Vorlesungen SS 09

Klinik für Dermatologie und Allergologie
Philipps-Universität Marburg
Entzündliche Dermatosen
SS – 2009
Ekzeme
• Klinik:
– Erythem – Vesikel – Nässen –
Krusten – Schuppung
– akut oder chronisch
Ekzeme
• Klinik:
– Erythem – Vesikel – Nässen –
Krusten – Schuppung
– akut oder chronisch
– Streuphänomene -> allerg.
Kontaktekzem
– Lokalisation als Hinweise auf
ursächliche Allergene
(berufsbedingte Kontaktallergien, Schuhekzem,
Modeschmuck, Textilfarbstoffe,
Salbeninhaltstoffe, Kosmetika,
Aeroallergene -> Airborne
Contact Dermatitis)
Klinische Ekzemformen
• DD:
– toxisches Kontaktekzem
Klinische Ekzemformen
• DD:
– toxisches Kontaktekzem
– allergisches Kontaktekzem
Klinische Ekzemformen
• DD:
– toxisches Kontaktekzem
– allerg. Kontaktekzem
– Exsikkationsekzem
Klinische Ekzemformen
• DD:
– toxisches Kontaktekzem
– allerg. Kontaktekzem
– Exsikkationsekzem
– atopisches Ekzem
Klinische Ekzemformen
• DD:
– toxisches Kontaktekzem
– allerg. Kontaktekzem
– Exsikkationsekzem
– atopisches Ekzem
– seborrhoisches Ekzem
Klinische Ekzemformen
• DD:
– toxisches Kontaktekzem
– allerg. Kontaktekzem
– Exsikkationsekzem
– atopisches Ekzem
– seborrhoisches Ekzem
– Stauungsekzem
Klinische Ekzemformen
• DD:
–
–
–
–
–
–
–
–
toxisches Kontaktekzem
allerg. Kontaktekzem
Exsikkationsekzem
atopisches Ekzem
seborrhoisches Ekzem
Stauungsekzem
phototoxisches Ekzem
photoallerg. Ekzem
Atopisches Ekzem
•
Hauptkriterien
- Juckreiz
- Typische Morphologie und Verteilung
Gesicht und Streckseiten (Kinder)
Lichenifikation in den Beugen (Erwachsene)
- Chronisch rückfällige Dermatitis
- Eigen- oder Familienanamnese atopischer
Erkrankungen
•
Nebenkriterien
Sebostase, Ichthyosis, I-Hand, Keratosis pilaris, Typ-I-Sensibilisierung (PrickTest), erhöhtes Gesamt-IgE, früher Krankheitsbeginn, Neigung zu kutanen
Infektionen (S. aureus, HSV), Neigung zu unspezifischem Hand- und Fußekzem,
Brustwarzenekzem, Chelitis, rezidivierende Konjunktivitis, Dennie-Morgan-Falte,
Keratokonus, subkapsuläre Katarakt, periokuläre Schatten, Gesichtsblässe, erythem, Pityriasis alba, Fältelung Nackenbereich, Juckreiz bei Schwitzen,
Intoleranz von Wolle und Lösemitteln, perifolikuläre Akzentuierung,
Nahrungsmittelintolereanz, Abhängigkeit von Umwelt- und psachischen Faktoren,
weißer Dermagraphismus
Atopisches Ekzem
•
Hauptkriterien
- Juckreiz
- Typische Morphologie und Verteilung
Gesicht und Streckseiten (Kinder)
Lichenifikation in den Beugen (Erwachsene)
- Chronisch rückfällige Dermatitis
- Eigen- oder Familienanamnese atopischer
Erkrankungen
•
Nebenkriterien
Sebostase, Ichthyosis, I-Hand, Keratosis pilaris, Typ-I-Sensibilisierung (PrickTest), erhöhtes Gesamt-IgE, früher Krankheitsbeginn, Neigung zu kutanen
Infektionen (S. aureus, HSV), Neigung zu unspezifischem Hand- und Fußekzem,
Brustwarzenekzem, Chelitis, rezidivierende Konjunktivitis, Dennie-Morgan-Falte,
