Erreger nosokomialer Infektionen

Erreger nosokomialer Infektionen
U. Höffler, Ludwigshafen, 11.01.2014
Keine Interessenkonflikte nach den Kriterien der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
in den Unabhängigkeitserklärungen für Kommissionsmitglieder: Prof. Dr. med. Ulrich Höffler
1967 – U. S. Surgeon General W. H. Stewart vor dem Kongress:
“The time has come
to close the book on infectious diseases.“
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1972/73 Rotaviren, Noroviren
2003 SARS-Coronavirus
1976 RKI-Richtlinie Krankenhaushygiene,
Papillomvirus-Hypothese
2005 aviäres Influenzavirus H5N1;
Nobelpreis B. Marshall, J. R. Warren
1977 Legionella, Ebolavirus,
Campylobacter
2006/07 Humanes Metapneumovirus,
Cardiovirus, Clostridium difficile O27
ab 1980 S. mutans (Karies), P. acnes (Akne)
2008 Nobelpreise L. Montagnier, F. BarréSinoussi, H. zu Hausen; XXDRTb
1982 Borrelia burgdorferi, TSST
1986 Chlamydophila pneumoniae
2009/10 „Neue“ Grippe (Schweinegrippe);
EBV → Hodgkin-Lymphom,
M. avium paratuberculosis → M. Crohn
1989/90 HCV, MDRTb
2011/12 MERS-CoV; MRGN
1997 Nobelpreis S. Prusiner: Prionen (BSE)
2013 Therapie mit onkolytischen Viren
1983 Helicobacter pylori, HIV
1998 Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Parodontitis)
„Third Golden Age of Microbiology“
Erreger
nosokomialer
Infektionen:
Übersicht
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Epidemiologie und Definitionen
Erreger nosokomialer Infektionen
– Viren
• Rota-, Noro-, Adeno-, respiratorische Viren, HBV, HCV
– Bakterien
• Grampositiv: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, KNS
– Multiresistent: MRSA, MRSE, VRE, C. difficile
• Gramnegativ: Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa
– Multiresistent: Nonfermenter, 3MRGN, 4MRGN
– Pilze
• Candida albicans, Candida spp., Aspergillus spp.
Erreger
nosokomialer
Infektionen:
Epidemiologie
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KISS
device
Sepsis:
5,6 %
HWI:
8,7 %
IUA:
<1%
C.albicans
2011
Manual Clin Microbiol, ASM, Washington, 8th Ed // KISS 2011
Nosokomiale
Infektion:
Definition
nach
IfSG
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§ 2 Begriffsbestimmungen
Im Sinne dieses Gesetzes ist …
8. nosokomiale Infektion
eine Infektion mit lokalen oder systemischen
Infektionszeichen als Reaktion auf das Vorhandensein von
Erregern oder ihrer Toxine,
die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären
oder einer ambulanten medizinischen Maßnahme steht,
soweit die Infektion nicht bereits vorher bestand.
