Musterbeitrag

Lapidus Arthrodese mit plantarer Platte
Schlüsselwörter
Hallux valgus, Lapidus-Arthrodese, TMT 1, Tarsometatarsale I-Gelenk, Winkelstabile Platte,
Vorbemerkungen
Die Fusion des Tarsometatarsale I-Gelenks (TMT-1-Gelenks) ist ein weit verbreitetes
Verfahren zu Behandlung des mittleren und schweren Hallux valgus in Verbindung mit einer
Pathologie des TMT-1-Gelenks {ref:4845803}. Eine konstitutionelle oder degenerative
Instabilität des TMT-1-Gelenks wird als eine wesentliche Ursache für die Entstehung eines
Hallux valgus diskutiert {ref:11417162}. Allen bisherigen Verfahren gemeinsam ist die
verglichen mit distalen Verfahren hohe Pseudarthroserate von bis zu 20%
{ref:1601337,10808969,2744666} sowie postoperative Wundheilungsstörungen
{ref:18590886,16174499,16028050}. Verschiedene Osteosyntheseverfahren wurden
entwickelt um die Primärstabilität des Verfahrens zu verbessern, einschließlich Fixateur
externe und winkelstabiler Platten {ref:19232969,16037560}.
Operationsprinzip
Das hier dargestellte OP-Verfahren beschreibt die Osteosynthese mit einer plantar
angebrachten winkelstabilen Platte.
Die plantare Platte hat bei der Fusion des TMT1-Gelenks mehrere Vorteile. Dies ist einerseits
die optimierte Biomechanik. Plantar entsteht ein Zuggurtungsmechanismus, der bei Belastung
zu einer Kompression der Arthrodese führt. Weiterhin wird die Platte vollständig durch den
M. abductor hallucis abgedeckt, was postoperative Wundheilungsstörungen reduziert und in
den meisten Fällen eine Metallentfernung überflüssig macht.
Vorteile
•
Biomechanisch optimale Konfiguration der Arthrodese durch einen
Zuggurtungsmechanismus.
•
Hierdurch schnellerer Belastungsaufbau.
•
Verkürzte Thromboseprophylaxe durch schnelleres Erreichen einer hinreichenden
Teilbelastung des Fußes.
•
Gute Abdeckung der Platte durch den M. abductor hallucis.
•
Präzise Korrektur auch mittlerer und großer Intermetatarsalwinkel.
2
•
Gute Kombinierbarkeit mit distalen Eingriffen wie Reverden-Laird-Green oder Akin
Osteotomie zur Korrektur des Gelenkwinkels.
•
Bei Verwendung von modernen winkelstabilen Implantaten hohe Primärstabilität ohne
Korrekturverlust.
•
Im Vergleich zur dorsalen und medialen Platte, bzw. zur Schraubenosteosynthese höhere
Primärstabilität und geringere Pseudarthroserate.
•
Geringeres Risiko einer iatrogenen Anhebung des Metatarsale I.
Nachteile
•
Die diskrete Verkürzung des Os metatarsale I kann zu einer reduzierten
Kraftentwicklung im M. flexor hallucis longus führen.
•
Risiko der Entwicklung von Transfermetatarsalgien
•
Implantatkosten.
Indikationen
•
Hallux valgus bei instabilem oder degenerativ verändertem TMT 1-Gelenk.
•
Arthrose isoliert im TMT 1-Gelenk.
•
Hypermobilität bzw. radiologische Instabilität des TMT 1-Gelenks.
Kontraindikationen
•
Kurzes Metatarsale I (hier ist im Einzelfall die Interposition deines
Knochentransplantares zu überlegen).
•
Schwere degenerative Veränderungen im Großzehengrundgelenk.
•
Ausgeprägte periphere Durchblutungsstörungen.
•
Schlechte Hautverhältnisse.
•
Lokale Infektion.