Keratokonus, subkapsuläre Katarakt, periokuläre Schatten, Gesichtsblässe, erythem, Pityriasis alba, Fältelung Nackenbereich, Juckreiz bei Schwitzen,
Intoleranz von Wolle und Lösemitteln, perifolikuläre Akzentuierung,
Nahrungsmittelintolereanz, Abhängigkeit von Umwelt- und psachischen Faktoren,
weißer Dermagraphismus
Atopisches Ekzem im Kindesalter
Atopisches Ekzem im Kindesalter
Atopisches Ekzem im Erwachsenenalter
Atopisches Ekzem - Nebenkriterien
Typ I-Sensibilisierung
typische Atopieallergene:
- Katzenhaare
- Hausstaubmilben
- Gräserpollen
Atopisches Ekzem - Nebenkriterien
Kutane Infektionen
Eczema herpeticatum
Staph. aureus
Mollusca contagiosa
Atopisches Ekzem - Nebenkriterien
unspezifische Handund Fußekzeme
Atopisches Ekzem - Nebenkriterien
Mamillenekzem
Pulpitis sicca
Atopisches Ekzem - Nebenkriterien
Dennie-Morgan-Falte
Hertoghe Zeichen
Immunologische Grundlagen der
Pathogenese des atopischen Ekzems
• erhöhtes IgE (extrinsisches AE)
• Störung des kutanen Zytokinmilieus
bei gestörtem Gleichgewicht der Th1und Th2- Lymphozyten
• Hygiene-Theorie
• Genetische Faktoren
Triggerfaktoren des atopischen Ekzems
Leung & Bieber, Lancet 2003
Diagnostik beim atopischen Ekzem
•
Extrinsische Faktoren (Allergene)
- Hauttestung (Prick, i.c., „Atopie-Patch“)
- serologisch (spez. IgE)
- Expositionstestung (Nahrungsmittel)
- probatorische Allergen-Karenz
• Eruierung weiterer Triggerfatoren
- mechanisch, irritativ
• „Fokussuche“
- mikrobielle Infektionen
• Psychogene Faktoren
Atopisches Ekzem - Therapie
Stufenplan der Therapie beim atopischen Ekzem
Stufe I
asymptomatisch, Sebostase
rückfettende Basispflege,
Irritantien meiden, Prävention
Stufe II
Juckreiz, Rötung
plus non-steroidale Immunmodulatoren, ggf. H1-Blocker
Stufe III
starker Juckreiz, akutes Ekzem
plus topische Glukokortikoide,
UV-Therapie
Stufe IV
schweres Ekzem
(+ Komplikationen)
ggf. plus systemische Immunsuppressiva,
(Antibiotika, Virusstatika)
Externa-Therapie
Lösung
flüssig
Schüttelmixtur
Schminke
Lotion, Creme
(Ö/W; W/Ö)
fett
fest
Puder
Paste
Salbe, Öl
UV-Therapie des atopischen Ekzems*
UVA
UVA/UVB
UVB 312 nm (SUP)
Balneophototherapie
UVA1(50 J/cm2)
PUVA (Psoralen plus UVA)
*in der Regel erst ab dem 16. LJ
Prävention des kindlichen atopischen Ekzems
• Ernährung der Mutter während SS Æ ohne Einfluss!
(Kalliomäki et al, Lancet 357:1076-9, 2001)
• Stillen Æ protektiv!
(Gdalevich et al, J Am Acad Dermatol 45:520-7, 2001)
• Rauchen während SS und Stillzeit Æ: fördert AD-Risiko
(Schäfer et al, J Am Acad Dermatol 36:550-556, 1997)
• Reduktion von Aeroallergenen Æ ohne Einfluss (< 3. LJ)
(Custovic et al, Lancet 358:188-93, 2001)
Psoriasis
SchleswigHolstein
Hamburg
MecklenburgVorpommern
Bremen
Brandenburg
Epidemiologische Angaben
Häufigkeit in der Bevölkerung
2-3 %
Niedersachsen
Berlin
Sachsen-Anhalt
Erkrankung beginnt (95%) nach dem 18. Lj.
