Nachsorge

MHD-VKKD
Gesund ins Jahr 2014
Nachsorge:
Leitliniengerecht und/oder individuell
Jens-Peter Kruse - Oberarzt der Klinik für Senologie und Brustchirurgie am Marien Hospital
Klinik für Senologie und Brustchirurgie am MHD-VKKD
MHD-VKKD
Ziele der Nachsorge
Früherkennung
Lokalrezidiv
Früherkennung nur
symptomatischer
Fernmetastasen
Überprüfung
laufender Therapie
Oberste
Priorität:
Sicherheit,
Verbesserung
Lebensqualität
Behandlung
therapiebedingter
Nebenwirkungen
Hilfe bei körperlichen,
psychischen +
sozialen Problemen
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Motivation
Aktive Lebensführung
(Sport, Gewicht,
Nikotin)
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MHD-VKKD
Wandel der Nachsorge
Intensive apparative
Nachsorge
• Erkennung von Fernmetastasen ohne Beschwerden ist ohne
Heilungsvorteil
• Leider nur Verunsicherung
• Mehr Schaden und Stress als Nutzen
1995
Symptomorientierte
Nachsorge
2013
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•
•
•
•
Früherkennung von Wiederauftreten in der gleichen Brust
Früherkennung auf der anderen Seite
Früherkennung von symptomatischen Fernmetastasen
Durch klinische Untersuchung, Mammographie und Ultraschall
bessere Heilungschancen
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Symptomorientierte Nachsorge ist effizient
MHD-VKKD
10 Jahres Update (2012); Feldstudie
Onkol. Schwerpunkt Stuttgart:
Kjöbhvc
• apparative Nachsorge ohne Vorteil gegenüber symptomorientierter klinischer
Nachsorge
• Dies gilt für alle Stadien: Es gibt keinen Unterschied!
Symptomorientierte Nachsorge
jhvgcfdxys
Intensiv-apparative Nachsorge
Quelle: S. Bornhak,E. Heidemann et al, DMW 2012; 137
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Wandel zur leitliniengerechten und individuellen Nachsorge
MHD-VKKD
1995
Symptomorientierte
=
Leitliniengerechte
Nachsorge
2013
Leitliniengerecht +
Individuelle Nachsorge
• Leitlinien sind reine Orientierungshilfe
• Anpassung an individuelle Risikosituation
ist wünschenswert
201?
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Nachsorge meist in der Praxis und selten in der Klinik
Jahre nach Primärtherapie
Meist:
Gynäkologe
1
2
3
4
5
6/mehr
Anamnese
¼-jährlich
½-jährlich
jährlich
Körperl. Untersuchung
¼-jährlich
½-jährlich
jährlich
Mammografie kontralat. Brust
Mammografie BET operierte Brust und
Mammasonographie (bds.)
Labor (BB/Leberwerte/TU-Marker…)
jährlich
½-1 x jährlich
jährlich
(DCIS: jährlich)
Selten:
Abklärung durch Klinik
• Bei Auffälligkeiten
• Zweitmeinung
• Gezielte Fragestellung
Nicht routinemäßig!
Vag-US unter Tamoxifen
Abdomensonographie
Rö-Thorax
Knochenszintigraphie
Krebsvorsorge
Selbstuntersuchung der Brust
Patientin
Selbstbeobachtung körperl. Symptome
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Nur bei klinischer Symptomatik
jährlich
monatlich
kontinuierlich
6
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Individuelle Nachsorge ist sehr komplex
Tumorbiologie
Tumorstadium
• Größe
• Lymphknoten
• Grading
•
•
•
•
Luminal A
Luminal B
HER2+
Triple-neg.
Therapie
•
•
•
•
Ansprechen
Humangenetik
Bildgebung
• auf Chemo: pCR • Famil. Häufung • Brustdichte
OP, RT
Schnittgrenzen • Endokrin: Ki-67 • BRCA-Mutation • Primär
→ Intensivierte
okkultes
Endokrine Ther.
Nachsorge
Karzinom
Chemo
Was heißt individuelle Nachsorge:
• Nachsorgeintervalle (längere oder kürzere)
• Ggf. MRT
• Risiko von Patientin meistens viel zu hoch eingeschätzt
• Rezidivraten beim frühen Brustkrebs minimal
• Abbau von Ängsten wichtiger
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Individuelles Risiko nach biologischen Subtypen
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Lokalrezidivrate nach BET:
Ist abhängig von Molekularbiologie
Die meisten sind Luminal A, dabei ist Lokalrezidivrate < 2%
Lokalrezidivrate
(Triple-neg.)