§ 23 Nosokomiale Infektionen…
…Aufzeichnung von Krankheitserregern mit speziellen
Resistenzen und Multiresistenzen …
Rotavirus-Gastroenteritiden nach Meldewoche (Daten: RKI)
Rotavirus
Norovirus-Gastroenteritiden nach Meldewoche (Daten: RKI)
Norovirus
Rotavirus-Erkrankungen
nach
Alter
(Daten: RKI)
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Rotaviren auf 20 - 79 % der Hände
von medizinischem Personal
Rotavirus
Noroviren
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• Familie Caliciviridae, 2 Genera
• Norovirus: Genogruppen GG I, II und IV humanpathogen
(mindestens 20 Genotypen),
derzeit: antigene Driftvarianten des Genotyps GG II.4,
seit 2012 aus Australien: „Sydney 2012“
• RNA einzelsträngig, ausgeprägte Genomvariabiltität
• keine Lipidhülle (sehr umweltstabil)
• Gemeldete Gastroenteritiden in D 2012 (Daten: RKI)
durch Noroviren: 113.274; durch Salmonellen: 20.846
• bisher nicht anzüchtbar auf Zellkulturen
• Surrogat-Viren für Desinfektionsmittel-Testungen
• felines Calicivirus (FCV), züchtbar; als Testvirus obsolet,
da nicht resistent gegen Magenpassage
• murines Calicivirus (MCV)
„Begrenzt viruzid“
„viruzid“
Einteilung
humanpathogener
Viren
Viruzide Händedesinfektionsmittel nach RKI-Liste: Sterillium® Virugard,
Fa. Bode Chemie; Aseptoman Viral®, Fa. Dr. Schumacher; Manorapid
Synergy®, Fa. Antiseptica; VIRUSEPT Manorapid Synergy®, Fa. Merz
Hygiene; Softa-Man acute®, Fa. B. Braun
Staphylokokken: wirksame Antibiotika
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Penicillin G, Ampi-, Amoxi-, Mezlo-, Piperacillin
Isoxazolylpenicilline: Oxa-, Dicloxa-, Flucloxacillin; BLI
Cephalosporine der PEG-Gruppe 1 (bis 3)
Carbapeneme: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem
Clindamycin; Ery-, Clari-, Roxi-, Azithromycin; Telithromycin
Chinolone: Levo-, Cipro-, Moxifloxacin
Aminoglykoside: Genta-, Tobramycin, Amikacin
Tetrazykline, Cotrimoxazol
Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin
Fosfomycin; Rifampicin; Fusidinsäure; Quinupristin/Dalfopristin
Linezolid; Daptomycin; Tigecyclin; Ceftarolin
(Ceftobiprol; Telavancin)
Staphylokokken: wirksame Antibiotika
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Penicillin G, Ampi-, Amoxi-, Mezlo-, Piperacillin
Isoxazolylpenicilline: Oxa-, Dicloxa-, Flucloxacillin; BLI
Cephalosporine der PEG-Gruppe 1 (bis 3)
Carbapeneme: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem
Clindamycin; Ery-, Clari-, Roxi-, Azithromycin; Telithromycin
Chinolone: Levo-, Cipro-, Moxifloxacin
Aminoglykoside: Genta-, Tobramycin, Amikacin
Tetrazykline, Cotrimoxazol
Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin
Fosfomycin; Rifampicin; Fusidinsäure; Quinupristin/Dalfopristin
Linezolid; Daptomycin; Tigecyclin; Ceftarolin
(Ceftobiprol; Telavancin)
Staphylokokken: wirksame Antibiotika
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Penicillin G, Ampi-, Amoxi-, Mezlo-, Piperacillin
Isoxazolylpenicilline: Oxa-, Dicloxa-, Flucloxacillin; BLI
Cephalosporine der PEG-Gruppe 1 (bis 3)
Carbapeneme: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem
Clindamycin; Ery-, Clari-, Roxi-, Azithromycin; Telithromycin
Chinolone: Levo-, Cipro-, Moxifloxacin
Aminoglykoside: Genta-, Tobramycin, Amikacin
Tetrazykline, Cotrimoxazol
Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin
Fosfomycin; Rifampicin; Fusidinsäure; Quinupristin/Dalfopristin
Linezolid; Daptomycin; Tigecyclin; Ceftarolin
(Ceftobiprol; Telavancin)
Staphylokokken: wirksame Antibiotika
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Penicillin G, Ampi-, Amoxi-, Mezlo-, Piperacillin