NordrheinWestfalen
Sachsen
Thüringen
Hessen
2 Altersgipfel des Erkrankungsbeginns :
20 – 40 Jahre und über 60 Jahre
RheinlandPfalz
Vererbung nachgewiesen
Saarland
Bayern
BadenWürttemberg
Erkrankungswahrscheinlichkeit bei Patient
mit 1 Elternteil mit Psoriasis 7x höher.
Psoriasis-Formen
Chronisch-stationärer Plaque-Typ (Psoriasis vulgaris)
Kleinfleckiger Typ (Psoriasis guttata)
Pustulöser Typ der Psoriasis (Psoriasis pustulosa)
„Rothaut“-Typ (Psoriasis Erythrodermie)
Psoriasis - Prädilektionsstellen
Fritsch; Dermatologie und
Venerologie; Springer Verlag
Psoriasis – chronisch stationärer Typ
Die häufigste
Psoriasis-Form
Die Psoriasis-Platten
(Plaques) befallen
bevorzugte Areale
(Streckseiten großer
Gelenke)
Die weißliche
Schuppung und die
Rötung als Merkmal
der Entzündung sind
sichtbar
Psoriasis – chronisch stationärer Typ
Psoriasis guttata – kleinfleckiger Typ
sogenannte
exanthematische Form
steht häufig im
Zusammenhang mit
einer Infektion im Körper
(z.B. Tonsillitis)
ist nicht selten der erste
Psoriasis-Schub, den ein
junger Patient erleidet
Psoriasis pustulosa palmaris
Schwere der Psoriasis und PASI-Score
Psoriasis – klinische Zeichen
•Koebner-Zeichen
(isomorpher Reizeffekt)
• Psoriasis-Phänomene
Kerzentropfphänomen
Letztes Häutchen
Auspitz-Phänomen
Psoriasis - Nagelveränderungen
Psoriasis-Befall der Finger-Endglieder mit
typischen Nagelveränderungen (Tüpfelnägel)
Nagelveränderungen bei Psoriasis
Ölflecke und Tüpfelnägel
Psoriasis arthropathica
Psoriasis-Arthritis
• Bei ca. 10-20% aller Psoriatiker
• Peripherer Typ: HLA-Cw6; asymmetrisch,
Finger: DIP, Metakarpalgelenke
• Axialer Typ: HLA-B27; HWS, iliosakral,
häufig kombiniert mit peripherem Typ
• Monoarthritischer Typ: grosse Gelenke
• Mutilierender Typ: meist peripher;
Acrodermatitis suppurativa Hallopeau; HLAB27
Zusammenhänge zwischen Arthritis und Psoriasis
1.
Zeitlich
Beginn der Arthritis
vor der Psoriasis
10-15 %
Beginn von Arthritis und
Psoriasis gleichzeitig
15-20 %
Beginn der Arthritis nach
der Psoriasis
65-80 %
2.
Befallsort
Psoriasis:
an den Nägeln
Arthritis:
Befall der Fingerendgelenke
2.
