Neurologische Pharmakotherapie
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Neurologische Pharmakotherapie vermeidbare Fehler Frank Block, Schwerin 0 Patient Nebenwirkungen Pharmakodynamik Medikation Wechselwirkungen Pharmakokinetik 1 Adhärenz • Einnahmetreue • Einhaltung der gemeinsam von Patient und Arzt gesetzten Therapieziele • Nicht das passive Befolgen, sonder die aktive Anwendung von Therapieoptionen 2 Einflussfaktoren • Erkrankung (motorische Defizite, Depression, kognitive Störungen) • Therapie (Einnahmefrequenz, Applikationsart, Nebenwirkungen) • Patient (Bildungsniveau, Akzeptanz der Erkrankung, Wissen über die Erkrankung, Erwartungen, Arzt-Patienten-Beziehung) 3 Adhärenz bei chronischen Erkrankungen Briesacher et al., 2008 4 Wie ist die Adhärenz zu messen? • „Bitte beschreiben Sie, wie Sie Ihre Tabletten einnehmen?“ • „Was machen Sie, wenn Sie sich unsicher sind, ob Sie Ihre Tabletten eingenommen haben oder nicht?“ • „Was machen Sie, wenn Sie feststellen, dass Sie eine Dosis nicht eingenommen haben?“ • „Glauben Sie, dass Ihnen Ihr Medikament hilft?“ 5 Krankheitsbilder • • • • • Schlaganfall Epilepsie Parkinson Restless-Legs-Syndrom Schmerzen 6 7 Antikoagulation bei Vorhofflimmern • Die Studienlage ist eindeutig und erdrückend, grundsätzlich besteht die Indikation zur Antikoagulation • Problembereiche – Geringe Umsetzung – ICB – Instabile INR-Werte 8 Keine Antikoagulation trotz VHF Cohen et al., 2000; bei Entlassung aus Krankenhaus 40% Gage et al., 2003; bei Entlassung aus Krankenhaus 45% Ghaswalla et al., 2012; Bewohner von Altenheimen 54% 9 CHA2DS2-Vasc-Score Risikofaktor Herzinsuffizienz Hypertonus Alter Diabetes mellitus Stroke Erklärung >75 Jahre Schlaganfall/TIA/systemische Embolie Score 1 1 2 1 2 Gefäßerkrankung Herzinfarkt/pAVK/Aortenplaque 1 Alter Geschlecht 65-74 Jahre weiblich 1 1 CHA2DS2-Vasc-Score > 2 erhöhtes Embolierisiko 10 HAS-BLED-Score Buchstabe Risikofaktor Punkte H Hypertonie 1 A Abnorme Leber- oder Nierenfunktion (je 1 Punkt) 1-2 S Schlaganfall 1 B Blutung 1 L Labile INR-Messung 1 E Ältere Personen (Alter > 65) 1 D Drogen oder Alkohol (je 1 Punkt) 1-2 HAS-BLED-Score > 3 hohes Blutungsrisiko 11 12 Erreichung des Zielwertes in Studien Studie BAFTA SPAF II SPAF III SPORTIF III EAFT % im Bereich 67 75 61 66 59 13 Übersicht der oralen Antikoagulanzien Phenprocoumon Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Wirkmechanismus Vit-K-Antagonist Thrombin-Inhib. Faktor Xa-Inhib Faktor Xa-Inhib Indikationen Thrombose, Embolie, Z.n. Herzinfarkt VHF, LE, TVT VHF, LE, TVT VHF, LE, TVT Dosis Nach INR 2 x 150 mg 1 x 20 mg 2 x 5 mg Einschränkungen Hohes Interaktionspotential, Fluktuationen des INR Alter > 80 J., Blutungsrisiko, Verapamil, Crea-Cl 30-50 ml/min 2 x 110 mg Crea-Cl 30-49 ml/min 1 x 15 mg Alter > 80 J. KG < 60 kg Kreatinin > 1,5 mg/dl 2 x 