Der delirante Patient W. Esser - Städtisches Klinikum Karlsruhe
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Arbeitskreis Notfallmedizin 16. März 2010 Der delirante Patient W. Esser Esser © 2010 H.K.,, *1948 • 15.3.10: Vom Rettungsdienst verwirrt nach Wohnungseröffnung angetroffen • ZNA: 20.05h wach, intakte Orientierung, HP re., keine Erinnerung an Ablauf der letzten Stunden, Wortfindungsstör., Neologismen. Temp. 40.3 Grad C. • C2-Anamnese • Labor: CRP 14,7. GOT 100, GPT 59, LDH 428 U/l • cCT: normal • Liquor: 12 Zellen Esser © 2010 Delirium = de lira ( lira = leise, Spur, Rille ) Plötzlich aus der Spur geraten De: ab, neben. Lira: Spur, Rille Esser © 2010 Esser © 2010 Wichtigkeit psychiatrischer Kenntnisse im Rettungs-/Notarztdienst Ranim Fischer (Dissertation, 2002) Beurteilung von psychiatrischen Notfällen aus der Sicht von Rettungsdienstmitarbeitern Esser © 2010 Häufigkeit der Verärgerung, zu einem psychiatrischen Notfall gerufen worden zu sein Ranim Fischer (Dissertation, 2002) Beurteilung von psychiatrischen Notfällen aus der Sicht von Rettungsdienstmitarbeitern Esser © 2010 Leentjens 30-60% der Delirien bleiben unerkannt ! Esser © 2010 E.G.,, * 1950 (I) • 24.2.10 Einweisung durch HA per Rettungsdienst wg. rez. Kollaps • Lt. Ehefrau seit einigen Tagen verwirrt • Vorerkrankung: Plasmocytom • ZNA: wach, „eigentümlich“, versteht Aufnahmegründe (Ca++, Exikkose, NI • cMRT unauffällig Esser © 2010 E.G.,, * 1950 (II) Verlauf auf kardiol. Intensiv (24.2.-1.3.2010) „Verwirrt, versteht nicht, was man von ihm will“, „unruhig, umtriebig, uriniert in seine Trinkflasche und auf den Boden, legt sich hinein“, bleibt weiterhin verwirrt, Stuhlgang in Papierkorb, stürzt aus dem Bett, wird fixiert, Tag-Nacht-Schlafrhythmus gestört Esser © 2010 C.H.,, * 1943 • 8.12.09: häuslicher Zusammenbruch, vom NA mit schwerem agitiertem Psychosyndrom angetroffen worden 15 mg Dormicum • Augenzeugenbeob.: grand mall-Anfall • Vorerkrankungen: C2-Abusus, RR, Cholesterin , Adipositas, Diab. mell., ACI-Verschluss li, zerebrale Mikroangiopathie, pAVK, Schlaf-Apnoe-Syndrom, Lungenembolie A: temporaler Anfall, B: extratemporaler Anfall, nichtepileptischer Anfall, D: Synkope EsserC:©psychogener 2010 Epidemiologie American J of Medicine 1994 Ein Delir ist mit ca. 30-40% Prävalenz und 25% Inzidenz häufigste Komplikation bei hospitalisierten Pat. > 65 J. Ein Delir tritt auf bei • • • • ca.10-15% aller Patienten in chirurgischen und ca.15-25% in allgemeinen internist. Abteilungen ca. 40% aller Pat. nach OP wg. Hüftfraktur Hohe Inzidenz auch bei Patienten nach herzchirurgischen OPs 30-60% der Delirien bleiben unerkannt ! Esser © 2010 Delir - Klinische Definition Akut auftretende, im Verlauf fluktuierende Aufmerksamkeitsund Kognitionsstörung Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen (DSM-IV) American Psychiatry Association 2000 versus Internationale Klasifikation von Krankheiten (ICD-10) WHO (deutsche Version 2006) Esser © 2010 Diagnostische Kriterien des Delirs nach ICD-10 und DSM-IV ICD-10 DSM-IV • Bewußtseinnstörung+/ Aufmerksamkeitsstör. • Störung der Kognition • Psychomot. Störungen • Störungen des Schlaf/Wachrhythmus • Beginn meist akut, Verlauf fluktuierend • Gesamtdauer < 6 M • Zugrundeliegende Ursache meist nachweisbar • Bewußtseinsstörung+/ Aufmerksamkeitsstörung • Störung der Kognition • Beginn meist innerhalb kurzer Zeitspanne(Std.