Art des Verlaufs
Schwere Verlaufsform der
Psoriasis (z.B. pustulosa)
Schwere
Verlaufsform der Arthritis
(z.B. Arthritis mulitans)
Besserung der Psoriasis
Selten:Besserung
im Gelenkbereich
Multifaktorielle Pathogenese der Psoriasis
ApoptoseStörung
LipidStoffwechsel
Infekte
Superantigene,
T-Zell-Aktivierung
Keratine
Saisonale
Einflüsse
PSORIASIS-PATHOGENESE
Arzneimittel
familiäre
Prädisposition
Antigenpräsentation
HLA-Typ
Psyche,
Umfeld
Hautzustand
(Köbner)
Psoriasis –
eine T-Zell-vermittelte Erkrankung
Histologische Veränderungen
Epidermis
Dermis
T-Zell-Infiltrat
normale Haut
psoriatische Haut
Interaktion von Keratinozyten und
aktivierten T-Lymphozyten
Pathogenese der Psoriasis
Psoriatische Haut
Epidermis
Normale Haut
Antigen
Re-Aktivierung
APC
Zytokin-Ausschüttung
Migration
Migration durch
afferente
Lymphgefäße
Dermis
KeratinozytenAktivierung
ChemokinFreisetzung
Klonale Expansion
CD45RO+
CLA+
Dermis
AntigenPräsentation
CD45RA+
CD45RO+
CLACLA+
Lymphknoten
Lymphknoten
Epidermis
ZytokinFreisetzung
Lymphozyteninfiltrat
Blut
Blut
Psoriasis – eine T-Zell-vermittelte entzündliche Erkrankung der Haut
Angriffspunkte der Therapieansätze
Retinoide
Vitamin D3-Analoga
UVB
Kortikosteroide
PUVA
Methotrexat
Cyclosporin
Therapie-Optionen bei der Psoriasis
Topisch
Cignolin (Dithranol)
Vitamin D Analoga
Kortikosteroide
Retinoide
Phototherapie
UVB / UVB in Kombination
PUVA
Systemisch
Vitamin D Analoga
Orale Retinoide
Immunsupppressiva: Methotrexat,
Cyclosporin
Fumarsäure
Sulfasalazin
Hydroxyurea
TNF-alpha-Antagonisten (Biologics)
Milde Form
Moderate Form
Schwere Form
Topische Psoriasis-Therapie
Behandlung
Mechanismus
Nebenwirkungen
Salizylate
Keratolyse, anti-inflammatorisch
Salizylismus
Dithranol
Generiert freie Radikale, inhibiert
DNA-Synthese und Zellproliferation
Hautirritationen
Kortikosteroide
Immunsuppressiv; anti-inflammatorisch
Inhibiert die Produktion von Zytokinen
durch läsionale T-Zellen
Hautatrophie,
Kontaktdermatitis
Teleangiektasien
Vitamin D Analoga
Modifiziert abnormale KeratinozytenDifferenzierung, antiproliferativ
Hypercalcämie,
Hypercalciurie, Irritation
Retinoide
Modifiziert abnormale KeratinozytenDifferenzierung, antiproliferativ
Pruritus, Brennen,
periläsionales Erythem
Lichen ruber planus
- Chronisch-entzündliche Dermatose
- starker Juckreiz
- Primärefflorenz: herdförmig
(lichenoid) angeordnete Papeln
Lichen ruber-Formen
Chronisch-lokalisierte Form
Prädilektionsstellen:
Handbeugen
Streckseiten der Unterschenkel
Sakralregion
Mund- und Genitalschleimhaut
Lichen ruber-Formen
Exanthematische Form
Lichen ruber-Formen
Lichen ruber der Mundschleimhaut
Wickham-Streifung
- Netzartiges weißes Muster
- Folge der Hypergranulose und
Hyperkeratose
Sondervariante: Lichen ruber erosivus
Lichen ruber-Formen
Lichen ruber der Hautanhangsgebilde
Lichen ruber der Nägel
Lichen ruber der Haare
(CAVE: vernarbende Alopezie)
Lichen ruber planus
Ätiologie und Pathogenese
• Zelluläre Autoimmunreaktion gegen basale Keratinozyten
• Keratinozytenapoptose mit reaktiver Hyperkeratose
• Auslöser?
- Hepatitis-Infektion
- Medikamente (lichenoide Arzneireaktion)
Lichen ruber planus
Therapie
• topische Kortikosteroide
• UVB-, PUVA-Bestrahlung
• ggf. Retinoide
• ggf. syst. Kortikosteroide oder Cyclosporin