Isoxazolylpenicilline: Oxa-, Dicloxa-, Flucloxacillin; BLI
Cephalosporine der PEG-Gruppe 1 (bis 3)
Carbapeneme: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem
Clindamycin; Ery-, Clari-, Roxi-, Azithromycin; Telithromycin
Chinolone: Levo-, Cipro-, Moxifloxacin
Aminoglykoside: Genta-, Tobramycin, Amikacin
Tetrazykline, Cotrimoxazol
Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin
Fosfomycin; Rifampicin; Fusidinsäure; Quinupristin/Dalfopristin
Linezolid; Daptomycin; Tigecyclin; Ceftarolin
(Ceftobiprol; Telavancin)
Staphylokokken: wirksame Antibiotika
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Penicillin G, Ampi-, Amoxi-, Mezlo-, Piperacillin
Isoxazolylpenicilline: Oxa-, Dicloxa-, Flucloxacillin; BLI
Cephalosporine der PEG-Gruppe 1 (bis 3)
Carbapeneme: Imipenem, Meropenem, Ertapenem, Doripenem
Clindamycin; Ery-, Clari-, Roxi-, Azithromycin; Telithromycin
Chinolone: Levo-, Cipro-, Moxifloxacin
Aminoglykoside: Genta-, Tobramycin, Amikacin
Tetrazykline, Cotrimoxazol
Glykopeptide: Vancomycin, Teicoplanin
Fosfomycin; Rifampicin; Fusidinsäure; Quinupristin/Dalfopristin
Linezolid; Daptomycin; Tigecyclin; Ceftarolin
(Ceftobiprol; Telavancin)
Seit 1999 vier neue Antibiotika
HA-MRSA-Resistenz in D
(Epidemiol Bull 2013 Nr. 21)
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Weniger hochresistente MRSA-Typen,
keine dramatische Zunahme von VISA oder VRSA
Invasive MRSA-Infektionen
2012; Daten: RKI (n = 4.452)
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Invasive MRSA
(nach ECDC)
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2008
2007
Frankreich siehe
J Hosp Inf 2008;
70(S1):17-21
USA: > 50%
2010
Japan: > 70%,
davon 30 %
untherapierbar
2012
Staphylococcus aureus: Hauptstandort
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Übertragung überwiegend endogen: Keimträgerraten MSSA: 19 - 55 %; Hände: 10 - 78 %;
MRSA: 0,6-5 % (Nutztiere bis 70 %). Keimträger-Sanierung durch Ganzkörperwaschung fraglich,
Nasenkeimträger-Sanierung mit Mupirocin (Turixin®-Nasensalbe) gesichert wirksam.
Fazit: Vier neue Antibiotika gegen MRSA,
MRSA-Rate sinkt,
weniger hochresistente MRSA-Typen,
keine Zunahme von VISA/VRSA.
Biofilme, endogene polymerassoziierte oder
„Plastikinfektionen“, Quorum sensing
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Durch Quorum sensing gesteuerte Stoffwechselprozesse
- Staphylococcus epidermidis: Biofilm- und Bakteriozinbildung
- Staphylococcus aureus: Biofilm- und Exotoxinbildung
- Porphyromonas gingivalis: Mixed-Spezies-Biofilme
- Aggregatibacter actinomycetem-comitans: Leukotoxinbildung
- Enterococcus faecalis: Zytolysinproduktion
- Streptococcus pyogenes: Bakteriozin- und Hämolysinbildung
REM: Peters G, Münster
Vancomycinresistente Enterokokken (VRE)
(von gr. εντερον, Eingeweide)
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• E. faecalis, E. faecium, E. durans, E. avium, E. gallinarum u. a.
Normale Darmbewohner, aber endogene Infektionen
– HWI, Infektionen bei Neugeborenen, Endokarditiden
– Resistenz gegen Isoxazolylpenicilline, Cephalosporine, Clindamycin
• VRE, Vancomycin-resistente Enterokokken
– 99 %: E. faecium; übertragungsaktive Stämme: Amp R, Cipro R
– VanA-Typ: ggf. letztwirksam Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin, aber
Resistenzen beschrieben; VanB-Typ: Teicoplanin S (Erfolg unsicher)
– Keimträgerraten 0,6 - 5 - > 10 %
– Risikofaktoren: Antibiotikatherapie, vorhergehende Hospitalisierung,
Diarrhö, Immunsuppressiva, Intubation, Dialyse
– Keine wirksamen Sanierungsschemata
– Restriktion der Antibiotika bei Nutztieren!