Patientenaufklärung
•
6- 8 Wochen langsohliger Verbandschuh mit steifer Sohle, anschließend weiter, weicher
Konfektionsschuh bis die Schwellneigung vollständig abgeklungen ist.
•
Belastung postoperativ nach Maßgabe der Beschwerden.
•
In seltenen Fällen (<5%) Metallentfernung.
•
Rezidivfehlstellung, Rezidivrisiko unter 5 % {ref:15363372}.
•
Überkorrektur, Hallux varus.
•
Bewegungsstörung im Großzehengrundgelenk.
•
Schwäche des kurzen Beugers der Großzehe.
•
Tranfermetatarsalgie
•
Verzögerte Knochenheilung, Pseudarthrose mit der Notwendigkeit einer operativen
Revision {ref:15363372}.
•
Bruch von Platte und/oder Schrauben.
•
Unverträglichkeit des Materials.
•
Schwellneigung über mehrere Monate.
•
Wundheilungsstörungen, Sensibilitätsstörungen und/oder Durchblutungsstörungen, die
bis zum Verlust der Zehe führen können.
•
Kompromittierung oder postoperative Adhäsion der Flexor hallucis longus-Sehne, der
Extensor hallucis longus-Sehne und der Abductor hallucis-Sehne.
•
Tragen von weiten, weichen Konfektionsschuhen in der Regel nach 6-8 Wochen
möglich. Eventuell Einlagenversorgung notwendig.
•
Arbeitsunfähigkeit: Sitzende Tätigkeiten nach 2 Wochen meist möglich, stehende
Berufe nach 8-10 Wochen. Berufe mit hoher körperlicher Beanspruchung, evtl. auch der
Notwendigkeit von Sicherheitsschuhen bis 12 Wochen.
•
Bis zur stabilen knöchernen Konsolidierung kann kein Kraftfahrzeug geführt werden
(Ausnahme OP links bei Automatik-Fahrzeugen).
•
Allgemeine Operationsrisiken.
Operationsvorbereitungen
•
Röntgenaufnahme des Fußes (unter Belastung) in dorsoplantarem, seitlichen und
schrägem Strahlengang (Abb. 1a-c).
•
Beurteilung des ersten Intermetatarsalwinkels (IMA), des Hallux valgus Winkels
(HVA), des distalen (Distal Metatarsal Articular Angle, DMAA) und proximalen
Gelenkflächenwinkels der Grundphalanx (Proximal Phalangeal Articular Angle, PPAA).
Möglicherweise muss die Arthrodese des TMT-1-Gelenks mit weiteren distalen
4
Eingriffen zur Korrektur des Gelenkwinkels kombiniert werden (z.B.: retrokapitale
Osteotomie oder Grundphalanxosteotomie).
•
Dokumentation der Durchblutung des Fußes (Pulse der A. tibialis posterior und der A.
dorsalis pedis, ggf. Dopplersonographie, Rekapillarisierungzeit).
•
Dokumentation der Sensibilität.
•
Allgemeine Operationsvorbereitung mit Rasur bis zur Mitte des Unterschenkels.
Instrumentarium
•
Fußinstrumentarium.
•
3,5 bis 4,5 mm durchbohrte Schrauben.
•
Winkelstabiles Plattensystem.
•
Bildverstärker.
Anästhesie und Lagerung
•
Intubationsnarkose, Larynxmaske, spinale Leitungsanästhesie, Fußblock oder
Leitungsanästhesie. Beim Fußblock werden im proximalen Knöchelbereich 30 bis 40 ml
Ropivacain (Naropin®) um den Nervus peronaeus superficialis, Nervus peronaeus
profundus, Nervus suralis, Nervus saphenus sowie Nervus tibialis posterior verabreicht.
•
Blutleere (350 mm Hg, bzw. 40-100 mmHg über dem systolischen Blutdruck) am
Oberschenkel bei spinaler Leistungsanästhesie; bei normaler Leitungsanästhesie
oberhalb des oberen Sprunggelenkes (300 mm Hg), ebenso beim Fußblock.