Längere
Nachsorgeintervalle
möglich
Monate nach OP/ follow up
Quelle: Nguyen P L et al, JCO 2008
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Individuelles Risiko nach Ansprechen auf Chemotherapie und Subtyp
• Prognose abhängig vom Therapieansprechen auf
(neoadjuvante) Chemotherapie
• Bei Komplettansprechen (pCR) exzellente Prognose gerade für
aggressive Subtypen
Trotz aggressiver Tumore
→ Gute Prognose
→ Abbau von Ängsten
→ Engmaschige Nachsorge
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Warum Nachsorge mindestens 10 Jahre - besser lebenslang?
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Rezidivrate
• Nach 5 Jahren Rezidivfreiheit ist man über den „ersten Berg“
• Paradoxer Weise Langzeitrisiko bei hormonempfindlichem Brustkrebs (ER+)
später höher
• ER- Tumor reagiert nicht auf Hormoneinwirkungen
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Jahre
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Antihormonelle Therapie: Wie am sinnvollsten?
Überprüfung
laufender Therapie
Ziele
Behandlung
therapiebedingter
Nebenwirkungen
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Tamoxifen bei Brustkrebs:
Eine Erfolgsstory trotz vieler Bedenken und neuer Präparate
Vorteil für Rezidivprophylaxe (lokal und fern): 11.8 %
Vorteil Überleben für alle Stadien (ähnlich): 9.2 %
Hocheffektive Therapie bei rezeptorpositiven Tumoren!
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Antihormonelle Therapie: Tamoxifen
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• Weitere Vorteile unabhängig von Brustkrebs:
 Reduktion der Rate an kontralateralem Brustkrebs (rel. Risiko 2,5 – 5-fach ↑)
 Vorteilhafte Effekte auf Knochen (Frakturrate ↓) und Blutfette (Cholesterol ↓)
• Welche Nebenwirkungen sind möglich?
 Hitzewallungen
 Gebärmutterschleimhautkrebs Risiko 3-fach erhöht (nur selten tödlich, absol. SterblichkeitsRisiko 0,2% nach 5 J Tamoxifen vs. Placebo, aber 9% Überlebensvorteil bzgl. Brustkrebs)
 Thromboserisiko
 Vaginale Atrophie (Trockenheit und Entzündung)
• Wie lange soll man Tamoxifen nehmen?
 5 Jahre Standard
 Neue Studie (ATLAS): 10 Jahre Tamoxifen: Wirkung lässt nicht nach: Vorteil 3% besseres
Überleben
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Antihormonelle Therapie: Aromatasehemmer
MHD-VKKD
• Aromatasehemmer (AI):






Sehr effektiv
Nicht in der Prämenopause ! (ggf. Hormonstatus)
Reihenfolge zu Tamoxifen ist Einzelfallabhängig (Menopausenstatus und Nebenwirkungen)
Erste Wahl bei hohem Risiko (LK +) und lobulärem Brustkrebs
Keine Daten für AI > 5 Jahre, aber
Erweiterte antihormonelle Therapie mit AI nach 5 Jahren TAM sinnvoll bei Risiken wie positiven LK
• Leider Nachteile:
Negativer Effekt auf Knochen, Gelenkbeschwerden
• Knochendichtemessung
• Vitamin D + Calcium-Substitution
• Bei Gelenkbeschwerden Schmerzmittel
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Take Home Message: antihormonelle Therapie
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• Verbesserung der Therapietreue
 Aufklärung über Wirksamkeit
 Frühzeitige Behandlung von Nebenwirkungen
 Motivation zum Sport mit Verringerung von Nebenwirkungen
• Wechsel auf eine andere antihormonelle Therapie ist besser als zu stoppen
• Therapie 5 Jahre, wenn möglich bis zu 10 Jahren / so lange tolerabel
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Krebsmedikament Sport
2
2
Wie überwinde ich
meinen „inneren
Schweinehund“?
Motivation
Aktive Lebensführung
(Sport, Gewicht, Nikotin)
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Quellen: 1 Der Verein “Gesund und Fit Isselburg e.V” & 2 spreadshirt.de
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Aktiver Lebensstil und Sport als Antikrebsmedikament
Kontinuierlicher
Kraft- und Ausdauersport
•
•
•
3 Tage/Woche 20 bis 30 min Ausdauertraining
alternativ
3
2 Tage/Woche Krafttraining
alternativ
5 h/Woche Spaziergang
Abbau Übergewicht als Risikofaktor
für Neuerkrankung, Rezidiv und reduzierte
Heilung
Wohlbefinden + Therapieverträglichkeit
•
•
Krebswachstumsfaktoren werden reduziert
Stärkung Immunsystem und Psyche
Verbesserung Prognose
bis zu 25 Prozent
Nikotinverzicht allein halbiert Brustkrebssterblichkeit
Quelle: 3 123rf.com
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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