Fazit: Fäkalkeime. (Erweiterte) Standardhygiene. DÄ 2013;110:725-731
Invasive VRE
(nach ECDC)
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2007
2008
2010
2012
Clostridium difficile
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• Clostridium spp.: normale Darmbewohner bei Mensch und Tier
• C. difficile: intrinsische und häufig erworbene Multiresistenz, Toxin A zyto-,
enterotoxisch; Toxin B zytotoxisch; binär: CDTA/B; Ribotyp O27 virulenter,
umweltresistenter, sporenproduktiver, seit 2012: Typen FQR1 USA/Schweiz/
Südkorea; FQR2 Kanada/USA/Australien/Europa
• C. difficile-Kolonisation/Kontamination: Erwachsene bis 4 %, stationäre
Patienten bis 40 %, Neugeborene 5 bis 63 %, Kinder bis 80 %; Hände von
medizinischem Personal 14 - 59 %; Fertigsalat bis 7,5 %, Fleisch bis 42 %
• Infektion: bei 15 - 71 % der stationären Patienten mit Nw. von C. difficile.
Bis 20 % der Antibiotika-assoziierten Diarrhö und
> 95 % der pseudomembranösen Kolitiden durch C. difficile verursacht.
• Risikofaktoren Erkrankung: Antibiotika, Alter, Liegetage, Sondenernährung,
Schwere der Grunderkrankung, Kortikosteroide, PPI;
Tod: Dauertherapie mit PPI, Alter > 80
• Desinfektion
– Hände: erst desinfizieren, dann ca. 10 sec waschen (Sporenreduktion
2 log 10 Stufen; längere Waschzeiten verbessern Reduktion nicht)
– Flächen, Instrumente: Sauerstoffabspalter (Peressigsäure)
oder Aldehyde nach Herstellerangaben
Clostridium difficile
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• Clostridium spp.: normale Darmbewohner bei Mensch und Tier
• C. difficile: intrinsische und häufig erworbene Multiresistenz, Toxin A zyto-,
enterotoxisch; Toxin B zytotoxisch; binär: CDTA/B; Ribotyp O27 virulenter,
umweltresistenter, sporenproduktiver, seit 2012: Typen FQR1 USA/Schweiz/
Südkorea; FQR2 Kanada/USA/Australien/Europa
• C. difficile-Kolonisation/Kontamination: Erwachsene bis 4 %, stationäre
Patienten bis 40 %, Neugeborene 5 bis 63 %, Kinder bis 80 %; Hände von
medizinischem Personal 14 - 59 %; Fertigsalat bis 7,5 %, Fleisch bis 42 %
• Infektion: bei 15 - 71 % der stationären Patienten mit Nw von C. difficile.
Bis 20 % der Antibiotika-assoziierten Diarrhö und
> 95 % der pseudomembranösen Kolitiden durch C. difficile verursacht.
• Risikofaktoren Erkrankung: Antibiotika, Alter, Liegetage, Sondenernährung,
Schwere der Grunderkrankung, Kortikosteroide, PPI;
nach
KISS 2011
Tod: Dauertherapie mit PPI, Alter
> 80
• Desinfektion
C.-difficile-Problematik
– Hände: erst desinfizieren, dann ca. Fazit:
10 sec waschen
(Sporenreduktion
2 log 10 Stufen; längere Waschzeiten verbessern Reduktion nicht)
größer
– Flächen, Instrumente: Sauerstoffabspalter (Peressigsäure)
oder Aldehyde nach Herstellerangaben als MRSA-Problematik!
Multiresistente gramnegative Stäbchen (MRGN)
Phänotypische Klassifizierung nach RKI, Bundesgesundheitsbl 2012;55:1311-1354
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(von gr. enteron, Eingeweide)
• Früher genotypisch nach ESBL, NDMBL, Chinolon-, Carbapenem-R etc.