•
Rückenlage, leichte Kniebeugung über Schaumstoffrolle.
•
Strahlenschutzmatte ab Mitte Unterschenkel nach proximal für den Patienten.
Operationstechnik (Abb. Nr. 2 - Nr. 10 )
Abbildung Nr. 2
Markierung der Hautinzision medial über dem Metatarsophalagealgelenk I entlang des
Oberrandes des M. abductor hallucis bis 2 cm proximal des Tarsometatarsalgelenk I.
Abbildung Nr. 3
Ablösen der zur Metatarsale I-Basis verlaufenden Sehnenanteile des M. tibialis anterior. Der
Hauptanteil der Sehne inseriert am Os cuneiforme mediale und sollte belassen werden. Die
Präparation und Eröffnung der medialen Gelenkkapsel am Großzehengrundgelenk erfolgt
längs unter Darstellung der Pseudoexostose. Durch die Arthrodese des TMT1-Gelenks kann
eine Korrektur des Intermetatarsalwinkels um 10° und mehr erreicht werden. Demnach ist es
sinnvoll die Resektion der Pseudoexostose nach der Korrektur des IMA durchzuführen, um
eine zu großzügige Resektion der Exostose zu verhindern.
Abbildung Nr. 4
Zwischen Knochen und M. abductor hallucis findet sich eine Bindegewebsschicht, welche ein
stumpfes Ablösen der plantaren Strukturen von der Gelenkkapsel des TMT-1-Gelenks erlaubt.
Die Darstellung der plantaren Gelenkanteile ermöglicht später das Anbringen der plantaren
Platte.
Abbildung Nr. 5
Eröffnen der medialen Gelenkkapsel des TMT 1-Gelenks. Bei unklaren anatomischen
Verhältnissen Identifikation des TMT 1-Gelenks mit einer Kanüle unter BildverstärkerKontrolle. Anschließend Entknorpelung des TMT-1-Gelenks mit anschließender Anbohrung
der subchondralen Knochenlamelle oder sparsames Resezieren der Gelenkflächen unter
Entfernung eines lateralbasigen Keils mit der oszillierenden Säge, entsprechend der
gewünschten Korrektur. Die Weichteile können mit zwei kleinen Hohmannhebeln zuverlässig
geschützt werden. Es empfiehlt sich den ersten Sägeschnitt im 90° Winkel zur Achse des
Metatarsale I zu legen. Anschließend wird das Metatarsale I durch manuelle Reposition in die
gewünschte Stellung gebracht und ggf. mit einem Kirschner-Draht am Metatarsale II fixiert.
Mit Hilfe des Bildverstärkers lässt sich das Repositionsergebnis überprüfen. Der zweite
Sägeschnitt wird nun parallel zur Resektionsfläche am Os cuneiforme durchgeführt, wodurch
sich der laterale Keil definiert.
Wird eine Verlängerung des ersten Strahls gewünscht so kann die Korrektur durch die
Interposition eines trikortikalen Beckenkammspans in das TMT I erfolgen. Bei degenerativen
Veränderungen im Metatarsophalangealgelenk kann eine Verlängerung des Metatarsale I aber
zu einer eingeschränkten Beweglichkeit führen, so dass bei einem Missverhältniss zwischen
der Länge des Metatarsale I und den Metatarsalia II-IV eine Verkürzungsosteotomie z.B. nach
Weil überlegt werden kann.
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Abbildung Nr. 6
Nach Resektion des TMT 1-Gelenks gelingt bei dezentriertem Sesambeinkomplex die
transartikuläre Mobilisation des Sesambeinkomplexes durch eine Längsinzision der
Gelenkkapsel am Oberrand des fibularen Sesambeines {ref:16077254}. Der darunter liegende
M. adductor hallucis wird dann sichtbar und wird soweit abgelöst, dass die Großzehe ohne
erhebliche Krafteinwirkung in eine Varusstellung von 20° gebracht werden kann
{ref:11642533}. Eine vollständige Durchtrennung aller lateralen Bandstrukturen sollte
vermieden werden, da ansonsten das Risiko einer Überkorrektur besteht.