-Tage) Verlauf fluktuierend • Delir ist Folge einer zerebralen oder systemischen Erkrankung Esser © 2010 Delir – verwandte Begriffe Folgende im klinischen Alltag gebräuchliche Begriffe werden verwendet. Sie sind unscharf definiert und diagnostisch wenig ergiebig • • • • Akutes hirnorg. Psychosyndrom (HOPS) Akuter Verwirrtheitszustand Durchgangssyndrom Postoperative (ICU-)Psychose Esser © 2010 Klassifizierung I hypoaktiv (15%) Delir • Apathie, Bewegungsarmut • Kaum Kontaktaufnahme • Halluzinationen und Desorientiertheit erst auf Befragen • Geringe vegetative Symptome hyperaktiv (25%) • Psychomot. Unruhe bis Agitiertheit • Irritierbarkeit • Halluzinationen • Angst • Deutliche vegetative Symptome Esser © 2010 Klassifizierung II Gemischtes Delir Häufigste Delirform bei • 70% aller Intensivpatienten > 65 J • 60% aller Intensivpatienten < 65 J Esser © 2010 Häufigkeit von Delir-Symptomen bei Erwachsenen in verschiedenen Studien Trzepacz & Meagher, 2008 Esser © 2010 Video S.S. Esser © 2010 Delirrisiko • • • • • • Alter > 65 J > Demenz Delirium in Anamnese Depression Immobilität • • • • • • Esser © 2010 Exikkose Mangelernährung Starke Hörstörung Starke Sehstörung Sturzneigung Aktivitätsgrad Delirrisiko • Behandlung mit mehreren psychoaktiven Substanzen • > 6 Medikamente • Multiple Komorbiditäten • Alkoholabusus • E`lytstörung (z.B. Na+) • Endokrine Dysfunktion • Vitamin B12 Inouye, 1999, 2006 • Schlaganfall in Anamnese • Leber/Niereninsuffizienz • Infektion/ Sepsis • Exikkose • M. Parkinson • Fraktur oder Trauma Esser © 2010 Delir - Ursachen Heymann A, Spies CD. Postoperatives Delir und kognitives Defizit. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 112–116 Esser © 2010 Pfade, welche zu Delir führen: Iatrogene Komplikationen • • • • • • • • • Auslöser Relatives Risiko Fixierung 3,5 Blasenkatheter 3,1 3 zusätzliche immobilisierende Massnahmen 1,8 Weniger als ein Mal täglich aus dem Bett 2,3 mehr als 12 Stunden auf der Notfallstation 2,1 iatrogenes Ereignis 1,9 Malnutrition 3,9 Respitatorische Insuffizienz 2,7 Dehydratation 1,5 Inouye, 1996 Esser © 2010 Differentialdiagnostisch zu erwägende Ursache eines Delirs Weiterführende Untersuchungen Induktion durch Medikamente Exsikkose, E`lytstörung Metabolische Störung – Hypo-/ Hyperglykämie Anamnese und klinische Zeichen, tox. Screening Na+, K+, Ca++, Cl- im Serum, Hk • • • – Hyperthyreose – Hepato-/ Nephropathie Infektionen/ Sepsis Schädel-Hirn-Trauma Vaskulärer Prozess • • • Hypoxie Demenz Wernicke-Korsakow-Syndrom TSH GGT, Crea Fieber, CRP, BB, Urin-/Blutkultur, LP (?) cCT, MRT Anamnese, Neurostatus, Risikofaktoren, cCT, MRT Anamnese (z.B. Reanimation), EKG Anamnese, kognitive Störungen Alkoholanamnese, neurol. Befund: Ataxie, Augenmotilitässtörungen, PNP • • • Blutzucker, HbA1c, Osmolarität Esser © 2010 A.P.,, * 1937 • • • • 16.10.08 ZNA wg. rez. HP re. + Aphasie Neurol. Befund: keine Besonderheiten Neurosonografie: 80% ACI-Stenose li Anmnese: Herz-SM 1989,Aortenaneurysma, Myokardinfarkt, KHK, ACVB-OPDelir, CarotisTEA re 2002 Kardioversion 2006, Amaurosis li. 19.10.: Carotis-TEA li. • Ab 22.10. fluktuierendes Bewußtsein, optische Halluzinationen ( ), verstärkt nach Dipidolor + Tavor, Tag-Nacht-Schlafumkehr • Therapie des hyperaktiven Delirs: 10 mg Haldol + 50 mg Atosil/ d Esser © 2010 DD akute Verwirrtheit Es gibt keine akute Demenz ! Akute Verwirrtheit bei Demenz muss sorgfältig auf andere Ursachen abgeklärt werden kurzgefasst: Zur differentialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber Demenz und Depression sind vor allem fremdanamnestische Angaben