2,5 mg 14 Fehler bei der Antikoagulation • Wird bei VHF oft nicht angewendet • NOAK häufig unterdosiert • NOAK nicht indiziert bei künstlicher Herzklappe 15 16 Antiepileptika • • • • Antiepileptika-induzierte Enzephalopathie Falsche Wahl des Antiepileptikums Überdosierung Spiegelabfall in der Schwangerschaft 17 Antiepileptika-induzierte Enzephalopathie • Valproat, Phenytoin, Carbamazepin, Lamotrigin, Topiramat • Beginn: innerhalb von Tagen bis Wochen • Klinisch: Verwirrtheit, Bewusstseinseinschränkung, neurologische Defizite, Zunahme der Anfallsfrequenz • EEG: Allgemeinveränderung, epileptische Entladungen 18 Antiepileptika-induzierte Enzephalopathie • Labor: normale Serumspiegel • DD: Anfallshäufung, nonkonvulsiver Status • Pathogenese: hepatische Enzyminteraktionen, Wechselwirkungen, toxische Wirkungen auf das ZNS • Therapie: Absetzen des verantwortlichen Antikonvulsivums • Prognose: meist vollständige Rückbildung 19 Falsches Antiepileptikum in Bezug auf das epileptische Syndrom • Absencen: Carbamazepin, Phenytoin • Myoklonische und tonische Anfälle: Carbamazepin, Lamotrigin, Gabapentin • Atonische Anfälle: Phenytoin 20 Überdosierung • Phenytoin • Carbamazepin • Somnolenz, Ataxie, Nystagmus, erhöhte Serumspiegel, Hyponatriämie bei Carbamazepin 21 Hyponatriämie • Antiepileptische Therapie mit Carbamazepin oder Oxcarbazepin • Kombination mit Duloxetin oder HCT 22 Epilepsie und Schwangerschaft Wirkstoff Fehlbildungsrate Fehlbildungsrate Serumspiegel Lamotrigin 2-3% dosisabhängig vermindert Levetiracetam 0,7-2,4% dosisabhängig vermindert Valproinsäure 8,2-24,2% dosisabhängig stabil Carbamazepin 3,4 – 8,7% dosisabhängig ? Oxcarbazepin 1 – 3,3% ? vermindert Topiramat 4,2 – 6,8% ? stabil Bengner + Schmitz, 2014 23 Kasuistik Epilepsie • *1985, Persönlichkeitsstörung, Zwangsstörung, generalisierte Epilepsie seit 11. Lebensjahr • Therapie mit Valproat • 2013 Interruptio wegen Translation Chromosom 13 und Holoprosencephalie • Einstellung auf Lamotrigin, unter 2 x 75 mg erneuter GM 24 Kasuistik Epilepsie • Umstellung auf Valproat 2 x 750 mg • 7/14: 3. SSW, auf Anraten von Embryotox Umstellung auf Levetiracetam • 8/14: unter 2 x 500 mg Spiegel 7,3 (10-37 mg/l) • 09/14: GM, 2 x 750 mg, Spiegel 13,3 • 10/14: Aura, 2 x 1000 mg, Spiegel 14,9 25 F7-A1 F8-A2 T3-A1 T4-A2 T5-A1 T6-A2 Fp1-A1 Fp2-A2 F3-A1 F4-A2 C3-A1 C4-A2 P3-A1 P4-A2 O1-A1 O2-A2 EKG 500 µV/cm --- 26 Kasuistik Epilepsie • 12/14: erneuter GM, Spiegel bei 9,3; Levetiracetam auf 2 x 1250 mg erhöht, • 1/15: weiterhin Anfallsbereitschaft und Auren; Spiegel bei 13,7; Levetiracetam auf 2 x 1500 mg erhöht 27 28 Parkinson in der Frühphase On-Phase Endogenes DA + DA Substanz Schwellendosis Endogenes DA Stunden 29 30 End-of-dose Akinese On-Phase Endogenes DA + DA Substanz Schwellendosis Endogenes DA Stunden 31 Paroxysmales on-off On-Phasen Off-Phasen Schwellendosis Endogenes DA Stunden 32 33 L-Dopa • Bioverfügbarkeit 90-100%, max. Plasmakonz. 