Abbildung Nr. 7
Anschließend Reposition der Arthrodese. Dabei wird die plantare Kortikalis bündig
aufeinandergestellt. Dorsal entsteht hierdurch eine Stufe, die mit dem Luer abgetragen wird.
Temporäre Stabilisierung der Arthrodese durch einen Kirschner-Draht, der von dorsal durch
das Metatarsale I nach plantar in das Os cuneiforme gebohrt wird. Die Eintrittsstelle des
Kirschner-Drahtes liegt ca. 3 cm distal der Arthrodese. Anschließend Bildwandler-Kontrolle
der Reposition des Metatarsale I und der Lage des Kirschner-Drahtes in dorsoplantarem
Strahlengang und in 45° Supination. Die Kirschner-Draht-Spitze sollte die Kortikalis des Os
cuneiforme mediale plantar der Gelenkfläche zum Os naviculare perforieren, die Kortikalis
von Os cuneiforme mediale und Os metatarsale I plantar bündig abschließen. Ist die
Bildwandler- Kontrolle zufriedenstellend, Überbohren des Kirschner-Drahtes,
Kopfraumfräsen, Längenmessung und Einbringen einer 3,5 mm durchbohrten Zugschraube
mit distalem Gewinde unter manueller Reposition des TMT 1-Gelenks.
Abbildung Nr. 8
Nochmals Kontrolle der Stellung und der Lage der Zugschraube mit dem Bildwandler.
Anschließend Anmodellieren einer winkelstabilen Neutralisationsplatte. Plantar des TMT 1Gelenks findet sich eine plane Fläche, auf welcher sich die Platte gut positionieren lässt. Die
Schraubenlöcher werden schrittweise besetzt. Zum Schluss Kontrolle der Lage des
Osteosynthesematerials mit dem Bildwandler. Abschließend sparsame Resektion der
Pseudoexostose, da sich nun das Ausmaß der notwendigen Resektion gut beurteilen lässt.
Abbildung Nr. 9
Unter Reposition des Sesambeinkomplexes Verschluss der medialen Gelenkkapsel am
Großzehengrundgelenk. Hierbei wird die Großzehe in einer neutralen Position gehalten. Ein
zu kontraktes Verschließen der Gelenkkapsel ist zu vermeiden. Überprüfen der
Gelenkbeweglichkeit, welche in einem Ausmaß von Dorsalextension/Plantarflexion 60-0-40°
möglich sein sollte. Weiter Verschluss der medialen Weichteile. Die abgelösten Fasern des M.
tibialis anterior können mit dem Periost vernäht werden.
Bei Bedarf kann die TMT I-Arthrodese mit einer Akin-Osteotomie oder mit einer distalen
metatarsalen Osteotomie zur Korrektur des distalen metatarsalen Gelenkflächenwinkels
(DMAA) kombiniert werden.
Abbildung Nr. 10a und b
Nach Verschluss der Gelenkkapsel Abschlussdokumentation mit dem Bildverstärker.
Besonderheiten
• Das Os cuneiforme mediale läuft manchmal nach plantar spitzwinklig zusammen.
Dies kann dazu führen, dass Teile der Platte nicht vollständig dem Knochen aufliegen.
Bei der Verwendung eines winkelstabilen Implantates im Sinne eines Fixateur interne
kann trotzdem eine hohe primäre Stabilität erreicht werden.
• Ein medialer Überstand der Platte ist zu vermeiden. Dies kann zu Irritationen im
Schuh führen und eine spätere Metallentfernung notwendig machen, die im Normalfall
nicht vorgesehen ist.