und die psychopathologische Beurteilung von Bedeutung. Esser © 2010 DD Delir und Demenz Verlauf Delir Demenz Akuter Beginn fluktuierend Schleichender Beginn chron. Verlauf Dauer: TageWochen Bewußtseinsstör. ja Körperl. Befunde ausgeprägt Dauer: > 6 M nein eher gering Bei ca. 40% wird statt Delir eine Demenz oder eine Depression diagnostiziert ! Krauseneck, Anaesthesiol. Intensivmedizin 2006 Esser © 2010 Esser © 2010 Esser © 2010 Delirium Rating Scale Das Delirium beginnt nachts ! Schlafanamnese Tagsüber verminderte Vigilanz und Aufmerksamkeit Esser © 2010 • Patienten mit Delirium haben mehr Hirnatrophie • Patienten mit Delirium weisen mehr Leukenzephalopathien auf 44 J, 27.10.08 Esser © 2010 Anamnese ist entscheidend und sollte nicht lästig sein... Der erste Schritt zur Klärung der Diagnose ist die Einholung einer Fremdanamnese. Daraus ließen sich bereits die transiente globale Amnesie, Fälle mit Verwirrtheit durch pharmakogene Einflüsse (Medikamentenanamnese!), bereits vordiagnostizierte Demenzen und ein vorangegangener epileptischer Anfall herausfiltern. Somit hätten von den 231 Fällen mit singulären Ursachen bereits in der Aufnahmesituation 107 geklärt werden können. Shabarin, V.: Ursachen akuter Verwirrtheitszustände als Aufnahmegrund in die akutneurologische Klinik.Dissertation (Uni FR).2009 Esser © 2010 Körperliche Untersuchung Körperliche Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf Fieber, Exsikkosezeichen, Petechien, pathologische Herzgeräusche usw. Durch Anwendung dieses Verfahrens hätten sich Exsikkose, Alkoholentzugsdelir/-intoxikation und fieberhafte Infekte (allgemeinmedizinisch, nicht ZNS) diagnostizieren lassen, entsprechend 25 von 124 verbliebenen Fällen Shabarin, V.: Ursachen akuter Verwirrtheitszustände als Aufnahmegrund in die akutneurologische Klinik.Dissertation (Uni FR).2009 Esser © 2010 Schrittweise Identifikation von Ursachen akuter Verwirrtheitszustände, ausgehend von 231 Fällen mit singulärer bzw. letztlich ungeklärter Ursache einer akuten Verwirrtheit Ohne technische Zusatzuntersuchungen (mit Ausnahme Labor) in der Notaufnahme wären 172/231 (74 %) der Ursachen identifiziert worden Shabarin, V.: Ursachen akuter Verwirrtheitszustände als Aufnahmegrund in die akutneurologische Klinik.Dissertation (Uni FR).2009 Esser © 2010 Abklärungsalgorithmus für akute Verwirrtheit unklarer Genese Shabarin, V.: Ursachen akuter Verwirrtheitszustände als Aufnahmegrund in die akutneurologische Klinik.Dissertation (Uni FR).2009 Esser © 2010 Indikation für cCT/ cMRT Hinweise auf fokale Ursache Prozentsatz der diagnoseweisenden Befunde in der Bildgebung (in Relation zur Gesamtzahl der bildgebenden Untersuchungen) bei klinischen Hinweisen auf fokale bzw.systemische Ursachen der Verwirrtheit Shabarin, V.: Ursachen akuter Verwirrtheitszustände als Aufnahmegrund in die akutneurologische Klinik.Dissertation (Uni FR).2009 Esser © 2010 Inzidenz postop. Delirien nach unterschiedlichen Operationen Böhner, DMW 2001 Esser © 2010 Esser © 2010 Bei operativen Pat. tritt ein Delir gehäuft zwischen 24-78 h (meist 3. T) postoperativ auf Esser © 2010 Alkoholentzugssyndrom Wahn Halluzinationen Desorientiertheit psychomot. Unruhe Angst Blutdruckanstieg Pulsanstieg Zittern Schwitzen Leichtes schweres Vegetative Sympomatik Arolt, Diefenbacher, 2004 Delir psychische Symptomatik Esser © 2010 Alkoholdelir – gezeichnet von Wilhelm Busch Poeck, Hacke 2006 Esser © 2010 Alkoholentzugsdelir Verminderte Konzentration von E`lyten