Interdisziplinäre Behandlung der Karzinome des
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Interdisziplinäre Behandlung der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs und der Magenkarzinome Priv.-Doz. Dr. René Hennig Klinik für Allgemein – und Viszeralchirurgie Bad Cannstatt Magenkarzinom & AEG - Therapie • Operative Strategien je nach Lokalisation – Subtotale Magenresektion – Gastrektomie – Ggf. transhiatal erweiterte Gastrektomie • Sicherheitsabstände – Intestinaler Typ – Diffuser Typ 5 cm 8 cm • Kein Vorteil der Gastrektomie gegenüber der subtotalen Resektion bei Beachten der Sicherheitsabstände und adäquater Lymphadenektomie OP-Techniken 15.03.2016 PD Dr. René Hennig lap. Pankreaslinksresektion Seite 3 Pouch vs. Kein Pouch • Keine Überlegenheit des Pouches gegenüber Roux-Y-Rekonstruktion – Ernährung – QoL – Nausea/Vomitus n. 12 Monaten und Reflux nach 1 Monat etwas geringer – Ähnliche Komplikationsraten (27 vs. 29%) Randomisiert kontrollierte Studie Y. Ito et al, Gastric Cancer 2015 Morbidität und Mortalität Magen- und Ösophagus-Ca • 30-Tage Mortalität – bis 70. Lj. – ab 70. Lj. 4,7% 11,9% – ohne Co-Morbidität – 1 Co-Morbidität – mehr al 2 Co-Morbiditäten 3,6% 8,6% 11,2% • Chirurgie – unabhängiger prognostischer Faktor für Survival (25-35% 5-J-Ü vs. 0%) L.B. Koppert et al, Br J Surg 2012 15.03.2016 PD Dr. René Hennig lap. Pankreaslinksresektion Seite 5 Magenkarzinom – Prognostische Faktoren Lymphknotenstatus T-Stadium Residualtumor Postoperative Komplikationen Fernmetastasen LK-Metastasen <5% Siewert JR et al. 1993, 1998 5J-Überleben Mucosa T1a 20% Submucosa T1b 40% Muscularis T2a 70% >80% Subserosa T2b >80-95% Frühkarzinom 70% <50% Serosa T3 Adenokarzinome der ösophago-gastralen Junktionszone Tumortyp Distales Ösophaguskarzinom Cardiakarzinom Subkardiales Karzinom Siewert JR et al. 2005 Typ 1 Typ 2 Typ 3 Assoziation mit Reflux Barrett-SH >80% Intestinales Wachstumsmuster Assoziation mit Reflux? Int. Metaplasie 30-40% Kein Reflux Int. Metaplasie 2% >60% diffuser Typ >70% G3/G4 Tumoren LK-Metastasierung bevorzugt gastral Frühkarzinome des Magens und gastroösophagealen Überganges T1a T1b T1b Mukosa sm1 Submukosa sm2/3 <500µm Risiko für positive LK sm1 <5% (0-8) <10% (0-14) >500µm >15% (15-46) sm3 Einteilung – warum? • Planung der Therapiestrategie – Neoadjuvante/adjuvante Therapie – Auswahl der Resektionsverfahren • Endoskopisch • Laparoskopisch • Konventionell chirurgisch – OP-Verfahren – Sicherheitsabstände (5cm, 8cm) • Prognoseabschätzung – 5-Jahres-Überlebensrate gemittelt über alle Tumorstadien 22% Magenkarzinom - Lymphknotendissektion D1: Gruppen 1-6 D2: Gruppen 1-6 und 7-11 (proximal/distal Tumor: 12,13,16) Dutch D1-2 Trial: Gesamtüberleben OVERALL SURVIVAL: NO DIFFERENCE between p = n.s. D1 and D2 cases Hartgrink et al. J Clin Oncol 2004;22:2069-77 Europa (Dutch Trial): D1 versus D2 D1 D2 p - value Morbidity (%) 25 43 < 0.001 Mortality (%) 4 10 0.004 5-year survival (%) 45 47 NS 11-year survival(%) 31 35 NS Lancet 1995; 345:745-748 N Eng J Med 1999, 340:908-14 J Clin Oncol 2004; 22:2069-77 Lymphadenektomie • Kein Survival-Benefit D2 vs. D1 • Konsens: mindestens 15 Lk • Zentrumseffekt & Effekt des erfahrenen Operateurs M. Martin-Richard et al, Clin Transl Oncol 2015 Welche OP-Strategien? • AEG I - abdomino-thorakale Ösophagusresektion mit Schlauchmagen • AEG II - abdomino-thorakale Ösophagusresektion mit Schlauchmagen oder transhiatal erweiterte Gastrektomie • AEG III – Gastrektomie mit D2Lymphadenektomie • Magen - Gastrektomie mit D2Lymphadenektomie oder 4/5-Magenresektion mit D2-Lymphadenektomie Welche OP-Strategien? • AEG II und III: • transhiatal erweiterte Gastrektomie • > 2cm Sicherheitsabstand als unabhängiger prognostischer Marker (in vivo 28mm) • Nodalstatus ebenfalls unabhängiger prognostischer Marker S. Mine et al, Br J Surg 2013 15.03.2016 PD Dr. René Hennig lap. Pankreaslinksresektion Seite 15 Metastasiertes Magen-Ca und AEG´s • Review über 7.404 Karzinome (1995-2012) – 82 Patienten mit Metastasen • • • • 42% Peritoneum 21% positive Zytologie 15% Lymphknoten 23% andere Organe 5-J-Ü 13% 42% 20% 34% – 20% nur Exploration – 61% Resektion Primärtumor mit & ohne Metastasenresektion – 20% nur Metastasenresektion B. Badgwell et al, J Surg Oncol 2015 Metastasiertes Magen-Ca und AEG´s • Prognostischer Benefit – Pall. Resektion und pall. CTx – 11 vs. 7 Monate • Kein Survival Benefit – Pall. Resektion und CTx vs. pall. CTx • Benefit bei Lebermetastasen – Gastrektomie + Metastasenresektion – 27% 5-J-Ü – Vorteil singuläre vs. multiple Leberfiliae H. Ptok et al, Chirurg 2016 K. Fujitani et al, Lancet Oncol 2016 S.R. Markar et al, Ann Surg 2016 CRS and HIPEC • Indikation bei sorgfältig ausgewähltem Patientenkollektiv – PCI ≤ 7 – CC-0 – Synchrone Resektion • 5-J-Ü 18 % C.S. Chia et al, Ann Surg Oncol 2016
