Bronchopneumonie
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Refluxkrankheit Update - Refraktäre Refluxkrankheit - PPI- Nebenwirkungen Refraktäre Refluxkrankheit • Standard- Dosis PPI 10-40% ohne/ungenügende Wirkung • Verdopplung der PPI Dosis in 7 Jahren ≈ 50% der Patienten Refraktäre Refluxkrankheit 18% 41% - 56% trotzdem Beschwerden - 28% nur Kombination hilft - 21% OTC wirken schneller Rezept OTC Keine Beides 5% 36% Dean et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2004 Beschwerdelinderung Fass, Sifrim. Gut 2009 Definition • Minorität mit kompletter Beschwerdefreiheit • NERD vs Refluxösophagitis 37% vs 57% • Nicht ansprechend der Therapie meist bei - NERD - Funktionellem Sodbrennen Dean et al., Clin Gastroenterol Hepatol 2004 • Universelle Definition fehlt • Patient definiertes Phänomen • Refraktär - Teilweise oder fehlendes Ansprechen - PPI 2 x tgl. (häufiger akzeptiert) - PPI 1 x tgl. Dello, Shaheen Gastroenterology 2010 DD ösophageal DD nichtösophageal • Reflux-assoziiert - Anhaltender saurer Reflux - Nicht-saurer Reflux - Normaler Reflux • • • • kardiovaskulär skeletto- muskulär Gallenblase Neoplasien • Nicht Reflux- assoziiert - Dysmotilität - Eosinophile Ösophagitis - Medikamente - Infektionen - Funktionell Dello, Shaheen Gastroenterology 2010 Mechanismen • • • • • • • • Dello, Shaheen Gastroenterology 2010 Diagnostik Pathologische Säureexposition Vorübergehende Relaxation des UÖS Reflux von gastro- duodenalem Inhalt Mechanorezeptoren Stimulation Gestörte Mukosa- Barriere Hypersensitivität Dysmotilität Funktionelle Beschwerden Persistierende Beschwerden trotz PPI (andere schwere nicht GI-Pathologie ausgeschlossen PPI - Therapie ? Dello, Shaheen Gastroenterology 2010 PPI Therapie Dello, Shaheen Gastroenterology 2010 Compliance • 1 x tgl. PPI Einnahme - Nach 1 Monat: - Nach 6 Monaten: • Compliance 55% 30% • Beeinflussende Faktoren - Präsenz von Symptomen - Schweregrad der Symptomen - Zeitpunkt der PPI Einnahme - Kenntnis von Krankheit Hershcovici, Fass. Curr Opin Gastroenterol 2010 Hungin et al., Br J Gen Pract 1999 PPI Therapie Lifestyle • Gewichtsabnahme • Compliance • Dosierung (jeweils 2 Monate) - 1 x tgl - 2 x tgl • Wechsel • Bett- Kopfende erhöhen Hershcovici, Fass, Dis Esophagus 2012 Persistierende Beschwerden trotz PPI PPI - Therapie ÖGD mit Biopsie Normal Abnormal evtl. Manometrie Nicht-säure assoziiert Eosinophile Ösophagitis Medikamente Infektion Säure-assoziiert pH/Impedanz Messung Refluxösophagitis Barrett‘s Kaltenbach et al., Arch Intern Med 2006 pH+ Impedanz Messung • Positiv für sauren Reflux (≈10%) - PPI Dosierung - Timing - Compliance • Positiv für gering sauren Reflux (≈40%) - TLESR Reduktion - Schmerzmodulatoren - Chirurgie • Negativ - Schmerzmodulatoren Hershcovici, Fass. Curr Opin Gastroenterol 2010 Mainie et al. Gut 2006 Dello, Shaheen Gastroenterology 2010 Transiente Relaxation des UÖS Baclofen • GABA B Rezeptor Agonist • Refraktäre Refluxkrankheit - keine Daten • Wirkung: - Schmerzmodulation TLESR Reduktion 40-60% Refluxepisoden Reduktion 40% LES Basaldruck erhöht Magenentleerung beschleunigt • Nicht-kardiale Thoraxschmerzen - Trizyklische Antidepressiva - Trazodon - SSRI • ZNS Nebenwirkungen! Zhang et al. Gut 2002 Lidums et al. Gastroenterology 2000 Omari et al. J Pediatr 2006 Handa et al. J Clin Gastroenterol 1999 Clouse et al. Gastroenterology 1987 Chirurgie Refraktäre Refluxkrankheit - Indikation in ≈90% - Regurgitation häufigstes Symptom (55%) Nach 1 Jahr - Regurgitation verschwunden - Patienten- Zufriedenheit 86% 87% Prädiktoren für Erfolg (?) - positiver Symptom- Index Nebenwirkungen Mirbagheri et al. Dig Dis Sci 2008 Mainie et al. Br J Surg 2006 PPI und Nebenwirkungen • Infektions-Risiko - Bronchopneumonie - Cl. difficile • Clopidogrel Interaktion • Vitamin B12 Resorption • Eisen Resorption • Rebound Hypersekretion • Fraktur Risiko • Hypomagnesiämie Ambulante Bronchopneumonie möglich möglich nicht relevant nicht relevant nicht relevant unklar nicht relevant unklar Chen et al., J Clin Gastroenterol 2012 Vakil, Drugs 2012 Parik, Howden. Gastroenterol Clin N Am 2010 Infektiöse Diarrhö Infektion Cl. difficile OR 3.3 2.1 Eom et al., CMAJ 2011 PPI und Nebenwirkungen 95% CI 1.8-6.0 1.5-2.9 - Heterogenität der Studien - Bias - Störfaktoren Moayyedi, Lontiadis, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012 • Infektions-Risiko - Bronchopneumonie - Cl. difficile • Clopidogrel Interaktion • Vitamin B12 Resorption • Eisen Resorption • Rebound Hypersekretion • Fraktur Risiko • Hypomagnesiämie möglich möglich nicht relevant nicht relevant nicht relevant unklar nicht relevant unklar Chen et al., J Clin Gastroenterol 2012 Vakil, Drugs 2012 Parik, Howden. Gastroenterol Clin N Am 2010 NSAR Enteropathie und PPI Skore Intestinaler Schaden 20 NSAR Enteropathie und PPI Ratten * 10 0 mit PPI ohne PPI Wallace et al., Gastroenterology 2011 Wallace et al., Gastroenterology 2011 2012 NSAR Enteropathie und PPI Wallace et al., Gastroenterology 2011