und Vitaminen • Hypomagnesiämie → 100 mg/ 24h • Hypokaliämie → laborkontr.Substitution • Hyponatriämie → langsamer Ausgleich max. 0.6 mmol/h Esser © 2010 E.W.,, *1944 • 30.8.08 von der Polizei in Innenstadt alkoholisiert aufgefunden worden. Lebensgefährtin stellt beim Abholen auf Polizeistation HP li. fest • ZNA 23h: alkoholisiert, wach, gereizt, unkooperativ, armbet. HP li., tachykard Esser © 2010 E.W., , *1944 Alkoholentzugsdelir Einfach partieller Anfall Diazepam 4-6x5mg Haloperidol 2x5 mg Levetiracetam 2 x 1 g Vit. B1 Esser © 2010 100 mg S.S.,, * 1962 • 20.10.08: Auf Weg zum Kiosk Sturz wg. grand mal Anfall ZNA. 2 weitere g.m., Hyperhidrosis, HF, Fingerspreiztremor • ICU-Diagn: grand mal Serie bei C2Entzugssyndrom • Therapie: Distraneurin, Haldol 5 mg • Vorbek. Alkoholkrankheit ( GGT 733 U/l, Thrombozyten • Ab 21./22.10.: wechselndes Bewußtsein, Desorientiertheit, starke motor. Unruhe • Haldol 7.5 mg, Diazepam 50 mg/d, Catapresan(perfusor), 5-P-Fixatio Esser © 2010 Sepsisassoziiertes Delir (SAD) • Bei bis zu 70% der septischen Patienten können akute mentale Veränderungen ohne fokale neurologiche Ausfälle auftreten • Eine septische Encephalopathie geht als unabhängiger prognostischer Risikofaktor der Sepsis mit einer hohen Letalität einher • Endotoxinexposition führt zum Zusammenbruch der BHS gestörte Mikrozirkulation mit der Gefahr diffuser Ischämien, Hämorrhagien und Leukenzephalopathien Ebersoldt, Intensive Care Med, 2007 Esser © 2010 Substanzen mit Delirpotential Esser © 2010 Delir - Komplikationen • Hohes Mortalitätsrisiko (insbesondere bei Älteren) • Längere Behandlungen als bei Patienten mit der gleichen Grunderkrankung • Hohes Selbstverletzungs-Risiko (Sturz etc.) Esser © 2010 Behandlungsansätze bei Delir wenn möglich, Behandlung der Grunderkrankung • z.B. Ausgleich der Elektrolytstörungen • Blutzuckerstörungen etc. • Weglassen delir-fördernder Medikamente allgemeine Maßnahmen • intensive Überwachung • regelmäßige Labor-, BZ-, RR- und Pulskontrollen • Reizabschirmung • Reorientierungsmöglichkeiten bieten Medikamente • Haloperidol und andere Butyrophenonderivate • bei Drogenintoxikation ev. Benzodiazepine • Alkoholentzug -> spez. Schema Esser © 2010 Alkohol in der Delirbehandlung • Chirurgen verordnen nach wie vor Alkohol zur Vorbeugen und Behandlung des Delirium tremens • Historische Grundlage ist die anaesthetische Wirkung von Alkohol in der Chirurgie, bevor um 1840 moderne Anaesthetika entwickelt wurden • Alkohol selbst ist unwirksam bei manifestem Delir: „point of no return“; lt. Leitlinien abzuraten Rosenbaum, General Hospital Psychiatry 2002 Esser © 2010 • Kombination Haloperidol mit Lorazepam ist sicher und nebenwirkungsarm in der Behandlung des agitierten Delirs kritisch kranker Patienten • EPS treten selten auf • Lorazepam statt anderer Benzodiazepine wegen geringerer Kumulation und mittellanger HWZ Esser © 2010 Medik. Therapie des Alkoholdelirs „Die Medikation zur Behandlung des Alkoholdelirs sollte sedieren, ohne die vitalen Schutzreflexe zu beeinträchtigen, die epileptische Krampfschwelle erhöhen, die autonome Überaktivität dämpfen und antipsychotisch wirksam sein, ohne wesentliche Nebenwirkungen zu entwickeln. Da keine Einzelsubstanz alle Anforderungen erfüllt, sind Kombinationstherapien möglich“. DGN Leitlinien 2008 Esser © 2010 Medik. Therapie des Alkoldelirs DGN Leitlinien 2008 • • • • • • • Unvollständiges (Prä-) Delir Clomethiazol: 4 x pro Tag 2 Kapseln á 192 mg p.o., Reduktion nach Klinik oder Diazepam: 4–6 x 10 mg p.o. pro Tag, Reduktion um 10% proTag oder 3 x 20 mg im Abstand von 2 Stunden als loading dose oder CBZ: 2 Tage 4 x 200 mg, 2 Tage 3 x 200 mg, 2 Tage 2 x 200 mg p.o. Vollständiges Delir Clomethiazol: 6–8 (max. 12) x 2 Kapseln á 192 mg p.o. pro Tag, ggf. plus Haloperidol 3–6 x 5–10 mg p.o. oder i.v. pro Tag Lebensbedrohliches Delir (p.o.