• Langdauernde Kolonisation ohne wirksame Sanierungsschemata
• hohe Persistenz im Patientenumfeld, besonders im Feuchtmilieu
• Pro-aktive Hygiene (EXNER, Bonn), desinfizierende Reinigung
• Renaissance: Colistin (neuro- und nephrotoxisch)
E. coli: Anzahl invasiver Stämme mit QR (nach ECDC)
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2008
2011
2010
2012
K. pneumoniae mit Resistenz gegen Chinolone, DrittGenerations-Cephalosporine und Carbapeneme (nach ECDC)
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2012
ChinR
CephR
CarbR
Pseudomonas aeruginosa mit Resistenz gegen
Piperacillin/Tazobactam (nach ECDC)
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2012
Allgemeine Kolonisationsraten mit P. aeruginosa: prästationär 14 %,
stationär 34 %, INT 36 %; Hände von medizinischem Personal 1 – 25 %
RKI: Prävention der Verbreitung von MRGN
Bundesgesundheitsbl 2012;55:1311-1354
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Systematisches Screening notwendig? DÄ 2013;110:C1881-82
Candida spp.
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• Candida spp.: Keine „Normal“-Flora, aber
– C. albicans bei ca. 25 (bis 70?) % aller Gesunden als Transientflora,
Candida spp. bei > 50 % der Patienten bei Aufnahme auf INT,
C. spp. auf 23 - 81 % der Hände von medizinischem Personal,
in einigen Studien dritthäufigste Erreger nosokomialer Infektionen
– Die meisten Arten ubiquitär: Erde, Wässer, Bodenbeläge, Obst- und
Gemüsesäfte, Zerealien, Salate, Gemüse, Tiere
– Candida albicans weitgehend an Menschen (und Tiere) adaptiert
• Candidämie, Prädisposition
– Erkrankung: akute Leukämie, Leukopenie, Verbrennung, Frühreife
– Therapie (OR): Hämodialyse (18), Candida-Kolonisation (10,4),
Hickman-Katheter (7,2), Antibiotika (1,7)
– C. albicans 45 – 60 %, C. tropicalis 11 – 25 %, C. glabrata 6 - 21 %,
C. parapsilosis 6 - 16 %, C. krusei 1 – 2 %, Candida spp. 2 – 7 %
– Erfassungspflicht für Fluconazol-resistente Stämme
in Einrichtungen mit hämatologisch-onkologischen
Abteilungen (Bundesgesundheitsbl 2013)
Ausbreitung der Erreger
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Computersimulation: Erreger, Flugpläne, Stärke der Reiseströme, „effektive Entfernungen“, Kontaktmuster
zwischen Berufsgruppen etc. (nach Brockmann in Science 2013)
Erreger: Genetische Variabilität, Reproduktions-, Mutationsrate, horizontaler Gentransfer….
Norovirus Sydney 2012; MRSA: Typ USA300, Ozeanischer Klon ST30, Bengal Bay Clone ST772;
MRGN: New-Delhi-Metallo-Betalactamase….
…. 18 Mio stationäre Patienten/Jahr … „Darwin at its best“ …
Ausbreitung der Erreger
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Computersimulation: Erreger, Flugpläne, Stärke der Reiseströme, „effektive Entfernungen“, Kontaktmuster
zwischen Berufsgruppen etc. (nach Brockmann in Science 2013)
Erreger: Genetische Variabilität, Reproduktions-, Mutationsrate, horizontaler Gentransfer….
Norovirus Sydney 2012; MRSA: Typ USA300, Ozeanischer Klon ST30, Bengal Bay Clone ST772;
MRGN: New-Delhi-Metallo-Betalactamase….
…. 18 Mio stationäre Patienten/Jahr … „Darwin at its best“ …
Lebenslanges Lernen auch in Hygiene und Infektionsprävention!
Vielen Dank!