Postoperative Behandlung
•
6 Wochen langsohliger „Post-OP Schuh“ oder kurzer Walker mit Belastung nach
Maßgabe der Beschwerden. Anleitung des Patienten zur Fersenbelastung (Abb. 11).
•
6 Wochen postoperativ Röntgenkontrolle in 4 Ebenen (dorsoplantar, lateral, 45° schräg
von medial und lateral). Erscheint die Überbauung noch nicht ausreichend, erfolgt die
Mobilisation im „Post-OP-Schuh“ für weitere 2 Wochen mit anschließender erneuter
Röntgenkontrolle.
Fehler, Gefahren, Komplikationen
•
Zu großzügige Resektion der Exostose: Eine Korrektur ist möglich mit einer inversen
retrokapitalen Osteotomie, wo durch eine Verschiebung des MT1-Kopfes nach medial
eine Deckung der Sesambeine erreicht werden kann.
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•
Tiefe Wundinfektion: Fäden entfernen, Wundabstrich und gezielte
Antibiotikabehandlung nach chirurgischem Débridement.
•
Intraoperative Varusfehlstellung der Großzehe: Bei Überkorrektur des
Intermetatarsalwinkels Entfernen der Zugschraube und Korrektur der Resektionsebenen.
Bei zu großzügigem lateralen Release kann die laterale Gelenkkapsel mit einem nicht
resorbierbarem Faden gerafft werden. Entsprechend spannungsfrei erfolgt der
Verschluss der medialen Gelenkkapsel. Im seltenen Fall einer Fehlstellung in der
Grundphalanx der Großzehe Korrektur der Achse durch eine Reverse Akin-Osteotomie.
•
Pseudarthrose: Kommt es innerhalb von 6 Monaten zu keiner knöchernen Durchbauung,
ist eine operative Revision indiziert. Ist anhand der normalen Röntgenaufnahmen in 4
Ebenen die Arthrodese nicht sicher zu beurteilen, kann mit Hilfe eines
Computertomogramms die Überbauung sicher eingeschätzt werden (Abb. 12). Nach
Ausräumung der Pseudarthrose und Spongiosaanlage vom Beckenkamm erfolgt die
Reosteosynthese mit einer winkelstabilen Platte. Die Nachbehandlung nach
Prseudarthrose umfasst eine 6-wöchige Phase der Entlastung im Castverband.
Anschließend Belastungsaufbau nach Röntgenkontrolle. Insgesamt ist die Pseudarthrose
eine seltene Komplikation der Arthrodese des TMT 1-Gelenks mit plantarer
Osteosynthese.
Abb. 12 Dorsal noch nicht vollständig überbaute TMT-1-Fusion
•
Hallux valgus-Rezidiv: Im Falle eines Rezidivs ist eine umfassende Ursachenanalyse
angezeigt. Kommt es zum Rezidiv aufgrund einer unzureichenden primären Korrektur,
so kann mit einer erneuten Durchführung eines proximalen Verfahrens die adäquate
Stellung des Metatarsale I hergestellt werden. Liegt die Ursache in einem nach medial
abgekippten distalen Gelenkwinkel (DMAA), so erfolgt die Korrektur durch eine
retrokapitale Osteotomie mit Reorientierung der Gelenkfläche (z.B. Reverdin-GreenLaird {ref:3246665}. Bei einem Hallux valgus interphalangeus ist eine zusätzliche
Akin-Osteotomie indiziert.
•
Transfermetatarsalgie: Aufgrund der Verkürzung des Metatarsale I sind
Transfermetatarsalgien eine mögliche Komplikation. Durch die Plantarisierung des
Metatarsale I kann in den meisten Fällen eine normale plantare Druckverteilung erreicht
werden. Ein Korrekturverlust durch Abweichen des Metatarsale I nach dorsal ist durch
die plantare Zuggurtungsosteosynthese seltener als bei anderen Osteosyntheseverfahren.