-Therapie nicht möglich) Diazepam: 120–240 mg i.v. pro Tag (kontinuierlich oder als Boli),3–6 x 5 (in Ausnahmen 10) mg i.v./d + Haloperidol Fakultativ zusätzlich Clonidin: initial 0,025 mg i.v. pro Stunde, Dosis bei Bedarf erhöhen Esser © 2010 DÄ • Abhängigkeitsspotenzial • Keine ambulante Verordnung ! • Todesfälle bei Kombination mit Alkohol DÄ 1997 Esser © 2010 JAGS 2005 Die Delirschwere war in den ersten 3 Tage bei den Pat. mit Haldolprophylaxe signifikant Esser geringer © 2010 Prinzipien des therapeutischen Umgangs mit deliranten Patienten • Engmaschige Überwachung, um Selbstgefährdung auszuschliessen, Fixieren als „letztes Mittel“ • Ruhige, klar strukturierte Umgebung (Orientierungshilfen, Beleuchtungsverhältnisse, etc.) • klare und eindeutige Kommunikation (verbal/ nonverbal) • Regulierung des Schlaf-Wach-Rhythmus • Ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr • Vermeiden einer Reizüberflutung (ICU), aber auch einer Reizdeprivation (z.B. Beschäftigung, Mobilisierung) • Konstante Bezugspersonen, (Sitzwache) • Freundlicher Umgang, Vermeiden von Konfrontation • Einbeziehen von Angehörigen van Soest u. Wormstall: Akute Verwirrtheit (Delir) bei geriatrischen Patienten DMW 2001, 126. Jg., Nr. 28/29 Meagher, 1996 und 2001 Esser © 2010 Am J Med. 1999; Delir im Krankenhaus • • • • • • • Betrifft besonders alte Menschen (> 65 J) Ist häufigste Komplikation älterer Patienten Erhöht Morbidität und Mortalität um ca. 30% (Prognose ) Verlängert die Krankenhausverweildauer Erhöht die Behandlungskosten Erhöht den Pflegeaufwand Delirprävention gilt als Qualitätsmerkmal der Behandlung älterer Menschen im Krankenhaus* *Leentjes Psychosom Konsiliarpsych 2007 Esser © 2010 Zur kontinuierlichen Überwachung von Patienten mit deliranten Syndromen LG Köln Urt.v. 15.08.2007 - 25 O 141/04 , * 1925, 2001 Bauch-OP Sturz aus 3. Stock mit Todesfolge Gutachterfeststellungen (neurol. Intensivmediziner): Lückenhaft dokumentierte fluktuierende Bewußtseinsstörung und Verwirrtheit Unzureichende Dokumentation des psychopathol. Befundes auf der ICU Keine kontinuierliche antidelirante Therapie Unvollständige ärztliche Informationen bei Verlegung auf Normalstation Fehlende Anordnung von Überwachungsmaßnahmen bei potentiell lebensbedrohlichem Delir Verurteilung wegen Organisationsverschulden Esser © 2010 Fazit • Das Delir mit seinen gravierenden Folgen ist gerade im Alter Hauptrisikofaktor und stellt einen Indikator der Behandlungsqualität dar. • 30% bis 40% der Fälle wären vermeidbar • Das Wissen um delir-begünstigende und -auslösende Faktoren trägt wesentlich zur Delirvermeidung und verkürzung bei • Risikoreduktion und Kostendämpfung • „ein bißchen verwirrt“ ist auch im Alter ein bißchen zu viel ! (besonders, wenn neu bzw. akut aufgetreten) Esser © 2010 Take home messages Delir • ...ist häufig und wird oft übersehen (daran denken !) • ...erhöht Morbidität und Mortalität • ...erhöht nachfolgende Demenzrate • ...verschlechtert Prognose • ...verlängert stationäre Behandlung • ...erhöht die Behandlungskosten • ...ist ein medizinischer Notfall Esser © 2010 Vielen Dank ! Esser © 2010