1 Std, t/2 0,5-2 Std, • Dosierung: Beginn mit 50 mg morgens, alle 3 Tage um 50 mg steigern, 3x100/200 mg/die • 0,5 Std vor oder 1 Std nach der Mahlzeit 34 Dosierung der Dopaminagonisten Substanz Piribedil Pramipexol Ropinirol Rotigotin Beginn 50 mg 3 x 0,088 mg 1 mg 2 mg Erhaltungsdosis 3 x 50 mg 3 x 0,35-0,7 mg 3 x 3 – 8 mg 4 – 8 mg Maximaldosis 250 mg 3,3 mg 24 mg 16 mg 35 Medikamenten-induzierte Psychose • Suche nach anderen Ursachen (Harnwegsinfekt, Exsikkose) • Antiparkinson-Medikamente reduzieren (Anticholinergika, Amantadin, Dopaminagonisten, L-Dopa) • Clozapin (6,25 - 100 mg) • Quetiapin (12,5 - 250 mg) • Keine anderen atypischen Neuroleptika 36 Fehler in der Parkinsontherapie • • • • • • L-Dopa zu häufig (L-Dopa-Junkie) L-Dopa zu den Mahlzeiten Dopaminagonisten unterdosiert Domperidon nur 3 x 10 mg für max. 2 Wochen Psychose wird nicht nachgefragt bzw. erkannt Einsatz von Anticholinergika 37 38 Restless-Legs-Syndrom • Idiopathisch • Symptomatisch: dialysepflichtige Niereninsuffizienz, spinale Läsionen, Eisenmangel, Polyneuropathie, Schwangerschaft, neurodegenerative Erkrankungen • Eisensubstitution bei niedrigem Eisen- oder Ferritinspiegel 39 Restless-Legs-Syndrom Substanz L-Dopa Pramipexol Ropinirol Rotigotin Pregabalin Clonazepam Tilidin ret. Maximale Dosis 300 mg 0,54 mg 4 mg 3 mg 300 mg 1 mg 100 mg Zugelassen ja ja ja ja nein nein nein 40 Fehler beim RLS • Symptomatische Ursachen nicht abgeklärt • Keine Eisensubstitution • Zu hohe Dosierungen 41 42 Kasuistik 28-jährige Patientin Seit 12 Jahre rez. Kopfschmerzen; mal halbseitig, mal holozephal; pulsierend, mit Übelkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit Initiale Therapie mit Ibuprofen 800 mg pro Attacke; 1 Attacke pro Monat seit 2 Jahren Ascotop, aktuell 4 - 5 Attacken pro Monat 43 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Kopfschmerz an 15 oder mehr Tagen pro Monat Regelmäßiger Übergebrauch von Medikamenten zur Behandlung von KS > 3 Monate KS hat sich während des Medikamentenübergebrauchs entwickelt oder verstärkt Innerhalb von 2 Monaten nach Absetzen verschwindet der Kopfschmerz oder kehrt zu seinem früheren Auftretensmuster zurück 44 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Substanzgruppe Dauer (Jahre) Analgetika 5,2 Monatliche Frequenz 74 Ergotamine 2,7 37 Opiate 2,2 108 Triptane 1,7 19 Limmroth et al., 2002 45 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch Aufklärung und Entzugsbehandlung Entzugssymptome wie Übelkeit, Erbrechen, Hypotension und Tachykardie gut durch Cortison 100 mg pro die behandelbar Verhaltenstherapeutische Begleittherapie Übrig bleibende Kopfschmerzen klassifizieren und entsprechend prophylaktisch behandeln Kopfschmerztagebuch 46 Migräneprophylaxe