In retrospektiven Studien werden Transfermetatarsalgien mit ca. 4% angegeben
{ref:15363372}. Die konservative Behandlung umfasst eine Einlagenversorgung mit
Unterfütterung des Metatarsale I bei gleichzeitiger Weichbettung der Metatarsale II-IV.
Bei Beschwerdepersistenz ist eine Verkürzungsosteotomie der betroffenen Metatarsale
möglich.
Ergebnisse
In einer initialen vergleichenden prospektiven Studie wurden je 20 konsekutive Patienten mit
einer dorsalen Platte bzw. einer plantaren Platte zur Fusion des TMT 1-Gelenks versorgt.
Verglichen wurden die unerwünschten Ereignisse in beiden Gruppen, welche definiert waren
als Wundheilungsstörung, Pseudarthrose und notwendige Metallentfernung. In der Gruppe mit
dorsaler Platte wurden 1 Wundheilungsstörung und 2 Pseudarthrosen beobachtet, eine
Metallentfernung war bei 3 Patienten notwendig. In der Gruppe mit plantarer Plattenanlage
kam es zu keiner Wundheilungsstörung und keiner Pseudarthrose; eine Metallentfernung war
bei einem Patienten notwendig. Der Vergleich beider Gruppen mit dem χ²-Test ergab ein
signifikant geringeres Risiko (p<0,05) für das Auftreten eines unerwünschten Ereignisses bei
plantarer Plattenpositionierung.
Die Autoren haben bisher 72 Patienten mit plantarer Plattenosteosynthese über mehr als 1 Jahr
prospektiv nachverfolgt. In allen Fällen wurde der Intermetatarsalwinkel durchschnittlich um
11° reduziert, was zu physiologischen Werten von 7,2° (Range: 2-12°) führte (T-Test, p<0,05).
Die Fusion des TMT 1-Gelenks führte zu einer leichten Verkürzung des 1 Strahls
(Durchschnittlich 3,7 mm), welche durch eine Plantarisierung von durchschnittlich 3,4 mm
ausgeglichen wurde. Bei den plantaren Platten war bisher 1 Metallentfernung bei medialer
Prominenz der Platte notwendig. In allen anderen Fällen konnte das Osteosynthesematerial
belassen werden. Der Vorfußscore der American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS) (7951968) besserte sich von präoperativ 51,2 (Range: 19-85) auf 88,5 (Range: 47100) (T-Test, p<0,05) und liegt damit im Bereich der anderen Stabilisationsverfahren.
Es gibt nur wenige prospektive Studien zur Arthrodese des TMT 1-Gelenks
{ref:12533573,15363372,14996873,15737253}. Coetzee et al. {ref:15363372} berichten über
104 Patienten bei primärer Fusion des TMT 1-Gelenks in klassischer Schraubentechnik bei
einem Hallux valgus-Winkel von mehr als 30° und einem Intermetatarsalwinkel von mehr als
14°. Der AOFAS-Hallux valgus Score (7951968) verbesserte sich von präoperativ 52 auf 87
Punkte beim 3,7 Jahres Follow-up. Die Pseudarthroserate lag bei 7%, die Rezidivrate bei 5%
und in 4% wurden Transfermetatarsalgien beobachtet. In 4% kam es zu
10
Wundheilungsproblemen bzw. zur Neurombildung. Patel et al. {ref:14752762} berichtete in
einer retrospektiven Analyse von 227 Patienten über eine Pseudarthroserate von 5,3%. Ist es
zu einer Pseudarthrose gekommen, so konnte mit einer Knochenspaninterposition eine
Durchbauung in 82% erreicht werden {ref:17980841}.
Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass durch die plantare Positionierung des
Osteosynthesematerials die grundlegend guten Korrekturmöglichkeiten der Fusion des TMT1- Gelenks erhalten bleiben, die Raten von unerwünschten Ereignissen aber signifikant
gesenkt werden kann.
Literatur