiterhin kommt es zur Herabsetzung der Anzahl Rezeptoren an der Zelloberfläche (Internalisierung der Ligand-Rezeptor-Komplexe und deren Abbau); ausserdem können die Rezeptoren nicht mehr mit natürlichem GnRH interagieren Ausschüttung von LH/FSH blockiert Abnahme der Testosteron-/Oestrogenspiegel auf Kastrationsniveau bzw. nach Ovarektomie Testosteron-Suppression mit Goserelin Mittlere 18 Testosteron16 konzentration 14 (nmol/l) Goserelin (Zoladex®) 3,6 mg (n=42) Goserelin (Zoladex®) 10,8 mg (n=38) 12 10 8 6 4 Obergrenze des Kastrationsbereichs 2 0 0 4 8 12 16 20 24 26 28 Zeit (Wochen) 32 36 40 44 Dijkman et al, 1995 Unerwünschte Ereignisse: Goserelin vs. Orchiektomie Abnahme der Libido Abnahme der Erektionen Hitzewallungen Brustschwellung Goserelin (Zoladex®) 3,6 mg Orchiektomie Spannungsgefühl in der Brust 0 20 40 60 80 100 Patienten (%) Kaisary et al, 1991 Behandlungsverlauf unter Leuprorelinacetat 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 12 Monate 6 Monate 3 Monate vor Beginn „nie“ „mehrmals täglich od. täglich“ Fantasien Masturbation Erektion Ejakulation Briken et al. 2000 Nebenwirkungen von Leuprorelin • • • • • • • • • • • • • • • • Osteoporose (?) feminine Körperbehaarung (?) Gynäkomastie (?) Gewichtszunahme (26 %) Anorexie (13 %) Libido (55 %) Hitzewallungen (52 %) Schwitzen (42 %) Nykturie (56 %) Dysurie (24 %) Knochenschmerzen (22 %) Müdigkeit (20 %) Muskelschwäche (15 %) Vigilität keine Interaktionen keine akuten Symptome bei Überdosierung Arzneimittelkompendium der Schweiz 2006 Behandlungsprotokoll I • Einwilligungserklärung • Voruntersuchungen: – – – – – – – – – – – Somatostatus inkl. Geschlechtsorgane ev. Kontrollspermatogramm FSH, LH, Testosteron Prolaktin Gewicht, RR, EKG Serumcalcium und –phosphat Blutzucker und Leberenzyme Harnstoff, Kreatinin Osteodensitometrie ev. CT Hypophysen Zielaufnahme ev. Kariogramm (gonosomale Anomalien) Behandlungsprotokoll II • Verlaufsuntersuchungen: – Testosteron monatlich 3 – 6 x, dann vierteljährlich – kardiovaskulärer Status vierteljährlich – LH und Prolaktin halbjährlich – Gewichtskontrolle – CPA: Leberfunktion, BZ, Ca und Phosphat – Leuprorelin: Harnstoff, Kreatinin, Osteodensitometrie jährlich [email protected] Quelle: Viollier Basel Protokoll für Therapie mit LH-RH, MPA und CPA Screening Kontraindikation Monitoring alle Testosteron, LH, FSH Blutbild Hypophysenpathologie Testosteron und Blutbild monatlich in ersten 4 Mt., dann halbjährlich LH halbjährlich LH-RH (Lucrin®, Salvacyl®) Harnstoff und Kreatinin Osteodensitometrie EKG Osteoporose Harnstoff und Kreatinin halbjährlich Osteodensitometrie jährlich MPA (Depo-Provera®) Prolactin Leberfunktion nüchtern Glucose BD Gewicht Lebererkrankung Thromboembolisches Risiko Wenn Testosteronspiegel sign. Reduziert > Osteo-densitometrie jährlich Prolactin halbjährlich BD, Gewicht und Leberfunktion regelm. CPA (Androcur®) Prolactin Leberfunktion EKG nüchtern Glucose BD Gewicht Lebererkrankung Thromboembolisches Risiko Wenn Testosteronspiegel sign. Reduziert > Osteo-densitometrie jährlich Prolactin halbjährlich BD, Gewicht und Leberfunktion regelm. Gegenmassnahmen bei drohender Osteoporose • • • • Endokrinologisches Konsil Krafttraining Substitution mit Vit. D und Calcium Medikamentös: Bisphosphonate (z.B. Fosamax®) Langzeitwirkungen einer LH-RH Therapie Naltrexon (Naltrexin®) • R.S. Ryback, J Clin Psychiatry 2004: Naltrexone in the treatment of adolescent sexual offenders – Naltrexone = langwirksames Opioid zur Therapie von Alkoholund Opioidabhängigkeit, Bulimia nervosa, Zwangsstörungen und Impuls Kontroll-Störungen. – 21 jugendl. Sexualstraftäter mit Hypersexualität, offen, prospektiv, unkontrolliert – Outcome: Fantasietätigkeit und Masturbationsfrequenz 30% ↓ über 4 Monate – Resultate: • 15/21 responder • 6 zusätzlich LH-RH, davon 5 responder • Wirksame Dosis: Mean 160 mg/d; unter 50 mg /d Wiederaufflammen der Symptome Wirkung antihormoneller Therapie 100 90 CPA (N = 29) LHRH (N = 19) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Reduktion sexuell devianten Verhaltens Reduktion sexuell devianter Phantasien kein Effekt Czerny, Briken & Berner. Eur Psychiatry 2002 Digital Anatomy: Hypothalamus Hypothalamic Stimulation Digital Anatomy: Amygdala Sex chromosomes •At the cellular level the •sex of an individual is •determined genetically •by the sex chromosomes. X and Y -> male X and X -> female © Biophoto Associates/Photo Researchers • The only step in sexual differentiation that is controlled by genes is the development of testicles by the testes determining factor gene or TDF (and genes like SOX9, DAX1 and WNT4, carried in other chromosomes) • Once that is done the rest is determined by the hormones produced by the testicles or ovaries or adrenal cortex What determines gender? • Number of X chromosomes, or • presence of Y chromosome? Individuals with unusual chromosome combinations provide a clue: X0 XXY XY females XX males Female with Turner syndrome Male with Klinefelter syndrome SRY gene missing Small bit of Y with SRY gene present => Y chromosome determines gender. => SRY gene on Y chromosome determines gender. What determines gender? • Number of X chromosomes, or • presence of Y chromosome? Individuals with unusual chromosome combinations provide a clue: X0 XXY XY females XX males Female with Turner syndrome Male with Klinefelter syndrome SRY gene missing Small bit of Y with SRY gene present => Y chromosome determines gender. => SRY gene on Y chromosome determines gender. Gene Memory Early in development the presence of particular hormones can produce a permanent change in the function of the cell nucleus. This constitutes an example of gene memory. The lordosis response of the female rat illustrates a shorter term example of gene memory. Lordosis is only triggered when animals have been primed by estrogen. For estrogen to be effective, the animal must have received estrogen earlier. This effect involves nuclear changes, because it doesn’t occur if animals are treated with protein synthesis inhibitors. Developmental effect of Hormones on Brain Structure: Masculinization The medial preoptic area is about 8 times larger in males than in females Sexually dimorophic medial preoptic area male Organizational role of hormones female Hormonal factors and human sexual development Two examples of androgenital disorders. The person on the left is a genetic male, who in all other respects, has the appearance of a female. Androgen insensitivity The person on the right is a genetic female, who was raised as a male. (congenital androgen hyperplasia) Grundlage für MAB Hypothalamus LHRH CRH Hypophyse ACTH Feedbackkontrolle LH Nebennieren Adrenale Androgene Periphere Zellen LeydigZellen des Hodens Fettgewebe/ Muskulatur Blutkreislauf Neurosteroide • Baulieu et al. 1980: Steroide (wie DHEA) in ZNS-Gewebe auch nach Gonadektomie und Adrenalektomie • > entsprechende Enzyme zur Synthese im ZNS Gewebe? Neurosteroids: Biosynthesis and Function of These Novel Neuromodulators (Compagnone et al. 2000) Neurosteroide • Baulieu et al. 1980: Steroide (wie DHEA) in ZNS-Gewebe auch nach Gonadektomie und Adrenalektomie • > entsprechende Enzyme zur Synthese im ZNS Gewebe? • Wirkung der Neurosteroide: – Funktionelle Hirnreifung über Gen-Aktivierung z.B. bei Myelinisierung, Zellteilung, Migration, Differenzierung – Allosterische Modulation von GABAA Rezeptoren (nicht-genomisch) und wirken damit sedativ, hypnotisch, anti-konvulsiv und anxiolytisch (Heterogenität der GABAA Rezeptor Untereinheiten) – Allosterische Modulation von NMDA Rezeptoren – Gleichgewicht NMDA vs. GABAA : „fight or flight“ – Neurosteroide reduzieren kurz- und langfristige Auswirkungen von Stress Neurosteroide und Aggression • 5-HT (Serotonin) wichtigster Neurotransmitter für Aggression (predatory vs. affective) APA DSM-V Development: Hypersexual Disorder • • • • • • • • • A. Over a period of at least six months, recurrent and intense sexual fantasies, sexual urges, and sexual behavior in association with four or more of the following five criteria: (1) Excessive time is consumed by sexual fantasies and urges, and by planning for and engaging in sexual behavior. [15] (2) Repetitively engaging in these sexual fantasies, urges, and behavior in response to dysphoric mood states (e.g., anxiety, depression, boredom, irritability). [16] (3) Repetitively engaging in sexual fantasies, urges, and behavior in response to stressful life events. [17] (4) Repetitive but unsuccessful efforts to control or significantly reduce these sexual fantasies, urges, and behavior. [18] (5) Repetitively engaging in sexual behavior while disregarding the risk for physical or emotional harm to self or others. [19] B. There is clinically significant personal distress or impairment in social, occupational or other important areas of functioning associated with the frequency and intensity of these sexual fantasies, urges, and behavior. [20] C. These sexual fantasies, urges, and behavior are not due to direct physiological effects of exogenous substances (e.g., drugs of abuse or medications) or to Manic Episodes. [21] D. The person is at least 18 years of age. Kognitiv-neurowissenschaftliches Modell der Pädophilie Neuronale Ebene: Defizite der emotionalen Prozessierung Neuronale Ebene: Defizite der sexuellen Prozessierung Amygdala-Hippokampus-Komplex (z.B. Walter et al. 2007) Frontaler Kortex (z.B. Schiffer et al. 2008) Pädophilie Kognitiv-affektive Ebene: Emotionale Unreife, Empathiedefizite, verzerrte Emotionswahrnehmung, Impulskontrollstörung (z.B. Cohen, McGeoch et al. 2002; Fagan et al. 2002; Marshall et al. 2001; Mendez et al. 2000; Tost et al. 2004) Briken, Hill und Berner 2010 Homosexuelle Pädophilie und funktionelle Netzwerke - fMRIFallstudie. Dressing H. et al. Fortschr Neurol Psychiat 2001 zeitlicher Beginn von Paraphilien Abel 1990 Krafft-Ebing; Psychopathia Sexualis 1886 Pädophilie nach DSM-IV-TR a. b. c. ...6 Monate, wiederkehrende, intensive sexuell erregende Fantasien, sexuelles Verlangen oder Verhalten, beinhaltend sexuelle Handlungen mit einem präpubertären Kind... ...Person hat entsprechend diesen Verlangens gehandelt oder dieses verursacht Leidensdruck oder interpersonelle Schwierigkeiten... ...Person ist mind. 16 jährig und mindestens 5 Jahre älter als das in Krit. a). involvierte Kind.