Therapieverfahren Reduktion (%) Evidenz Prog. Muskelentspannung 32-37 Thermales Biofeedback 35-37 Muskuläres Biofeedback 40 Kognitiv-behaviorale Therapie Autogenes Training 35-49 Ausdauersport 35-40 Nicht belegt Nicht belegt 47 Migräneprophylaxe Substanz Dosis NW KI Propranolol 80-240 mg Müdigkeit, Kreislauf, Bronchospasmus Asthma, AVBlock, D.m. Metoprolol 50-200 mg Müdigkeit, Bronchospasmus Asthma, AVBlock, D.m. Flunarizin 5-10 mg Müdigkeit, Gewichtszunahme Dystonie Valproat 500-900 mg Müdigkeit, Gewichtszunahme Topiramat 50-100 mg Leberstörung Müdigkeit, Niereninsuff, Konzentration, Nierensteine Gewichtsabnahme, Parästhesien 48 Akuter Schmerz Entzündungsschmerz Neuropathischer Schmerz 49 Definition des neuropathischen Schmerzes • Schmerzen, die nach mechanischen, metabolischen, toxischen oder entzündlichen Verletzungen peripherer Nerven oder nach Läsionen des ZNS auftreten können. 50 Ätiologie neuropathischer Schmerzen • Diffus: Diabetes mellitus, Alkohol, GBS, AIDS, Borreliose, Lues, toxische PNP (Arsen, Gold, Cis-Platin, Vincristin, Isoniazid, Metronidazol, Nitrofurantoin) • Fokal: Engpaßsyndrom, postzosterische Neuralgie, neuralgische Schulteramyotrophie, Phantomschmerz, sympathische Reflexdystrophie 51 Dosierungen • • • • • • • Amitriptylin:10 - 50 mg Duloxetin: 30 – 60 mg Carbamazepin: 400 - 1200 mg Gabapentin: 1800 - 3600 mg Pregabalin: 300 - 600 mg Tramadol: 150 - 600 mg Oxycodon: 20 – 160 mg 52 Therapieziele • Schmerzreduktion (> 30 – 50%), • Verbesserung von Schlaf- und Lebensqualität • Erhaltung der sozialen Aktivitäten • Erhaltung der Arbeitsfähigkeit 53 Leitfaden neuropathische Schmerzen • Pat. über Schmerz und Verlauf aufklären • Pat. über NW und Wirkung des Medikamentes aufklären • auf ausreichende Dosierung und Dauer der Therapie achten • psychische Auswirkungen beachten 54 Rückenschmerzen Muskelrelaxation Ruhen der Zulassung von Tetrazepam seit 1.8.13 Flupirtin darf wegen möglicher Leberschäden maximal nur 2 Wochen gegeben werden Methocarbamol steht als Alternative für die Muskelrelaxation zur Verfügung, maximale Dauer 30 Tage Diazepam ist eine weitere Alternative 55 Therapie mit Opioiden • Option für kurzfristige Therapie (4-12 Wochen) bei Polyneuropathie, Postzosterneuralgie, chronischen Rückenschmerzen • Von einer Langzeittherapie profitieren bei diesen Indikationen nur ca. 25% der Patienten • Bei Langzeittherapie Indikation und Dosis hinterfragen • Kontraindikationen: primäre Kopfschmerzen, funktionelle und psychische Störungen Häuser et al., 2014 56 Fehler in der Schmerztherapie • Keine Prophylaxe bei chronischen Kopfschmerzen • Begleitende Therapie mit Benzodiazepinen bei chronischen Schmerzen • Zu geringe Dosis und zu kurze Therapiedauer bei neuropathischen Schmerzen • Langfristiger Einsatz von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen 57 13.02.2015 58
