Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes - dialyse
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Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Akutes Nierenversagen Diagnostik Dr. Lutz Fricke Gemeinschaftspraxis Drs. Gäckler/ Jäkel/ Fricke/ Reinsch Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bürkle-de-la-Camp-Platz 2, 44789 Bochum Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Diagnostik des akuten Nierenversagens Ziel : Ursache des ANV erkennen und darauf aufbauend die Therapie einleiten Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Anamnese : Vorerkrankungen : Akute Erkrankungen : Medikation : Voruntersuchungen : Begleitumstände : Diabetes mellitus ? Hypertonie ? Chronische Niereninsuffizienz ? Pankreatitis ? Myolyse ? Vasculitis ? ACE – Hemmer ? NSAR ? Antibiotika ? Zytostatika ? Transfusionsanamnese ? Angiografie? Kontrastmittelgabe ? Z. n .Operation ? Beatmung ? Reanimation ? Infektion ? Fieber ? Sepsis? Blutung ? Hypovolämie ? Exsikkose ? Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Körperliche Untersuchung - Beurteilung des effektiven Blutvolumens - Hyperkaliämiezeichen - Anhalt für urämische Intoxikation - Organmanifestation Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Anamnese und körperlicher Untersuchungsbefund erlauben in 90 % die Zuordnung in die Kategorien: - prärenales ANV - intrarenales ANV - postrenales ANV Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Beurteilung des effektiven Blutvolumens Exsikkose Körpergewicht Hautturgor Exsikkose der Schleimhäute Hypotension niedriger ZVD Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Beurteilung des effektiven Blutvolumens Überwässerung (Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Nephrotisches Syndrom) gestaute Jugularvenen Herzvergrößerung Galopprhythmus pulmonale Rasselgeräusche Hepatomegalie periphere Ödeme Pleuraerguss Anasarka Ascites hoher ZVD Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hyperkaliämie Parästhesien Kribbeln Taubheitsgefühl im Gesicht, an Lippen und Zungen Muskelschwäche Apathie Abschwächung der Muskeleigenreflexe Bradykardie Asystolie Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Urämische Intoxikation Foetor urämicus Erbrechen Diarrhoe Juckreiz Perikardreiben Bewusstseinsstörungen Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Organmanifestationen bei ANV Haut Makulopapulomatöses Exanthem (Medikamente) Schmetterlingsexanthem (Lupus erythematodes) tastbare Purpura (Vasculitis) Impetigo (Streptokokkeninfekt) Sklerodermie Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Organmanifestationen bei ANV Auge Sklerenikterus Uveitis, Iritis (Vasculitis) „Red-eye-Syndrom“ (Hyperkalzämie) Augenhintergrundsveränderungen Fundus hypertonicus diabetische Retinopathie Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Organmanifestationen bei ANV HNO – Bereich Schwerhörigkeit (Gentamycin) Ulcerationen, Sinusitis (Granulomatose mit Polyangitis/M.Wegener) Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Organmanifestationen bei ANV Atemwege Bluthusten pulmo – renales Syndrom - Goodpasture – Syndrom - Granulomatose mit Polyangitits (M. Wegener) „fluid – lung“ Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Organmanifestationen bei ANV Herzkreislauf – System Hypertonie / Hypotonie Perikarditis Vorhofflimmern (als Hiniweis auf mögliche Nierenembolie) Endokarditis (Herdnephritis) Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Organmanifestationen bei ANV Magen – Darm – Trakt Blutungen urämische Gastritis Hepatorenales Syndrom chronisch – entzündliche Darmerkrankungen Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Organmanifestationen bei ANV Neuromuskuläres System Tremor Myoklonien Zerebrale Krampfanfälle Gelenkschmerzen (Lupus erythematodes, Systemerkrankungen) Muskelschmerzen (Rhabdomyolyse) Knochenschmerzen (Plasmozytom) Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Organmanifestationen bei ANV Urogenitaltrakt Dysurie Makrohämaturie abdomineller Tastbefund gefüllte Harnblase ? Zystennieren ? abdomineller Auskultationsbefund (Nierenarterienstenose) Flankenschmerz (Nierenarterienembolie) Prostatavergrößerung gynäkologischer Untersuchungsbefund Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Laboruntersuchungen BSG, CRP Blutbild, Differentialblutbild, Thrombozyten Kreatinin, (Cystatin C), Harnstoff, (Harnstoff–N), Harnsäure Arterielle Blutgase, BE, Bicarbonat (Azidose?) Natrium, Kalium, Calcium, Chlorid (Anionenlücke) Phosphat, Alkalische Phophatase (Hyperparathyreoidismus) Gesamteiweiß, Elektrophorese (Plasmozytom) CK, LDH (Rhabdomyolyse) Blutzucker, Osmolalität (Diabetes mellitus) Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT, Bilirubin, Quick) Hepatitisserologie, HIV – Serologie Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Neue Biomarker (vielversprechend, aber noch nicht ausreichend evaluiert) NGAL (Neutrophile Gelatinase-assoziiertes Lipocalin) - im Blut und Urin empfindlicher und früher Marker für eine akute strukturelle renale Schädigung mit prognostischer Aussagekraft für die Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (NGAL > 150 ng/ml) - kommt aber in vielen anderen Zellen des menschlichen Körpers vor Interleukin 18 -Proinflammatorisches Protein, im proximalen Tubulus produziert und freigesetzt Dr. Lutz Fricke - erhöhte Konzentration im Urin bei ANV Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Spezielle Laboruntersuchungen Fragmentozyten, Haptoglobin (HUS = Hämolytisch – Urämisches Syndrom) Komplement C3 und C4 (Glomerulonephritis) DNA – Antikörper (Lupus erythematodes) Anti-Basalmembran Antikörper (Goodpasture- Syndrom) c- ANCA (Granulomatose mit Polyangitis/ M.Wegener) p- ANCA (mikroskopische Polyangitis) Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Urindiagnostik Urinstatus und – sediment 24 – h – Sammelurin (Eiweiß, Kreatininclearance) Natrium, Kalium, Chlorid, pH (renal-tubuläre Azidose) Protein (Bence-Jones-Protein bei Plasmozytom) Uricult Dr. Lutz Fricke Diagnostische Wertigkeit des Urinsediments Befund: Unspezifisch Erythrozyten Dysmorphe Erythrozyten Akanthozyten Erythrozytenzylinder Leukozyten Eosinophilie Leukozytenzylinder hyaline Zylinder Oxalatsteine Harnsäurekristalle Koagel Papillennekrose Herkunft, Erkrankung ANV gesamter Urogenitaltrakt Niere (Glomerulonephritis) Niere, beweisend für Glomerulonephritis Niere (Glomerulonephritis) gesamter Urogenitaltrakt tubulointerstitielle Nephritis (allergisch, Medikamente) tubulointerstitielle Nephritis (bakteriell, Analgetika) renal (Plasmozytom, Glomerulonephritis, Amyloidose) Glykolintoxikation ANV bei Zytostatikatherapie (Diabetes mellitus, Analgetika, Sichelzellanämie) Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Unterscheidung zwischen prärenalem und renalem ANV funktionelles ANV Urin-Osmolalität (mosmol/kg) > 400 – 500 spezifisches Gewicht > 1020 – 1030 Urin – Natrium (mmol/l) < 20 fraktionelle Natriumausscheidung < 1 % U / P Kreatinin > 30 Proteinurie fehlend Sediment unauffällig Renales ANV < 350 < 1015 – 1010 > 30 >2% < 20 vorhanden pathologische Zylinder Cave: Diuretikatherapie ! Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Fraktionelle Natriumausscheidung Fe ( Natrium) = Natrium (Urin) x Kreatinin (Serum) x 100 Natrium (Serum) x Kreatinin (Urin) Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Apparative und invasive Diagnostik EKG Röntgen Thorax Echokardiografie, ggf. transösophageale Echokardiografie Sonografie, ggfs. Farbduplexsonografie Zentralvenöser Zugang (ZVD, “wedge pressure”) Radiologie: Computertomografie Retrograde Pyelografie (postrenale Obstruktion) Perfusionsszintigrafie Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nierensonografie Akutes Nierenversagen: Normal große Nieren mit verdichtetem (verbreitertem) Parenchymsaum Chronische Niereninsuffizienz: Verkleinerte Nieren mit verschmälertem Parenchym Dr. Lutz Fricke Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nierenbiopsie Ausschlussdiagnostik bei V.a. akute Glomerulonephritis ! 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